Туберкульоз гортані: причини, симптоми, діагностика, лікування

Туберкульоз гортані (сухожильний туберкульоз, туберкульоз дихальних шляхів) – хронічне інфекційне захворювання, спричинене Mycobacterium tuberculosis, що розвивається, як правило, на тлі поширеного туберкульозу органів дихання, гематогенним (лімфогенним) дисемінованим процесом позалегеневої локалізації або контактним шляхом (спутогенним). Характеризується розвитком клітинної алергії, специфічних гранульом та поліморфною клінічною картиною.

Туберкульоз відомий з давніх часів. Згідно з опублікованими даними, під час розкопок поблизу Гейдельберга на скелеті були виявлені патологічні зміни в кістках хребта, характерні для туберкульозу; вік знахідки відносять до раннього періоду кам'яного віку (5000 років до н. е.). Серед 10 скелетів єгипетських мумій, що відносяться до 27 століття до н. е., карієс хребта був виявлений у чотирьох. Як пише В. Л. Ейні, легеневий туберкульоз, ймовірно, не був виявлений під час розкопок, оскільки в давнину нутрощі, за винятком серця, ховали окремо. Перші переконливі описи проявів легеневої сухоти зустрічаються у стародавніх народів східних країн. У Стародавній Греції лікарі були знайомі з проявами туберкульозу, а Ісократ (390 р. до н. е.) говорив про заразність цієї хвороби. У Стародавньому Римі (I-II ст. н. е.) Аретей, Гален та інші надають досить повний опис симптомів легеневого туберкульозу, який панував протягом багатьох наступних століть. Цю інформацію ми знаходимо у працях Авіценни, Сільвія, Фракастро та інших видатних лікарів Середньовіччя. У російських медичних книгах другої половини XVII ст.

Туберкульоз називали «сухою хворобою» та «сухотною скорботою». Однак у цей період уявлення про туберкульоз були дуже поверхневими. Значні успіхи у вивченні туберкульозу були досягнуті у XVIII-XIX століттях у галузі патологічної анатомії цього захворювання, коли були виявлені його основні патоморфологічні прояви, проте, хоча заразність цього захворювання вже була доведена, його збудник все ще залишався невідомим. І ось у 1882 році видатний німецький бактеріолог, один із засновників сучасної мікробіології Роберт Кох (1843-1910) повідомив про своє відкриття збудника туберкульозу. У його доповіді Берлінському фізіологічному товариству була детально описана морфологія МБТ, методи їх виявлення тощо. У Росії до середини XIX століття Н. І. Пирогов описав генералізовані форми туберкульозу, гострий міліарний туберкульоз, туберкульоз легень, кісток і суглобів.

Важливою віхою стало відкриття французьким вченим К. Гереном у 1921-1926 роках профілактичної вакцинації проти туберкульозу шляхом введення ослабленої культури бичачої МБТ (вакцина БЦЖ). Велику роль у діагностиці туберкульозу відіграли праці видатного австрійського патологоанатома та педіатра К. Пірке, який у 1907 році відкрив діагностичну шкірну пробу на туберкульоз (туберкулінодіагностика). Згадані роботи, поряд з відкриттям «рентгенівських променів» у 1895 році великим німецьким фізиком В. К. Рентгеном, дозволили клінічно диференціювати зміни в органах, насамперед у легенях, шлунково-кишковому тракті та кістках. Однак, прогрес у діагностиці та інших галузях проблеми туберкульозу протягом усього 19 століття гальмувався відсутністю етіологічного лікування. Протягом 19 століття, і навіть у його другій половині, лікар мав у своєму розпорядженні переважно гігієнічні та дієтичні методи лікування туберкульозної інфекції. Принципи санаторно-курортного лікування були розроблені за кордоном (Г. Бремер) та в Росії (В. А. Манассеїн, Г. А. Захар'їн, В. А. Воробйов та ін.).

Основою для новітнього напрямку антибіотикотерапії туберкульозу стали теоретичні міркування І. І. Мечникова про антагонізм мікроорганізмів. У 1943-1944 роках С. Ваксман, А. Штц та Е. Бугі відкрили стрептоміцин, потужний протитуберкульозний антибіотик. Пізніше були синтезовані хіміотерапевтичні протитуберкульозні препарати, такі як ПАСК, ізоніазид, фтивазид тощо. Розвинувся також хірургічний напрямок у лікуванні туберкульозу.

Код МКХ-10

A15.5 Туберкульоз гортані, трахеї та бронхів, підтверджений бактеріологічно та гістологічно.

Епідеміологія туберкульозу гортані

Приблизно 1/3 населення світу інфіковано Mycobacterium tuberculosis. За останні 5 років кількість вперше діагностованих пацієнтів з туберкульозом дихальних шляхів зросла на 52,1%, а рівень смертності серед них – у 2,6 раза. Найпоширенішим ускладненням туберкульозу легень є розвиток туберкульозу гортані. На нього припадає 50% пацієнтів з легеневою патологією, тоді як туберкульоз ротоглотки, носа та вуха становить від 1 до 3%. Низький відсоток туберкульозних уражень ротоглотки та носа пояснюється як особливостями гістологічної будови слизової оболонки цих органів, так і бактерицидними властивостями секрету, що виділяється слизовими залозами.

Основним джерелом інфекції є хворий на туберкульоз, що виділяє мікобактерії в навколишнє середовище, а також хвора на туберкульоз велика рогата худоба. Основними шляхами зараження вважаються повітряно-крапельний, повітряно-пиловий, рідше – аліментарний, гематогенний, лімфогенний та контактний.

Ризик розвитку туберкульозу високий у:

• особи без певного місця проживання (бездомні, біженці, іммігранти);
• особи, звільнені з місць позбавлення волі
• пацієнти наркологічних та психіатричних установ;
• особи, що займають професії, пов'язані з безпосереднім тісним спілкуванням з людьми;
• пацієнти з різними супутніми захворюваннями (цукровий діабет, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, ВІЛ-інфіковані або хворі на СНІД);
• особи, які отримували променеву терапію, тривале лікування глюкокортикоїдами, які перенесли ексудативний плеврит; жінки у післяпологовому періоді;
• пацієнти з несприятливою спадковістю: зокрема: за наявності людського лейкоцитарного антигену ризик розвитку туберкульозу зростає в 1,5-3,5 рази.

Пік захворюваності припадає на вік 25-35 років, з досить високою захворюваністю в діапазоні 18-55 років. Співвідношення чоловіків і жінок серед пацієнтів з туберкульозом гортані становить 2,5/1.

Скринінг

Для скринінгу захворювання використовується туберкулінодіагностика (масова та індивідуальна) – діагностичний тест для визначення специфічної сенсибілізації організму до мікобактерій туберкульозу.

Флюорографію для населення необхідно проводити не рідше одного разу на 2 роки.

Ендоскопічне дослідження ЛОР-органів з обов'язковою мікроларингоскопією слід проводити всім пацієнтам з туберкульозом, особливо тим, хто страждає на відкриті бацилярні форми туберкульозу легень.

Класифікація туберкульозу гортані

За локалізацією та поширеністю процесу в гортані:

• монохордит;
• біхордит;
• пошкодження вестибулярних складок:
• ураження надгортанника;
• ураження міжчерепного простору;
• ураження шлуночків гортані;
• пошкодження черпакоподібного хряща;
• ураження підголосового простору.

Залежно від фази туберкульозного процесу:

• інфільтрація;
• виразка;
• розпад;
• ущільнення;
• рубцювання.

За наявністю бактеріальних виділень:

• з виділенням мікобактерій туберкульозу (МБТ+);
• без виділення Mycobacterium tuberculosis (MBT-).

Причини туберкульозу гортані

Збудниками туберкульозу гортані вважаються кислотостійкі мікобактерії, відкриті Р. Кохом у 1882 році. Існує кілька типів мікобактерій туберкульозу (людського типу, проміжного та бичачого). Збудниками туберкульозу у людей найчастіше (80-85% випадків) є мікобактерії туберкульозу людського типу. Мікобактерії проміжного та бичачого типу викликають туберкульоз у людей у 10 та 15% випадків відповідно.

Мікобактерії вважаються аеробами, але вони також можуть бути факультативними анаеробами. Мікобактерії нерухомі, не утворюють ендоспор, конідій або капсул. Вони досить стійкі до різних факторів навколишнього середовища. Під впливом антибактеріальних речовин мікобактерії можуть набувати лікарської стійкості. Культури таких мікобактерій ультрамалі (фільтруються), тривалий час зберігаються в організмі та підтримують протитуберкульозний імунітет. У разі ослаблення імунної системи описані форми збудника можуть знову стати типовими та викликати активацію специфічного туберкульозного процесу. Крім того, до інших проявів мінливості мікобактерій належить розвиток резистентності до протитуберкульозних препаратів.

Джерела інфекції. Основним з них є хвора людина, і всі її виділення можуть служити джерелом інфекції. Найважливіше значення має мокротиння хворого на туберкульоз легень та верхніх дихальних шляхів, висохле на пил і поширюється в атмосфері (теорія Коха-Корнета). За Флюгге, основним джерелом інфекції є повітряно-крапельна інфекція, що поширюється при кашлі, розмові, чханні. Джерелом інфекції може бути велика рогата худоба: інфекція передається через молоко тварин, хворих на туберкульоз.

Вхідними воротами для інфекції у людини можуть бути шкіра, слизова оболонка та епітелій альвеол легень. Місцем входу для МБТ може бути лімфаденоїдна тканина глотки, кон'юнктива очей, слизова оболонка статевих органів. Туберкульозна інфекція поширюється лімфогенним та гематогенним шляхами, а також per continuitatem.

Лікарська стійкість МБТ зумовлена широким використанням хіміотерапевтичних препаратів. Вже в 1961 році 60% штамів МБТ були стійкими до стрептоміцину, 66% до фтивазиду, 32% до ПАСК. Виникнення резистентних форм МБТ зумовлене більш-менш тривалим впливом суббактеріостатичних доз препарату. Наразі стійкість МБТ до відповідних специфічних препаратів значно знижена завдяки їх спільному застосуванню із синтетичними протитуберкульозними препаратами, імуномодуляторами, вітамінотерапією та раціонально підібраними харчовими добавками.

Патогенез складний і залежить від різноманітності умов, за яких взаємодіють збудник та організм. Інфекція не завжди викликає розвиток туберкульозного процесу. В. А. Манасеїн надавав великого значення загальній резистентності організму в патогенезі туберкульозу. Ця позиція привернула увагу фтизіатрів до вивчення реактивності організму, алергії та імунітету, що поглибило знання в теорії туберкульозу та дозволило стверджувати, що, здавалося б, раніше смертельна хвороба туберкульоз виліковна. Провідну роль у виникненні туберкульозу відіграють несприятливі умови життя, а також зниження резистентності організму. Є дані про спадкову схильність до захворювання. У розвитку туберкульозу розрізняють первинний та вторинний періоди. Первинний туберкульоз характеризується високою чутливістю тканин до МБТ та їх токсинів. У цей період у місці інфекції може виникнути первинне вогнище (первинний афект), у відповідь на яке, внаслідок сенсибілізації організму, розвивається специфічний процес по ходу лімфатичних судин та в лімфатичних вузлах з утворенням первинного комплексу, частіше в легенях та внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. У процесі формування вогнищ первинного туберкульозу спостерігається бактеріємія, яка може призвести до лімфогенної та гематогенної дисемінації з утворенням туберкульозних вогнищ у різних органах – легенях, верхніх дихальних шляхах, кістках, нирках тощо. Бактеріємія призводить до підвищення імунної активності організму.

Згідно з сучасними уявленнями, імунітет до туберкульозу залежить від наявності в організмі живих МБТ, а також від функцій імунокомпетентних клітин; клітинний імунітет є провідною ланкою у формуванні резистентності до туберкульозної інфекції.

Патогенез туберкульозу гортані

Туберкульоз гортані вважається вторинним захворюванням. Найчастішим джерелом ураження гортані є легені. Шляхи інфікування гортані різні: гематогенний, лімфогенний, контактний (мокротильний).

Виникнення туберкульозу гортані пов'язане з низкою несприятливих факторів, як загальних, так і місцевих. До загальних факторів належить зниження реактивності організму. Серед місцевих факторів слід враховувати топографічні та анатомічні особливості гортані. Її розташування таке, що мокротиння з бронхів і трахеї, потрапляючи в гортань, може тривалий час затримуватися в міжчаховому просторі, шлуночках гортані, викликаючи мацерацію поверхневого шару слизової оболонки гортані, розпушення та відшарування епітелію. Таким чином, мікобактерії проникають через пошкоджений (і навіть неушкоджений) епітелій у замкнутий лімфатичний простір субепітеліального шару голосових складок та міжчахового простору та викликають там специфічний туберкульозний процес. Крім того, до місцевих факторів належать хронічні запальні процеси в гортані.

Розвиток туберкульозу гортані відбувається у 3 стадії:

• утворення інфільтрату;
• утворення виразок;
• пошкодження хряща.

Інфільтрація призводить до потовщення слизової оболонки гортані, появи горбків, схожих на папіломи, а потім утворюється туберкулома з подальшим виразкуванням. Приєднання вторинної інфекції супроводжується залученням до процесу надхрящниці та хряща, і може спричинити розвиток стенозу гортані.

Первинний туберкульоз гортані зустрічається рідко, частіше це вторинний процес з первинною локалізацією інфекції в легенях з ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Туберкульоз гортані часто супроводжується туберкульозом трахеї та бронхів, туберкульозним плевритом та туберкульозом інших локалізацій (туберкульоз носа, глотки, піднебінних мигдаликів, кісткової, суглобової, шкірної форм туберкульозу). Вторинний туберкульоз гортані, поряд з туберкульозом трахеї та бронхів, є найчастішим і грізним ускладненням туберкульозу легень. Захворюваність на туберкульоз гортані та тяжкість клінічного перебігу безпосередньо залежать від тривалості та форми захворювання. За даними А. Руеді, туберкульоз гортані зустрічається приблизно у 10% пацієнтів з початковою формою туберкульозу легень, у 30% осіб з тривалим перебігом процесу та в 70% випадків розтину померлих від туберкульозу легень. Туберкульоз гортані частіше зустрічається у пацієнтів з ексудативною, відкритою та активною формами туберкульозу легень і рідше при продуктивних формах. Іноді при первинному туберкульозі легень або при старих неактивних, раніше нерозпізнаних туберкульозних вогнищах першими ознаками загальної туберкульозної інфекції можуть бути симптоми ураження гортані, що дає привід для відповідного обстеження пацієнта та виявлення або первинного вогнища, або активації сплячої туберкульозної інфекції. Туберкульоз гортані значно частіше зустрічається у чоловіків віком 20-40 років. У жінок туберкульоз гортані частіше зустрічається під час вагітності або невдовзі після пологів. Діти хворіють рідше, а у віці до 10 років – дуже рідко.

Зазвичай у клінічному перебігу туберкульозу гортані та туберкульозу легень спостерігається певний паралелізм, який проявляється однаковими ексудативними або продуктивними явищами. Однак у ряді випадків такий паралелізм не спостерігається: або туберкульоз гортані загострюється, а туберкульоз легень зменшується, або навпаки. У багатьох пацієнтів немає відповідності між кількістю інфікованого мокротиння, що виділяється з легеневого вогнища, та частотою або формою туберкульозних уражень гортані. Цей факт свідчить або про наявність, або про відсутність індивідуальної схильності хворого на туберкульоз легень до розвитку туберкульозу гортані. Ймовірно, мова йде про якість так званого місцевого імунітету, який перебуває в активному стані або пригнічений якимись зовнішніми шкідливими факторами. Наприклад, доведено, що на туберкульоз легень, вторинний та первинний туберкульоз гортані переважно хворіють курці, алкоголіки та люди, чиї професії пов'язані з наявністю у вдихуваному повітрі шкідливих агентів, що знижують стійкість слизової оболонки верхніх дихальних шляхів та легень до інфекції.

Інфікування гортані відбувається або висхідним шляхом, при якому інфекція проникає через слизову оболонку з мокротиння, що виділяється з легеневого вогнища, або, що значно частіше, гематогенним шляхом. Гематогенна дисемінація спостерігається при закритих та міліарних формах туберкульозу. Наявність банального ларингіту сприяє впровадженню МБТ у слизову оболонку гортані. Встановлено, що ураження гортані найчастіше розташовуються з того ж боку, що й первинне вогнище в легенях. Це пояснюється тим, що інфікування гортані відбувалося лімфогенним шляхом з лімфатичних вузлів трахеї та бронхів з того ж боку. Іншим поясненням гомолатеральних уражень гортані є дія війчастого епітелію, який «доставляє» інфекцію зі «своєї» сторони на ту саму сторону в гортані. Це пояснення підтверджує канальний механізм локального гомолатерального пошкодження гортані або в ділянці «задньої спайки», в міжчах'ятковому просторі або монолатерально, тоді як при гематогенному шляху вогнища туберкульозної інфекції можуть виникати хаотично по всій поверхні гортані, включаючи її переддень.

Патологічна анатомія. З точки зору клініко-анатомічного принципу класифікації, патологічні зміни при туберкульозі гортані поділяються на хронічну інфільтративну, гостру міліарну форми та вовчак гортані. При хронічній інфільтративній формі мікроскопічне дослідження виявляє субепітеліальні інфільтрати, що трансформуються в дифузні, які, поширюючись на поверхню слизової оболонки та піддаючись казеозному розпаду, перетворюються на виразки, оточені гранулематозними утвореннями, що також містять характерні туберкульозні вузлики. Слизова оболонка виглядає потовщеною через набряк та проліферацію сполучнотканинної оболонки. При продуктивній формі туберкульозу переважає фіброзуючий процес з локальними інфільтратами, покритими нормальною на вигляд слизовою оболонкою, та повільним прогресуючим перебігом. При ексудативній формі туберкульозу гортані виявляються дифузні виразки, покриті сіро-брудними відкладеннями та набряком навколишніх тканин. Ця форма туберкульозу розвивається значно швидше, ніж продуктивна форма, а поширення в глибину стінок гортані та приєднання вторинної інфекції зумовлює розвиток хондроперихондриту та запалення черпаково-надгортанкових суглобів.

У деяких випадках надгортанник руйнується, залишки якого виглядають як деформована та набрякла кукса. Краї виразок підняті та оточені вузлуватими інфільтратами.

Міліарна форма туберкульозу гортані зустрічається значно рідше, ніж дві вищезгадані, і характеризується дифузно розсіяними дрібновузловими інфільтратами, червоно-сірим набряком слизової оболонки, які покривають всю поверхню слизової оболонки гортані та часто поширюються на слизову оболонку глотки. Ці вузлики швидко виразкуються, являючи собою виразки на різних стадіях розвитку.

Вовчак є різновидом туберкульозу гортані та мікроскопічно проявляється змінами, подібними до початкових патоморфологічних проявів звичайного туберкульозу гортані. Вовчакові інфільтрати інкапсульовані та симетрично розташовані (laryngitis circumscripta), характеризуються поліморфізмом, при якому виразки та навіть їх поверхневі рубцеві зміни, оточені щільною сполучною тканиною, можна знайти поруч зі свіжими вузлуватими інфільтратами. Ці зміни найчастіше спостерігаються по краю надгортанника, контур якого має вигляд зазубрин і часто повністю зруйнований.

Симптоми туберкульозу гортані

Типовою скаргою пацієнтів з туберкульозом гортані є хрипота голосу, виражена різного ступеня, та біль у гортані. При локалізації процесу в підголосовому просторі розвивається дихальна недостатність.

Непряма ларингоскопія раннього прояву туберкульозу голосових складок характеризується обмеженою рухливістю однієї або обох голосових складок, але повної їх нерухомості ніколи не настає. Слизова оболонка гортані гіперемована. Гіперемія викликається субепітеліальними висипаннями туберкульозних горбків. У міру прогресування процесу кількість горбків збільшується, і вони починають піднімати епітелій, а гіперемована ділянка слизової оболонки потовщується (інфільтрується). Інфільтрати виразкуються, на складці утворюються ерозії та виразки, що імітують «контактну виразку», яка набуває чечевицеподібної форми: дно набуває блідо-сірого кольору.

Туберкульозний процес у гортані також може починатися з ураження міжчахового простору. Початкові прояви туберкульозу в цій ділянці, як і у випадках ураження справжніх голосових складок, представлені обмеженими ділянками гіперемії та інфільтрації з подальшим виразкуванням, появою сіро-брудного кольору слизової оболонки.

Туберкульозне ураження в шлуночках гортані прогресує та поширюється на нижню поверхню вестибулярної складки, а потім на голосову складку. Це так звана ознака «повзання» інфільтрату на складку. Туберкульозні ураження вестибулярних складок характеризуються односторонністю та частковістю ураження. Процес проявляється як легка гіперемія окремих ділянок вестибулярних складок, потім незначна інфільтрація всієї або частини вестибулярної складки. У цьому випадку остання майже повністю покриває голосові складки. Процес закінчується виразкою з подальшим рубцюванням. Вкрай рідко (3% випадків) туберкульозний процес вражає підголосовий простір. У цьому випадку визначаються інфільтрати, які можуть виразкуватися.

Ранні прояви надгортанкового туберкульозу: інфільтрація підслизового шару на стику гортанної та язичної поверхонь, або в ділянці межі надгортанника та вестибулярних складок. Дуже рідко туберкульозний процес уражає пелюсткові та черпакоподібні хрящі надгортанника. Отже, при туберкульозі гортані виникає мозаїчна, поліморфна клінічна картина.

Туберкульозний процес у ротоглотці проявляється гіперемією, інфільтрацією та виразкою передніх (рідше задніх) дужок, мигдаликів, м'якого піднебіння та язичка. На слизовій оболонці визначається велика кількість жовтувато-сірих вузликів-горбків. Одночасно пальпуються збільшені (до розміру сливи) підщелепні лімфатичні вузли, твердої консистенції поверхневі та глибокі лімфатичні вузли шиї.

Туберкульозний процес у носі може локалізуватися як у передодні носа (внутрішня поверхня крил носа), так і в хрящовій частині носової перегородки, а також у ділянці передніх кінців нижньої та середньої носових раковин. Як правило, уражається одна половина носа. Клінічні форми туберкульозу носа: інфільтративно-дифузний, обмежений (туберкульома), виразковий (поверхневий та глибокий з перихондритом).

Туберкульозний отит характеризується множинними перфораціями барабанної перетинки, які, зливаючись, призводять до її швидкого розпаду; рясними виділеннями з різким гнильним запахом. У цьому випадку в процес часто втягується кістка, з утворенням секвестрів та розвитком парезу або паралічу лицевого нерва.

Хронічна інфільтративна форма зустрічається частіше за інші форми. На початковій стадії специфічне запалення розвивається повільно та безсимптомно; загальний стан пацієнта суттєво не страждає, може спостерігатися вечірня субфебрильна температура. У міру прогресування дисемінації МБТ з легеневого вогнища інфекції температура тіла підвищується, виникає озноб. Поступово у пацієнта з'являється відчуття стороннього тіла в горлі, наростаючий біль під час фонації, а до вечора - хрипота голосу, яка незабаром стає постійною та неухильно посилюється. Хворого турбує постійний сухий кашель, викликаний як відчуттям стороннього тіла в гортані, так і патологічним процесом, що розвивається в ній та в легенях. Часто ці явища ігноруються як пацієнтом, так і лікуючим лікарем, оскільки початкові морфологічні зміни в гортані дуже схожі на загострення хронічного катарального ларингіту, що спостерігається у пацієнта протягом тривалого часу. Однак нетиповим для загострення хронічного катарального ларингіту є прогресування тяжкості афонії, яка незабаром стає дуже вираженою, аж до повної афонії. Поява виразок на надгортаннику, черпакоподібних складках, перихондрит черпакоподібного та перснеподібного хрящів доповнює скарги пацієнта на утруднення та біль при ковтанні. Ковтальні рухи також супроводжуються іррадіацією болю у вухо, що відповідає стороні ураження гортані. Часто навіть ковтання слини викликає нестерпний біль, і пацієнти відмовляються від їжі, через що у них дуже швидко розвивається кахексія. Порушення замикальної функції гортані через пошкодження надгортанника та м'язів, що зближують черпакоподібні хрящі, призводить до потрапляння рідини в нижні дихальні шляхи та розвитку бронхопневмонії. Дихальна недостатність через поступовий розвиток стенозу та адаптацію організму до поступово наростаючої гіпоксії виникає лише при крайньому стенозі гортані, але задишка та тахікардія під час фізичного навантаження виникають також при помірному стенозі гортані. Прогресування стенозу гортані є показанням до профілактичної трахеотомії, оскільки обструктивні явища можуть раптово досягти критичного стану, при якому трахеотомію необхідно проводити у великому поспіху без ретельної підготовки до неї.

Ендоскопічна картина гортані при цій формі туберкульозу варіюється залежно від локалізації та поширеності ураження, які, в свою чергу, залежать від форми туберкульозу – ексудативної чи продуктивної. У початковій стадії зміни, що відбуваються в гортані, ледь помітні та їх важко відрізнити від проявів банального ларингіту. Непрямою ознакою туберкульозу гортані може бути блідість слизової оболонки м’якого піднебіння та передодня гортані, а в міжчерпаковому просторі можна помітити папілярну інфільтрацію, подібну до пахідермії. Саме ця інфільтрація перешкоджає повному зближенню голосових відростків черпакових хрящів, що викликає дисфонію.

Ще одним місцем частого розвитку туберкульозного процесу є голосові складки, на одній з яких розвивається специфічний монохордит, який не становить особливих труднощів. Уражена голосова складка виглядає набряклою з потовщеним вільним краєм. Така часто зустрічається монолатеральна локалізація туберкульозної інфекції може існувати тривалий час, навіть протягом усього основного туберкульозного процесу аж до його завершення включно, тоді як протилежна складка може залишатися практично в нормальному стані.

Подальший розвиток туберкульозу гортані визначається динамікою клінічного перебігу основного туберкульозного процесу. У міру його прогресування та зниження захисних властивостей організму прогресує й специфічний запальний процес у гортані: інфільтрати збільшуються в розмірах та виразкуються, краї голосових складок набувають зубчастого вигляду. Під час непрямої ларингоскопії видно лише частину виразки в міжчах'ятковому просторі, оточену інфільтратами неправильної форми, що нагадують потовщений півнячий гребінь. Подібні інфільтративні явища спостерігаються на голосовій складці, у підголосовому просторі та рідше на надгортаннику. Останній має вигляд потовщеного нерухомого стержня, покритого виразками та виноградоподібними інфільтратами, що покривають переддень гортані. Іноді червонувато-сірий набряк надгортанника приховує ці зміни. Вищезазначені зміни характерні для ексудативної форми туберкульозу гортані, тоді як продуктивна форма проявляється обмеженими ураженнями типу circumscripta, що виступають у просвіт гортані у вигляді одиничної туберкуломи. Ступінь порушення рухливості голосових складок залежить від ступеня ураження внутрішніх м'язів гортані, вторинного артриту крикоартеноїдних суглобів, інфільтративних та продуктивних явищ. У рідкісних випадках спостерігається інфільтрація слизової оболонки шлуночка, яка покриває відповідну голосову складку.

При подальшому розвитку туберкульозного процесу виниклий перихондріт вражає весь скелет гортані, з'являються інфільтрати та гнійно-казеозний розпад передгортанних тканин з утворенням зовнішніх фістул, через які ґудзикоподібним зондом пальпується хрящова тканина, виділяються фрагменти секвестрів. У цей період пацієнт відчуває сильний спонтанний біль у гортані, який різко посилюється вночі та не зменшується не тільки під впливом звичайних анальгетиків, а й морфіну, промедолу та інших опіатів. Одночасно погіршується і процес у легенях. Виникле кровохаркання може бути не тільки легеневим, але й гортанним. Нерідко пацієнти гинуть від рясної легеневої або гортанної кровотечі з ерозією великої артерії.

Гострий міліарний туберкульоз гортані виникає гематогенно та спричиняється обсіменінням гортані, а часто й глотки, МБТ. Захворювання швидко прогресує, температура тіла підвищується до 39-40°C, загальний стан поганий, спостерігається виражена дисфонія, що досягає повної втрати голосової функції протягом кількох днів. Одночасно спостерігається порушення функції ковтання, що супроводжується нестерпним больовим синдромом, вкрай болісним нападоподібним кашлем, слинотечею, паралічем м’якого піднебіння та наростаючою обструкцією дихання.

Ларингоскопія виявляє численні, сірі, розсіяні міліарні висипання розміром з шпилькову головку, оточені рожевим ореолом на блідій та набряклій слизовій оболонці. Спочатку ці висипання ізольовані один від одного, потім зливаються, утворюючи суцільну запальну поверхню, і зазнають казеозного розпаду, залишаючи після себе поверхневі виразки на різних стадіях розвитку – від свіжих висипань до рубців. Подібні зміни відбуваються і на слизовій оболонці глотки. При цій формі туберкульозу гортані також розвивається аденопатія лімфатичних вузлів гортані, що характеризується вираженим больовим синдромом, часто з їх казеозним розпадом, утворенням фістули та подальшим кальцифікацією та рубцюванням. Описано кілька форм гострого міліарного туберкульозу гортані: гостру, гіпергостру, підгостру.

Гіпергостра форма характеризується дуже швидким розвитком запального процесу, що призводить до смерті пацієнта протягом 1-2 тижнів. Вона характеризується дифузним виразкуванням слизової оболонки, утворенням абсцесу та розвитком флегмони гортані з надзвичайно вираженим больовим та обструктивним синдромом, тяжкою інтоксикацією, швидким розпадом хряща гортані та навколишніх тканин, виникненням ерозивних кровотеч. При цій формі всі існуючі види лікування неефективні. Підгостра форма розвивається повільно, протягом кількох місяців, і характеризується обсіменінням слизової оболонки вузлуватими утвореннями на різних стадіях розвитку.

Вовчак гортані зазвичай є низхідним процесом, первинне вогнище якого розташоване або в ділянці зовнішнього носа, або в ділянці носової порожнини, носоглотки та глотки. Згідно зі статистичними даними Альбрехта, серед пацієнтів із вищезазначеними формами первинного вовчака у 10% розвивається вовчак гортані. Первинний вовчак гортані зустрічається рідко. Найчастіше вовчаком уражаються надгортанник та черпаково-надгортанкові складки. Чоловіки хворіють у середньому віці, жінки уражаються дещо частіше.

Особливості клінічних проявів. Синдром загальної інтоксикації може бути різного ступеня тяжкості. Він базується на проліферації бактерій, їх дисемінації та дії туберкульозного токсину. За тяжкістю місцевих змін можна виділити обмежені вогнища (дрібні форми) уражень, поширені зміни без деструкції, в тому числі з ураженням кількох органів, прогресуючий деструктивний процес. У минулому часто зустрічалися такі форми, як туберкульозна казеозна пневмонія, міліарний туберкульоз та туберкульозний менінгіт, а також генералізовані форми туберкульозу з множинними ураженнями різних органів. І хоча ці форми туберкульозу зустрічаються значно рідше в наш час, проблема первинного та вторинного туберкульозу залишається актуальною, особливо для замкнутих колективів.

Вторинний туберкульоз – це тривале, хвилеподібне захворювання, з чергуванням періодів загострення та затухання. Місцеві прояви первинного туберкульозу (наприклад, гортані, бронхів, глотки та інших ЛОР-органів) виявляються переважно у невакцинованих дітей, у дітей та підлітків з імуносупресивними та імунодефіцитними станами. У людей похилого та старечого віку симптоми туберкульозу спостерігаються на тлі ознак вікових змін різних органів та систем (перш за все, верхніх дихальних шляхів та бронхолегеневої системи), а також супутніх захворювань.

Вагітність, особливо рання, та післяпологовий період негативно впливають на клінічний перебіг туберкульозу. Однак матері з туберкульозом народжують здорових, практично здорових дітей. Зазвичай вони не інфіковані та повинні бути вакциновані БЦЖ.

Діагностика туберкульозу гортані

Фізичний огляд

Анамнез. Особливу увагу слід звернути на:

• час виникнення та тривалість безпричинної вокальної дисфункції (охриплості), яка не реагує на стандартні методи лікування:
• контакти з хворими на туберкульоз, належність пацієнта до груп ризику:
• Для молодих людей (до 30 років) необхідно уточнити, чи були вони вакциновані або ревакциновані проти туберкульозу:
• специфіка професії та професійні ризики, шкідливі звички;
• попередні захворювання гортані та легень.

Лабораторні дослідження

У клінічному аналізі крові типовими змінами є помірний лейкоцитоз зі зсувом ліворуч та анемія.

Мікроскопічне дослідження мокротиння з забарвленням за Цілем-Нільсеном або флуоресцентна мікроскопія вважаються найбільш інформативними.

Також використовується посів мокротиння на поживні середовища. До недоліків методу посіву можна віднести тривалість дослідження (до 4-8 тижнів). Тим не менш, метод досить надійний. У деяких випадках тільки цей метод може виявити мікобактерії туберкульозу.

Патоморфологічне дослідження біоптатів гортані, яке дозволяє виявити епітеліоїдні, гігантські клітини та інші елементи, характерні для туберкульозного запалення, включаючи вогнища казеації.

Використовуються дослідження кісткового мозку та лімфатичних вузлів.

Інструментальні дослідження

Для діагностики туберкульозу гортані використовуються мікроларингоскопія, мікроларингостробоскопія, бронхоскопія, біопсія, рентгенографія та КТ гортані та легень.

Необхідно проводити спірометрію та спірографію, які дозволяють визначити функціональний стан легень та виявити початкові прояви дихальної недостатності, спричиненої патологією гортані, трахеї, легень.

Диференціальна діагностика туберкульозу гортані

Диференціальна діагностика проводиться з:

• мікоз гортані;
• Гранулематоз Вегенера;
• саркоїдоз;
• рак гортані;
• сифілітичні гранульоми;
• вовчак верхніх дихальних шляхів;
• контактна виразка;
• пахідермія;
• склерома;
• хронічний гіперпластичний ларингіт.

КТ гортані широко використовується для диференціальної діагностики. Вона виявляє ознаки, характерні для туберкульозу гортані: двосторонні ураження, потовщення надгортанника, інтактність надгортанкового та парафарингеального просторів навіть при великих ураженнях гортані туберкульозним процесом. Навпаки, рентгенологічно рак гортані є одностороннім, інфільтрує сусідні ділянки: часто виявляється руйнування хряща та екстраларингеальна інвазія пухлини, метастазування в регіонарні лімфатичні вузли. Дані КТ повинні бути підтверджені результатами патоморфологічного дослідження біоптатів уражених ділянок гортані.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Якщо від терапії немає ефекту внаслідок лікарської стійкості Mycobacterium tuberculosis, необхідні консультації.

Лікування туберкульозу гортані

Цілі лікування туберкульозу гортані

Лікування спрямоване на усунення клінічних проявів та лабораторних ознак туберкульозу гортані та легень, регресію рентгенологічних ознак специфічного процесу в гортані та легенях, відновлення голосових та дихальних функцій і працездатності пацієнтів.

Показання до госпіталізації

Тривала (більше 3 тижнів) хрипота голосу та біль у горлі при ковтанні рідкої та твердої їжі, що не реагують на стандартні методи лікування.

Наявність хронічного гіпертрофічного ларингіту, «контактної виразки».

Немедикаментозне лікування туберкульозу гортані

Серед немедикаментозних методів лікування рекомендуються наступні:

• режим ніжного голосу:
• щадне висококалорійне харчування;
• бальнеологічне лікування.

Медикаментозне лікування туберкульозу гортані

Лікування підбирається індивідуально, враховуючи чутливість мікобактерій туберкульозу до хіміотерапевтичних препаратів. Лікування проводиться у спеціалізованих протитуберкульозних закладах.

Ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол та стрептоміцин вважаються високоефективними препаратами. Зазвичай призначають щонайменше 3 препарати, враховуючи чутливість до них мікобактерій. Наприклад, ізоніазид, рифампіцин, етамбутол протягом тривалого часу (до 6 місяців). Системна терапія поєднується з інгаляціями протитуберкульозних препаратів (10% розчин ізоніазиду).

Місцево на виразкові поверхні наносять мазеві препарати з анестетиком, припікають інфільтрати та виразки 30-40% розчином нітрату срібла, проводять новокаїнову блокаду верхнього гортанного нерва або внутрішньошкірну новокаїнову блокаду за А. Н. Вознесенським, вагосимпатичну блокаду за А. В. Вишневським.

Лікування пацієнтів, які страждають на туберкульоз гортані, проводиться у спеціалізованих фтизіатричних клініках, де працює отоларинголог, що спеціалізується на туберкульозних ураженнях ЛОР-органів. Його завдання включає первинне та систематичне ЛОР-огляд усіх надходять та пролікованих пацієнтів та участь у процесі лікування. Головною метою «отоларингологічного» лікування є вилікування пацієнта від захворювання гортані (а також інших ЛОР-органів) та запобігання суперінфекції (перихондриту, флегмони, «злоякісного» рубцевого процесу), а також вжиття невідкладних заходів у разі асфіксії при гострому стенозі гортані (трахеотомії).

Лікування поділяється на загальне, спрямоване на купірування первинного вогнища туберкульозної інфекції терапевтичними засобами або ліквідацію його шляхом екстирпації ураженої частини легеневої тканини, та місцеве, за допомогою якого намагаються зменшити або навіть запобігти деструктивним змінам гортані та їх наслідкам. Що стосується хронічного рубцевого стенозу, то залежно від його ступеня застосовується також хірургічне лікування методами ларингопластики.

При лікуванні хворих на туберкульоз гортані використовуються ті ж медикаменти, що й при лікуванні туберкульозу легень (антибіотикотерапія), проте слід враховувати, що антибіотики, що застосовуються при туберкульозі, мають лише бактеріостатичну, а не бактерицидну дію, тому за несприятливих умов (імунодефіцит, погані гігієнічні та кліматичні умови, аліментарний дефіцит, авітаміноз, побутові небезпеки тощо) туберкульозна інфекція може рецидивувати. Тому комплекс лікувальних засобів обов'язково повинен включати гігієнічні та профілактичні заходи, спрямовані на закріплення досягнутого терапевтичного ефекту та запобігання рецидиву захворювання. До антибіотиків, що застосовуються при лікуванні хворих на туберкульоз гортані, належать вищезгадані Стрептоміцин, Канаміцин, Рифабутин, Рифаміцин, Рифампіцин, Циклосерин. З препаратів інших класів використовуються: вітаміни та вітаміноподібні засоби (ретинол, ергокальциферол тощо), глюкокортикоїди (гідрокортизон, дексаметазон, метилпреднізолон), синтетичні антибактеріальні засоби (аміносаліцилова кислота, ізоніазид, метазид, опінізид, фтивазид тощо), імуномодулятори (глутоксим), макро- та мікроелементи (хлорид кальцію, пентавіт), секретолітики та стимулятори рухової функції дихальних шляхів (ацетилцистеїн, бромгексин), стимулятори кровотворення (бутилол, гідроксокобаламін, глютоксим, глюконат і лактат заліза та інші залізовмісні препарати, лейкоген, ленограстим, метилурацил та інші стимулятори «білої» крові). При застосуванні антибіотиків хороші результати дає комбінація стрептоміцину та фтивазиду, особливо при міліарній та інфільтративно-виразковій формах туберкульозу. Слід враховувати, що ряд антибіотиків, що використовуються в лікуванні пацієнтів, хворих на туберкульоз, мають ототоксичну дію (стрептоміцин, канаміцин тощо). Їх шкідливий вплив на SpO2 виникає не часто, але коли це трапляється, то може призвести до повної глухоти. Зазвичай ототоксична дія починається з шуму у вухах, тому при першій появі цього симптому лікування антибіотиками слід перервати та направити пацієнта до ЛОР-спеціаліста. У таких випадках призначають вітаміни групи В, препарати, що покращують мікроциркуляцію, проводять 3-4 сеанси плазмаферезу та дегідратаційну терапію, внутрішньовенно вводять реополіглюкін, реоглуман та інші детоксикуючі засоби.

Місцеве лікування симптоматичне (анестезуючі аерозолі, муколітики, інфузії ментолової олії в гортань). У деяких випадках значних проліферативних процесів можуть бути використані інтрарингеальні мікрохірургічні втручання з використанням гальванокаутерізації, діатермокоагуляції та лазерної мікрохірургії. При сильному больовому синдромі з отодинією деякі клініки виконують перерізання верхнього гортанного нерва на тому боці вуха, куди іррадіює біль.

Лікування вовчака гортані включає застосування вітаміну D2 у поєднанні з препаратами кальцію за методикою, запропонованою в 1943 році англійським фтизіатром К. Шарпі: призначають 15 мг вітаміну тричі на тиждень протягом 2-3 місяців, потім по 15 мг кожні 2-й тиждень протягом 3 місяців – або перорально, або парентерально. Глюконат кальцію також призначають щодня по 0,5 г парентерально або перорально, молоко до 1 л/добу. Їжа повинна бути багатою на білки та вуглеводи; тваринні жири в щоденному раціоні не повинні перевищувати 10 г. Хворий повинен отримувати багато овочів та фруктів.

У разі тяжких інфільтративно-виразкових уражень гортані додають ПАСК та стрептоміцин.

Хірургічне лікування туберкульозу гортані

Якщо розвивається стеноз гортані, показана трахеостомія.

Подальше управління

Хворі на туберкульоз гортані потребують диспансерного спостереження. Орієнтовні терміни інвалідності при туберкульозі гортані: від 10 місяців і більше за висновком ВТЕК (за наявності тенденції до одужання), або оформлення інвалідності для пацієнтів голосових та мовленнєвих професій.

Прогноз

Прогноз залежить від тривалості захворювання, тяжкості туберкульозного процесу, супутньої патології внутрішніх органів та шкідливих звичок.

Прогноз при туберкульозі гортані залежить від багатьох факторів: тяжкості патологічного процесу, його форми та стадії, своєчасності та повноти лікування, загального стану організму та, нарешті, тих самих факторів, пов'язаних з туберкульозним процесом у легенях. Загалом, у сучасних «цивілізованих» умовах медичної допомоги прогноз для стану як гортані, так і інших вогнищ туберкульозної інфекції сприятливий. Однак у запущених випадках він може бути несприятливим для функцій гортані (дихальної та голосоутворюючої) та загального стану хворого (втрата працездатності, інвалідність, кахексія, смерть).

Прогноз при туберкульозному вовчаку гортані сприятливий, якщо загальна опірність організму достатньо висока. Однак не виключаються місцеві рубцеві ускладнення, в такому випадку використовуються методи дилатації або мікрохірургічного втручання. При імунодефіцитних станах туберкульозні вогнища можуть розвиватися в інших органах, в такому разі прогноз стає серйозним або навіть сумнівним.

Профілактика туберкульозу гортані

Профілактика туберкульозу гортані зводиться до профілактики туберкульозу легень. Прийнято розрізняти медичну та соціальну профілактику.

Специфічну профілактику туберкульозу проводять сухою протитуберкульозною вакциною для внутрішньошкірного введення (БЦЖ) та сухою протитуберкульозною вакциною для щадної первинної імунізації (БЦЖ-М). Первинна вакцинація проводиться на 3-7-й день життя дитини. Діти віком 7-14 років, у яких спостерігається негативна реакція на пробу Манту, підлягають ревакцинації.

Наступним важливим моментом профілактики вважається диспансеризація хворих на туберкульоз, а також впровадження нових методів діагностики та лікування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]