Трофічні виразки при діабеті

Актуальність терапії уражень стоп вимагала ідентифікації синдрому діабетичної стопи. Трофічні виразки при діабеті – це патологічний стан стоп при цій патології ендокринної системи, який виникає на тлі ураження периферичних нервів, кровоносних судин, шкіри та м’яких тканин, кісток і суглобів і проявляється гострими та хронічними виразковими дефектами, ураженнями кісток і суглобів, гнійно-некротичними та гангренозно-ішемічними процесами.

Основні компоненти комплексного лікування трофічних виразок при діабеті:

• компенсація захворювання зі стабілізацією рівня цукру в крові шляхом призначення інсуліну та інших протидіабетичних препаратів;
• іммобілізація або розвантаження ураженої кінцівки;
• місцева терапія виразково-некротичних уражень з використанням сучасних пов'язок;
• системна цілеспрямована антибіотикотерапія;
• полегшення критичної ішемії
• хірургічне лікування, що включає, залежно від ситуації, реваскуляризацію кінцівки, некректомію в області виразкового дефекту та шкірну пластику.

Лікування трофічних виразок при діабеті є найважливішим заходом для запобігання розвитку важких ускладнень, що призводять до втрати кінцівки. За даними різних авторів, для повного загоєння виразкового дефекту необхідно від 6 до 14 тижнів амбулаторного лікування. Загоєння складних виразкових дефектів (остеомієліт, флегмона тощо) потребує більш тривалого періоду часу, при цьому стаціонарна терапія триває 30-40 днів і більше.

Для проведення адекватної терапії необхідно оцінити всі фактори, що впливають на загоєння виразкових дефектів, таких як трофічні виразки при діабеті:

• нейропатії (визначення вібраційної чутливості за допомогою градуйованого камертона, больової, тактильної та температурної чутливості, сухожильних рефлексів, електроміографії);
• судинний стан (артеріальна пульсація, ультразвукова доплерографія артерій та дуплексне ангіосканування, при плануванні реконструктивних операцій – ангіографія, включаючи магнітно-резонансну ангіографію);
• порушення мікроциркуляції (транскутанний тиск кисню, лазерна доплерівська флоуметрія, термографія тощо);
• об’єм та глибина пошкодження тканин (візуальна оцінка та ревізія рани, фотометрія, УЗД м’яких тканин, рентгенографія, КТ, МРТ);
• інфекційний фактор (якісне та кількісне визначення всіх видів мікрофлори з оцінкою антибактеріальної чутливості).

Деформація стопи та біомеханічні порушення призводять до аномального перерозподілу тиску на підошовну поверхню стопи, у зв'язку з чим розвантаження стопи є основою як профілактики, так і лікування діабетичних виразкових дефектів. Трофічні виразки при діабеті не можуть загоїтися, доки не буде усунено механічне навантаження на стопу. Цього досягають використанням ортопедичних устілок та взуття, ортезів для стопи, які підбираються індивідуально для кожного пацієнта в спеціалізованих ортопедичних центрах. У більш важких випадках, а також під час стаціонарного лікування пацієнта, використовуються постільний режим, милиці та інвалідні візки.

Неускладнені підошовні трофічні виразки при діабеті добре лікуються знімними чоботами з легких синтетичних матеріалів (тотальна контактна гіпсова пов'язка). Ці матеріали (Scotchcast-3M та Cellocast-Lohmann) не тільки дуже міцні, але й легкі, що підтримує рухливість пацієнта. Механізм розвантаження при накладенні цієї пов'язки полягає в перерозподілі навантаження в бік п'яти, в результаті чого зменшується тиск на передній відділ стопи, що несе виразковий дефект. При формуванні пов'язки в проекції підошовної трофічної виразки при діабеті робиться вікно, щоб уникнути опори на ділянку виразкового дефекту. Пов'язка знімна, що дозволяє використовувати її лише під час ходьби та полегшує догляд. Накладення пов'язки протипоказано при ішемії кінцівок, набряку кінцівок та запальних змінах.

Трофічні виразки при діабеті лікуються по-різному. Ця терапія залежить від стану, стадії ранового процесу. Місцева терапія та догляд самі по собі можуть компенсувати тривалі пошкодження, нейропатію та ішемію, але адекватний вибір стратегії місцевої терапії дозволяє пришвидшити репаративні процеси. Трофічні виразки при діабеті не можна лікувати агресивними антисептиками (перекис водню, перманганат калію тощо), які мають додаткову шкідливу дію на тканини внаслідок нейропатії та ішемії. Поверхню виразки необхідно обробляти струменем ізотонічного розчину натрію хлориду. Для лікування виразкових уражень намагаються використовувати інтерактивні пов'язки, що не містять цитотоксичних компонентів. До них належать препарати з групи гідрогелів та гідроколоїдів, альгінати, біорозкладні ранові пов'язки на основі колагену, сітчасті атравматичні ранові пов'язки та інші засоби, які призначаються залежно від стадії ранового процесу та особливостей його перебігу, відповідно до показань та протипоказань до застосування конкретної пов'язки.

За наявності вираженого гіперкератозу по колу трофічної виразки при діабеті та при утворенні некротичної тканини загальноприйнятим методом вважається механічне видалення ділянок гіперкератозу та некрозу тканин за допомогою скальпеля. Незважаючи на те, що якісних порівняльних досліджень ефективності видалення пошкодженої тканини скальпелем та аутолітичного або хімічного очищення не проводилося, фахівці сходяться на думці, що найкращим методом є хірургічний. У разі ускладнених трофічних виразок при діабеті (флегмона, тендиніт, остеомієліт тощо) показано хірургічне лікування гнійно-некротичного вогнища з широким розкриттям усього патологічного процесу та видаленням нежиттєздатної тканини. Неускладнені трофічні виразки при діабеті, що виникають з тяжкою ішемією кінцівок, не лікуються некректомією, оскільки будь-яке активне втручання в цій ситуації може призвести до розширення виразкового дефекту, активації інфекції та розвитку гангрени частини стопи.

Трофічні виразки при діабеті, ускладнені інфекцією, є небезпечним для життя станом, оскільки в запущених випадках або при неадекватному лікуванні це призводить до високої ампутації кінцівки у 25-50% випадків. Чи є пацієнти більш схильними до розвитку інфекційних уражень, ніж пацієнти без основного захворювання, є спірним питанням. Однак немає сумнівів, що наслідки інфекції при синдромі діабетичної стопи є більш важкими, що, найімовірніше, пов'язано з унікальністю та складністю анатомічної будови стопи, а також особливостями запальної реакції, зумовленої порушеннями обміну речовин, нейропатією та ішемією. Збудниками поверхневого інфікування трофічних виразок при діабеті, клінічно представлених целюлітом, у типових випадках є грампозитивні аеробні та анаеробні коки. При трофічних виразках при діабеті, ускладнених розвитком глибокої інфекції стопи із залученням до гнійно-некротичного процесу сухожиль, м'язів, суглобів та кісток, а також у разі ішемії тканин, інфекція має полімікробний характер і зазвичай складається з асоціацій грампозитивних коків, грамнегативних паличок та анаеробів. Антибактеріальна терапія в цих ситуаціях підтверджена як ефективна в численних рандомізованих дослідженнях з рівнем рекомендацій "А". При целюліті ципрофлоксацин або офлоксацин з кліндаміцином або метронідазолом, левофлоксацином або моксифлоксацином у монотерапії, як емпіричну антибактеріальну терапію призначають захищені пеніциліни (амоксиклав тощо). Крім вищезазначених схем, при глибоких інфекціях стопи використовуються комбінації цефалоспоринів III-IV покоління з метронідазолом, сульперазоном та карбапенемами.

Ознаки критичної ішемії купіруються за допомогою різних шунтуючих втручань, ендоваскулярних методів (підшкірна транслюмінальна ангіопластика, артеріальне стентування тощо) або комбінації обох методик. Реваскуляризація кінцівки технічно можлива у більшості пацієнтів з ішемічною формою синдрому діабетичної стопи. Після ліквідації ішемії кінцівки та відновлення нормальної мікроциркуляції перебіг ранового процесу в зоні виразкового дефекту однаковий у пацієнтів з ішемічною, змішаною та невропатичною формами синдрому діабетичної стопи та має сприятливий прогноз. Якщо не вдається відновити кровотік шляхом реваскуляризації кінцівки, то трофічні виразки при діабеті пов'язані з високим ризиком втрати кінцівки.

Після реконструкції артерій нижніх кінцівок необхідно кинути палити, контролювати гіпертензію та дисліпідемію, а також призначати ацетилсаліцилову кислоту та дезагреганти тромбоцитів. Ряд плацебо-контрольованих досліджень продемонстрував, що фармакологічне лікування, включаючи призначення препаратів простагландину Е: (алпростадилу), позитивно впливає на периферичний кровотік у пацієнтів з критичною ішемією кінцівок, але наразі немає переконливих даних про ефективність такої терапії для впровадження певних препаратів або схем лікування в повсякденну практику.

Аналогічна ситуація спостерігається і при лікуванні діабетичної нейропатії. З лікарських засобів використовуються препарати тіоктової кислоти (тіоктацид), полівітаміни (мільгамма тощо), актовегін. Ефективність цих препаратів для лікування такої патології, як трофічні виразки при діабеті, не вивчалася з позицій доказової медицини. Однак рандомізовані дослідження щодо усунення симптомів та проявів нейропатії препаратами тіоктової кислоти виявили їх відносно низьку ефективність як самих по собі, так і в порівнянні з плацебо.

У II стадії ранового процесу хірургічне лікування синдрому діабетичної стопи має бути завершене реконструктивно-відновлювальними операціями з використанням різних технік пластичної хірургії з метою збереження опорної функції стопи та більш ранньої реабілітації пацієнтів. Для хірургічного лікування виразкових дефектів підошви, кінцевої ділянки кукси стопи та ділянки п'яти використовуються різні методи повношарової шкірної пластики. Найчастіше застосовується ротаційна шкірно-фасціольна пластика клаптем, в деяких випадках використовується дводольовий фасціо-шкірний підошовний клапоть за Зімані-Осборном, а також пластика ковзними VY-клаптями стопи за Діффенбахом. При поєднанні патологій підошви з остеомієлітом головки плеснової кістки або остеоартритом плюснефалангового суглоба використовується пластика тильним шкірним клаптем зміщеного пальця стопи. Для закриття великих виразкових дефектів підошви можливе використання ротаційного шкірно-фасціального клаптя, взятого з неопорної поверхні стопи. Потім донорську рану закривають розщепленим шкірним клаптем.

Не було проведено великих багатоцентрових рандомізованих досліджень, що підтверджують ефективність пластичних методів закриття трофічних виразок при діабеті порівняно з консервативними методами лікування, але експерти сходяться на думці, що хірургічне лікування є швидшим та економічно вигіднішим способом усунення цих захворювань.

Згідно з деякими дослідженнями, прогноз лікування такої патології, як трофічні виразки при діабеті, не залежить від тривалості захворювання, але похилий та старечий вік пацієнта має значний вплив на результат лікування та пов'язаний з високим ризиком ампутації кінцівок.