Угри (акне)

Угри (акне) - хронічне рецидивуюче захворювання шкіри переважно осіб молодого віку, що є результатом гіперпродукції шкірного сала і закупорки гіперплазованих сальних залоз з подальшим їх запаленням.

Угри розвиваються в себорейний ділянках на тлі себореї (гіперпродукції шкірного сала гіперплазованого сальними залозами), яка може виникати на тлі функціональних або органічних ендокринних порушень.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини вугрів

Відомо, що тестостерон є основним гормоном, що підсилює секрецію шкірного сала. Саме до цього статевого гормону є рецептори на мембрані себоцітов. Взаємодіючи з рецептором на поверхні клітини, що продукує шкірне сало, тестостерон під дією ензиму 5-альфаредуктази перетворюється в свій активний метаболіт - дегидротестостерон, який безпосередньо збільшує продукцію секрету. Кількість біологічно активного андрогену, як і чутливість рецепторів себоцітов до нього, і активність 5-альфаредуктази, що визначають швидкість секреції сальних залоз, генетично детерміновані. В цілому ж, гормональна регуляція секреції шкірного сала може здійснюватися на чотирьох рівнях: гіпоталамус, гіпофіз, кора надниркових залоз і статеві залози. Тому будь-яка зміна гормонального фону, що приводить до змін у змісті андрогенів, буде опосередковано впливати на секрецію шкірного сала. Під час статевого дозрівання, коли формується індивідуальний гормональний статус людини, з'являється підвищена жирність шкіри. При себореї зменшується кількість ненасичених жирних кислот і секрет сальних залоз перестає виконувати роль біологічного гальма.

Угри можуть виникати і на тлі прийому різних медикаментів. Медикаментозні вугри зустрічаються у пацієнтів, які тривалий час приймають всередину глкжокортікостероідние гормони (так звані стероїдні акне), анаболічні стероїдні гормони, протитуберкульозні або протиепілептичні засоби (ізоніазид, рифампіцин, етамбутол, фенобарбітал), азатіоприн, циклоспорин А, хлоралгідрат, солі літію, препарати йоду , брому, хлору, деякі вітаміни, особливо - D3, В1, В2, В6, В12.

Виділяють екзогенні вугри, які розвиваються при попаданні на шкіру різних речовин, що володіють комедогенним ефектом комедогенних дія пов'язана з посиленням гіперкератозу в гирлі волосяних фолікулів і закупоркою сальних залоз. Зазначеним дію мають різні машинні масла і мастила, препарати дьогтю, а також косметичні засоби, що містять жири (жирні крем-пудра, рум'яна, тіні та ін.). Комедогенним ефектом володіють також мила з детергентами.

[6], [7], [8],

Патогенез

У патогенезі утворення вугрів можна виділити основні механізми:

1. Гіперпродукція шкірного сала гіперплазованого сальними залозами. Це основне, які тривалий час зберігається ланка патогенезу вугрів. Високий темп екскреції шкірного сала є результатом сукупного впливу індивідуально сформованого гормонального статусу на сальні залози.
2. Фолікулярний гіперкератоз. Істотні зміни бар'єрних властивостей шкіри призводять до компенсаторної проліферації і зроговіння епітелію в області воронки волосяного фолікула. Таким чином формуються мікрокомедони, які клінічно не помітні. Надалі з мікрокомедонов формуються комедони (відкриті і закриті)
3. Розмноження мікроорганізмів. Найбільш важливу роль у розвитку запалення відіграють Propyonibactertum acnes, які є грампозитивними нерухомими липофильними паличками і факультативними анеробамі. Закупорка гирла волосяного фолікула і скупчення шкірного сала всередині нього створюють передумови для розмноження цих мікроорганізмів усередині волосяного фолікула. Вже на стадії мікрокомедонов відзначається колонізація P. Acnes в фолікулі, масштаби якої збільшуються в закритих і відкритих комедонах. Крім того, на шкірі і в області волосяних фолікулів виявляють такі сапрофітні мікроорганізми, як гриби роду Pityrosporum, Staphylococcus epidermidis, також беруть участь в розвитку запалення при акне.
4. Запальні процеси всередині і в окружності сальних залоз. Розмноження P. Acnes призводить до підвищення активності метаболічних процесів, наслідком цього є виділення різного роду хімічних речовин - медіаторів запалення. Постійне пошкодження епітелію воронки волосяного фолікула ензимами P. Acnes, вільними жирними кислотами, літичними ензимами нейтрофілів і макрофагів, вільними радикалами кисню, гідроксильних груп, супероксидами перекису водню призводить до підтримці запального процесу. Крім того, вміст сально-волосяного фолікула через порушену проникності епітелію проникає в дерму і також викликає запальну реакцію. Слід підкреслити, що запалення може розвинутися на будь-якій стадії акне, при цьому воно може протікати в поверхневих і глибоких шарах дерми і навіть в гиподерме, що і обумовлює різноманіття клінічних проявів.

Угри - прояви, характерні не тільки для підліткового віці. Вони можуть з'являтися і у дорослих. Це трапляється, як правило, на тлі ендокринних дисфункцій, при яких виникає себорея. У жінок виявляють полікістоз яєчників в поєднанні з ановуляторними менструальними циклами і гирсутизмом, гіперплазію наднирників, аденому гіпофіза. У ряді випадків у дорослих жінок, резистентних до терапії, слід також виключати пухлини надниркової залози або яєчника. У чоловіків можуть виявлятися гіперплазія надниркових залоз і андроген-продукують пухлини.

[9], [10], [11], [12]

Симптоми вугрів

Угри в дитячому віці (acne neonatorum et acne infantum) зустрічаються досить рідко. В період новонародженості поява цих висипань, як вважають, пов'язане з явищами гормонального кризу або, що буває рідше надмірною секрецією тестостерону у внутрішньоутробному періоді. Гормональний криз обумовлений різким зниженням естрол в крові у новонароджених протягом першого тижня життя. В результаті внутрішньоутробного переходу естрогенних гормонів з яєчників, плаценти і гіпофіза матері до плоду, новонароджених між третім і восьмим днем життя може спостерігатися ряд фізіологічних станів, що нагадують період статевого coзреванія. До таких станів відносять набухання молочних залоз, десквамативний вульвовагініт, гідроцеле, минущі набряки і вугровий висип. Висипання представлені в основному закритими комедонами на щоках, рідше на лобі і підборідді. Закриті комедони деякі автори називають сальними кистами. Ці елементи з'являються після народження у 50% новонароджених і мають вигляд крапкових папул перламутро-білого або жовтуватого кольору.

Висипання можуть бути одиничними або множинними, вони часто згруповані, проходять протягом кількох днів або через 1,5-2 тижні. У ряді випадків можуть з'являтися папульозні і пустульозні елементи. Вони вирішуються спонтанно, в більшості випадків без утворення рубців, через кілька тижнів або місяців і тому рідко потребують лікування.

Іноді акне виникають пізніше, на 3-6-му місяці життя дитини, можуть прогресувати, викликаючи іноді досить важкі ураження, які існують тривалий час (до 5 років). Висипання можуть бути пов'язані з вродженою гіперплазією наднирників або андроген-продукує пухлиною, тому дитина з акне повинен бути детально обстежений. Твердження про те що цей процес віщує важку форму акне в майбутньому, спірно.

[13], [14]

Угри у підлітків

Юнацькі, або вульгарні вугри - це дуже часто зустрічається патологія: одна третина підлітків у віці 12-16 років страждають акне, що вимагає лікування. У дівчаток вугри з'являються раніше, ніж у хлопчиків: в 12-річному віці вугри спостерігаються у 37,1% дівчаток і 15,4% хлопчиків, а в 16 років - відповідно у 38,8 і 53,3%. У 75% підлітків вугрі спостерігається тільки на обличчі, а у 16% - і на обличчі, і на спині. У більшості випадків висипання мимовільно вирішуються до 20 років, але іноді захворювання може тривати довго: приблизно у 5% жінок і у 3% чоловіків у віці 40-49 років спостерігаються клінічні прояви акне, а іноді так звані «фізіологічні акне» спостерігаються аж до 60 років. В такому випадку даний різновид вугрів відносять до вугрів дорослих (acne adultorum). Клінічно юнацькі вугрі проявляються комедонами, папулопустулезних акне, рідше індуративний і флегмонозні елементами.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Угри у дорослих

Угри дорослих - це вугри, які існують до дорослого віку або вперше з'являються у дорослих. Іноді між вуграми підліткового віку і більш пізнім відновленням висипань є «світлий» проміжок. Основні особливості перебігу акне у дорослих такі:

• висока частота сезонних загострень і загострень після інсоляції, низька частота загострень на тлі дієтичних похибок;
• наявність супутніх захворювань, що обумовлюють патогенетичний фон для розвитку акне;
• прийом препаратів, що викликають медикаментозні акне;
• загострення на тлі менструального циклу у жінок з acne tarda;
• істотний вплив акне на якість життя.

Клінічно акне дорослих характеризуються так званими пізніми (acne tarda), інверсними та конглобатні вуграми. Пізні вугри частіше спостерігаються у жінок. Приблизно 20% дорослих жінок відзначають регулярна поява вугрів у нижній третині лиця за 2-7 днів до початку менструації і поступове зникнення висипів на початку наступного менструального циклу. У деяких випадках вугрі існує постійно. В основному у таких пацієнток виявляються папульозні і папулопустулезних елементи, однак можуть бути і узловато-кістозні вугри Нерідко виявляють поєднані клінічні прояви: мелазма, акне, розацеа, себорея, гірсутизм (MARSH-синдром). У пацієнток з пізніми вуграми діагностують також андрогенетичного алопецію. Хворих, які страждають асne tarda, необхідно ретельно обстежити.

У класифікації Plewig і Kligman серед клінічних різновидів вугрів у дорослих виділяють таку клінічну різновид, як pyodermа faciale. Цілком можливо, що не зовсім правильно відносити цю форму до різновидів акне. Етіологія її не цілком вивчена. У більшості випадків пиогенная мікрофлора, ендокринні та імунні порушення не є причиною розвитку хвороби. Деякі дослідники справедливо вважають, що pyoderma faciale є однією з найбільш важких форм розацеа (rosacea conglobata). Дану гіпотезу підтверджує і той факт, що у хворих відсутні комедони, до того ж початку захворювання передує стійка еритема. Хворіють частіше жінки у віці від 20 до 40 років. Клінічно дана форма характеризується гострим, іноді майже блискавичний початком. При цьому в центральній частині лиця виникають спочатку поверхневі і глибокі папулопустулезних елементи на еритематозному тлі, потім вузли і великі конгломерати, що складаються з вузлів і флюктуірующее кістозних утворень. Висипання чітко відмежовані від навколишнього неураженої шкіри. Комедони відсутні. На грудях і спині висипань немає. Загальних симптомів немає. Висипання вирішуються повільно, протягом 1-2 років.

До загальних характеристик вугрів у дорослих відносять поєднання акне з ознаками дегідратації шкіри внаслідок нераціонального базисного догляду, а також з ознаками старіння шкіри. При тривалому перебігу характерні рубці і поствоспалітельная гіперпігментація, висока частота екскоріірованних акне. Крім того, у дорослих частіше, ніж у дітей і підлітків реєструються екзогенні акне (механічні, медикаментозні ін.).

[21], [22]

Форми

Вугрі локалізується в основному на себорейний ділянках. Вона може поєднуватися з підвищеним сальним блиском шкіри. Виділяють такі різновиди вугрів:

• комедія (комедо) або акне коммедоніки;
• папульозні і папулопустулезних вугри (acne papulosa et pustulosa);
• індуративного вугри (acne indurative);
• конглобатні вугри (acne conglobates);
• блискавичні вугри (acne fulminans);
• інверсні вугри (acne inversum), або суппуратівний гідраденіт (hidradenitis suppurative);
• інші.

Comedo (чорні або білі вугри) представляють собою незапальні елементи, що виникли в результаті закупорки усть волосяних фолікулів. Початковим гістологічним проявом вугрової хвороби є мікрокомедони, що призводять в подальшому до розвитку так званих «закритих» комедонов, вміст яких не може вільно виділятися на поверхню шкіри через значно звуженого гирла волосяного фолікула. Вони являють собою незапальні вузлики плотноватой консистенції діаметром до 2 мм. Поступове збільшення цих вузликів в обсягу за рахунок постійної продукції шкірного сала призводить до збільшення тиску на стінки залози і створює умови для перетворення більшої частини елементів в папульозні і папулопустулезних, а менша частина - в «откртие» комедони ( «чорний вугор»).

Папульозні і пустульозні вугри є наслідком розвитку запалення різного ступеня вираженості навколо «закритих», рідше «відкритих» комедонов. Виявляються утворенням невеликих запальних папул і пустул. При легкій формі захворювання папулопустулезних вугри вирішуються без утворення рубця. У ряді випадків, коли в результаті запальної реакції пошкоджується поверхнева періфоллікулярное частина дерми, може виникати поверхневі точкові атрофічні рубчики.

Індуративний вугри характеризуються утворенням глибоких кулястих інфільтратів в області кистозно змінених сальних залоз, результатом їх гнійного запалення завжди є формування рубців або атрофії шкіри. У місцях інфільтратів можуть формуватися кістозні порожнини, наповнені гноєм і зливаються між собою (флегмонозні вугри).

Конглобатні (або нагромаджені) вугри є проявом важкого перебігу акне. Вони характеризуються поступовим розвитком множинних нагромаджених, глибоко розташованих і сполучених між собою запальних вузлів з великими згрупованими комедонами. Вогнища ураження можуть розташовуватися не тільки на себорейний ділянках, але і захоплювати шкіру спини, живота, кінцівок, за винятком долонь і підошов. Результатом при вирішенні більшості таких елементів є атрофічні або гіпертрофічні і келоїдні рубці. Прояви цієї форми захворювання не завжди зменшуються після завершення статевого дозрівання, вони можуть рецидивувати аж до 40-річного віку, а іноді і протягом усього життя.

Блискавичні вугри (acne fulminans) є рідкісною і важку форму акне. Хвороба характеризується раптовим початком, появою виразково-некротичних елементів переважно на тулубі і загальними симптомами. На шкірі спини, грудей, бічних поверхнях шиї і плечей з'являються на еритематозному тлі пустульозні висипання, а також численні, швидко покривається виразками, папульозні і вузлуваті вугри. Характерно відсутність висипань на обличчі. Етіологія не цілком зрозуміла. Припускають, що в патогенезі хвороби відіграють роль інфекційно-алергічні або токсико-алергічні механізми. Відомо, що acne fuhninans виникають частіше у пацієнтів з важкими хронічними захворюваннями (хвороба Крона, виразковий коліт і т. Д.). Разом з тим деякі хворі до появи acne fulminans приймали антибіотики тетрациклінового ряду, синтетичні ретиноїди, андрогени. Захворювання розвивається швидко. У клінічній картині хвороби переважають явища інтоксикації: майже завжди спостерігається підвищення температури тіла вище 38 ° С, порушується загальний стан хворого, виникають артралгії, сильні м'язові болі, болі в животі (ці явища стихають на тлі прийому саліцилатів), зниження маси тіла, анорексія. У деяких пацієнтів можлива поява вузлуватої еритеми і гепатоспленомегалии, розвиваються остеолітичні процеси в кістках; в клінічному аналізі крові виявляють лейкоцитоз, іноді аж до лейкемоідной реакції, збільшення ШОЕ і зниження гемоглобіну, посіви крові дають, як правило, негативний результат. Загоєння вогнищ ураження часто супроводжується утворенням безлічі в тому числі і келоїдних.

Інверсні вугри (acne inversum), або суппуратівний гідраденіт (hidradenitis suppurativa), пов'язані з вторинним ураженням апокрінних потових залоз, які так само, як і сальні залози, пов'язані з волосяними фолікулами. Спочатку виникають оклюзія і розрив стінки волосяного фолікула, запальний клітинний інфільтрат навколо залишків фолікула, апокринні потові залози залучаються до процесу вдруге. З вогнища ураження можна висіяти різні бактерії, але їх відносять до вторинної інфекції. Дане захворювання розвивається після періоду статевого дозрівання і зазвичай поєднується з важкими формами акне при підвищеній масі тіла. Сприятливими факторами можуть бути тертя одягом або свербіж у відповідних локалізаціях (пахвові западини, області промежини, пупка, ареол сосків молочних залоз). Захворювання зазвичай починається з болючих горбистих підшкірних інфільтратів, які розкриваються на поверхні шкіри з утворенням фістулезних отвори. Характерно гнійне або кров'янисті-гнійні виділення. В результаті запалення формуються свищі з утворенням втягнутих рубців. Захворювання протікає хронічно, повільно прогресує і є, по суті, різновидом хронічної абсцедирующей піодермії.

Описуючи різні прояви вугрів, не можна не згадати особливу їх різновид або, скоріше, ускладнення - експортовані вікні. Ці вугри виникають переважно у пацієнток, схильних екскорііровать навіть мінімальні висипання. При цьому розчухи різної глибини можуть бути на тлі існуючих раніше акне і навіть без них. Дана клінічна форма може бути пов'язана з неврозом нав'язливих станів або вказувати на важчу психіатричну патологію. Тому хворих з екскоріірованнимі вуграми бажано проконсультувати у психотерапевта або психоневролога.

[23], [24]

Ускладнення і наслідки

У косметології прийнято термін «постакне», під яким мають на увазі симптомокомплекс вторинних висипань, що розвиваються в результаті еволюції або терапії різних форм даного захворювання. До найбільш частих проявів постакне відносять вторинну пігментацію і рубці.

Гіперпігментація може виникати як наслідок запальних папулопустулезних акне і часто буває досить стійкою. Її появі сприяють активна інсоляція, видавлювання, екскоріірованіе окремих вугрів. Гіперпігментація характерна для осіб зі смаглявою шкірою і так званих пізніх акне (acne tarda), які розвиваються у дорослих жінок на тлі ендокринних дисфункцій. Пігментні плями після акне слід диференціювати від інших вторинних пігментації після гострих і хронічних запальних дерматозів, від сонячних лентиго, веснянок, прикордонних невусів.

Рубці шкіри після вугрів

При легкій формі захворювання папулопустулезних вугри зазвичай вирішуються без утворення рубця. У ряді випадків, коли в результаті запальної реакції пошкоджується поверхнева періфоллікулярное частина дерми, можуть виникати дрібні точкові атрофічні рубчики (ice-pick scars). Такі прояви слід диференціювати від крупнопористой шкіри, яка може бути наслідком її дегідратації. При цьому шкіра - як правило, в області щік, рідше чола, підборіддя - сіруватого кольору, потовщена, має «пористий» вид (нагадує кірку апельсина). Після дозволу індуративний, флегмонозних і конглобатних акне формуються різні рубці - атрофічні, келоїдні, «порочні» (сосочкові, нерівні з рубцевими містками), з «запаяними» в них комедонами. Атрофічні рубчики нерідко бувають депігментованими. Їх слід диференціювати від депігментованих вторинних плям, періфоллікулярное еластоз, вітіліго. Гіпертрофічні і келоїдні рубці слід диференціювати від індуративний акне, атером. Ключових моментів диференціальної діагностики є згладження шкірного малюнка, типова для рубця.

У більш широкому сенсі поняття «постакне» можна розглядати і різні інші зміни шкіри. Зокрема, атероми і міліуми можуть охороняти і після зникнення запальних акне.

Міліуми є рогові кісти епідермісу. Їх поділяють на первинні та вторинні Первинні міліуми є пороками розвитку і існують з народження або з'являються в період статевого дозрівання. Вони локалізуються на шкірі повік і навколо очей, іноді на тулубі і геніталіях. Вторинні міліуми розвиваються при акне, хронічному простому дерматиті, деяких бульозних дерматозах, як ускладнення лазерної дермабразії, глибокого пілінгу. Клінічно міліуми є множинні, білого кольору, кулясті, щільні вузлики з величиною з шпилькову головку. Міліуми на фоні і після акне локалізуються переважно на обличчі (щоки, скроні, підборіддя, в області нижньої щелепи і ін.). Диференціювати вторинні міліуми слід від справжніх рогових кіст, що представляють собою порок розвитку, а також закритих комедонов. У разі виявлення комедонов показана подальша зовнішня терапія акне з використанням камедонолітіческіх препаратів, а також процедури чистки.

[25], [26], [27]

Атерома

Атерома (atheroma, епідермоїдний кіста, сальна кіста, фолікулярна кіста, тріхолеммальная кіста) являє собою ретенційну кісту сальної залози. Вона частіше розвивається на обличчі, клінічно проявляється безболісним незапальним вузликом або вузлом плотноватой консистенції. Часто в центрі кісти можна побачити comedo. При видаленні comedo утворюється отвір, з якого при стисненні кісти виділяється пастообразная белесоватая маса з неприємним запахом. При інфікуванні утворення червоніють, стають болючими, їх капсула спаивается з навколишніми тканинами. Диференціальний діагноз проводять між атеромою і дермоидной кістою, тріхоепітеліома, сирингоми, ліпомою, базаліома, ціліндроми. Нагноівшіеся атерому необхідно відрізняти від индуративного вугра і абсцедуючої фурункула.

Таким чином, симптомокомплекс "постакне" є широким поняттям. Тактика ведення пацієнтів включає різноманітні впливу. При виборі терапії акне завжди слід враховувати можливість попередження ряду вторинних змін шкіри.

[28], [29], [30], [31]

Діагностика вугрів

Обсяг обстеження пацієнтів, який призначається фахівцем-дерматологом, залежить від сукупності багатьох факторів. При діагностиці акне у підлітків слід, в першу чергу, орієнтуватися на тяжкість перебігу захворювання. Хлопцям з легким і середньо важким перебігом акне можна призначати стандартне лікування вугрів без попереднього обстеження. При тяжкому перебігу важливо своєчасно консультувати і обстежувати пацієнтів у ендокринолога і гастроентеролога. Обсяг досліджень повинен визначати фахівець відповідного профілю. Однак дерматолог або дерматокосметолог може націлити колег на обстеження і корекцію певної патології. Наприклад, при обстеженні хлопчиків з важкими вуграми у ендокринолога слід звертати увагу на патологію щитовидної залози і порушення вуглеводного обміну, а гастроентеролога слід особливу увагу звернути на патологію жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, лямбліоз, глистную інвазію. Що стосується дівчаток, то при легкому перебігу захворювання можна призначити стандартну зовнішню терапію. При середньотяжкому і тяжкому перебігу показана консультація та обстеження у гінеколога-ендокринолога (УЗД малого таза, статеві гормони та ін.), Ендокринолога (гормони щитовидної залози, вуглеводний обмін).

При вуграх у дорослих у випадках легкого перебігу може бути призначена зовнішня терапія без обстеження. При середньотяжкому і тяжкому перебігу повинно проводитися обстеження в ендокринолога, гінеколога-ендокринолога (для жінок). Ця рекомендація пов'язана з тим, що гормональна регуляція секреції шкірного сала може здійснюватися на чотирьох рівнях: гіпоталамус, гіпофіз, кора надниркових залоз і статеві залози. Тому будь-яка зміна гормонального фону, що приводить до змін у змісті андрогенів, буде опосередковано впливати на секрецію шкірного сала. У жінок виявляють полікістоз в поєднанні з ановуляторними менструальними циклами і гирсутизмом, гіперплазію наднирників, аденому гіпофіза. У ряді випадків у дорослих жінок, резистентних до терапії, слід також виключати пухлини надниркової залози або яєчника. У чоловіків можуть виявлятися патологія щитовидної залози, порушення вуглеводного обміну, гіперплазія надниркових залоз і андроген-продукують пухлини. Акцент на дослідження шлунково-кишкового тракту слід робити в разі поєднання акне і розацеа, особливо у чоловіків.

[32], [33], [34], [35]

Диференціальна діагностика

Акне слід диференціювати від вугрів при розацеа, папулопустулезних сифилида, туберкульозноївовчака лиця, медикаментозних вугрів, периорального дерматиту, мелкоузелкового саркоїдозу і деяких інших дерматозів.

Лікування вугрів

Лікування вугрів передбачає аналіз даних анамнезу та адекватної клінічної оцінки проявів: локалізації, кількості і типу висипань. При зборі анамнезу слід визначте тривалість перебігу захворювання, звертаючи увагу на такі фактори як вплив стресу, передменструальні і сезонні загострення, крім того, дуже важливим є з'ясування спадкової схильності. У жінок необхідно ознайомитися з гінекологічним анамнезом: менструальний цикл, вагітність, пологи, пероральна контрацепція. У пацієнтів слід також з'ясувати попереднє лікування і його ефективність.

Слід підкреслити, що при наполегливому перебігу, резистентності до проведеної терапії, незалежно від тяжкості вугрів, важливо обстежити пацієнта для оцінки стану патогенетичного тла. Аналіз крові клінічний, загальний аналіз сечі, дослідження біохімічних показників повинні призначатися в тих випадках, коли планується системна терапія антибіотиками або ізотретиноїном. Що стосується оральних контрацептивів з антиандрогенною ефектом і антиандрогенів, то їх слід розпочинати й підбирати гінеколог після відповідного обстеження. Дерматолог може лише рекомендувати гінеколога розглянути питання про доцільність призначення зазначених препаратів.

Клініцист повинен обов'язково аналізувати причини тяжкості і торпидности вугрів у кожного пацієнта. У багатьох ситуаціях вдається встановити факт вкрай нераціонального догляду за шкірою (часте умивання, надмірне використання скрабів, застосування спиртових розчинів і ін.), Використання комедогенних косметичних засобів, самоушкодження (при викликаються екскоріірованних акне), недотримання режиму лікування (необонованное переривання курсу, активну втирання препаратів і ін.), захоплення нетрадиційними методами (уринотерапия і ін.). У таких ситуаціях потрібні не додаткові дослідження, а нормалізація догляду за шкірою і збалансована патогенетична терапія і, звичайно ж, психотерапевтичний підхід до пацієнта.

Згідно з результатами останніх досліджень, не доведене істотний вплив харчових продуктів на виникнення вугрів. Разом з тим багато пацієнтів пов'язують погіршення перебігу вугрової хвороби з вживанням шоколаду, свинини, сирів, червоного вина, цитрусових, кави та ін. Це може може бути пов'язано з рядом змін, зокрема з реактивним розширенням поверхневої мережі судин шкіри після прийому зазначених харчових продуктів , що призводить до посилення секреції шкірного сала і до запальної реакції. Тому питання про дієту слід вирішувати індивідуально з кожним пацієнтом. До загальних рекомендацій укіс низькокалорійне харчування, яке призводить до зниження маси тіла, а також обмеження продуктів і напоїв, що підсилюють секрецію шкірного сала.

Багато пацієнтів, які страждають на вугри, відзначають поліпшення в літній час після інсоляції. Ультрафіолетове опромінення пригнічує функцію сальних залоз, посилює поверхневий відлущування, а також може стимулювати в невеликих дозах імунну відповідь в шкірі. Хворі відзначають «маскування» наявних дефектів пігментацією. У той же час в літературі накопичені дані про те, що ультрафіолетове опромінення підсилюємо комедогенние властивості сквалену, що входить до складу шкірного сала. Ультрафіолетові промені в високих еритемних дозах викликають різке зниження місцевого імунного захисту і, отже, можуть погіршувати перебіг угpeвой хвороби. Добре відомі канцерогенний ефект ультрафіолетових променів А і В, а також розвиток особливого виду старіння шкіри - фотостаріння. Потенційний ризик фотостаріння посилюється в осіб, часто відвідують солярій, так як лампи соляріїв представлені, в основному, длінноволновьм діапазоном (UVA), якому приписують ефект фотостаріння (руйнування еластичних волокон дерми і ін.), Фототоксичних і фотоаллергіческіх реакцій. У поєднання ультрафіолетового опромінення і системного ізотретиноїну підсилює чутливість до променів за рахунок кератолітичну дії ізотретиноїну. Таким чином, питання про призначення УФО пацієнту з себореєю і вуграми має вирішуватися суто індивідуально. При наявності великої кількості запальних вугрів, на тлі зовнішньої і системної терапії слід уникати перебування на відкритому сонці і в солярії, а також використовувати фотопротектівние засоби. Небажаний загар і тим пацієнтам, які відзначають загострення захворювання в літній час. Слід підкреслити, що фотопротектівние засоби повинні бути максимально адаптовані для шкіри з явищами себореї і вугрів. До таких засобів можна віднести фотопротектори, пропоновані в аптеках (наприклад, Антгеліос - флюїд, гель; Аква ле, «Ля Рош-Позі»; Фотодерм-AKN - спрей, Біодерма, Ексфоліак - сонцезахисний легкий крем, «Мерк»; Капітал Солейл - спрей, «Віші»; Клінанс - сонцезахисна емульсія, «Авен», та ін.) Слід підкреслити, що фотопротектори необхідно наносити з ранку, перед виходом на вулицю. Під час інсоляції їх слід повторно наносити після купання, а також через кожні 2 ч.

Догляд за шкірою при вуграх

Комплексне лікування вугрів повинно включати адекватну догляд за шкірою і патогенетичну терапію. Догляд за шкірою, що має на увазі дбайливе очищення, адекватне зволоження, вплив на ланки патогенезу, слід здійснювати з використанням лікувальної косметики, представленої в аптеках. Так, для дбайливого очищення і зволоження шкіри хворим з вуграми рекомендують такі марки лікувальної косметики: «Біодерма», «Дюкре», «Ля Рош-Позі», «Авен», «Віші», «Урьяж», «Мерк» та ін.

Догляд за шкірою хворих з вуграми може також включати м'який вплив на ланки патогенезу. Фахівці найчастіше традиційно орієнтуються на такі якості сучасних засобів для догляду, як вплив на фолікулярний гіперкератоз, проліферацію P. Acnes і запалення (наприклад, Нармадерм, Себіум AKN і Себіум А1, Керакніл, Ефакпар К, Ефаклар АН, Клінанс К, Діакнеаль, Ісеак крем з AHA, Акно-мега 100 і Акно-мега 200 і ін.). З цією метою в їх склад включають кератолітікі, а також дезінфікуючі та протизапальні засоби (саліцилова кислота, гідроксикислоти, ретінальдегід, похідні цинку, міді і ін.). При незначних проявах захворювання (наприклад, так звані «фізіологічні» вугри) зазначені засоби можуть бути використані в якості монотерапії, або їх призначають одночасно з зовнішніми і системними лікарськими препаратами.

В останні роки з'явилися препарати, що володіють матуючим, себорегулирующими властивостями і впливають на якісний склад шкірного сала Так, з метою досягнення матуючого ефекту використовують деривати крохмалю, силікон, а з метою себорегулирующее дії - похідні цинку і інші агенти. Детальне вивчення метаболізму сквалена шкірного сала показало, що він здатний окислюватися з утворенням комедогенного моногідроксіпероксіда сквалена під впливом протопорфіринів і ультрафіолетового випромінювання. На підставі отриманих даних вченим вдалося створити запатентований комплекс антиоксидантів (Фдюідактів), здатний перешкоджати окисленню сквалена, що входить до складу кожногосала людини (гамма Себіум, «Біодерма»).

Патогенетичне лікування вугрів

Вибір методів патогенетичної лікування вугрів заснований на визначенні тяжкості перебігу. У повсякденній клінічній роботі фахівець може використовувати наступний розподіл акне за ступенем тяжкості перебігу. Легкий перебіг діагностується при наявності закритих і відкритих комедонов зі значними ознаками запалення. При цьому кількість папулопустулезних елементів на шкірі обличчя не перевищує 10. При середній вираженні акне число папулопустулезних елементів на обличчі більше 10, але менше 40. Чи можуть виявлятися поодинокі індуративного і флегмонозні елементи. Важкий перебіг акне характеризується наявністю більш 40 папулопустулезних елементів, а також абсцедуючі, флегмонозні (узловато-кістозними) або конглобатньмі вуграми. При легкому перебігу вугрів зазвичай призначають зовнішню терапію. Пацієнти, які страждають середньої або важкою формами вугрів, повинні отримувати як зовнішнє, так і загальне лікування.

Найбільш широко для зовнішньої терапії використовують синтетичні ретиноїди (адапален - Діфферін, ізотретиноїн - Ретиноєва мазь), бензоилпероксид (Базирон АС), азелаїнової кислоту (Скінорен) і топічні антибіотики (еритроміцин-цинковий комплекс - Зінеріт, кліндаміцин - Далацин і ін.) Або дезінфікуючі препарати (Фузидієва кислота - фуцідін; препарати, що містять цинк і гіалуронову кислоту - Куріозін, Регецін; препарати, що містять сірку - Делекс акне і ін.).

Лікування вугрів при легкому перебігу

При легкому перебігу застосовують сучасні топические ретиноїди або азелаїнової кислоту терміном не менше 4-6 міс.

Адапален - це речовина, яка представляє собою не тільки новим біохімічний клас ретиноїди, а й препарат, що володіє доведеними протизапальними властивостями. Завдяки селективного зв'язування з особливими ядерними RA-y рецепторами клітин поверхневих шарів епітелію адапален здатний найефективніше регулювати процеси термінальної диференціювання кератиноцитів, нормалізувати процеси злущення рогових лусочок і, отже, впливати на гіперкератоз в області гирла волосяного фолікула. Наслідком цього є видалення ділянок фолікулярного гіперкератозу (кератолітичний ефект) і запобігання утворень нових мікрокомедонов (комедолітіческій ефект). Хороша переносимість, низька подразнюючу дію і ефективна доставка в шкіру діфферіна забезпечується завдяки оригінальній основі препарату в формі гідрогелю і унікальною рівномірному дисперсії мікрокристалів адапален в цьому гідрогелю. Препарат випускають у формі 0,1% гелю і крему.

Азелаиновая кислота - це природна органічна кислота, молекула якої містить 9 атомів вуглецю і дві карбоксильні групи, вона не має мутагенних і тератогенних властивостями. Препарат випускається у формі 15% гелю і 20% крему (Скінорен). Для лікування вугрів доцільно використовувати форму гелю, який не змінює рН поверхні шкіри і добре адаптований за формою для пацієнтів з себореєю. Азелаиновая кислота має виражену дію на заключні стадії кератинізації, перешкоджаючи утворенню комедонов. Іншим важливим ефектом є антибактеріальний: через 3 міс після початку застосування препарату (2 рази на добу) в гирлах фолікулів P. Acnes практично не виявляються. На тлі лікування цим засобом не розвивається резистентності мікрофлори. Антибактеріальний ефект обумовлений активним транспортом препарату всередину бакгерій. Відомо ефективний вплив азелаїнової кислоти на гриби роду Pityrosporum, а також на стафілококову мікрофлору. Цей препарат має також протизапальну дію і пригнічує 5а-редуктази.

Бензоілпероксід - засіб, добре знайоме фахівцям і використовується в дерматології вже понад півстоліття. Завдяки потужному дезінфікуючій дії його застосовували для лікування трофічних виразок. Кератолітичний ефект цього препарату широко використовувався при зовнішньої терапії іхтіозу, а відбілюючі властивості - при різних пигментаций шкіри. Бензоілпероксід має виражену антибактеріальну дію на P. Acnes і Slaphilococcus epidermidis за рахунок потужного окисного ефекту. Саме цим може бути пояснений виражений позитивний ефект щодо запальних вугрів, особливо пустульозних, виявлений в сучасному дослідженні. Було доведено, що це засіб активно впливає на штами, резистентні до антибіотиків, зокрема до еритроміцину. Даний препарат не викликає появи антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів. Відомо також, що поєднане призначення Бензоілпероксід і антибактеріальних препаратів суттєво знижує ризик появи резистентних штамів. Багатьма дослідниками було продемонстровано комедолітіческое і кератолітичну дію Бензоілпероксід. Новий препарат Бензоілпероксід - Базирон АС, що випускається у формі 5% гелю, в порівнянні з раніше існуючими засобами, добре переноситься за рахунок гідрогелевими основи і особливої рівномірної дисперсії мікрокристалів Бензоілпероксід в цьому гелі.

Багаторазові клінічні дослідження показали ефективність і безпеку гелю Регецін у хворих при лікуванні вульгарних вугрів (в якості монотерапії при легкій формі захворювання, в поєднанні з дерматотропнимі антибіотиками і іншими препаратами системної дії при середній і важкій формах, а також для профілактики рецидивів). Необхідно відзначити, що цинко-гіалуронової ассоциат сприяє утворенню косметичного рубця на місці дозволу глибоких елементів акне, що може бути використано в профілактиці постеруптівние змін шкіри.

При наявності папулопустулезних елементів до терапії також додають препарати з антибактеріальним і дезинфікуючим ефектом. Монотерапія топическими антибіотиками не відображено через відсутність адекватного патогенетичного впливу на фолікулярний гіперкератоз і формування мікрокомедонов, а також через ризик швидкого появи нечутливих штамів P. Acnes.

Лікування вугрів середньої тяжкості

При вуграх середньої тяжкості застосовують аналогічну зовнішню терапію. Її зазвичай поєднують із загальним призначенням антибіотика тетрациклінового ряду (лімеціклін, доксициклін, тетрациклін та ін.). Слід підкреслити, що ефективність антибактеріальних засобів при вуграх обумовлена не тільки їх безпосереднім бактеріостатичну дію на P. Acnes. Відомо, що такі антибіотики, як тетрациклін, володіють і прямим протизапальною дією. Більш стійкий позитивний ефект від антибіотикотерапії при середньотяжкому перебігу вугрів можливий тільки при тривалому лікуванні (близько 3 міс). Терапія системними антибіотиками в комбінації з антибіотиками зовнішньо (без топічних ретиноїдів) не рекомендована через високого ризику розвитку нечутливих штамів мікроорганізмів. Тетрацикліни протипоказані вагітним і дітям до 12 років. Якщо ефект від антибактеріальної терапії незначний або присутні поодинокі індуративного і флегмонозні елементи, схильність до рубцювання, то доцільно призначення синтетичних ретиноїдів (изотретиноина).

Лікування вугрів у жінок

У жінок на додаток до зовнішньої терапії можна призначити контрацептивні препарати з антиандрогенною ефектом (Діані-35, Ярина, Жанін, Трімерсі, Бедарев і ін.). Цей метод лікування можливий тільки після консультації гінеколога-ендокринолога і ретельного дослідження гормонального фону пацієнтки, т. Е. Він повинен призначатися суворо за показаннями. До терапії, в залежності від виявленої патології можуть бути додані антіандрогени (Андрокуру) та інші препарати.

При загальному лікуванні важких форм вугрів препаратом вибору є ізотретиноїн - Роаккутан (синтетичний ретиноид), терміни терапії - 4-12 міс. Роаккутан ефективно впливає на всі ланки патогенезу акне і дає стійкий клінічний ефект. Изотретиноин є найбільш еффектівньм засобом. Питання про його призначення слід розглядати тільки у пацієнтів з важкими формами захворювання, особливо при наявності абсцедирующих, флегмонозних і конглобатних акне з утворенням спотворюють рубців. Изотретиноин може іноді призначатися і при середній тяжкості перебігу вугрів, коли тривалі неодноразові курси антибактеріальної терапії не принесли бажаного результату. Це препарати показано пацієнтам, у яких вугри супроводжуються важкими психосоциальнимі розладами, а також як один з додаткових препарату при лікуванні найбільш важкої форми - блискавичних вугрів.

Оптимальна доза становить 0,5 мг / кг маси тіла на добу протягом 3-4 тижнів. Подальша дозування залежить від клінічного ефекту і переносимості.

Вкрай важливо набрати сумарну кумулятивну дозу не менше 120мг / кг маси тіла.

Ізотретіноїн протипоказаний жінкам, які можуть завагітніти в процесі лікування, тому хворим жіночої статі він призначається на тлі ефективної контрацепції. Ізотретіноїн протипоказаний також вагітним і годуючим матерям через потенційну тератогенність ретиноидов. Препарат не слід комбінувати з вітаміном А (через ризик появи гіпервітамінозу А) і тетрациклінами (через ризик підвищення внутрішньочерепного тиску). Роаккутан небажано поєднувати з контрацептивними засобами, що містять малі дози прогестерону, оскільки ізотретиноїн може послабити ефективність препаратів прогестерону. Ізотретіноїн не рекомендований пацієнтам з печінковою і нирковою недостатністю, при гиперлипидемиях і цукровому діабеті. Изотретиноин також протипоказаний у випадках гіпервітамінозу А і при підвищеній чутливості до активної речовини препарату. Препарат повинен прийматися обов'язково під наглядом фахівця.

У процесі терапії здійснюється клініко-лабораторний моніторинг за пацієнтом. До початку лікування у пацієнтів досліджуються ACT, АЛТ, тригліцериди, холестерин, креатинін. Пацієнткам препарат призначають тільки після негативного результату тесту на вагітність, причому лікування бажано починати на другий або третій день наступного менструального циклу. Пацієнткам, здатним до дітородіння, Роаккутан не слід призначати, поки не буде виконано кожне з наступних умов:

• Хвора страждає на важку форму вугрів, стійкої до звичайних методів лікування.
• Можна покластися на те, що хвора розуміє і виконує вказівки.
• Хвора в стані застосовувати запропоновані в обов'язковому порядку протизаплідні засоби.
• Хвора була проінформована своїм лікарем про небезпеку, яку тягне за собою настання вагітності під час лікування препаратом Роаккутан і протягом одного місяця після закінчення його. Крім того, вона була попереджена про можливість відмови від протизаплідних засобів.
• Хвора підтвердила, що розуміє суть запобіжних заходів.
• Проба на вагітність, проведена в межах двох тижнів до початку лікування, дала негативний результат.
• Протягом місяця до початку лікування препаратом Роаккутан, під час лікування і протягом місяця після припинення лікування вона без перерв вживає ефективних протизаплідні заходи.
• Лікування препаратом починається тільки на другий або третій день наступного нормального менструального циклу.
• У разі рецидивів захворювання хвора без перерв застосовує ті ж ефективні протизаплідні засоби протягом одного місяця до початку лікування препаратом Роаккутан, під час лікування і протягом місяця після припинення лікування.

Дотримання зазначених запобіжних заходів під час лікування слід рекомендувати навіть жінкам, які зазвичай не користуються протизаплідними засобами через безплідність (з рекомендацій фірми-виробника).

В процесі лікування ізотретиноїном необхідно проконтролювати у хворих АЛТ, ACT, лужну фосфатазу, тригліцериди, загальний холестерин. Через 1 місяць після початку терапії. Надалі, при відсутності виявлених лабораторних змін, можливий контроль зазначених показників один раз в три місяці. У разі виявлення гіперліпідемії рекомендований повтор лабораторних тестів через два тижні. Після закінчення лікування рекомендується дослідження у всіх пацієнтів АЛТ, ACT, лужної фосфатази, тригліцеридів і загального холестерину. У жінок, які приймали препарат, необхідно провести тест на вагітність через чотири тижні після закінчення терапії. Настання вагітності можливо тільки за проханні двох місяців з моменту закінчення терапії ізотретиноїном.

На тлі терапії ізотретиноїном можливі несистемні і системні побічні ефекти, а також зміни лабораторних показників.

Несистемні:

• сухість шкіри і слизових оболонок (96%);
• носові кровотечі, осиплість голосу (51%);
• кон'юнктивіт (19%).

Системні:

• головний біль (5-16%);
• артралгія, міалгії (15-35%).

Зміни лабораторних показників:

• дисліпідемія (7-25%);
• підвищення рівня печінкових трансаміназ (6-13%).

При появі системних побічних ефектів вирішують питання про погіршенні дози або про відміну препарату. Такі несистемні ефекти, як сухість шкіри і слизових оболонок лікарський хейліт, є очікуваними побічними ефектами системної терапії ізотретиноїном. Для профілактики і усунення зазначених змін призначають правильний догляд за шкірою, що включає дбайливе очищення (міцелловий розчини без вмісту спирту, емульсії, синтетичні детергенти) і активне зволоження. В умовах косметичного салону можуть бути призначені маски з метою досягнення зволожуючого ефекту або поповнення високо спеціалізованих ліпідів шкіри. Для догляду за червоною облямівкою губ на тлі терапії ізотретиноїном в даний час можуть бути запропоновані бальзами для губ і губні помади, що випускаються косметичними компаніями спеціально для догляду за шкірою дерматологічних хворих. До таких засобів відноситься бальзам для губ з колд-кремом (лабораторія «AveneB« Pierre Fabre »), крем для губ« Kelian »(лабораторія« Ducray »,« Pierre Fabre »» крем для губ «Ceralip», стик «Lipolevre» ( фармацевтична лабораторія «La Roche-Posay»), захисний і відновлює стік тривалого дії (лабораторія «Linage»), бальзам для губ «Amiiab» (лабораторія «Мерк»), стіі для губ «Lipidiose», крем для губ «Nutrilogie» ( лабораторії «Vichy»), Бальзана для губ захисний і відновлює (лабораторія «Klorane», «Pierre Fabre»), бальзам для губ «Neutrogena» ( «Neutrogena»), ліпо-бальзам «ДардіШ (« Intendis ») і ін. Для очей р Коменди штучні сльози, гель «Віді-сик».

Слід підкреслити, що основними причинами рецидивів після терапії ізотретиноїном є:

• відсутність належного впливу на предрасполагающий патогенетичний фон;
• недостатня кумулятивна доза;
• відмова від підтримуючої терапії після закінчення лікування.

При веденні пацієнтів лікаря слід враховувати зазначені причини. При тяжкому перебігу вугрів призначають також топічні ретиноїди в поєднанні з антибактеріальним лікуванням (тетрациклін не менше 3 міс.) Можлива комбінація зовнішніх ретиноїдів, Бензоілпероксід і системних антибіотиків. У жінок з тяжкими проявами вугрів після обстеження і рекомендації гінеколога-ендокринолога призначають комбіновані оральні контрацептиви з антиандрогенами. Після закінчення основного курсу лікування показана підтримуюча зовнішня терапія із застосуванням зовнішніх ретиноїдів, бензоин пероксиду азелаїнової кислоти, саліцилової кислоти терміном до 12 міс.

Додаткові методи лікування вугрів

При акне можуть призначатися такі додаткові процедури, як чистка шкіри, підсушують і протизапальні маски, дарсонвалізація (припікаючу дію - великі дози), терапевтичний лазер, поверхневий пілінг, дезінкрустація, процедура космеханіка, оксигенотерапія, фотохромотерапія, фотодинамічна терапія. Важливим є той факт, що відсутність або неповноцінність належної патогенетичної терапії до моменту початку процедур може викликати загострення перебігу акне. При індуративний акне з застійними явищами може бути рекомендований масаж по Жаке, кисень. Будь-масаж у пацієнтів з акне повинен проводитися без використання масел з метою уникнення комедогенного ефекту останніх.

Чистка шкіри, або так звана «комедоекстракція», є важливою додатковою процедурою при веденні пацієнтів з акне. З огляду на сучасні уявлення про порушення бар'єрних властивостей шкіри у пацієнтів з акне, чистка повинна бути максимально щадить. Істотно полегшує процедуру чищення попередня зовнішня терапія ретіноідадамі (Діфферін) або азелаиновой кислотою (Скінорен) протягом хоча б 2-3 тижні.

В останні роки все більш привабливим стає ультразвукової - забезпечує хороший косметичний ефект після курсу процедур.Хотелось б також підкреслити, що чистка не повинна підміняти патогенетичну терапію при акне, а лише доповнювати її. Частка не відображено при переважанні запальних елементів, особливо пустульозних. Якщо косметолог бачить необхідність призначення даної процедури при наявності пустульозних акне, то слід підготувати шкіру бензоілпероксідом (Базирон АС) протягом 10-14 днів, а потім - виробляти процедуру.

Призначають також поверхневу кріотерапію, яка може прискорити вирішення індуративний елементів. У комплексній терапії акне використовують також пілінгу (поверхневі, серединні). Хірургічні маніпуляції при акне мають досить обмежене застосування Хірургічне розтин кістозних порожнин протипоказано, оскільки воно призводить до формування стійких рубців. Іноді при абсцедирующих акне застосовують обколювання вогнищ кристалічної суспензією кортикостероида. Однак ця процедура не отримала широкого поширення через небезпеку розвитку на місці ін'єкції атрофії і абсцедирования.

[36]

Лікування постакне

До найбільш частих проявів постакне відносять вторинну пігментацію і рубці. До наслідків акне можна віднести також міліуми, атероми.

При схильності до формування рубців на тлі акне показано можна більш раннє призначення максимально ефективних пpeпapата. При легкому перебігу акне з зовнішніх засобів препаратами вибору повинні бути топические ретиноїди (адапален - Діфферін). При середньотяжкому перебігу захворювання рекомендують топічні ретиноїди в поєднанні з антибіотиками тетрациклінового ряду (найкращими є лімеціклін, доксициклін) терміном не менше 3 міс. Така рекомендація обумовлена не тільки безпосереднім впливом препарату на P. Acnes і інші мікроорганізми. Відомо, що тетрациклін впливають на дозрівання колагену і мають протизапальну дію безпосередньо у вогнищі запалення в дермі. У разі відсутності ефекту від системної терапії антибактеріальними засобами і схильності до формування рубців при середньотяжкому перебігу акне рекомендують ізотретиноїн. При тяжкому перебігу препаратом вибору є ізотретиноїн. При будь-якої тяжкості перебігу захворювання до терапії можуть бути приєднані засоби, які нормалізують формування і метаболізм колагену (Куріозін, Регецін, Контратубекс, Медерма, Мадекассол і ін.).

Появі рубців можуть сприяти різні лікарські маніпуляції, видавлювання акне, чистка. Як зазначалося вище, хірургічне розтин кістозних порожнин протипоказано, оскільки воно призводить до формування стійких рубців. Для корекції рубцевих змін застосовують деякі зовнішні засоби, хімічні пілінги різної глибини, фізіотерапевтичні методи, кріомасаж і кріодеструкцію, ФІЛЛІНГ, мезотерапію, микродермабразию, лазерну "шліфування" шкіри, дермабразію, хірургічне видалення окремих рубців, висічення за допомогою лазера, електрокоагуляції. Вибір методу лікування залежить від характеру рубцевих змін. Бажаного косметичного ефекту можна досягти завдяки сумісному використанню цих методів.

При множинних точкових рубчик рекомендують комбінувати різні методики впливу, які, доповнюючи один одного, дозволяє надавати компенсаційна дію на різній глибині (наприклад, хімічні пілінги + микродермабразия, лазерна «шліфування» або дермабразія).

Зберігається думку, що найкращий ефект при гіпертрофічних рубцях може бути досягнутий за допомогою лазерної «шліфування» і дермабразії. При гіпертрофічних рубцях можуть бути використані також зовнішні препарати, що впливають на метаболізм сполучної тканини (Куріозін, Регецін, Контрактубекс, Медерма, Мадекассол і ін.), А також топічні глюкокортикостероїди. Зазначені засоби можуть наноситися на шкіру або вводитися за допомогою ультразвуку, електрофорезу. З фізичних методів впливу популярні методики, що впливають на метаболізм сполучної тканини (лазеротерапія, мікрострумова терапія, магнітотерапія та ін.) Застосовують також кріодеструкцію, лазерну деструкцію, хірургічне лікування окремих рубців з подальшими процедурами хімічного пілінгу.

При атрофічних рубцях використовують методики ФІЛЛІНГ, мезотерапію, мімічний пілінг, який сприяє вирівнюванню шкіри, рідше - зовнішні препарати і фізіопроцедури, що впливають на метаболізм сполучної тканини. Топічні глюкокортикостероїди не показані при атрофічних рубцях через потенційного ризику додаткової атрофії шкіри. Вважається, що процедура ФІЛЛІНГ найбільш ефективна при атрофічних рубцях з пологими, закругленими формами на зрізі без гострих кутів, V-подібною, або трапецієподібної форми. При більш глибоких дефектах може бути рекомендована дермабразия. У ряді випадків роблять ексцизії окремих атрофічних рубців з подальшими пілінгами або дермабразія.

Особливу складність представляє лікування келоїдних рубців після акне (acne-keloid). Кслоідние рубці є безконтрольну доброякісну проліферацію сполучної тканини в місці пошкодження шкіри (грец. Kele - пухлина + eidos - вид). За гістологічної класифікації ВООЗ (1980), вони розглядаються серед пухлинних процесів м'яких тканин. У літературі описано багато методів їх лікування з використанням рентгенотерапії, глюкокоргікоідов, ретиноидов, тривалих курсів цитостатиків, препаратів гамма і альфа-інтерферону. Однак ефективність багатьох з них досить низька, а ускладнення можуть бути важче основного захворювання, тому їх в даний час не рекомендують для лікування пацієнтів з акне-Келоїди. Деструктивні методи лікування келоїдів (хірургічне видалення, лазерна і кріодеструкція, електротермокоагуляція, лазерна «шліфування», дермабразія) протипоказані, так як викликають ще важчі рецидиви. Результати лікування келоїдів при акне залежать від терміну їх існування і площі ураження. Показано, що на ранніх стадіях їх формування (до 1 року) і при невеликих площах ураження досить ефективний метод введення в тканину келоїду кристалічної суспензії глюкокортикостероїдів з 1% лідокаїном. Можуть бути використані також сильні топічні глюкокортикостероїди. Рідше призначають спеціальні тиснуть пов'язки, пластини. Зовнішньо при келоїдних і гіпертрофічних рубцях призначають гель Дерматікс, має зволожуючий ефект і одночасно діючий як оклюзійна пов'язка. При довгоіснуючих келоїдах крім суспензії глгококортікостероідов застосовують введення в осередки розчину колагенази або інтерферону.

При схильності до формування міліуми важливо з початкових етапів терапії орієнтуватися на сучасні препарати, що володіють кератолитическим і комедолітіческім дією (адапален - Діфферін, азеаіновая кислота - Скинорен). Появі міліуми може частково сприяти дегідратація рогового шару у пацієнтів з акне. Таким пацієнтам показані зволожуючі засоби і процедури.

Рекомендується механічне видалення міліуми за допомогою голки, рідше їх прибирають за допомогою лазера. За 1-2 тижні до видалення може бути проведена підготовка шкіри (з використанням засобів, що містять азелаиновую, саліцилову кислоти, гідроксикислоти), що полегшує процедуру вилущування міліуми.

При схильності до утворення атером важливо орієнтуватися на сучасні препарати, що володіють потужним кератолитическим і комедонолітичну дією. Залежно від тяжкості перебігу акне рекомендовані тривала терапія топічеськимі ретіноїдамі (адапален, діфферін) або системні ретііоіди (ізотретиноїн - Роаккутан).

Атероми видаляють хірургічно, рідше з використанням лазера. Haіболее переважно хірургічне видалення атероми разом з капсулою.

Так званий MARSH-синдром може також розглядатися наслідок особливої форми акне. Для профілактики вираженості мелазми показана активна фотопротекція з використанням сонцезахисних засобів з максимальним захистом від ультрафіолетових променів А і В. Слід також пам'ятати, що прояви мелазми стають яскравішими на тлі прийому оральних контрацептивів, які призначаються таким пацієнта як патогенетична терапія акне.

Терапія мелазми включає тривалі курси азелаїнової кислоти, топічних ретиноїдів, Бензоілпероксід, аскорбінової кислоти, хімічні пілінги з гідроксикислоти (альфа-, бета- і полігідроксікіслоти або трихлороцтової кислотою, гідрохінон та інші препарати. Хороший косметичний результат може дати лазерна «шліфування» шкіри, фотоомолоджування, рідше - дермабразія. Всередину з метою гальмування формування меланіну призначають аскорбінову кислоту (вітамін с) і токоферол (вітамін Е).

З метою профілактики загострення розацеа на тлі активної зовнішньому терапії акне показаний дбайливий догляд, як за чутливою шкірою, в поєднанні із засобами, що впливають на ланки патогенезу як акне, так і розацеа (наприклад, гель з азелаїнової кислотою - Скинорен гель). У доповненні до терапії розацеа використовують зовнішньо азольні сполуки (метронідазол), препарати цинку (Куріознн, Регецін і ін.), Сірки (Делекс акне і ін.). В якості базового догляду за шкірою можуть бути запропоновані різні засоби з впливом на судинний компонент захворювання {(Розаліак - фармацевтична лабораторія «La Roche-Posay»; Розельян - лабораторія «Una age»; серія Сенсібіо - лабораторія «Bioderma»; Дірозеаль і Антіружер лабораторія «Avene», «Pierre Fabre», та інші.).

При гірсутизмі використовують різні методи епіляції і депіляції. Важливо підкреслити, що для ефективного впливів на гірсутизм показана тривала терапія антиандрогенними препаратами (не менше 1-1,5 років).

На закінчення хотілося б застерегти лікарів різних спеціальностей від широкого використання раніше популярних методик лікування акне, що базувалися на застарілих уявленнях про патогенез даного захворювання. В даний час показана сумнівна ефективність суворої дієти, ентеросорбентів і аутогемотерапії у хворих з акне. Не рекомендується також при середньо-і важких формах призначати активну ультрафіолетове опромінення через доведеного комедогенного дії і зниження місцевого імунного захисту на тлі гострої і хронічної експозиції УФО. Чи не показані антибіотики пеніцилінового, цефалоспоринового ряду і інші, які неактивні щодо P. Acnes. Протипоказано широке хірургічне розтин кістозних порожнин, оскільки воно призводить до формування стійких рубців. Нарешті, протипоказані при лікуванні акне зовнішні глюкокортикостероїди. В даний час найбільш оптимально якомога більш раннє призначення сучасних зовнішніх і (або) системних препаратів.

Профілактика

З метою профілактики розвитку вторинної гіперпігментації рекомендована ефективна фотопротекція, особливо у осіб зі схильністю до поствоспалітельной пігментації. Таким пацієнтам не показано ультрафіолетове опромінення (в тому числі і в солярії) на тлі лікування акне. При виборі терапії вугрів рекомендують відразу орієнтуватися на зовнішні препарати, що володіють, крім впливу на основні патогенетичні ланки, відбілюючі властивості (азелаїнова кислота, бензоилпероксид, топічні ретиноїди).

Для зменшення або видалення вторинних пігментних плям після акне використовують різні косметичні процедури, а також засоби, що зменшують пігментообразованія. З косметичних процедур застосовують хімічний пілінг, кріотерапію, микродермабразию, лазерну дермабразію. Зменшують пігментацію і різні засоби, які впливають безпосередньо на процес пігментообразованія. Відбілюючим дією володіють бензоилпероксид, азелаїнова кислота, топічні ретиноїди. Використовувані при зовнішньої терапії акне, а також аскорбінова кислота, гідроксикислоти, гідрохінон та інші агенти. Однак, як вказують деякі дослідники, гідрохінон може викликати в ряді випадків ще більш стійку пігментацію як в осередку ураження, так і навколо нього, тому його використання досить обмежена. В даний час практично не застосовується і старий, раніше вельми популярний метод відбілювання шкіри за допомогою препаратів, що містять білу преціпітатную ртуть, через високого ризику розвитку алергічного дерматиту. Слід наголосити на необхідності ефективної фотопротекціі на тлі лікування вторинної гіперпігментації.

[37], [38], [39]