Травми і пошкодження нирок

Нирки в зв'язку з їх анатомічним становищем певною мірою захищені від зовнішнього впливу. Однак вони нерідко пошкоджуються при травмах живота, поперекової області і еабрюшінного простору, причому до 70-80% їх пошкоджень поєднуються з ушкодженнями інших органів і систем. В урології в основному зустрічаються ізольовані травми і пошкодження нирок.

Постраждалих з поєднаними пошкодженнями частіше направляють в хірургічний відділення.

[1], [2], [3],

Епідеміологія травми нирок

Вогнепальні ушкодження (поранення) нирок зустрічаються переважно і воєнний час. За даними досвіду Великої Вітчизняної війни вони становили 12.1% по відношенню до всіх поранень сечостатевих органів. У наступних військових конфліктах відзначено збільшення числа поранень нирок в 2-3 рази, що, мабуть, пов'язано зі зміною характеру вогнепальної зброї. Головна особливість сучасних вогнепальних ушкоджень - утворення порожнини по ходу раневого каналу, значно перевищує діаметр ранить снаряда з великою зоною руйнування і некрозу, при цьому частота поєднаних ушкоджень перевищує 90%.

Серед пацієнтів урологічних стаціонарів мирного часу на частку хворих з закритими ушкодженнями нирок доводиться 0,2-0,3%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Що викликає травми нирок?

Закриті пошкодження нирок

Механізм пошкодження нирки може бути різним. Мають значення сила і напрямок удару, місце його застосування, анатомічне розташування нирки і її топографічне взаємовідношення з XI і XII ребрами, хребтом, фізичні властивості нирки, розвиток мускулатури, підшкірного жирового шару і паранефральной клітковини, ступінь наповнення кишечника, величина внутрішньочеревного і заочеревинного тиску і т.д. Розрив нирки відбувається або внаслідок прямої травми (забій попереку, падіння на твердий предмет, здавлювання тіла), або від непрямого впливу (падіння з висоти, удари всього тіла, стрибки). Взаємодія цих факторів може викликати здавлювання нирки між ребрами і поперечними відростками поперекових хребців, а також гідродинамічний вплив за рахунок підвищення тиску рідини (кров, сеча) в нирці.

При наявності попередніх травмі патологічних змін в нирці (гідро- і піонефроз, аномалії розвитку нирок) пошкодження органу відбувається при незначних за силою ударах - так званий мимовільний розрив нирки, найчастіше він обумовлений травмою живота або попереку.

До особливого виду закритих пошкоджень нирок відносять випадкові їх пошкодження під час інструментальних досліджень верхніх сечовивідних шляхів: перфорація ниркової балії, чашечки з проникненням мочеточникового катетера, петлі та інших інструментів в паренхіму нирки, околопочечную клітковину: надриви слизової оболонки чашечки в області форнікс внаслідок введення в балію надмірної кількості рідини підлогу великим тиском під час виконання ретроградної піелоуретрографіі.

Розробка н впровадження нових технологій в клінічну практику урологічну привели до появи особливого виду закритих пошкоджень нирок, до яких відноситься ударно-хвильова ДЛТ.

Механізм травми обумовлений короткочасним впливом на нирку високого позитивного (понад 1000 атм.) І низького негативного (-50 атм.) Тиску. Залежно від вихідного стану нирки (гострий пієлонефрит, зморщена нирка, зниження функцій нирки та інші особливості) пошкодження органу можуть настати і при незначних енергіях ударної хвилі. При використанні високих енергій вираженість пошкодження прямо пропорційна кількості ударно-хвильових імпульсів на нирку. При використанні оптимальних параметрів ДЛТ вона може бути прирівняна по тяжкості травми до удару нирки без пошкодження капсули і клітинних структур нирки. У той же час за певних умов (дефокусування електродів в 1 фокусі, зморщена нирка, гострий пієлонефрит та інше) можуть виникати інтраренального. Субкапсулярні і паранефральні гематоми. Що свідчить про важкому травматичному пошкодженні. Патологічна анатомія

Анатомічні зміни в пошкодженій нирці можуть бути від незначних крововиливів в паренхімі до повного її руйнування. При розриві фіброзної капсули кров виливається в околопочечную клітковину, імбібіруя її з подальшим формуванням гематоми. У тих випадках, коли розриви і тріщини ниркової паренхіми досягають чашок і миски, утворюється урогематома. Вона розвивається і тоді, коли пошкоджені паренхіма і фіброзна капсула без пошкодження чашок нирок або балії.

Розподіл пошкоджень нирки на вищевказані групи не вичерпує всіх можливих їх варіантів.

У практиці найчастіше спостерігають відносно легкі ушкодження. Рідко зустрічається повне розтрощення нирки; ушкодження судинної ніжки нирки при закритій травмі - вкрай рідкісне клінічне спостереження. Ізольована травма нирки, за даними Н.Г. Зайцева (1966). Мала місце у 77,6% постраждалих. У решти було відзначено поєднання пошкодження нирки з ушкодженнями інших органів: ребер, поперечних відростків хребців, органів черевної порожнини і грудної клітини.

Травматичне пошкодження нирки може бути і без явного порушення цілості органу. У цих випадках під час гістологічного дослідження виявляють морфологічні ознаки порушення кровообігу і дистрофічні зміни в паренхімі. Функціональні ж порушення при такому пошкодженні нирки можуть бути виражені навіть більшою мірою, ніж при явних її розривах.

Відкриті пошкодження нирок

Причини і умови виникнення відкритих пошкоджень нирок різні. Особливо важкі ушкодження нирок спостерігають при їх пораненні сучасним вогнепальною зброєю. Це пов'язано зі складною будовою раневого каналу, просторістю зони ураження тканин близько раневого каналу, частим поєднаним ураженням декількох суміжних областей, а нерідко і множинністю ушкоджень (до 90%). Такі поранення часто ускладнюються травматичним шоком (близько 60%) і масивною крововтратою. Зросла кінетична енергія ранящих снарядів, особливо від мінно-вибухової зброї, привела до зростання частоти непрямих пошкоджень нирок при пораненні прилеглих органів.

При вивченні ушкоджень нирок у військових конфліктах з використанням сучасного вогнепальної зброї визначена частота різних типів поранень: наскрізні поранення - 31,8%, розтрощення нирки - 27%, забій - 23% поранення судинної ніжки - 9,5%, дотичні поранення - 16, 8%, сліпі поранення - 0,8%

Патологічна анатомія. При вогнепальних пораненнях нирки сучасною зброєю навколо раневого каналу, ширина якого значно перевищує діаметр снаряда, утворюється зона крововиливів, дрібних тріщин і обширного некрозу. Порожнина раневого каналу заповнена раневим детритом, згустками крові і чужорідними тілами. Більшість вогнепальних поранень нирок з повною підставою можна віднести до тяжких. Досить часто (27%) зустрічається повне розтрощення органу або важкі удари нирок (23%). Особливо важкими бувають поранення з рушниці дробу. При пошкодженні чашечно-мискової системи кров і сеча виливаються через рановий канал в навколишні тканини, черевну і (рідше) грудну порожнину, а також назовні. Відрив нирки від судинної ніжки не завжди призводить до смертельного кровотечі, оскільки внутрішня оболонка артерії вворачивается в просвіт судини.

Ножових ран частіше мають вигляд лінійних розрізів, які можуть розташовуватися як радіально, так і в поперечному напрямку по відношенню до нирковим судинах. Остання обставина має певне значення для вибору обсягу і характеру оперативного втручання. Чим ближче поранення до ниркової ніжці, тим більше небезпека пошкодження великих судин і більше зона інфаркту з наступним його нагноєнням і розплавленням. При пошкодженні балії, чашок, сечоводу при невиконанні оперативного посібники настає сечова інфільтрація з розвитком флегмони заочеревинної клітковини, а при пораненнях, що проникають в черевну порожнину, - перитоніт. При сприятливому перебігу, особливо після своєчасно виконаної операції, протягом найближчих 4-5 діб вже чітко видно відмежування ділянок некрозу, відбувається проліферація мезенхімальних клітин і розвивається молода сполучна тканина. Дозрівання останньої призводить до утворення фіброзного рубця. У ряді випадків формується сечовий свищ, який за відсутності перешкод до відтоку сечі природним шляхом з часом може самостійно закритися.

Симптоми травми нирок

Закриті пошкодження нирок - Симптоми

Для ушкоджень сечових органів характерно важкий стан потерпілих, рясна кровотеча, виражені болі, часто виділення сечі в навколишні тканини, розлад сечовипускання і порушення функцій внутрішніх органів, що нерідко сприяє розвитку як ранніх, так і пізніх ускладнень.

Клінічні прояви ушкодження нирок різноманітні і залежать від виду і ступеня його тяжкості. Для ушкодження нирки характерна тріада клінічних симптомів: біль у ділянці нирок, її припухлість, гематурія.

Біль у ділянці нирок відзначають 95% хворих при ізольованих пошкодженнях і всі постраждалі при поєднаної травми. Біль виникає в результаті пошкодження тканин і органів, що оточують нирку, розтягування фіброзної капсули нирки, ішемії її паренхіми, тиску на парієтальних очеревину наростаючою гематомою, закупорки сечоводу згустками крові. За характером болю можуть бути тупими, гострими, колікоподібні з іррадіацією в пахову область. Нудота, блювота, здуття живота, симптоми подразнення очеревини підвищення температури тіла нерідко стають причиною діагностичної помилки.

Припухлість в поперековій або підреберній області обумовлена скупченням кров (гематома) або крові разом з сечею (урогематома) в приниркової або заочеревинної клітковині Вона зазвичай спостерігається не більше ніж у 10% постраждалих. Разом з тим деякі клініцисти відзначають наявність припухлості в поперекової області у 43,3% спостерігалися хворих. Великі гематоми або урогематоми можуть поширюватися від діафрагми до таза по ретроперітонеаной клітковині, а через 2-3 тижнів їх можна визначити навіть у мошонці і на стегні.

Найістотніше, характерний і часта ознака пошкодження нирки - гематурії.

Мажрогематурію реєстрували при закритих пошкодженнях нирки під час Великої Вітчизняної війни в 50-80% випадків, в сучасних військових конфліктах гематурія мала місце в 74% випадків. Мікрогематурію виявляють пошта у всіх хворих: вона може бути відсутнім при легких пошкодженнях і, навпаки при вкрай важких, зокрема при відриві нирки від судин і сечоводу. Тривалість гематурії і її інтенсивність можуть бути різними. Зазвичай вона триває 4-5 діб, а в окремих випадках до 2-3 тижнів і більше. Вторинна гематурія, яка спостерігається у 2-3% хворих і з'являється через 1-2 тижнів і більше після травми, обумовлена гнійним розплавленням тромбів і відторгненням інфарктів нирки.

Крім перерахованих симптомів, при пошкодженні нирки можна спостерігати і нетипові, але важливі для постановки діагнозу ознаки: дизурию аж до повної затримки сечовипускання внаслідок тампонади сечового міхура кров'яними згустками, болі внизу живота, симптоми подразнення очеревини, порушення функцій шлунково-кишкового тракту, ознаки внутрішньої кровотечі, лихоманку в внаслідок розвитку посттравматичного пієлонефриту і нагноєння урогематоми.

Інтенсивність клінічних проявів закритих пошкоджень нирок дозволяє розділити їх на 3 ступеня тяжкості, що важливо для складання правильного плану обстеження і лікування.

Тяжкість морфо-функціональних порушень в паренхімі нирки після закритих травм і вогнепальних поранень визначається зовнішніми умовами в момент їх отримання (характер бойових дій, природні умови), видом і енергією ранить снаряда, термінами і обсягом надання медичної допомоги. Ступінь порушення функції пошкодженої нирки відповідає вираженості морфологічних змін протягом всього посттравматичного періоду. Морфо-функціональні зміни в нирках завершуються через 4-6 міс посттравматичного періоду. При пошкодженнях легкого ступеня відбувається відновлення пошкоджених структур нирки з втратою 1-15% функціонуючої паренхіми. Пошкодження нирки середнього ступеня тяжкості тягне за собою втрату до 30% функціонально активної паренхіми. Пошкодження нирки тяжкого ступеня супроводжується незворотними дегенеративно-дистрофічними змінами до 65% паренхіми.

До легкого ступеня слід відносити пошкодження нирки, коли загальний стан потерпілого порушено мало, мають місце помірні болі в попереку, короткочасна незначна макро- або мікрогематурія, приниркова гематома відсутня, ознак подразнення очеревини немає. Цей вид пошкодження позначають як забій нирки.

Найважче клінічно виділити пошкодження нирки середнього ступеня тяжкості. У постраждалих із середнім ступенем тяжкості загальний стан з задовільного порівняно швидко переходить в стан середньої тяжкості.

При цьому пульс частішає, артеріальний тиск знижується, гематурія виражена і продовжує збільшуватися. Скупчення згустків крові в сечовому міхурі може порушувати акт сечовипускання, аж до гострої його затримки.

Під шкірою в місцях саден у частини хворих чітко помітна гематома. Біль в місці травми незначна, у більшості постраждалих іррадіює в нижню частину живота, в пахову область, статеві органи. Обтурація сечоводу згустками крові може викликати ниркову кольку на стороні пошкодження. Пошкодження живота і нирки, приниркова гематома (урогематома) викликають захисне напруження м'язів передньої черевної стінки, виявляються ознаки роздратування очеревини, кишковий метеоризм, ознаки.

У найближчі 1-3 діб вимальовується чітка картина розвитку хвороби в напрямку поліпшення, погіршення або щодо стабільного перебігу Для поліпшення характерні зміна загального стану середньої тяжкості на задовільний. Відновлення стабільного пульсу і артеріального тиску, прогресивне зменшення гематурії, приниркова гематома в розмірах не збільшується, зникають здуття кишечника і ознаки роздратування очеревини. При погіршенні клінічного перебігу виникають симптоми, характерні для пошкодження нирок тяжкого ступеня.

При важких ушкодженнях на перший план виступають колапс і шок, спостерігають сильні болі в попереку, профузний і тривалу макрогематурию; урогематома в поперековій області і симптоми внутрішньої кровотечі мають тенденцію до наростання, нерідкі поєднання пошкоджень нирок з органами черевної та грудної порожнини, скелета (переломи ребер, хребта, тазу).

[10], [11], [12]

Відкриті пошкодження нирок - Симптоми

Відкриті ушкодження (поранення) нирок за клінічними проявами, принципам діагностики і лікування багато в чому схожі з закритими. Основні симптоми поранень нирок - біль в області рани, гематурія, урогематома, локалізація рани і напрямок ранового каналу, витікання сечі з рани. Останній симптом, хоча і найбільш достовірне, рідко зустрічається в ранні терміни після поранення (в 2,2% випадків). При підозрі на поранення нирки можна використовувати методику з реактивом Несслера з метою визначення сечі в кров'яних виділеннях з рани. Урогематому при пораненнях нирок спостерігають рідше, так як при поєднаних пораненнях кров і сеча надходять в черевну і плевральну порожнини.

Біль у ділянці нирок буває різної інтенсивності і залежить від стану пораненого і ступеня пошкодження не тільки нирки, але і інших органів. Біль обумовлює захисне напруження м'язів живота, причому чим раніше воно з'являється і чим сильніше виражено, тим більше підстав запідозрити одночасне пошкодження органів черевної порожнини.

Гематурія, так само як і при закритих пошкодженнях, - провідний і найчастіший симптом поранення нирки. Вона спостерігається, за даними різних авторів. В 78,6-94,0% випадків. Кров в сечі з'являється досить швидко після поранення; вже при першому сечовипусканні або при катетеризації сечового міхура в сечі міститься велика кількість кров'яних згустків, що може привести до тампонаді сечового міхура і затримки сечовипускання. За ступенем гематурії не можна судити про вид і обсяг руйнування пораненої нирки. Навпаки, найважчі поранення області воріт нирки можуть зовсім не супроводжуватися появою крові в сечі внаслідок розриву судин ниркової ніжки, а невеликі надриви ниркової паренхіми часом ведуть до профузной гематурії.

Великі руйнування органів, значна крововтрата призводять до важкого (31%) і вкрай важкому (38%) станом поранених з розвитком шоку (81,4%).

Розподіл поранених за ступенем тяжкості ушкоджень інше, ніж при закритих пошкодженнях нирок: важкі і середнього ступеня тяжкості ушкодження нирок становлять близько 90%.

Ускладнення при різних пошкодженнях нирок

Клінічні прояви залежать від тяжкості ушкодження і характеру приєднуються ускладнень, які спостерігають у половини хворих цієї групи.

Всі ускладнення при ушкодженнях нирок ділять на ранні і пізні, часовий інтервал між якими складає 1 міс

До ранніх ускладнень відносять шок, внутрішня кровотеча, в тому числі вторинне, забрюшинную гематому, сечові затекло, принирковий абсцес та інші інфекційні процеси, перитоніт (первинний або ранній), пневмонію, сепсис, сечовий свищ, артеріальну гіпертензію, Урін.

Сечові затекло утворюються при закритих пошкодженнях нирок, коли заочеревинного простору повідомляється з сечовими шляхами. У місцях порушення цілості верхніх сечовивідних шляхів сеча разом з кров'ю (урогематома) проникає в околопочечную або околомочеточніковую жирову клітковину і в цих місцях накопичується, утворюючи порожнини різних розмірів. При пошкодженні чашечно-мискової системи і тканин нирки приниркова урогематома може утворитися порівняно швидко, досягаючи значних розмірів. Незначні пошкодження судин призводять до рясного просочуванню кров'ю приниркової жирової клітковини і утворення гематом. Просочена сечею і кров'ю заочеревинна жирова клітковина в подальшому нерідко нагнаивается, що призводить до розвитку ізольованих гнійних вогнищ (рідко) або при значному некрозі і розплавлення жирової клітковини - до сечовим флегмонам, перитоніту (вторинного), уросепсису (частіше).

Серед пізніх ускладнень заслуговують на увагу інфекції, вторинне кровотеча, утворення артеріовенозних фістул, гідронефроз, артеріальна гіпертензія, травматичний пієло- і паранефрит, сечові ниркові свищі, камені сечовивідних шляхів, здавлювання сечоводу, травматичні кісти нирок і піонефроз.

Ниркова недостатність грізне ускладнення пошкодження нирок, вона може розвинутися як в ранні, так і в пізні терміни після травми. Її причиною можуть бути пошкодження не тільки обох нирок, а й однією (в тому числі єдиною) нирки, закупорка або здавлення ззовні сечоводів, гострий двосторонній пієлонефрит, а також односторонній пієлонефрит, ускладнений бактеріеміческого шоком, глибокі і обширні гнійно-запальні процеси в заочеревинної клітковині .

Імовірність виникнення урологічних ускладнень при різних ступенях тяжкості ушкоджень нирки наступна: легка ступінь - 0-15%, середня -38-43% і важка - 100%.

Частота виникнення артеріальної гіпертензії після пошкодження нирки становить 5-12%. На ранніх термінах гіпертензія буває обумовлена приниркової гематомою, яка здавлює ниркову паренхіму. Зазвичай артеріальна гіпертензія розвивається через 2-3 доби після травми і самостійно проходить протягом 7-50 діб (в середньо 29 діб). У разі якщо через кілька місяців гіпертензія не проходить, то її пр чину, по всій видимості, наявність стійко ішемізованої ділянки паренхіма

На пізніх термінах причиною гіпертензії можуть бути артеріовенозні свищі. Вторинне нирковий кровотеча зазвичай спостерігають протягом 21 діб після травми.

[13], [14], [15], [16]

Класифікація травми нирок

Результати лікування пошкоджень сечових органів багато в чому визначає ефективність ранньої діагностики та правильно вибрані методи лікування. При наданні допомоги постраждалим з ушкодженнями нирок важливо єдине розуміння сутності виниклого патологічного процесу, єдина тактика при виборі методу лікування та шляхів його реалізації. Багато в чому здійсненню цієї єдності допомагає класифікація пошкоджень нирок.

Механічні пошкодження нирок по їх типу поділяють на дві групи: закриті (тупі або підшкірні) та відкриті (проникаючі або поранення). Серед останніх виділяють кульові, осколкові, колючі, ріжучі та ін. Залежно від характеру пошкодження вони можуть бути ізольованими або поєднаними, а від числа ушкоджень - одиночними або множинними. Нирка - парний орган, тому при травмі необхідно виділяти сторону пошкодження: лівосторонній, правосторонній і двостороннє. Необхідно також вказувати область пошкодження нирки верхній або нижній сегмент, тіло, судинна ніжка. Пошкодження, в залежності від тяжкості, можуть бути легкими, середньої важкості або важкими, з наявністю ускладнень і без них.

По виду травми нирки закриті ушкодження поділяють на удари без порушення фіброзної капсули; розриви паренхіми нирки, котрі не отримують чашок і ниркової балії; розриви паренхіми нирки, проникаючі в чашечки і ниркову миску; розтрощення нирки; ушкодження судинної ніжки або відрив нирки від судин і сечоводу.

Серед лікарів найбільш поширена класифікація HA Лопаткіна (1986). Закриті пошкодження нирки він ділить на 7 груп в залежності від характеру і наявних травматичних змін в нирці і навколишнього паранефральной клітковині.

До першої групи відносять особливий вид ушкодження, що зустрічається досить часто, - забій нирки, при якому відзначають множинні крововиливи в нирковій паренхімі при відсутності макроскопічного її розриву і субкапсулярной гематоми.

Для другої групи характерні пошкодження навколишнього нирку жирової клітковини і розриви фіброзної капсули, що може супроводжуватися дрібними надривами кори нирки. У паранефральной клітковині виявляють гематому чаші у вигляді имбибиции кров'ю.

До третьої групи пошкоджень відносять підкапсульний розрив паренхіми, що не здатний проникати в миску і чашки. Зазвичай присутня велика субкапсулярна гематома. Біля місця розриву в паренхімі виявляють множинні крововиливи і мікроінфаркти.

Четверту групу складають більш важкі травми, для яких характерні розриви фіброзної капсули і паренхіми нирки з поширенням на балію або чашечки. Настільки масивне пошкодження веде до крововиливу і затекло сечі в паранефральную клітковину з формуванням урогематоми. Клінічно подібні пошкодження характеризуються профузной гематурією.

П'ята група ушкоджень нирки - це виключно важкі травми, які характеризуються размозжением органу, при яких нерідко пошкоджені і інші органи, зокрема органи черевної порожнини.

До шостої групи відносять відрив нирки від ниркової ніжки, а також ізольоване ушкодження ниркових судин із збереженням цілості самої нирки, яке супроводжується інтенсивним кровотечею і може привести до смерті потерпілого.

Сьому групу складають контузії нирки, що виникають при ДЛТ і інших видах травм.

[17], [18], [19]

Класифікація відкритих пошкоджень (поранень)

• По виду ранить снаряда:
  • вогнепальні (кульові, осколкові, пошкодження нирок при мінно-вибухової травми);
  • Неогнестрельние.
• По ходу ранового каналу:
  • сліпі:
  • наскрізні;
  • дотичні.
• За характером пошкоджень:
  • забій;
  • поранення;
  • розтрощення нирки;
  • поранення судинної ніжки.

Комітетом класифікації пошкоджень органів Американської асоціації хірургії травм в 1993 р запропонована класифікація пошкоджень нирок, згідно з якою травми поділяють на 5 ступенів.

Ця класифікація заснована на даних КТ або прямого огляду органу під час операції. У зарубіжних дослідженнях і публікаціях останніх років за основу беруть саме цю класифікацію. Її перевага - можливість більш точного визначення необхідності оперативного втручання (нефректомії або реконструкції).

Класифікація пошкоджень нирок по Американської асоціації хірургії травм

ступінь	Тип пошкодження	Опис патологічних змін
I	струс	Мікроскопічна або виражена гематурія, дані урологічного дослідження нормальні
	гематома	Субкапсулярна, що не наростаюча, розриву паренхіми немає
II	гематома	Обмежена зачеревним простором
	розрив	Розрив коркового шару паренхіми менше 1 см без екстравазації сечі
III	розрив	Розрив без повідомлення з збиральної системою нирки і / або розрив> 1 см без екстравазації сечі
IV	розрив	Кортікомедулярний розрив паренхіми, повідомлення з збиральної системою
	судинний	Розрив сегментарной артерії або вени з обмеженою гематомою, нирковий розрив тромбоз судин
V	розрив	Повністю размозжённая нирка
	судинний	Відрив ниркової ніжки або деваскулярізація нирки

Необхідно з'ясувати наявність преморбідних захворювань (гідронефроз нефролітіаз, кістозні та пухлинні захворювання нирок), при яких пошкодження нирки відбувається легше і протікає важче. Добре відомий експеримент, коли брали трупний нирку і кидали її з висоти 1,5 м і з нею нічого не відбувалося. Якщо ж заповнювали балію рідиною, перев'язували сечовід і кидали нирку з тієї ж висоти - спостерігали множинні розриви паренхіми. Даний експеримент наочно показує велику схильність пошкодження гідронефротіческую зміненої нирки.

[20], [21]

Діагностика травми нирок

Лабораторні дослідження повинні включати визначення гематокриту і загальний аналіз сечі. Оскільки вираженість гематурії не корелює з тяжкістю ураження нирок, часто для визначення ступеня пошкодження нирок і виявлення супутньої внутрішньочеревної травми і ускладнень, включаючи забрюшинную гематому і сечові затекло, застосовують КТ з контрастним підсиленням. При тупий травмі у пацієнтів з мікрогематурією можливі удари нирок або мінімальні розриви, але вони майже ніколи не вимагають візуалізації і хірургічного лікування. Виконання КТ обов'язково в наступних випадках:

• падіння з висоти;
• автотравмах;
• макрогроматурія;
• мікрогематурія з артеріальною гіпотензією;
• гематома бічних відділів живота.

При проникаючої травмі КТ показано всім пацієнтам з гематурією, незалежно від її ступеня. В окремих випадках ангіографія показана для оцінки персистирующего або тривалого кровотечі з виконанням, при необхідності, селективної артеріальної емболізації.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Закриті пошкодження нирок - Діагностика

На підставі скарг хворого, анамнезу та клінічних ознак зазвичай встановлюють факт пошкодження нирки. Разом з тим визначення виду і характеру пошкодження нерідко представляє певні труднощі і можливо лише після детального урологічного обстеження. У кожному разі використовують різні методи обстеження хворого в залежності від показань і конкретних можливостей лікувального закладу.

[29], [30],

Відкриті пошкодження нирок - Діагностика

Загальні принципи обстеження хворого з підозрою на поранення нирки такі ж, як і при закритих пошкодженнях цього органу.

Необхідно тільки мати на увазі, що тяжкість стану пораненого не дозволяє використовувати багато діагностичні методи: внутрішньовенна урографія в усіх її варіантах, хромоцистоскопия. Радіоізотопні методи малоінформативні у поранених в стані шоку. Пораненому в такому стані взагалі протипоказана будь-яка трансуретральная діагностика.

Клінічна діагностика травм нирок

Так само як і при всіх інших травматичних ушкодженнях, в першу чергу необхідно визначити гемодинамічні показники. У випадках, коли гемодинаміка нестабільна. Показано оперативне втручання. При стабільних гемодинамічних показниках можливо повне обстеження пацієнта.

Про наявність пошкоджень нирок можуть свідчити гематурія (макроскопічна або мікроскопічна), болі в попереку, в бокових відділах живота і нижньої частини грудної клітки, припухлість (класична тріада) і крововиливу, а також напруження м'язів живота, перелом ребер, поєднані травми органів черевної порожнини, наявність вогнепальних або колото-різаних ран в нижній частині грудної клітини, верхній частині живота або попереку, переломи остистих відростків хребців.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Лабораторна діагностика травм нирок

При пошкодженнях нирки середнього ступеня тяжкості гематурію виявляють в 98% спостережень. Однак навіть при важких ушкодженнях в 4% випадків вона може бути відсутнім, а в 25% - гематурія може бути мікроскопічною. Тому при відсутності видимої гематурії необхідно виконання мікроскопічного або експрес-аналізу сечі для виявлення микрогематурии (наявність 5 і більше еритроцитів в полі зору при великому збільшенні).

Визначення сироваткового рівня креатиніну в перші години після травми не дає будь-якої інформації про наявність пошкодження, проте його підвищений рівень може свідчити про наявність преморбідних захворювань нирок.

Контроль показників гематокриту в динаміці дозволяє виявити приховану кровотечу. При зниженні гематокриту необхідно виключити інші джерела крововтрати, особливо якщо є підозра на комбіновану травму.

Після ДЛТ, коли можливо травматичне вплив ударної хвилі на кісткову мускулатуру і печінку, протягом перших 24 годин після процедури можливе підвищення рівнів білірубіну, лактатдегідрогенази, сироваткової глютаміл-трансамінази і креатинінфосфокінази. Зниження цих параметрів спостерігають через 3-7 діб, а повну нормалізацію - через 3 міс. Інструментальні методи

Всім пацієнтам з закритими ушкодженнями живота, попереку або грудної клітки, у яких є макрогематурія або мікрогематурія в поєднанні з гіпотонією, показана променева діагностика. У дорослих пацієнтів з мікрогематурією без гіпотонії ймовірність наявності пошкоджень нирок середньої та важкого ступеня мізерно мала (0.2%), у зв'язку з чим застосування методів променевої діагностики недоцільно.

Дане твердження не застосовується до пацієнтів дитячого віку, при проникаючих пошкодженнях, а також при підозрах на комбіновану травму. У цих випадках показано проведення обстеження променевими методами. При пошкодженнях. Отриманих в результаті падіння з висоти, якщо вважати показанням до обстежень променевими методами тільки наявність макрогематурії або шок, можна упустити до 29% пошкоджень нирок середньої та важкого ступеня. Саме тому в подібних випадках наявність микрогематурии і / або крововиливу в ділянці нирок - додаткові підстави для проведення таких досліджень.

Екскреторна урографія

Спеціальні дослідження зазвичай починають з виконання оглядової рентгенограми області нирок і екскреторної урографії при показаннях - в високодозової і інфузійної модифікаціях. Крім звичайних рентгенівських знімків, через 7, 15 і 25 хв після введення контрастної речовини в вену корисно в разі відсутності функції пошкодженої нирки зробити і відстрочені знімки (через 1,3,6 ч і більш).

В даний час думки дослідників про застосування екскреторної урографії з метою діагностики пошкоджень нирки різко розходяться. Діагностика ушкоджень нирок має на увазі точне визначення ступеня тяжкості ушкодження відповідно до класифікації Американської асоціації хірургії травм, що найкраще виявляється при КТ з контрастуванням, яка здійсненна у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою. Екскреторна урографія часто не дає можливості визначити ступінь пошкоджень і інформації про їх поєднаннях. Екскреторна урографія може дати помилкову картину відсутності функції нирки ( «німа нирка»), якщо навіть немає пошкодження ниркових судин. Для проведення екскреторної урографії необхідно багато часу. Є думка, що екскреторна урографія більш інформативна при діагностиці важких ушкоджень. Однак також існують дані, які говорять про те. Що при проникаючих пошкодженнях це дослідження в 20% випадків може давати хибно позитивну інформацію, а в 80% - не дає можливості встановити правильний діагноз. Саме з цієї причини екскреторну урографію можна вважати повноцінним діагностичним методом, і вона не має великого значення при вирішенні питання про необхідність оперативного втручання.

Зовсім інша інформативність у екскреторної урографії з болюсної ін'єкцією контрастного речовини в кількості 2 мл / кг. Яка застосовується у пацієнтів з нестабільною гемодинамікою або в процесі оперативного втручання з приводу інших пошкоджень. Виконується один-єдиний знімок (one shot IVP). У більшості постраждалих це дає можливість виявити «великі» пошкодження нирок, особливо при пораненнях в проекції нирки і / або макрогематурії. При важких ушкодженнях нирок екскреторна урографія може виявити зміни в 90% випадків.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

УЗД-діагностика травм нирок

В даний час більшість клініцистів обстеження хворого з підозрою на пошкодження нирки починають з УЗД і високо оцінюють одержувані результати, ряд авторів не вважає УЗД повноцінним діагностичним методом оцінки пошкоджень нирок, так як нормальні дані УЗД не виключають наявності пошкоджень. З цієї причини УЗД слід доповнювати іншими методами дослідження. Зазвичай УЗД застосовують для первинного обстеження пацієнтів з множинною травмою, що дає можливість виявити рідина в черевній порожнині або в заочеревинному просторі, субкапсулярні гематому нирки. УЗД більш ефективно для діагностики ушкоджень середнього та тяжкого ступеня, при яких зміни виявляють в 60% випадків УЗД також використовують у видужуючих пацієнтів з метою динамічного спостереження. Сонографически виявляються гематоми після сеансу ДЛТ спостерігають в 0,6% випадків.

У деяких випадках і особливо для діагностики травматичних аневризм і неповних пошкоджень магістральних судин корисно доплерівське дослідження з кольоровим картуванням.

Незважаючи на викладені факти, в літературі є дані, що УЗД дозволяє встановити правильний діагноз у 80%. Екскреторна урографія - в 72% випадків, а при їх спільному застосуванні правильний діагноз можливий з 98% чутливістю і 99% специфічністю. Тому при підозрі на пошкодження нирки УЗД - первинне скринінгове дослідження, яке при гематурії доповнюють екскреторної урографія.

Якщо ці дослідження не допомагають в діагностиці, застосовують хромоцистоскопію. За свідченнями вдаються до радіоізотопної ренографии або динамічної нефросцінтнграфіі, КТ, МРТ, при необхідності - до ниркової ангіографії як найбільш інформативному методу.

Комп'ютерна томографія

В даний час для діагностики пошкоджень нирок у пацієнтів, що мають стабільні гемодинамічні показники, КТ - визнаний «золотий стандарт». Її треба здійснювати з контрастним посиленням як в нефрографіческой, так і в урографіческой фазах. Для виявлення затекло сечі рекомендують внутрішньовенне введення 100 мл контрастної речовини зі швидкістю 2 мл / ок. Сканування проводиться через 60 секунд після введення контрасту. КТ дає можливість визначити тяжкість ушкодження в 95,6-100% випадків.

За допомогою КТ-ангіотрафні можна виявити судинні ушкодження з частотою до 93. Магнітно-резонансна томографія. МРТ - альтернативний КТ метод дослідження. У порівнянні з КТ вона більш чутлива для виявлення розриву нирки, її нежиттєздатного фрагмента, а також гематом різного розташування, проте непридатна для виявлення екстравазації сечі.

[44], [45], [46]

МРТ-діагностика травм нирок

МРТ застосовують як резервне дослідження, якщо проведення КТ неможливо або є гіперчутливість до контрастних речовин. Відразу після сеансу ДЛТ в нирці і в навколишньому її клітковині можуть розвиватися крововиливи і набряк. При використанні літотрипторів першого покоління різні форми ушкоджень нирки при МРТ і радіонуклідної скануванні виявляли в 63-85% випадків.

Ангіографія

Застосовують для діагностики пошкодження сегментарних або магістральних судин, якщо на підставі інших досліджень виникло таке підозра. Ангіографія дає можливість при виявленні подібних ушкоджень одночасно зробили тимчасову селективну або суперселективного емболізацію пошкодженої артеріальної гілки судини, що кровоточить для зупинки кровотечі, а при неповному розриві магістрального судини - ендоваскулярне стентування. Якщо КТ з контрастуванням показує відсутність контрастування нирки, то показана ангіографія для уточнення наявності судинного ушкодження. Це особливо важливо, якщо пошкодження виникло за механізмом «різкого гальмування» і / або є гематома в воротах нирки. Ангіографія також показана при виявленні пульсуючою гематоми, яка виникає при допплеровском УЗД.

Зберігає свою діагностичну цінність катетеризація сечоводів з виконанням ретроградної пієлоуретерографія. До цього методу вдаються найчастіше на завершальному етапі діагностики та при важких ушкодженнях безпосередньо перед оперативним втручанням.

Таким чином, при неясності характеру пошкодження нирки після виконання УЗД і екскреторної урографії перевагу слід віддавати КТ МРТ радіоізотопним методам дослідження, а в окремих випадках і ангіографії. При довго не загоюються післяопераційних ниркових свищах показана фістулографія.

Найбільш характерні рентгенологічні ознаки пошкодження нирки: на оглядових рентгенограмах і томограмах - гомогенна з нечіткими кордонами тінь і відсутність контура поперекового м'яза на передбачуваної стороні пошкодження, викривлення хребта за рахунок захисного скорочення м'язів; на внутрішньовенних урограммах - слабке і з запізненням заповнення контрастною речовиною ниркової балії і сечоводу, подкапсулярние і позаниркових затекло контрастної речовини, при важких ушкодженнях - відсутність функції ураженої нирки. Ці ж ознаки більш чітко виявляють при високооб'ємної або інфузійної урографії, а також на ретроградних піелоуретерограммах.

При підозрі на ятрогенное пошкодження нирки час інструментальних маніпуляцій введення контрастної речовини по сечоводо катетеру, стент або петлі-катетеру виявляє локалізацію пошкодження і поширення затекло, що сприяє своєчасній діагностиці таких пошкоджень і правильному надання адекватної допомоги.

Всі інструментальні дослідження проводять на тлі антибіотикотерапії. Антибіотики можна вводити як парентерально, так і разом з контрастною речовиною.

З'ясування обставин і механізму травми, оцінка стану хворого, результатів фізикального, лабораторного, інструментального, рентгенологічного та інших видів обстежень дозволяє з достовірністю встановити сторону пошкодження, характер і локалізацію пошкодження нирки або сечоводу, функціональну здатність нирок, характер сечових свищів і причини, що підтримують їх, після чого скласти план лікування хворого.

[47], [48], [49]

Відкриті ушкодження

Тяжкість загального стану пораненого і необхідність термінових оперативних втручань зводять до мінімуму число досліджень, необхідних для постановки точного діагнозу. Однак завжди перед операцією слід, оцінивши обсяг крововтрати, виконати при можливості оглядову рентгенограму і екскреторну урограммах нирок (бажано в кількох проекціях) з метою одночасного виявлення пошкоджень кісток, виявлення сторонніх предметів і їх локалізації. Уточнення виду пошкодження нирки здійснюють вже на операційному столі.

Якщо ж стан пораненого дозволяє, слід виконати УЗД і радіоізотопне дослідження, в ряді випадків - ниркову артеріографію. Ниркову селективну ангіографію вважають найкращим методом діагностики при пошкодженні нирок навіть у хворих, що знаходяться в шоці, коли інші методи дослідження малоінформативні. Емболізація пошкоджених артерій слідом за ангіографією забезпечує зупинку кровотечі, дозволяє більш успішно боротися з шоком, провести більш детальне обстеження пораненого і приступити до операції в оптимальних умовах.

Лікування травми нирок

Хворого госпіталізують найближчим хірургічне відділення лікувального закладу. Без крайньої необхідності переводити його в урологічний стаціонар не слід, щоб забезпечити спокій і виключити небезпеку тривалого транспортування. Для консультації або участі в операції доцільно запросити фахівця-уролога.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Консервативне лікування травми нирок

Закриті пошкодження нирок

Більшість урологів дотримуються консервативного методу лікування закритих ушкоджень нирок, яке в цілому можна здійснювати в 87% випадків.

При ізольованих закритих пошкодженнях нирок легкого і середнього ступеня тяжкості, якщо є стабільні гемодинамічні показники і відсутні інші показання до оперативного лікування, можна обмежитися динамічним спостереженням або консервативною терапією, а при легкій травмі нирки лікування нерідко може зводитися тільки до спостереження за потерпілим.

Зокрема, консервативне лікування ізольованих пошкоджень нирок проводять, коли загальний стан потерпілого задовільний, немає профузной гематурії, симптомів внутрішньої кровотечі, ознак наростаючої гематоми і сечовий інфільтрації. Воно має на увазі призначення суворого постільного режиму протягом 10-15 діб, контроль показників гемодинаміки і гематокриту, профілактичне парентеральне введення антибіотиків і уроантісептіков. Застосування болезаспокійливих, кровоспинних, що попереджають розвиток грубих рубців і зрощень препаратів | гиалуронидаза (лидаза), глюкокортикоїди]. Таке лікування проводять до зникнення гематурії; воно успішно у 98% хворих.

Постійне лікарський нагляд дозволяє контролювати хід лікування з тим, щоб при необхідності можна було негайно провести відкрите оперативне втручання. Необхідно пам'ятати про можливість «двофазних» розривів нирки.

Разом з тим в останнє десятиліття намітилася тенденція до оперативної активності при одночасному розширенні показань до органосохраняющим операціями. При поєднаних пошкодженнях нирки все урологи єдині в думці, що ,. Як правило, показано оперативне лікування.

При закритих пошкодженнях нирок, що виникли при інструментальних маніпуляціях, спочатку проводять консервативне лікування. При перфорації стінки балії і / або чашечки припиняють подальше обстеження хворого, вводять по катетеру розчин антибіотика і катетер витягають. Хворому призначають постільний режим, кровоспинні препарати, антибіотики, холод на поперекову ділянку або на живіт по ходу сечоводу, а в наступні дні - тепло. У разі швидкого збільшення гематоми (урогематоми) в поперекової області або в животі на стороні пошкодження при інтенсивній макрогематурии, при погіршенні загального стану хворого показані люмботомія з ревізією пошкодженої нирки або інші операції з метою оголення заочеревинного простору.

Дослідження показують, що при ізольованому пошкодженні нирки середнього ступеня тяжкості спочатку консервативне лікування призводить до більш низьких показників втрати органу і необхідності переливання компонентів крові, ніж оперативне лікування. Імовірність розвитку посттравматичної гіпертензії однакова в обох випадках.

Виявляється при КТ періренальное скупчення рідини (кров), пов'язане з дистанційної ударно-хвильової літотрипсією, може самостійно розсмоктатися протягом декількох діб і тижнів, а субкапсулярні гематоми - від 6 тижнів до 6 міс. Тимчасове зниження ниркової функції спостерігається в 30% випадків після літотрипсії, що можна запобігти застосуванням ніфедипіну і алопуринолу.

Відкриті пошкодження нирок

Консервативне лікування припустиме лише в окремих випадках: при ізольованих пораненнях холодною зброєю, без значного руйнування тканин, при помірній та короткочасної гематурії і задовільному стані пораненого. Лікування цих потерпілих проводять за тим же планом, як і при закритих пошкодженнях нирок.

[56], [57]

Оперативне лікування травми нирок

Мінімально інвазивні втручання

Перкутанне дренування параренальной гематоми або урогематоми проводять за суворими показаннями і здійснюють під контролем УЗД або КТ.

Мета даної маніпуляції - евакуація гематоми, скорочення термінів лікування, а також зниження ризику ранніх і пізніх ускладнень.

Ендоскопічне дренування нирки за допомогою внутрішнього стента здійснюють при пошкодженнях середнього ступеня тяжкості, його мета - зменшення екстравазації сечі і / або ліквідація порушення відтоку сечі. Зазвичай стент видаляють через 4 тижні. У пацієнтів зі стабільною гемодинамікою при пошкодженні сегментарной артерії і / або при триваючої інтенсивної гематурії можна здійснити емболізацію судини, що кровоточить під ангіографічним контролем. Кращі результати отримані при застосуванні цієї методики у пацієнтів з проникаючими пораненнями, заподіяну холодною зброєю (82%). Описані випадки внутрішньосудинного стентування при частковому пошкодженні ниркової артерії.

Абсолютні показання до оперативного лікування при закритих і відкритих ушкодженнях нирки:

• нестабільні гемодинамічні показники;
• наростаюча або пульсуюча гематома.

Відносні показання:

• нечітко визначена ступінь травми;
• екстравазація сечі у великій кількості;
• наявність великої ділянки нежиттєздатною тканини нирки;
• важке пошкодження (V ступеня);
• поєднані травми, що вимагають оперативного лікування;
• преморбідні або інцідентальние захворювання пошкодженої нирки;
• незадовільний ефект від проведеного консервативного лікування або мінімально інвазивного втручання.

Закриті пошкодження нирок

Оперативне лікування проводять для попередження ускладнень та / або їх ліквідації. Оперативне лікування ушкоджень нирки здійснюють приблизно в 7,7% випадків. Частота оперативного лікування при пошкодженнях нирки різного ступеня тяжкості наступна: легка - 0-15%. Середня - 76-78%. Важка -93%. При закритих пошкодженнях цей показник становить 2.4%. При проникаючих пораненнях із застосуванням холодної зброї - 45% і при вогнепальних пораненнях - 76%.

Клінічна практика переконує в тому. Що в деяких випадках при закритих пошкодженнях нирок оперативне лікування необхідно застосовувати в порядку невідкладної допомоги. Основні показання - наростання симптомів внутрішньої кровотечі, швидке збільшення приниркової урогематоми, інтенсивна і тривала гематурія при погіршенні загального стану потерпілого, а також ознаки поєднання пошкодження нирки та інших внутрішніх органів.

Перед операцією при вираженому анемизации показано переливання крові (еритроцитарної маси) або вливання кровозамінників розчинів. Триваюче під час операції, а нерідко і в післяопераційному періоді. Дуже важливі масивні переливання крові при поєднаних пошкодженнях нирок, внутрішніх органів і тазових кісток, коли потерпілий втрачає значну кількість крові, що виливається в черевну порожнину, заочеревинний простір і тазову клітковину. Оперують хворих, не припиняючи активної протишокової терапії Знеболювання переважно загальне.

При операціях з приводу травматичних пошкодженні нирок можливі різні доступи. Більшість урологів при пошкодженні нирки з підозрою на одночасне пошкодження органів черевної порожнини виробляють лапаротомію, зазвичай серединну, тобто воліють трансабдомінальний доступ. Він дає можливість одночасно ревізувати органи черевної порожнини, так як висока ймовірність поєднання їх пошкоджень з пошкодженням нирки. При цьому спочатку видаляють пристінковий листок очеревини у напрямку до аорти трохи медіальніше mesenterica. Після евакуації гематоми стає можливим виділення ниркових судин і взяття їх на гумові турнікети з метою стискання при необхідності. Після досягнення контролю над судинами для оголення нирки виконують додатковий розріз очеревини і фасції Герота латеральнее товстої кишки. При такій тактиці рівень нефректомій з 56% зменшується до 18%. Незважаючи на наведені дані, не всі автори вважають попередній судинний контроль за необхідне заходом. Існує навіть думка, що така тактика тільки збільшує час операції і підвищує ймовірність виникнення необхідності переливання крові або її компонентів.

При ізольованому розриві нирки частіше застосовують поперековий внебрюшинний розріз, краще з резекцією XII, а при необхідності і XI ребра або в XI або X міжребер'ї. Такий доступ дозволяє розширити обсяг втручання при показаннях до тораколюмболапаротоміі. Обстеживши пошкоджену нирку, уролог визначає обсяг і характер втручання на ній.

При проведенні оперативного втручання можливість відновлення цілісності нирки навіть при важкому пошкодженні становить 88,7%.
Відновлення нирки має на увазі її мобілізацію, видалення нежиттєздатних тканин, гемостаз, герметичне ушивання збиральної системи і ліквідацію дефекту паренхіми за допомогою зближення країв рани. Якщо відновлення розриву нирки неможливо, то виробляють її резекцію. Дефект паренхіми можна прикрити шматком сальника на ніжці або спеціальними препаратами, що містять гемостатичну губку.

Слід зазначити, що після оперативного відновлення функції нирки страждають незначно. При сцинтиграфії у віддаленому післяопераційному періоді вони в середньому складають 36%. При оперативному лікуванні пошкоджень нирок загальний рівень ускладнень становить приблизно 9.9%. Що. Однак, не супроводжується втратою органу.

Після травми на місці ниркової тканини розвивається доброякісна дистрофія.

Оперативне лікування судинних ушкоджень нирки має на увазі нефректомію або відновлення судин. Оперативне відновлення пошкодженої ниркової вени в 25% випадків дозволяє зберегти нирку. Однак при відновленні ниркової артерії досить часто виникають ранні або пізні ускладнення. Найгірший прогноз мають також закриті важкі ушкодження нирок. Пізно встановлений діагноз (більше 4 годин після травми) і великий розмір ішемізованої тканини також погіршують прогноз. У літературі представлені наступні дані про частоту лікування судинних ушкоджень нирок різними методами: нефректомія - 32%, реваскуляризация - 11%, консервативне лікування - 57%, при цьому після консервативного лікування частота гіпертензії склала 6%. При пошкодженнях середнього ступеня тяжкості з розривом гілок ниркових судин після реваскуляризації при сцинтиграфически дослідженні погіршення функцій нирки в середньому становить 20%. Досить часте ускладнення подібних ушкоджень нирок - «німа нирка» без гіпертензії. З огляду на вищевикладені факти, деякі автори вважають недоцільним збереження нирки при значних пошкодженнях ниркової артерії, якщо є повноцінна контралатеральная нирка.

Показання до ранньої нефректомії: множинні глибокі розриви нирки, які не піддаються відновленню; нежиттєздатність здебільшого паренхіми, розтрощення нирки; пошкодження її судинної ніжки загальний важкий стан хворого і наявність значних поєднаних ушкоджень які представляють безпосередню небезпеку для життя пацієнта. При пошкодженнях легкого ступеня нефректомію, як правило, не виконують, при середній її виконують в 3-16.6%. При важкій - 86-90,8% випадків. У 77% випадків нефректомію здійснюють з приводу невідновних паренхіматозних або судинних ушкоджень, а в 23% - виходячи з життєвих показань, хоча і буває потенційна можливість відновлення нирки. Високий рівень нефректомії при вогнепальних пораненнях, особливо у військових умовах. Загальний показник нефректомії при оперативному лікуванні пошкоджень нирок становить 11,3-35,0%.

Показання до органосохраняющим операціями: розриви або відриви одного з кінців нирки; поодинокі тріщини і розриви тіла нирки, а також її фіброзної капсули; ушкодження єдиної нирки; пошкодження однієї з нирок при патологічно зміненої інший; одночасне пошкодження обох нирок.

Стримане ставлення до органосохраняющим операціями з боку урологів пояснює побоювання виникнення повторних кровотеч і розвитку гнійних процесів в пошкодженій нирці і навколишнього її клітковині.

Найчастіше застосовують такі органозберігаючі операції: тампонаду і ушивання ран нирки, резекцію верхнього або нижнього сегментів з накладенням пієло- або нефростоми. Для виконання таких операцій на нирці особливо важлива проблема гемостазу. В останні роки урологи частіше тампонують рану нирки аутотканей (м'яз, жирова клітковина, сальник) або препаратами з крові (гемостатична губка, фібрину плівка). Шви на рани нирки накладають з дотриманням певних правил: під прошивну лігатуру укладають паранефральную клітковину, фасцію або апоневроз; шви накладають осязательно кетгутом або синтетичної розсмоктується ниткою досить глибоко (з захопленням коркового або мозкового шару), не затягуючи туго нитки, щоб уникнути сильного здавлення паренхіми, яке в подальшому викликає некроз її Ділянок і виникнення вторинних кровотеч. При неглибоких ранах нирки. Не проникає в миску і чашки, після ушивання рани від накладення пієло- і нефростоми можна утриматися.

Виявлені під час операції розриви балії зашивають вузловими кетгутовимі або синтетичними розсмоктується швами. Операцію на нирці закінчують накладенням нефро- або піелостоми.

Після закінчення операції на нирці рану в ділянці нирок незалежно від характеру оперативного втручання ретельно дренують і ушивають. Якщо оперативне втручання на пошкодженій нирці виконували через черевну порожнину, в поперекової області накладають досить широку контраппертури, задній листок очеревини над оперованою ниркою вшивають, а черевну порожнину зашивають наглухо. У післяопераційному періоді продовжують весь комплекс консервативних заходів, спрямованих на попередження ускладнень.

Відкриті пошкодження нирок

У тих випадках, коли "доля" пошкодженої нирки повинна вирішуватися при відсутності даних УЗД, інструментального та рентгенологічного досліджень, слід пам'ятати, що рідко (в 0,1%) може зустрітися поранення єдиною або підковоподібної нирки. Тому, перш ніж видалити нирку, необхідно упевнитися в наявності і функціональної повноцінності інший.

Перша медична допомога в воєнно-польових умовах при пошкодженнях нирок передбачає знеболювання трімеперіліном (промедол) або його аналогом з шприц-тюбика, дачу всередину антибіотиків широкого спектру дії, іммобілізацію при підозрі на перелом хребта або кісток таза, при пораненнях - накладення асептичної пов'язки.

Перша лікарська допомога полягає в повторному застосуванні анальгетиків усунення недоліків транспортної іммобілізації, в разі поранень - контролі пов'язки з подбінтовиваніем, а при показаннях зупинці зовнішньої кровотечі (накладення затиску, перев'язка судини в рані), введення правцевого анатоксину.

За життєвими показаннями хворих з проникаючими порожнинними пораненнями, а також тих, у кого є ознаки триваючого внутрішньої кровотечі, оперують.

Термінові операції першої черги включають хірургічну обробку ран, заражених радіоактивними і отруйними речовинами або рясно забруднених землею. До цієї ж групи відносять ушкодження і поранення нирок із зупиненим кровотечею.

Доступи для хірургічної обробки ран і втручання на нирці краще використовувати типові, незалежно від напрямку ранового каналу. При ізольованих пораненнях застосовують одну з різновидів поперекових розрізів, при поєднаних - доступ визначається характером пошкоджень органів живота, грудної клітки і тазу, але при цьому прагнуть використовувати типові торако-, люмбо- і лапаротомию в різних їх поєднаннях. Більшість урологів при поєднаних пораненнях нирок і органів черевної порожнини за краще застосовувати серединну лапаротомію. При втручаннях на поранених органах рекомендують дотримуватися певну черговість: спочатку вживають усіх заходів до зупинки сильної кровотечі, джерело якого найчастіше за все - паренхіматозні органи і судини брижі: потім виконують втручання на порожнистих органах (шлунок, тонка і товста кишка), в останню чергу обробляють рани сечовивідних шляхів (сечовід, сечовий міхур).

Якщо джерело кровотечі - нирка, то незалежно від доступу спочатку ревізують область її судинної ніжки і накладають на неї м'який судинний затискач. Є думка, що перетискання ниркових судин до 20 хв, а за даними інших дослідників, і до 40 хв не заподіює нирці великої шкоди. Випивши околопочечное простір від крові, що вилилася, визначають ступінь анатомічних руйнувань органу і далі надходять так само. Як і при закритих пошкодженнях нирок. Нефректомія - найчастіший (62,8%) вид втручання при відкритих пораненнях нирки. Показання до ранньої нефректомії при наявності іншої функціонуючої нирки: масивне розтрощення ниркової паренхіми; множинні і глибокі розриви і рани тіла нирки, що досягають воріт органу; пошкодження магістральних судин нирки. В інших випадках рекомендують виконувати органозберігаючі операції, основні з яких ушивання ран нирки і тампонада аутотканей, резекція верхнього або нижнього сегмента нирки з пиело або нефростомія, шов миски, уретерокутанео- або уретероцістонеостомія і інші. При констатації досить глибоких ран нирки показано накладення нефро- або піелостоми, причому трубку бажано висновок не через рану нирки, а поруч з нею, використовуючи тонкий шар паренхіми над однією з середніх або нижніх чашок, і тільки після цього виробляють ушивання і тампонаду ран нирки.

Обов'язковий елемент оперативного допомоги при відкритих (особливо вогнепальних) пораненнях - хірургічна обробка рани (ран), що включає, крім зупинки кровотечі, висічення нежиттєздатних тканин, розсічення раневого каналу, видалення сторонніх тіл, очищення рани від бруду, введення в неї і навколо неї розчинів антибіотиків .

Після втручання на пошкодженій нирці і хірургічної обробки рани (ран) забезпечують надійне дренування навколониркового або околомочеточнікового простору, в тому числі і шляхом накладення контрапертуру.

При наданні спеціалізованої урологічної допомоги здійснюють подальше лікування ран за загальноприйнятими в урології принципам, виконують повторні хірургічні обробки, при показаннях - нефректомію або втручання на нирці з елементами відновної хірургії.

[58], [59]

Поєднана травма нирок

При закритих пошкодженнях нирки поєднані ушкодження зустрічаються з частотою 10,3%, при проникаючих пораненнях - 61-94%. При пошкодженнях середнього ступеня тяжкості рівень зустрічальності поєднаних ушкоджень становить приблизно 80%.

Вичікувальна тактика при пошкодженнях нирки, поєднаних з ушкодженням органів черевної порожнини і нежиттєздатним фрагментом ниркової тканини, призводить до значного підвищення смертності серед цих пацієнтів в порівнянні з первинним оперативним лікуванням (відповідно 85 і 23%). Під час оперативного втручання з приводу поєднаних пошкоджень і нестабільних гемодинамічних показників пріоритет віддають пошкодження, найбільш небезпечної для життя пацієнта.

Поєднані травми паренхіматозних органів черевної порожнини можна лікувати одночасно без збільшення ризику смертності. Поєднані травми товстої кишки і підшлункової залози не можна вважати підставою для відмови від відновлення нирки.

[60], [61], [62]

Попередні або інцідентальние захворювання

Попередні захворювання пошкодженої нирки зустрічаються нечасто (3,5-19%). Поєднання пошкоджень нирки з вродженими вадами спостерігають в 3,5%, з сечокам'яною хворобою - в 8,4%. З великими кістами нирки - в 0,35%, пухлинами - в 0,15%, з аномаліями ЛМС - в 5,5% випадків. Для поєднаних пошкодженні характерний більш високий ризик ускладнень. При цьому пошкодження органу відбувається при менш інтенсивних впливах, ніж зазвичай.

При наявності преморбідних захворювань консервативне лікування можна здійснювати тільки при незначних пошкодженнях нирки, а оперативне лікування повинно бути спрямоване на збереження нирки.

Незважаючи на те що при пошкодженнях нирок тяжкого ступеня тяжкості зі стабільними гемодинамічними показниками деякі автори описують випадки консервативного лікування з благополучним результатом, метод вибору для лікування таких пошкоджень - оперативний.

Наявність великого нежиттєздатного сегмента нирки

Як показують дослідження, при пошкодженнях нирок наявність нежиттєздатною тканини може привести до ускладнень і необхідності відстроченого оперативного втручання, особливо при супутніх судинних ушкодженнях. Мета оперативного втручання - видалення нежиттєздатною тканини і відновлення пошкодженої нирки.

Лікування ускладнень травми нирок

Слід надавати перевагу консервативні і / або мінімально інвазивні методи лікування посттравматичних ускладнень. Вторинні кровотечі, артеріо-венозні свищі і помилкові аневризми з успіхом можуть бути ліквідовані шляхом ендоваскулярної емболізації. Ліквідацію екстравазації сечі і уріноми часто здійснюють встановленням внутрішнього стента і перкутанним дренированием оклопочечного простору, за допомогою чого також можна лікувати принирковий абсцес. При неефективності консервативних і мінімально інвазивних заходів показано оперативне лікування. Первинна мета операції - збереження нирки. Імовірність розвитку стійкої артеріальної гіпертензії після ушкоджень нирок невелика, становить 2,3-3,8%, однак при її розвитку потрібно серйозне, часто оперативне лікування (реконструкція судини, нефректомія).

Дуже важливий фактор в реабілітації пацієнтів післяопераційне лікування і спостереження протягом певного часу.

Подальше ведення

Повторне обстеження показано всім госпіталізованим пацієнтам зі значною травмою нирки через 2 4 діб після отримання травми. Воно рекомендовано також при розвитку лихоманки, появі болю в поперековій ділянці або при зниженні гематокриту.

Перед випискою (через 10-12 діб після травми) рекомендовано радіонуклідне дослідження з метою оцінки функції нирки.

Після значної травми нирки спостереження включає:

• фізикальне обстеження;
• аналіз сечі;
• персоналізоване променеве дослідження;
• контроль артеріального тиску;
• контроль вмісту креатиніну в крові.

Довгострокове спостереження встановлюють індивідуально; як мінімум необхідний контроль артеріального тиску.

Прогноз травми нирок

Прогноз при закритих пошкодженнях нирки легкого та середнього ступеня без розвилися ускладнень сприятливий. Важкі ушкодження і серйозні ускладнення можуть зажадати виконання нефректомії і привести до інвалідності.

Прогноз при відкритих пошкодженнях нирок залежить від ступеня тяжкості травми. Характеру та виду пошкодження цих органів, наявності ускладненні, пошкоджень інших органів при поєднаних пораненнях, від своєчасності і обсягу наданої допомоги.

У хворих, які перенесли пошкодження нирок, незалежно від застосовуваних методів лікування (консервативне або оперативне) високий ризик виникнення пізніх ускладнень. Навіть при видаленні ушкодженої нирки у половини хворих в контралатеральної нирці через той чи інший термін розвиваються різні захворювання (хронічний пієлонефрит, камені, туберкульоз). Все це диктує необхідність тривалого диспансерного спостереження за особами, які перенесли травму нирки.

Резюмуючи вищевикладене, можна виділити наступні положення.

• В даний час в світі немає єдиної класифікації пошкоджень нирок. В європейських країнах є загальновизнаною і найбільш широко вживана класифікація по Американської асоціації хірургії травм, урологи користуються класифікацією HA Лопаткіна.
• Визнано за доцільне, що діагностику травматичних пошкоджень нирки слід засновувати на даних KT, а в деяких випадках (судинні ушкодження) доповнювати ангиографией. При невідкладних ситуаціях і / або пацієнтам з нестабільними гемодинамічними показниками слід проводити інфузійну екскреторну урографію в режимі одного знімка (one shat lVP).
• Визначення тяжкості ушкодження має вирішальне значення в питанні вибору тактики лікування. Правильний діагноз дає можливість в більшості випадків з успіхом провести консервативне лікування навіть при пошкодженнях високого ступеня тяжкості.
• Мінімально інвазивні методи лікування повинні знайти більш часте застосування при пошкодженнях нирки.
• Необхідно проявляти велику обережність при лікуванні проникаючих поранень із застосуванням вогнепальної зброї з високою швидкістю кулі, поєднаних і судинних ушкодженнях, наявності великого нежиттєздатного сегмента нирки, преморбідних захворюваннях і пошкодженнях з неточно встановленої ступенем тяжкості.
• Треба враховувати, що вищевказані обставини, а також виникли посттравматичні ускладнення самі по собі не можуть бути показанням до нефректомії, а прагненням уролога завжди має бути збереження органу.