Туберкульоз гортані: причини, симптоми, діагностика, лікування

Туберкульоз гортані (гортанним сухоти, туберкульоз органів дихання) - хронічне інфекційне захворювання, що викликається мікобактеріями туберкульозу, що розвивається, як правило, на тлі поширеного туберкульозу органів дихання, гематогенного (лимфогенного) діссемініронанного процесу позалегеневого локалізації, або контактним шляхом (Спутогенное). Характеризується розвитком клітинної алергії, специфічний гранульоми і поліморфною клінічною картиною.

Туберкульоз відомий з глибокої давнини. За опублікованими даними, патологічні зміни кісток хребта, характерні для туберкульозного ураження, були виявлені на скелеті при розкопках під Гейдельбергом; вік знахідки відносять до раннього періоду кам'яного віку (5000 років до н. Е.). Серед 10 скелетів єгипетських мумій, віднесених до XXVII ст. До н. Е., у чотирьох був знайдений карієс хребта. Як пише В.Л.Ейніе, ймовірно туберкульоз легень не був виявлений при розкопках тому, що в давнину нутрощі, за винятком серця, ховали окремо. Перші переконливі опису проявів легеневої сухот є у древніх народів східних країн. У стародавній Греції лікарі були знайомі з проявами туберкульозу, а Ізократ (390 р. До н.е. Е.) Говорив про заразність цього захворювання. У стародавньому Римі (I-II ст. Н. Е.) Аретей, Гален і ін. Дають досить повний опис ознак туберкульозу легенів, яке панувало протягом багатьох наступних століть. Ці відомості ми знаходимо в працях Авіцени, Сільвія, Фракастро та інших видатних лікарів середньовіччя. У російських лікарських порадниках другої половини XVII ст.

Туберкульоз іменували «хвороба сухоти» і «скорботу чахотная». Однак в цей період уявлення про туберкульоз були досить поверхневі. Істотні досягнення в навчанні про туберкульоз були досягнуті в XVIII- XIX ст. В області патологічної анатомії цього захворювання, коли були відкриті основні патоморфологічні прояви його, однак, хоча вже була доведена заразність цього захворювання, все ще залишався невідомим його збудник. І ось в 1882 р видатний німецький бактеріолог, один з основоположників сучасної мікробіології Роберт Кох (1843-1910) повідомив про відкриття ним збудника туберкульозу. У його доповіді в Берлінському фізіологічному суспільстві були детально охарактеризовані морфологія МБТ, способи їх виявлення і т. П. У Росії до середини XIX ст. Н.И.Пирогов описав генералізовані форми туберкульозу, гострий міліарний туберкульоз, туберкульоз легенів, кісток і суглобів.

Етапом величезної важливості стало відкриття французьким вченим К.Гереном в 1921-1926 рр. Протитуберкульозної профілактичної вакцинації введенням ослабленою культури МБТ бичачого типу (вакцина БЦЖ). Велику роль в діагностиці туберкульозу зіграли праці великого австрійського патолога і педіатра К.Пірке, який відкрив в 1907 р діагностичну шкірну пробу на туберкульоз (туберкулінодіагностика). Згадані праці, поряд з відкриттям в 1895 р «Х-променів» великим німецьким фізиком В.К.Рентгеном дали можливість клінічного диференціювання змін в органах і перш за все в легенях, шлунково-кишкового тракту і кістках. Однак успіхи в діагностиці та інших областях проблеми туберкульозу протягом всього XIX ст. Упиралися в відсутність етіологічного лікування. Протягом XIX ст. І навіть у другій його половині лікар мав головним чином гігієно-дієтичними методами лікування туберкульозної інфекції. Принципи санаторно-курортного лікування розроблялися за кордоном (H.Вrehmer) і в Росії (В.А.Манассеін, Г.А.Захарьін, В.А.Воробьев і ін.).

Основою в новітньому напрямку антибиотической терапії туберкульозу стали теоретичні міркування І.І.Мечникова про антагонізм мікроорганізмів. У 1943-1944 рр. С.Ваксман, А.Шац і Е.Биожі (S.Vaksman, A.Schtz, E.Вugie) відкрили стрептоміцин - потужний протитуберкульозний антибіотик. Надалі були синтезовані хіміотерапевтичні протитуберкульозні препарати, такі як ПАСК, ізоніазид, фтивазид та ін. Розвивалося також і хірургічне напрямок в лікуванні туберкульозу.

ICD-10 код

А15.5 Туберкульоз гортані, трахеї і бронхів, підтверджений бактеріологічно та гістологічно.

Епідеміологія туберкульозу гортані

Приблизно 1/3 населення земної кулі інфікована мікобактеріями туберкульозу. За останні 5 років число вперше виявлених хворих на туберкульоз органів дихання збільшилася на 52,1%, а смертність серед них - в 2,6 рази. Найчастіше ускладнення туберкульозу легень - розвиток туберкульозу гортані. На його частку приходить 50% хворих з легеневою патологією, на частку туберкульозу ротоглотки, носа і вуха доводиться від 1 до 3%. Невисокий відсоток туберкульозних уражень ротоглотки і носа пояснюють як особливостями гістологічної структури слизової оболонки цих органон, так і бактерицидністю секрету, що виділяється слизовими залозами.

Основне джерело зараження - хвора на туберкульоз, який виділяє мікобактерії в зовнішнє середовище, а також велику рогату худобу, хворий на туберкульоз. Основними шляхами зараження вважають повітряно-крапельний, повітряно-пиловий, рідше - аліментарний, гематогенний, лімфогенний і контактний.

Високий ризик розвитку туберкульозу у:

• осіб без певного місця проживання (бомжі, біженці, іммігранти);
• осіб, що звільнилися з місць позбавлення свободою
• пацієнтів наркологічних і психіатричних установ;
• осіб професій, пов'язаних з безпосереднім тісними стосунками з людьми;
• пацієнтів з різними супутніми захворюваннями (цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, ВІЛ-інфіковані або хворі на СНІД);
• осіб, які отримували променеве лікування, тривале лікування глюкокортикоїдами, які перенесли ексудативний плеврит; жінок в післяпологовому періоді;
• пацієнтів з обтяженою спадковістю: зокрема: при наявності людського лейкоцитарного антигену ризик розвитку туберкульозу зростає в 1,5-3,5 рази.

Пік захворюваності потрапляє на вік 25-35 років з досить високою захворюваністю в інтервалі 18-55 років. Співвідношення чоловіків і жінок серед хворих на туберкульоз гортані становить 2,5 / 1.

Скринінг

Для скринінгу захворювання використовують туберкулінодіагностику (масову та індивідуальну) - діагностичний тест для визначення специфічної сенсибілізації організму до мікобактерій туберкульозу.

Флюорографію для населення необхідно проводити не рідше 1 разу на 2 роки.

Ендоскопічне дослідження ЛОР-органів з обов'язковою микроларингоскопии потрібно проводити всім хворим з туберкульозом, особливо страждають відкритими бацилярними формами легеневого туберкульозу.

Класифікація туберкульозу гортані

Відповідно до локалізацією і поширеністю процесу в гортані:

• монохорда;
• бхортит;
• ураження вестибулярнихскладок:
• ураження надгортанника;
• ураження межчерпаловидного простору;
• ураження гортанних шлуночків;
• ураження хрящів;
• ураження подголосовой простору.

Відповідно до фазою туберкульозного процесу:

• інфільтрацію;
• експлуатація;
• розпад;
• ущільнення;
• рубцювання.

За наявністю бактеріовиділення:

• з виділенням мікобактерій туберкульозу (МБТ +);
• без виділення мікобактерій туберкульозу (MБT-).

Причини туберкульозу гортані

Збудниками туберкульозу гортані вважають кислотостійких мікобактерій, відкритих Р. Кохом в 1882 р Існує кілька типів мікобактерій туберкульозу (людський вид, проміжний і бичачий). Збудниками туберкульозу у людини найчастіше (80-85% випадків) є мікобактерії туберкульозу людського типу. Мікобактерії проміжного і бичачого типу викликають туберкульоз у людини відповідно в 10 і 15% випадковий.

Мікобактерії вважають аеробами, однак вони можуть бути і факультативними анаеробами. Мікобактерії нерухомі, не утворюють ендоспори, конідій та капсул. Вони досить стійкі до впливу різних чинників навколишнього середовища. Під впливом антибактеріальних речовин мікобактерії можуть набувати лікарської стійкості. Культури таких мікобактерії ультрамелкие (фільтруються), тривалий час персистують в організмі і підтримують протитуберкульозний імунітет. У разі ослаблення імунітету описані форми збудника здатні знову переходити в типові і викликати активацію специфічного туберкульозного процесу. Крім того, до інших проявів мінливості мікобактерії відносять розвиток стійкості до протитуберкульозних лікарських засобів.

Джерела зараження. Головним з них є хвора людина, причому всі його виділення можуть служити джерелом зараження. Найбільше значення має мокрота хворого на туберкульоз легень і верхніх дихальних шляхів, висохла в пил і розповсюджується в атмосфері (теорія Коха - Корнета). За Флюгге, головним джерелом зараження є повітряно-крапельна інфекція, яка поширюється при кашлі, розмові чхання. Джерелом зараження може бути рогата худоба: інфекція передається через молоко хворих на туберкульоз тварин.

Вхідними воротами інфекції у людини можуть бути шкіра, слизова оболонка і епітелій альвеол легенів. Місцем входження МБТ може бути лімфоаденоїдну тканину глотки, кон'юнктива очей, слизова оболонка статевих органів. Туберкульозна інфекція поширюється лімфогенним і гематогенним шляхом, а також per continuitatem.

Лікарська стійкість МБТ зумовлена широким застосуванням хіміотерапевтичних препаратів. Уже в 1961 р 60% штамів МБТ були стійкі до стрептоміцину, 66% - до фтивазиду, 32% - до ПАСК. Виникнення стійких форм МБТ обумовлено більш-менш тривалим впливом на них суббактеріостатіческіх доз препарату. В даний час стійкість МБТ до відповідних специфічним препаратів істотно знижується завдяки комбінованого застосування їх з синтетичними протитуберкульозними лікарськими засобами, імуномодуляторами, вітамінотерапія та раціонально підібраними харчовими добавками.

Патогенез складний і залежить від різноманіття умов, в яких відбувається взаємодія збудника і організму. Інфікування далеко не завжди викликає розвиток туберкульозного процесу. В.А.Манасеін в патогенезі туберкульозу надавав великого значення загальної опірності організму. Це положення привернуло увагу фтизіатрів до вивчення реактивності організму, алергії і імунітету, що поглибило пізнання в навчанні про туберкульоз і дозволило стверджувати, що, здавалося б, раніше смертельне захворювання туберкульоз - виліковний. Провідну роль у виникненні туберкульозу відіграють несприятливі умови життя і також зниження опірності організму. Є дані про спадкової схильності до захворювання. У розвитку туберкульозу виділяють первинний і вторинний періоди. Для первинного туберкульозу характерна висока чутливість тканин до МБТ і їх токсинів. У цей період в місці проникнення інфекції може виникнути первинний осередок (первинний афект), у відповідь на який в зв'язку з сенсибілізацією організму розвивається специфічний процес по ходу лімфатичних судин і в лімфатичних вузлах з утворенням первинного комплексу, частіше в легенях і внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. У процесі формування вогнищ первинного туберкульозу спостерігається бактеріємія, що може призводити до лімфогенної і гематогенної дисемінації з утворенням туберкульозних вогнищ в різних органах - легких, верхніх дихальних шляхах, кістках, нирках та ін. Бактериемия призводить до зростання імунної активності організму.

Імунітет при туберкульозі за сучасними уявленнями залежить від наявності в організмі живих МБТ, а також від функцій імунокомпетентних клітин; клітинний імунітет виступає провідною ланкою у формуванні опірності до туберкульозної інфекції.

Патогенез туберкульозу гортані

Туберкульоз гортані вважають вторинним захворюванням. Найчастіший джерело ураження гортані легкі. Шляхи зараження гортані різні: гематогенний, лімфогенний, контактний (спутогенний).

Виникнення туберкульозу гортані пов'язано з рядом несприятливих факторів, як загальних, так і місцевих. До числа обпщх чинників відносять знижену реактивність організму. З числа місцевих факторів слід враховувати топографо-анатомічні особливості гортані. Розташування її таке, що мокрота з бронхів і трахеї, потрапляючи в гортань, може надовго затримуватися і межчерпаловідного просторі, гортанних шлуночках, викликаючи мацерацию поверхнево про шару слизової оболонки гортані, розпушення і злущування епітелію. Таким чином, мікобактерії через пошкоджений (і навіть неушкоджений) епітелії проникають в замкнутий лімфатичне простір субепітеліального шару голосових складок і межчерпаловидного простору і викликають там специфічний туберкульозний процес. Крім того, до місцевих сприяючих моментів відносять і хронічні запальні процеси в гортані.

Розвиток туберкульозу гортані проходить в 3 стадії:

• утворенняінфільтрату;
• формування виразки;
• ураження хрящів.

Інфільтрація веде до потовщення слизової оболонки гортані, появі горбків, схожих на папіломи, а потім утворюється туберкулёма з подальшим се виразкою. Приєднання вторинної інфекції супроводжується залученням в процес надхрящніци і хряща, може стати причиною розвитку стенозу гортані.

Первинний туберкульоз гортані зустрічається рідко, частіше це вторинний процес при первинній локалізації інфекції в легенях з ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Нерідко туберкульозу гортані супроводжує туберкульоз трахеї і бронхів, туберкульозний плеврит і туберкульоз іншої локалізації (туберкульоз носа, глотки, піднебінних мигдалин, кістковий, суглобовий, шкірний форми туберкульозу). Вторинний туберкульоз гортані, поряд з туберкульозом трахеї і бронхів, є найчастішим і грізним ускладнення туберкульозу легень. Частота виникнення туберкульозу гортані і тяжкість клінічного перебігу знаходиться в прямій залежності від тривалості і форми захворювання. За А.Рюеді (A.Ruedi), туберкульоз гортані зустрічається приблизно у 10% хворих з початковою формою туберкульозу легенів, у 30% осіб з тривалим перебігом процесу і в 70% випадків при аутопсії померлих від туберкульозу легенів. Туберкульоз гортані частіше зустрічається у хворих з ексудативним, відкритими і активними формами туберкульозу легенів і рідше при продуктивних формах. Іноді при первинному туберкульозі легенів або при застарілих инактивность, які раніше не розпізнаних осередках туберкульозу першими ознаками загальної туберкульозної інфекції можуть з'явитися симптоми ураження гортані, що дає привід до відповідного обстеження хворого і виявлення або первинного вогнища, або активізації дрімає туберкульозної інфекції. Значно частіше туберкульоз гортані хворіють чоловіки у віці 20-40 років. У жінок туберкульоз гортані зустрічається частіше під час вагітності або через короткий час після пологів. Діти хворіють рідше, а у віці менше 10 років - дуже рідко.

Зазвичай в клінічному перебігу між туберкульозом гортані і туберкульоз легень існує певний паралелізм, який проявляється одними і тими ж екссудативними або продуктивними явищами. Однак в ряді випадків такого паралелізму не спостерігається: або загострюється туберкульоз гортані і редукується туберкульоз легенів, або навпаки. У багатьох хворих не спостерігається відповідності між кількістю інфікованої мокротиння, що виділяється з легеневого вогнища, і частотою або формою туберкульозного ураження гортані. Цей факт свідчить або про наявність, або про відсутність індивідуальної схильності хворого на туберкульоз легень до захворювання на туберкульоз гортані. Ймовірно, мова йде про якість так званого місцевого імунітету або знаходиться в активному стані, або пригніченому якимись зовнішніми шкідливими чинниками. Наприклад доведено, що туберкульоз легень, вторинним і первинним туберкульозом гортані хворіють переважно курці, алкоголіки і лиця, професії яких пов'язані з наявністю у вдихуваному повітрі шкідливих агентів, що знижують опірність слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і легенів щодо інфекції.

Інфікування гортані відбувається або висхідним шляхом, при якому інфекція проникає в слизову оболонку з виділеної з легеневого вогнища мокротиння, або, значно частіше, гематогенним шляхом. Гематогенна дессімінаціі спостерігається при закритих і міліарний формах туберкульозу. Наявність банальних ларингіту сприяє впровадженню МВТ в слизовій оболонці гортані. Встановлено, що ураження гортані найчастіше знаходяться на тій же стороні, що і первинний осередок в легенях. Це пояснюється тим, що інфікування гортані відбулося лімфогенним шляхом з лімфатичних вузлів трахеї і бронхів однойменної боку. Інше пояснення гомолотералиюго ураження гортані полягає в дії реснітчатного епітелію, який «доставляє» інфекцію зі «своєї» сторони на ту ж сторону в гортань. Це пояснення підтверджує канальний механізм локального гомолатеральнимі ураження гортані або в області «задній коміссури», в межчерпаловідного просторі або монолатеральною, в той час як при гематогенному шляху осередки туберкульозної інфекції можуть виникати безладно по всій поверхні гортані, захоплюючи і її переддень.

Патологічна анатомія. З точки зору клініко-анатомічного принципу класифікації, патологоанатомічні зміни при туберкульозі гортані поділяються на хронічну ііфільтратівную, гостру міліарну форми і вовчак гортані. При хронічній інфільтративні форми мікроскопічним дослідженням виявляються субепітеліальні інфільтрати, перетворюються в дифузні, які, поширюючись до поверхні слизової оболонки і піддаючись казеозному розпаду, перетворюються на виразки, оточені гранулематозними утворень, також містять характерні туберкульозні вузлики. Слизова оболонка представляється потовщеною за рахунок набряку і проліферації сполучнотканинною оболонки. При продуктивної формі туберкульозу переважає фиброзирующий процес з локальними інфільтратами, покритими нормального вигляду слизової оболонки і повільним прогресуючим перебігом. При ексудативної формі туберкульозу гортані виявляються дифузні виразки, покриті сіро-брудними нальотами і набряком навколишніх тканин. Ця форма туберкульозу еволюціонує значно швидше, ніж продуктивна, а поширення в глибину стінок гортані і приєднання вторинної інфекції обумовлює виникнення хондроперихондрита і запалення черпалонадгортанних суглобів.

У деяких випадках виникає руйнування надгортанника, залишки якого мають вигляд деформованої і набряку кукси. Краї виразок підняті і оточені вузликові інфільтрати.

Міліарна форма туберкульозу гортані зустрічається значно рідше двох представлених вище і характеризується дифузно розсіяними дрібними вузликові інфільтратами, набряком слизової оболонки червоно-сірого кольору, які охоплюють всю поверхню слизової оболонки гортані і часто поширюються на слизовій оболонці глотки. Ці вузлики швидко виразкуються, представляючи собою виразки, що знаходяться на різних стадіях розвитку.

Вовчак є різновидом туберкульозу гортані і мікроскопічно проявляється змінами, схожими з початковими патоморфологическими проявами при звичайному туберкульозі гортані. Вівчакові інфільтрати вміщені і симетрично розташовані (laryngitis circumscripta), характеризуються поліморфізмом, при якому поряд зі свіжими вузликові інфільтрати можна виявити виразки і навіть їх поверхневі рубцеві зміни, оточені щільною сполучною тканиною. Ці зміни спостерігаються найчастіше по краю надгортанника, контур якого має вигляд зазубрин і нерідко повністю зруйнований.

Симптоми туберкульозу гортані

Характерна скарга хворих на туберкульоз гортані - охриплість голосу, виражена і тією чи іншою мірою, болі в області гортані. При локалізації процесу в подголосовой просторі розвивається дихальна недостатність.

При непрямій ларингоскопії дня раннього прояві туберкульозу голосових складок характерно обмеження рухливості однієї або обох голосових складок, однак повної їх нерухомості ніколи не буває. Слизова оболонка гортані гіперемована. Гіперемія обумовлена субепітеднальнимі висипаннями туберкульозних горбків. У міру прогресування процесу кількість горбків збільшується, і вони починають піднімати епітелій, а гіперемійована ділянка слизової оболонки стає потовщеним (інфільтрованою). Інфільтрати виразкуються, на складці утворюються ерозії і виразки, імітуючи «контактну виразку», яка набуває лентикулярному форму: дно набуває блідо-сірого забарвлення.

Туберкульозний процес в гортані може починатися і з ураження межчерпаловидного простору. Початкові прояви туберкульозу в цій області, як і у випадках ураження істинних голосових складок, представлені обмеженими ділянками гіперемії та інфільтрації з наступним виразкою, появою сіро-брудною забарвлення слизової оболонки.

Туберкульозний вогнище в гортанних шлуночках, прогресуючи, розповсюджується на нижню поверхню вестибулярної складки, і потім - голосовий. Це так званий ознака «наповзання» інфільтрату на складку. Для туберкульозного ураження вестибулярнихскладок характерна однобічність, а також частковість ураження. Виявляється процес нерезкой гіперемією окремих ділянок вестибулярнихскладок, потім невеликий інфільтрацією всієї або частини вестибулярної складки. Остання в цьому випадку практично повністю прикриває голосові складки. Процес закінчується виразкою з наступним рубцюванням. Вкрай рідко (3% випадків) туберкульозний процес вражає подголосовой простір. При цьому визначають інфільтрати, які можуть покритися виразками.

Ранні прояви туберкульозу надгортанника: інфільтрація підслизового шару у стику гортанний і мовній поверхонь, або в області кордону надгортанника і вестибулярнихскладок. Вкрай рідко туберкульозним процес вражає пелюстка надгортанника і черпаловідние хрящі. Отже, при туберкульозі гортані має місце мозаїчна, поліморфна клінічна картина.

Туберкульозний процес в ротоглотці проявляє себе гіперемією, інфільтрацією і виразкою передніх (рідко задніх) дужок, мигдаликів, м'якого піднебіння і язичка. На слизовій оболонці визначають велику кількість жовтувато-сірих вузликів-туберкульом. При цьому пальпують збільшені (до розміру сливи) підщелепні лімфатичні вузли, тверді по консистенції поверхневі і глибокі лімфатичні вузли шиї.

Туберкульозний процес в носі може бути локалізована як напередодні носа (внутрішня поверхня крил носа), так і в хрящової частини носової перегородки, а також в області передніх кінців нижньої і середньої носових раковин. Як правило, буває вражена одна половина носа. Клінічні форми туберкульозу носа: інфільтративно-дифузна, обмежена (туберкулёма), виразкова (поверхнева і глибока з періхондрітом).

Для туберкульозного отиту характерні множинні перфорації барабанної перетинки, які, зливаючись, призводять до швидкого її розпаду; рясні виділення з різким гнильним запахом. При цьому нерідко в процес втягнута кістка, з утворенням секвестрів і розвитком парезу або паралічу лицьового нерва.

Хронічна інфільтративна форма зустрічається частіше за інших форм. На початковій стадії специфічне запалення розвивається повільно і безсимптомно; загальний стан хворого суттєво не страждає, може спостерігатися вечірній субфебрилітет. У міру прогресування дессемінаціі МБТ з легеневого вогнища інфекції температура тіла підвищується, виникають озноб. Поступово у хворого з'являється відчуття чужорідного тіла в горлі, що підсилюється болючість при фонації, до вечора - осиплість голосу, яка незабаром стає постійною і неухильно посилюється. Хворого турбує постійний сухий кашель, обумовлений як відчуттям стороннього тіла в гортані, так і країнам, що розвиваються патологічним процесом в ній н в легких. Нерідко ці явища ігнорують як хворий, так і лікуючий лікар, оскільки початкові морфологічні зміни в гортані дуже схожі на загострення хронічного катарального ларингіту, що спостерігається у хворого протягом тривалого часу. Однак нетиповим для загострення хронічного катарального ларингіту є прогресування вираженості афонии, яка незабаром стає вельми вираженою, аж до повної афонії. Поява виразок на надгортаннике, черпалонадгортанних складках, періхондріта черпаловідних і перстневидного хрящів доповнює скарги хворого на утруднення і болючість при ковтанні. Ковтальні руху супроводжуються також іррадіацією болю у вухо, відповідне стороні ураження гортані. Нерідко навіть проковтування слини викликає нестерпний біль, і хворі відмовляються від їжі, через що у них дуже швидко розвивається кахексія. Порушення запирательной функції гортані через ураження надгортанника і м'язів, що зближують черпаловідние хрящі, призводить до потрапляння рідини в нижніх дихальних шляхах і розвитку бронхопневмонії. Порушення дихання зважаючи на поступове розвитку стенозу і адаптації організму до поступово наростаючої гіпоксії виникає лише при крайній мірі стенозирования гортані, однак задишка і тахікардія при фізичних навантаженнях виникають і при помірному стенозі гортані. Прогресування стенозу гортані є показанням до превентивної трахеотомії, оскільки обструктивні явища можуть раптово досягти критичного стану, при якому трахеотомію доводиться робити у великому поспіху без ґрунтовної підготовки до неї.

Ендоскопічна картина гортані при цій формі туберкульозу варіює залежно від локалізації та поширеності ураження, які в свою чергу залежать від форми туберкульозу - ексудативної або продуктивною. У початковій стадії виникають зміни в гортані малопомітні і насилу відрізняються від проявів банального ларингіту. Непрямим ознакою туберкульозу гортані може служити блідість слизової оболонки м'якого піднебіння і передодня гортані, а в межчерналовідном просторі можна помітити соскоподібні інфільтрацію, схожу на пахідермія. Саме ця інфільтрація перешкоджає повному зближенню голосових відростків хрящів, обумовлюючи явища дисфонии.

Іншим місцем частого розвитку туберкульозного процесу є голосові складки, на одній з яких розвивається специфічний монохорда, виявити який не представляє особливих труднощів. Уражена голосова складка представляється припухлою з потовщеним вільним краєм. Така часто зустрічається монолатеральною локалізація туберкульозної інфекції може існувати тривалий час, навіть протягом всього основного туберкульозного процесу до його завершення включно, при цьому протилежна складка може зберігатися практично в нормальному стані.

Подальший розвиток туберкульозу гортані визначається динамікою клінічного перебігу основного туберкульозного процесу. При його прогресуванні і зниженні захисних властивостей організму прогресує і специфічний запальний процес в гортані: інфільтрати збільшуються і виразкуються, краю голосових складок набувають зазубрений вигляд. При непрямій ларингоскопії в межчерпаловідного просторі видна лише частина виразки, оточена інфільтратами неправильної форми, схожими на потовщений півнячий гребінь. Аналогічні інфільтративні явища спостерігаються і на голосовій складці, в подскладочном просторі, рідше - на надгортаннике. Останній має вигляд утолщенного нерухомого вала, покритого виразками і гроздевидними інфільтратами, які прикривають переддень гортані. Інший раз набряк надгортанника червонувато-сірого кольору приховує ці зміни. Зазначені зміни характерні для ексудативної форми туберкульозу гортані, в той час як продуктивна форма проявляється обмеженими ураженнями типу circumscripta, які виступають у просвіт гортані у вигляді одиничної туберкулеми. Виразність порушення рухливості голосових складок залежить від ступеня ураження внутрішніх м'язів гортані, вторинного артриту перстнечерпаловидной суглобів, інфільтративних і продуктивних явищ. В окремих випадках спостерігається інфільтрація слизової оболонки шлуночка, яка покриває відповідну голосову скрадка.

При подальшому розвитку туберкульозного процесу виникає перихондрит вражає весь скелет гортані, з'являються інфільтрати і гнійно-казеозний розпад прегортанних тканин з утворенням зовнішніх свищів, через які пуговчатий зондом прощупується хрящова тканина, виділяються фрагменти секвестрів. В цей період хворий відчуває сильні спонтанні болі в області гортані, різко посилюються в нічний час і не знижуються не тільки під впливом звичайних анальгетиків, але і морфіну, промедолу і інших опіатів. В цей же час загострюється і процес в легенях. Що виникає кровохаркання може бути не тільки легеневим, а й горловим. Нерідко хворі гинуть від профузний легеневих або гортанних кровотеч при аррозии великої артерії.

Гостра міліарна форма туберкульозу гортані виникає гематогенним шляхом і обумовлена обсеменением МБТ гортані і нерідко глотки. Хвороба швидко прогресує, температура тіла підвищується до 39-40 ° С, загальний стан погане, виражена дисфонія, що досягає протягом декількох днів повної втрати голосової функції. Одночасно наступають порушення функції ковтання, що супроводжується болісним больовим синдромом, надзвичайно хворобливий нападоподібний кашель, слинотеча, параліч м'якого піднебіння, наростаюча дихальна обструкція.

При ларингоскопії на блідою і набряку слизової оболонки відзначається безліч розсіяних повсюдно міліарний висипань завбільшки з шпилькову головку, сірого кольору, оточених рожевим віночком. У початковому періоді ці висипання ізольовані один від одного, потім зливаються, утворюючи суцільну запальну поверхню, і піддаються казеозного розпаду, залишаючи після себе поверхневі виразки, що знаходяться на різних стадіях розвитку - від свіжих висипань до рубців. Аналогічні зміни виникають і на слизовій оболонці глотки. При цій же формі туберкульозу гортані розвивається і аденопатия лімфатичних вузлів гортані, що відрізняється вираженим больовим синдромом, нерідко з їх казеозним розпадом, утворенням свищів і подальшої кальцификацией і рубцюванням. Описано декілька форм гострого міліарного туберкульозу гортані: гостра, надгострий, підгостра.

Надгострий форма відрізняється дуже швидким розвитком запального процесу, що призводить хворого протягом 1-2 тижнів до загибелі. Характеризується дифузним виразкою слизової оболонки, абсцедированием і розвитком флегмони гортані, з надзвичайно вираженим больовим і обструкціонного синдромом, вираженою інтоксикацією, швидким розпадом хрящів гортані і навколишніх тканин, виникненням аррозіоніих кровотеч. При цій формі всі існуючі види лікування малоефективні. Подострая форма еволюціонує повільно, протягом декількох місяців, характеризується обсеменением слизової оболонки вузликові утворення, що знаходяться на різній стадії розвитку.

Вовчак гортані, як правило, - процес спадний, первинний осередок якого знаходиться або в області зовнішнього носа, або в області порожнини носа, носоглотки і глотки. За стастістіческім даними Albrecht, серед хворих з зазначеними формами первинної вовчака у 10% виникає вовчак гортані. Первинна вовчак гортані зустрічається рідко. Найбільш часто вражаються вовчак надгортанник і черпалонадгортаннимі складки. Чоловіки хворіють в середньому віці, кілька частіше - жінки.

Особливості клінічних проявів. Синдром загальної інтоксикації може бути різною виразності. В його основі лежить розмноження бактерій, їх диссеминация і дію туберкульозного токсину. За вираженості локальних змін можна виділити обмежені вогнища (малі форми) поразок, поширені зміни без деструкції, в тому числі з ураженням декількох органів, прогресуючий деструктивний процес. У колишні часи часто зустрічалися такі форми, як туберкульозна казеозна пневмонія, міліарний туберкульоз і туберкульозний менінгіт, а також генералізовані форми туберкульозу з множинною ураженням різних органів. І хоча в наш час ці форми туберкульозу зустрічаються значно рідше, проблема первинного і вторинного туберкульозу залишається актуальною, особливо для закритих колективів.

Вторинний туберкульоз протікає тривало, хвилеподібно, зі зміною періодів загострення і затихання. Локальні прояви первинного туберкульозу (наприклад, гортані, бронхів, глотки і інших ЛОР-органів) виявляються в основному у невакцинованих дітей, у дітей і підлітків з явищами імунодепресивних і імунодефіцитних станів. У осіб похилого та старечого віку симптоми туберкульозу спостерігаються на тлі ознак вікових змін в різних органах і системах (в першу чергу, в верхніх дихальних шляхах і бронхолегеневої системи), а також супутніх захворювань.

Негативно впливають на клінічний перебіг туберкульозу вагітність, особливо рання, і післяпологовий період. Однак у матерів, хворих на туберкульоз, народжуються повноцінні, практично здорові діти. Вони, як правило, не інфіковані, і їх необхідно вакцинувати БЦЖ.

Діагностика туберкульозу гортані

Фізикальне обстеження

Анамнез. Особливу увагу слід приділяти:

• термінами появи і тривалості безпричинного порушення голосової функції (захриплості), яка не піддається стандартним методам лікування:
• контактам з хворими на туберкульоз, приналежності хворого до груп ризику:
• у осіб молодого віку (до 30 років) необхідно уточнити, чи проводилася їм вакцинація та ревакцинації проти туберкульозу:
• особливостям професії і професійні шкідливості, шкідливим прівичкамк;
• перенесеним хвороб гортані і легенів.

Лабораторні дослідження

У клінічному аналізі крові до типових змін слід віднести помірний лейкоцитоз зі зрушенням вліво і анемію.

Мікроскопічне дослідження мокротиння з фарбуванням за Цілем Нільсеном, або люмінесцентну мікроскопію вважають найбільш інформативними.

Використовують також посів мокротиння на живильні середовища. До недоліків культурального методу відносять тривалість дослідження (до 4-8 тижнів). Проте метод досить надійний. У деяких випадках тільки за допомогою цього методу можна виявити мікобактерії туберкульозу.

Патоморфологічне дослідження біоптатів з гортані, при якому визначають епітеліоїдних, гігантські клітини і інші елементи, характерні для туберкульозного запалення, в тому числі і осередки казеоза.

Застосовують дослідження кісткового мозку, лімфатичних вузлом.

Інструментальні дослідження

Для діагностики туберкульозу гортані застосовують микроларингоскопии, мікроларінгостробоскопію, бронхоскопію, біопсію, рентгенографію і КТ гортані і легенів.

Необхідно провести спірометрії, спірографію, які дозволяють визначити функціональний стан легень і виявити початкові прояви дихальної недостатності, обумовленої патологією гортані, трахеї, легень.

Диференціальна діагностика туберкульозу гортані

Диференціальну діагностику проводять з:

• мікозів гортані;
• гранулёмотозом Вегенера;
• саркоїдоз;
• раком гортані;
• сифилитическими Гранулема;
• вовчак верхніх дихальних шляхів;
• контактної виразкою;
• пахідермія;
• склеромой;
• хронічним гіперпластичним ларингітом.

Для диференціальної діагностики широко використовують КТ гортані. Виявляють характерні для туберкульозу гортані ознаки: двобічне ураження, потовщення надгортанника, интактность надгортаннікового і парафарінгеального просторів навіть при великих ураженнях гортані туберкульозним процесом. Навпаки, рентгенологічно рак гортані односторонній, инфильтрирует сусідні області: часто виявляють деструкцію хряща і внегортанную інвазію пухлини, метастазування в регіонарні лімфатичні вузли. Дані КТ повинні бути підтверджені результатами патоморфологічного дослідженні біоптатів на уражених ділянок гортані.

Показання до консультації інших фахівців

При відсутності ефекту від проведеної терапії в результаті лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу необхідні консультації.

Лікування туберкульозу гортані

Цілі лікування туберкульозу гортані

Лікування спрямоване на ліквідацію клінічних проявів і лабораторних ознак туберкульозу гортані і легенів, регресію рентгенологічних ознак специфічного процесу в гортані і легенів, відновлення голосової і дихальної функцій і працездатності пацієнтів.

Показання до госпіталізації

Тривала (більше 3 тижнів) захриплість і болю в горлі при ковтанні рідкої і твердої їжі, що не піддаються стандартним методам лікування.

Наявність хронічного гіпертрофічного ларингіту, «контактної виразки».

Немедикаментозне лікування туберкульозу гортані

З немедикаментозних методів лікування рекомендують:

• щадний голосовий режим:
• щадне висококалорійне харчування;
• бальнеологічне лікування.

Медикаментозне лікування туберкульозу гортані

Лікування підбирають індивідуально, з урахуванням чутливості мікобактерій туберкульозу до хіміопрепаратів. Лікування проводять в спеціалізованих протитуберкульозних закладах.

Високоефективними препаратами вважають ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол і стрептоміцин. Зазвичай призначають не менше 3 препаратів з урахуванням чутливості до них мікобактерій. Наприклад, ізоніазид, рифампіцин, етамбутол протягом тривалого часу (до 6 міс). Системну терапію поєднують з інгаляціями протитуберкульозних препаратів (10% розчин ізоніазиду).

Місцево проводять аплікації мазевих препаратів з анестетиком на виразкові поверхні, припікання інфільтратів і виразок 30-40% розчином нітрату срібла, роблять новокаїнову блокаду верхнього гортанного нерва або внутрикожную новокаїнову блокаду по А.Н. Вознесенському, вагосимпатическую блокаду по AB Вишневському.

Лікування хворих, які страждають на туберкульоз гортані, проводиться в спеціалізованих фтизіатричних клініках, в штаті яких є оториноларинголог, що спеціалізується в області туберкульозних уражень ЛОР-органів. У його завдання входить первинний і систематичний ЛОР-огляд всіх вступників та знаходяться на лікуванні хворих і участь в лікувальному процесі. Основна мета «оториноларингологічного» лікування полягає в лікуванні хворого від захворювання гортані (так само як і інших ЛОР-органів) і запобігання суперінфекції (періхондріта, флегмони, «злоякісного» рубцевого процесу), а також в прийнятті екстрених заходів при асфіксії при гострому стенозі гортані ( трахеотомія).

Лікування поділяється на загальне, спрямоване на купірування терапевтичними засобами первинного вогнища туберкульозної інфекції, або його ліквідацію екстирпацією ураженої частини легеневої тканини, і місцеве, за допомогою якого намагаються зменшити або навіть запобігти деструктивні зміни гортані і їх наслідки. Що стосується хронічних рубцевих стенозів, то в залежності від їх ступеня також застосовується хірургічне лікування методами ларінгопластікі.

При лікуванні хворих з туберкульозом гортані застосовують ті ж медикаментозні засоби, що і при туберкульозі легенів (антібіотікотеранія), однак слід враховувати, що застосовуються при туберкульозі антибіотики надають лише бактеріостатичну, а не бактерицидну дію, тому при несприятливих умовах (імунодефіцитний стан, погані гігієнічні та кліматичні умови, аліментарна недостатність, авітаміноз, побутові шкідливості та ін.) туберкульозна інфекція може рецидивувати. Тому в комплекс лікувальних засобів в обов'язковому порядку повинні входити гігієнічні і профілактичні заходи, спрямовані на закріплення досягнутого терапевтичного ефекту і запобігання рецидиву захворювання. До антибіотиків, що застосовуються при лікуванні хворих з туберкульозом гортані, відносяться наведені вище Стрептоміцин, канаміцин, Рифабутин, Рифамицин, Рифампіцин, Циклосерин. З препаратів інших класів застосовують вітаміни і вітаміноподібні засоби (Ретинол, Ергокальциферол та ін.), Глюкокортикоїди (Гідрокортизон, Дексаметазон, Метилпреднізолон), синтетичні антибактеріальні засоби (аміносаліцилова кислота, Ізоніазид, метазід, Опінізіазід, Фтивазид і ін.), Імуномодулятори (Глутоксим) , макро- і мікроелементи (кальцію хлорид, Пентавіт), секретолітіков і стимулятори моторної функції дихальних шляхів (Ацетилцистеин, Бромгексин), стимулятори гемопоезу (Бутілол, Гідроксокоболамін, Глутоксим, заліза глюконо і лактат та інші залізовмісні препарати, Лейкоген, Ленограстім, Метилурацил і інші стимулятори «білої» крові). При використанні антибіотиків хороші результати дає комбінація стрептоміцину з фтивазидом, особливо при міліарний і інфільтративно-виразкової формах туберкульозу. Слід мати на увазі, що цілий ряд антибіотиків, що застосовуються при лікуванні хворих, які страждають на туберкульоз, мають ототоксическим дією (Стрептоміцин, канаміцин та ін.). Їх згубний вплив на СПО виникає не часто, але, виникнувши, може привести до повної глухоти. Зазвичай ототоксическое дія починається з шуму у вухах, тому при першій же появі цього симптому слід перервати лікування антибіотиком і направити хворого до ЛОР-фахівця. У таких випадках призначають вітаміни групи В, препарати, що покращують мікроциркуляцію, проводять 3-4 сеансу плазмаферезу н дегідратаційних терапію, внутрішньовенно вводять реополіглюкін, реоглюман і інші детоксикаційні засоби.

Місцеве лікування носить симптоматичний характер (аерозолі з анестетиками, муколітичні засоби, вливання в гортань ментолової масла). У ряді випадків при значних проліферативних процесах можливе застосування внутрігортанних мікрохірургічних оперативних втручань із застосуванням гальванокаустику, діатерморкоагуляціі, методу лазерної мікрохірургії. При вираженому больовому синдромі з отодініей в деяких клініках проводять перетин верхнього гортанного нерва на стороні того вуха, в яке іррадіюють болю.

Лікування вовчака гортані включає в себе застосування вітаміну D2 в поєднанні з препаратами кальцію за методикою, запропонованої в 1943 р англійським фтизіатром К.Чарпі: призначають три рази на тиждень по 15 мг вітаміну протягом 2-3 міс, потім по 15 мг кожну 2 ій тиждень протягом 3 міс - або per os, або парентерально. Призначають також щодня кальцію глюконат по 0,5 г парентерально або per os, молоко до 1 л / сут. Їжа повинна бути багата на білки і вуглеводи; тваринних жирів в добовому раціоні не повинно бути більше 10 м Хворий повинен отримувати багато овочів і фруктів.

При виражених інфільтративних і виразкових ураженнях гортані додають препарати ПАСК і стрептоміцин.

Хірургічне лікування туберкульозу гортані

При розвитку стенозу гортані показана трахеостомія.

Подальше ведення

Хворим з туберкульозом гортані необхідно диспансерне спостереження. Зразкові терміни непрацездатності при туберкульозі гортані: від 10 місяців і більше але висновком МСЕК (коли є тенденція до лікування), або оформлення інвалідності пацієнтам голосо-мовних професій.

Прогноз

Прогноз залежить від тривалості захворювання, ступеня вираженості туберкульозного процесу, супутньої патології внутрішніх органів і шкідливих звичок.

Прогноз при туберкульозі гортані залежить від безлічі факторів: від вираженості патологічного процесу, його форми і стадії, своєчасності і повноти лікування, загального стану організму і, нарешті, від тих же факторів, що відносяться до туберкульозного процесу в легенях. Загалом, в сучасних «цивілізованих» умовах медичного обслуговування прогноз щодо стану як гортані, так і інших вогнищ туберкульозної інфекції сприятливий. Однак в запущених випадках він може виявитися несприятливим щодо функцій гортані (дихальної та голосоутворювальні) і загального стану хворого (втрата працездатності, інвалідизація, кахексія, смерть).

Прогноз при туберкульозному вовчаку гортані сприятливий, якщо загальна резистентність організму досить висока. Не виключаються, проте, місцеві рубцеві ускладнення, при яких вдаються до методів дилатації або мікрохірургічного втручання. При імунодефіцитних станах можуть виникнути туберкульозні вогнища в інших органах, при яких прогноз стає серйозним або навіть сумнівним.

Профілактика туберкульозу гортані

Профілактика туберкульозу гортані зводиться до профілактики туберкульозу легенів. Прийнято розрізняти медичну і соціальну профілактику.

Специфічну профілактику туберкульозу проводять сухий протитуберкульозної вакциною для внутрішньошкірного введення (БЦЖ) і вакциною сухий протитуберкульозної для делікатної первинної імунізації (БЦЖ-М). Первинну вакцинацію здійснюють на 3-7-Й день життя дитини. Ревакцинації підлягають діти у віці 7-14 років, які мають негативну реакцію на пробу Манту.

Наступним важливим моментом профілактики вважають диспансеризацію хворих на туберкульоз, а також впровадження нових методів діагностики і лікування.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]