Вугрі (акне)

Акне – це хронічне рецидивуюче захворювання шкіри, яке переважно вражає молодих людей і є результатом гіпервироблення шкірного сала та закупорки гіперпластичних сальних залоз з подальшим запаленням.

Акне розвивається в себорейних ділянках на тлі себореї (гіперпродукції шкірного сала гіперпластичними сальними залозами), яка може виникати на тлі функціональних або органічних ендокринних порушень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини вугрів

Відомо, що тестостерон є основним гормоном, який підвищує секрецію шкірного сала. Саме цей статевий гормон має рецептори на мембрані себоцитів. Взаємодіючи з рецептором на поверхні клітини, що виробляє шкірне сало, тестостерон перетворюється під дією ферменту 5-альфа-редуктази на свій активний метаболіт – дигідротестостерон, який безпосередньо збільшує вироблення секрету. Кількість біологічно активного андрогену, а також чутливість до нього рецепторів себоцитів та активність 5-альфа-редуктази, що визначають швидкість секреції сальних залоз, є генетично обумовленими. Загалом, гормональна регуляція секреції шкірного сала може здійснюватися на чотирьох рівнях: гіпоталамус, гіпофіз, кора надниркових залоз та статеві залози. Тому будь-яка зміна гормонального фону, що призводить до змін вмісту андрогенів, опосередковано впливатиме на секрецію шкірного сала. У період статевого дозрівання, коли формується індивідуальний гормональний статус людини, з'являється підвищена жирність шкіри. При себореї кількість ненасичених жирних кислот зменшується, і секреція сальних залоз перестає діяти як біологічне гальмо.

Акне також може виникати внаслідок прийому різних ліків. Акне, викликане лікарськими засобами, виникає у пацієнтів, які тривалий час приймали перорально глюкокортикостероїдні гормони (так звані стероїдні акне), анаболічні стероїдні гормони, протитуберкульозні або протиепілептичні препарати (ізоніазид, рифампіцин, етамбутол, фенобарбітал), азатіоприн, циклоспорин А, хлоралгідрат, солі літію, йод, бром, препарати хлору, деякі вітаміни, особливо D3, B1, B2, B6, B12.

Виділяють екзогенне акне, яке розвивається при контакті зі шкірою різних речовин з комедогенним ефектом. Комедогенний ефект пов'язаний з посиленням гіперкератозу в гирлі волосяних фолікулів та закупоркою сальних залоз. Такий ефект мають різні машинні масла та мастила, препарати на основі дьогтю, а також косметичні засоби, що містять жири (жирна кремова пудра, рум'яна, тіні для повік тощо). Мило з миючими засобами також має комедогенний ефект.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенез

У патогенезі утворення акне можна виділити такі основні механізми:

1. Гіперпродукція шкірного сала гіперпластичними сальними залозами. Це основна, тривала ланка патогенезу акне. Висока швидкість виділення шкірного сала є результатом комбінованого впливу індивідуально сформованого гормонального статусу на сальні залози.
2. Фолікулярний гіперкератоз. Значні зміни бар'єрних властивостей шкіри призводять до компенсаторної проліферації та зроговіння епітелію в області воронки волосяного фолікула. Таким чином, утворюються мікрокомедони, які клінічно непомітні. Пізніше з мікрокомедонів утворюються комедони (відкриті та закриті).
3. Розмноження мікроорганізмів. Найважливішу роль у розвитку запалення відіграють Propyonibactertum acnes, які є грампозитивними нерухомими ліпофільними паличками та факультативними анаеробами. Закупорка гирла волосяного фолікула та накопичення всередині нього шкірного сала створюють передумови для розмноження цих мікроорганізмів усередині волосяного фолікула. Вже на стадії мікрокомедонів відзначається колонізація P. acnes у фолікулі, масштаби яких збільшуються в закритих та відкритих комедонах. Крім того, на шкірі та в області волосяних фолікулів виявляються сапрофітні мікроорганізми, такі як гриби роду Pityrosporum, Staphylococcus epidermidis, які також беруть участь у розвитку запалення при акне.
4. Запальні процеси всередині та навколо сальних залоз. Проліферація P. acnes призводить до підвищеної активності метаболічних процесів, що призводить до вивільнення різних видів хімічних речовин – медіаторів запалення. Постійне пошкодження епітелію воронки волосяного фолікула ферментами P. acnes, вільними жирними кислотами, літичними ферментами нейтрофілів та макрофагів, вільними кисневими радикалами, гідроксильними групами та супероксидами перекису водню призводить до підтримки запального процесу. Крім того, вміст сального волосяного фолікула, через порушення проникності епітелію, проникає в дерму та також викликає запальну реакцію. Слід наголосити, що запалення може розвинутися на будь-якій стадії акне, причому воно може відбуватися в поверхневих та глибоких шарах дерми та навіть у гіподермі, що спричиняє різноманітні клінічні прояви.

Акне – це прояв, характерний не лише для підліткового віку. Воно може з'являтися і у дорослих. Зазвичай це відбувається на тлі ендокринних дисфункцій, які викликають себорею. У жінок синдром полікістозних яєчників виявляється в поєднанні з ановуляторними менструальними циклами та гірсутизмом, гіперплазією надниркових залоз та аденомою гіпофіза. У деяких випадках у дорослих жінок, резистентних до терапії, також слід виключити пухлини надниркової залози або яєчників. У чоловіків можна виявити гіперплазію надниркових залоз та пухлини, що продукують андрогени.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми вугрів

Акне в дитячому віці (acne neonatorum et acne infantum) зустрічається досить рідко. У неонатальному періоді поява цих висипань, як вважають, пов'язана з гормональною кризою або, рідше, надмірною секрецією тестостерону у пренатальному періоді. Гормональна криза викликається різким зниженням рівня естролу в крові новонароджених протягом першого тижня життя. В результаті внутрішньоутробного перенесення естрогенних гормонів з яєчників, плаценти та гіпофіза матері до плоду, новонароджені між третім і восьмим днем життя можуть відчувати ряд фізіологічних станів, що нагадують період статевого дозрівання. До таких станів належать нагрубання молочних залоз, десквамативний вульвовагініт, гідроцеле, тимчасові набряки та акне. Висипання представлені переважно закритими комедонами на щоках, рідше на лобі та підборідді. Деякі автори називають закриті комедони сальними кістами. Ці елементи з'являються після народження у 50% новонароджених і мають вигляд точкових папул перлинно-білого або жовтуватого кольору.

Висипання можуть бути поодинокими або множинними, часто згруповані, зникають протягом кількох днів або через 1,5-2 тижні. У деяких випадках можуть з'являтися папульозні та пустульозні елементи. Вони спонтанно розсмоктуються, у більшості випадків без рубцювання, через кілька тижнів або місяців і тому рідко потребують лікування.

Іноді акне виникає пізніше, на 3-6-му місяці життя дитини, і може прогресувати, іноді викликаючи досить важкі ураження, які зберігаються протягом тривалого часу (до 5 років). Висип може бути пов'язаний з вродженою гіперплазією надниркових залоз або пухлиною, що продукує андрогени, тому дитину з акне слід детально обстежити. Твердження, що цей процес віщує важку форму акне в майбутньому, є суперечливим.

[ 13 ], [ 14 ]

Акне у підлітків

Вульгарні вугрі (acne vulgaris) – дуже поширена патологія: третина підлітків віком 12-16 років страждає від акне, що потребує лікування. У дівчат акне з'являється раніше, ніж у хлопчиків: у віці 12 років акне спостерігається у 37,1% дівчаток та 15,4% хлопчиків, а у віці 16 років – у 38,8 та 53,3% відповідно. У 75% підлітків акне спостерігається лише на обличчі, а у 16% – як на обличчі, так і на спині. У більшості випадків висипання спонтанно проходять до 20 років, але іноді захворювання може тривати тривалий час: приблизно у 5% жінок та 3% чоловіків віком 40-49 років спостерігаються клінічні прояви акне, а іноді так зване «фізіологічне акне» спостерігається до 60 років. У цьому випадку цей тип акне називають acne adultorum. Клінічно вульгарні вугрі проявляються у вигляді комедонів, папулопустульозних вугрів та рідше індуративних та флегмонозних елементів.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Акне у дорослих

Акне у дорослих – це акне, яке виникає до настання дорослого віку або вперше з'являється у дорослих. Іноді між акне у підлітковому віці та пізнішим повторним виникненням висипань є «легкий» період. Основні особливості перебігу акне у дорослих такі:

• висока частота сезонних загострень та загострень після інсоляції, низька частота загострень через дієтичні похибки;
• наявність супутніх захворювань, що визначають патогенетичний фон для розвитку акне;
• прийом ліків, що викликають медикаментозне акне;
• загострення під час менструального циклу у жінок з акне тарда;
• значний вплив акне на якість життя.

Клінічно акне у дорослих характеризується так званими пізніми (acne tarda), інверсними та конглобатними акне. Пізні акне частіше спостерігаються у жінок. Близько 20% дорослих жінок відзначають регулярну появу акне в нижній третині обличчя за 2-7 днів до початку менструації та поступове зникнення висипу на початку наступного менструального циклу. У деяких випадках акне має постійний характер. В основному у таких пацієнток спостерігаються папульозні та папулопустульозні елементи, але можуть бути також нодулярно-кістозні акне. Часто виявляються поєднані клінічні прояви: мелазма, акне, розацеа, себорея, гірсутизм (синдром MARSH). Андрогенетична алопеція також діагностується у пацієнток з пізніми акне. Пацієнтки, які страждають на acne tarda, повинні бути ретельно обстежені.

У класифікації Плевіга та Клігмана серед клінічних різновидів акне у дорослих є такий клінічний різновид, як піодермія обличчя. Цілком можливо, що класифікувати цю форму як різновид акне не зовсім коректно. Її етіологія до кінця не зрозуміла. У більшості випадків гнійна мікрофлора, ендокринні та імунні порушення не є причиною захворювання. Деякі дослідники справедливо вважають, що піодермія обличчя є однією з найважчих форм розацеа (розацеа конглобата). Ця гіпотеза підтверджується тим фактом, що у пацієнтів немає комедонів, а початку захворювання передує стійка еритема. Частіше уражаються жінки віком від 20 до 40 років. Клінічно ця форма характеризується гострим, іноді майже блискавичним початком. У цьому випадку спочатку в центральній частині обличчя з'являються поверхневі та глибокі папулопустульозні елементи на еритематозному фоні, потім вузли та великі конгломерати, що складаються з вузлів та флуктуюючих кістозних утворень. Висип чітко відмежований від навколишньої неураженої шкіри. Комедони відсутні. Висипу на грудях та спині немає. Загальних симптомів немає. Висипання проходять повільно, протягом 1-2 років.

До спільних характеристик акне у дорослих належить поєднання акне з ознаками зневоднення шкіри внаслідок нераціонального базового догляду, а також з ознаками старіння шкіри. При тривалому перебігу характерні рубці та постзапальна гіперпігментація, а також висока частота екскоріованих акне. Крім того, екзогенні акне (механічні, медикаментозні тощо) реєструються частіше у дорослих, ніж у дітей та підлітків.

[ 21 ], [ 22 ]

Форми

Акне локалізується переважно в себорейних ділянках. Воно може поєднуватися з підвищеним жирним блиском шкіри. Розрізняють такі види акне:

• комедони {comedo), або acne comedonica;
• папульозні та папуло-пустульозні вугри (acne papulosa et pustulosa);
• індуративні вугрі;
• конглобати вугрів;
• Блискавичні вугрі;
• acne inversum, або гнійний гідраденіт;
• інші.

Комедо (вугрі або білі вугрі) – це незапальні елементи, що виникають внаслідок закупорки гирл волосяних фолікулів. Початковим гістологічним проявом акне є мікрокомедони, які згодом призводять до розвитку так званих «закритих» комедонів, вміст яких не може вільно вивільнятися на поверхню шкіри через значно звужене гирло волосяного фолікула. Вони являють собою незапальні вузлики щільної консистенції діаметром до 2 мм. Поступове збільшення об’єму цих вузликів через постійне вироблення шкірного сала призводить до посилення тиску на стінки залози та створює умови для перетворення більшості елементів у папульозні та папулопустульозні, а меншої частини – у «відкриті» комедони («вугрі»).

Папульозно-пустульозне акне є наслідком розвитку запалення різного ступеня тяжкості навколо «закритих» і, рідше, «відкритих» комедонів. Воно проявляється в утворенні дрібних запальних папул і пустул. При легких формах захворювання папулопустульозне акне проходить без рубцювання. У деяких випадках, коли в результаті запальної реакції пошкоджена поверхнева перифолікулярна частина дерми, можуть з'являтися поверхневі точкові атрофічні рубці.

Індуративне акне характеризується утворенням глибоких кулястих інфільтратів у ділянці кістозно змінених сальних залоз, результатом їх гнійного запалення завжди є утворення рубців або атрофія шкіри. У місцях інфільтратів можуть утворюватися кістозні порожнини, заповнені гноєм і зливаються між собою (флегмонозне акне).

Конглобатні (або нагромаджені) акне – це прояв тяжкого перебігу акне. Вони характеризуються поступовим розвитком множинних нагромаджених, глибоко розташованих та з'єднаних між собою запальних вузлів з великими згрупованими комедонами. Ураження можуть розташовуватися не тільки на себорейних ділянках, але й вражати шкіру спини, живота, кінцівок, за винятком долонь та підошов. Результатом розсмоктування більшості цих елементів є атрофічні або гіпертрофічні та келоїдні рубці. Прояви цієї форми захворювання не завжди зменшуються після завершення статевого дозрівання, вони можуть рецидивувати до 40 років, а іноді й протягом усього життя.

Фульмінантні вугрі (acne fulminans) – рідкісна та тяжка форма вугрової хвороби. Захворювання характеризується раптовим початком, появою виразково-некротичних елементів переважно на тулубі та загальними симптомами. На шкірі спини, грудей, бічних поверхонь шиї та плечей на еритематозному фоні з'являються пустульозні висипання, а також численні, швидко виразкуючі, папульозні та вузлуваті вугрі. На обличчі висипання зазвичай відсутні. Етіологія не зовсім з'ясована. Передбачається, що в патогенезі захворювання певну роль відіграють інфекційно-алергічні або токсико-алергічні механізми. Відомо, що фульмінантні вугрі частіше виникають у пацієнтів з важкими хронічними захворюваннями (хвороба Крона, виразковий коліт тощо). Водночас деякі пацієнти приймали антибіотики тетрациклінового ряду, синтетичні ретиноїди та андрогени до появи фульмінантних вугрів. Захворювання розвивається швидко. У клінічній картині захворювання переважають явища інтоксикації: майже завжди спостерігається підвищення температури тіла вище 38°C, порушується загальний стан хворого, виникають артралгії, сильний біль у м’язах, біль у животі (ці явища стихають на тлі прийому саліцилатів), втрата ваги, анорексія. У деяких пацієнтів може розвинутися вузлувата еритема та гепатоспленомегалія, розвиваються остеолітичні процеси в кістках; клінічний аналіз крові виявляє лейкоцитоз, іноді аж до лейкемоїдної реакції, підвищення ШОЕ та зниження рівня гемоглобіну, посіви крові зазвичай дають негативний результат. Загоєння уражень часто супроводжується утворенням багатьох, у тому числі келоїдних.

Acne inversum, або гнійний гідраденіт, пов'язаний з вторинним пошкодженням апокринних потових залоз, які, як і сальні залози, пов'язані з волосяними фолікулами. Спочатку відбувається оклюзія та розрив стінки волосяного фолікула, запальний клітинний інфільтрат навколо залишків фолікула, а апокринні потові залози втягуються в процес вторинно. З ураження можна виділити різні бактерії, але вони вважаються вторинною інфекцією. Це захворювання розвивається після статевого дозрівання і зазвичай поєднується з важкими формами акне у людей з надмірною вагою. Сприяючими факторами можуть бути тертя об одяг або свербіж у відповідних місцях (пахви, промежина, пупок, ареола сосків молочних залоз). Захворювання зазвичай починається з болючих, горбистих підшкірних інфільтратів, які відкриваються на поверхні шкіри, утворюючи свищеві отвори. Типовими є гнійні або кров'янисто-гнійні виділення. В результаті запалення утворюються свищі з утворенням втягнутих рубців. Захворювання має хронічний перебіг, прогресує повільно і по суті є різновидом хронічної абсцедуючої піодермії.

Описуючи різні прояви акне, не можна не згадати про особливий різновид або, радше, ускладнення – експортовані акне. Ці акне виникають переважно у пацієнтів, схильних до екскоріації навіть мінімальних висипань. При цьому подряпини різної глибини можуть бути як на тлі раніше існуючих акне, так і без них. Ця клінічна форма може бути пов'язана з обсесивно-компульсивним розладом або свідчити про більш важку психіатричну патологію. Тому пацієнтам з екскоріованим акне доцільно звернутися до психотерапевта або невролога.

[ 23 ], [ 24 ]

Ускладнення і наслідки

У косметології термін «постакне» використовується для позначення симптомокомплексу вторинних висипань, що розвиваються в результаті еволюції або терапії різних форм цього захворювання. Найпоширенішими проявами постакне є вторинна пігментація та рубці.

Гіперпігментація може виникати як наслідок запальних папулопустульозних акне та часто носить досить стійкий характер. Її появі сприяє активна інсоляція, видавлювання, екскоріація окремих вугрів. Гіперпігментація характерна для людей зі смаглявою шкірою та так званих пізніх акне (acne tarda), які розвиваються у дорослих жінок на тлі ендокринних дисфункцій. Пігментні плями після акне слід диференціювати від інших вторинних пігментацій після гострих та хронічних запальних дерматозів, від сонячних лентиго, веснянок, прикордонних невусів.

Шрами від акне

У легких випадках захворювання папулопустульозні вугрі зазвичай проходять без рубцювання. У деяких випадках, коли поверхнева перифолікулярна частина дерми пошкоджена запальною реакцією, можуть з'являтися дрібні атрофічні точкові рубці (шрами від льодоруба). Такі прояви слід диференціювати від шкіри з великими порами, яка може бути наслідком її зневоднення. У цьому випадку шкіра – зазвичай в області щік, рідше чола, підборіддя – сіруватого кольору, потовщена, має «пористий» вигляд (нагадує апельсинову кірку). Після розсмоктування індуративних, флегмонозних та конглобатних вугрів утворюються різні рубці – атрофічні, келоїдні, «порочні» (сосочкові, нерівні з рубцевими містками), із «запечатаними» в них комедонами. Атрофічні рубці часто депігментовані. Їх слід диференціювати від депігментованих вторинних плям, перифолікулярних еластозів, вітіліго. Гіпертрофічні та келоїдні рубці слід диференціювати від індуративних вугрів, атером. Ключовими моментами диференціальної діагностики є згладженість шкірного малюнка, типова для рубця.

У ширшому сенсі термін «постакне» можна також розглядати різні інші зміни шкіри. Зокрема, атероми та міліуми можуть зберігатися навіть після зникнення запальних процесів у вуграх.

Мілії – це рогові кісти епідермісу. Їх поділяють на первинні та вторинні. Первинні мілії – це вади розвитку, які існують від народження або з’являються в період статевого дозрівання. Локалізуються на шкірі повік та навколо очей, іноді на тулубі та статевих органах. Вторинні мілії розвиваються при акне, хронічному простому дерматиті, деяких бульозних дерматозах, як ускладнення лазерної дермабразії, глибокого пілінгу. Клінічно мілії – це множинні, білі, кулясті, щільні вузлики розміром з головку шпильки. Мілії на тлі та після акне локалізуються переважно на обличчі (щоки, скроні, підборіддя, в ділянці нижньої щелепи тощо). Вторинні мілії слід диференціювати від справжніх рогових кіст, які є вадою розвитку, а також закритих комедонів. При виявленні комедонів показана подальша зовнішня терапія акне з використанням комедолітичних препаратів, а також очищувальні процедури.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Атерома

Атерома (атерома, епідермоїдна кіста, кіста сальної залози, фолікулярна кіста, трихілемальна кіста) – ретенційна кіста сальної залози. Найчастіше розвивається на обличчі, клінічно проявляється безболісним незапальним вузликом або вузликом щільної консистенції. Часто в центрі кісти можна побачити комедо. При видаленні комедо утворюється отвір, з якого при стисканні кісти виділяється пастоподібна білувата маса з неприємним запахом. При інфікуванні утворення червоніють, стають болючими, їх капсула зростається з навколишніми тканинами. Диференціальну діагностику проводять між атеромою та дермоїдною кістою, трихоепітеліомою, сирингомою, ліпомою, базаліомою, циліндромою. Гнійну атерому необхідно відрізняти від індуративних вугрів та абсцедуючого фурункула.

Таким чином, симптомокомплекс «постакне» – це широке поняття. Тактика ведення пацієнтів включає різні втручання. Вибираючи терапію акне, завжди слід враховувати можливість запобігання низці вторинних змін шкіри.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Діагностика вугрів

Обсяг обстеження пацієнтів, призначений дерматологом, залежить від сукупності багатьох факторів. При діагностиці акне у підлітків слід, перш за все, зосередитися на тяжкості захворювання. Хлопчикам з легким та середнім ступенем акне може бути призначено стандартне лікування акне без попереднього обстеження. У важких випадках важливо своєчасно проконсультуватися та обстежити пацієнтів у ендокринолога та гастроентеролога. Обсяг обстежень повинен визначати спеціаліст у відповідній галузі. Однак дерматолог або дерматокосметолог може направити колег на обстеження та корекцію певної патології. Наприклад, при обстеженні хлопчиків з тяжким ступенем акне ендокринолог повинен звернути увагу на патологію щитовидної залози та порушення вуглеводного обміну, а гастроентеролог повинен звернути особливу увагу на патологію жовчного міхура та жовчних проток, лямбліоз та глистяну інвазію. Що стосується дівчат, то при легкому перебігу захворювання може бути призначена стандартна зовнішня терапія. У випадках середньої та тяжкої тяжкості рекомендується консультація та обстеження гінеколога-ендокринолога (УЗД органів малого тазу, статеві гормони тощо) та ендокринолога (гормони щитовидної залози, вуглеводний обмін).

У випадках легкого акне у дорослих зовнішня терапія може бути призначена без обстеження. У випадках середнього та тяжкого акне слід провести обстеження у ендокринолога або гінеколога-ендокринолога (для жінок). Ця рекомендація пов'язана з тим, що гормональна регуляція секреції шкірного сала може здійснюватися на чотирьох рівнях: гіпоталамус, гіпофіз, кора надниркових залоз та статеві залози. Тому будь-яка зміна гормонального фону, що призводить до змін рівня андрогенів, опосередковано впливатиме на секрецію шкірного сала. У жінок полікістоз виявляється в поєднанні з ановуляторними менструальними циклами та гірсутизмом, гіперплазією надниркових залоз та аденомою гіпофіза. У деяких випадках у дорослих жінок, резистентних до терапії, також слід виключити пухлини надниркових залоз або яєчників. У чоловіків можуть бути виявлені патологія щитовидної залози, порушення вуглеводного обміну, гіперплазія надниркових залоз та пухлини, що продукують андрогени. Акцент на обстеженні шлунково-кишкового тракту слід робити у разі поєднання акне та розацеа, особливо у чоловіків.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Диференціальна діагностика

Акне слід диференціювати від рожевих вугрів, папулопустульозного сифіліду, туберкульозного вовчака обличчя, медикаментозного вугрового висипу, періорального дерматиту, дрібновузлового саркоїдозу та деяких інших дерматозів.

Лікування вугрів

Лікування акне передбачає аналіз даних анамнезу та адекватну клінічну оцінку проявів: локалізації, кількості та виду висипань. При зборі анамнезу необхідно визначити тривалість захворювання, звертаючи увагу на такі фактори, як вплив стресу, передменструальні та сезонні загострення, крім того, дуже важливо з'ясувати спадкову схильність. У жінок необхідно ознайомитися з гінекологічним анамнезом: менструальний цикл, вагітність, пологи, пероральні контрацептиви. Пацієнткам також слід дізнатися про попереднє лікування та його ефективність.

Слід наголосити, що у разі стійкого перебігу, резистентності до терапії, незалежно від тяжкості акне, важливо обстежити пацієнтку для оцінки патогенетичного фону. Клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, дослідження біохімічних показників слід призначити у випадках, коли планується системна терапія антибіотиками або ізотретиноїном. Що стосується пероральних контрацептивів з антиандрогенною дією та антиандрогенів, то їх повинен призначати та підбирати гінеколог після відповідного обстеження. Дерматолог може лише рекомендувати гінекологу розглянути доцільність призначення цих препаратів.

Клініцист обов'язково повинен проаналізувати причини тяжкості та млявості перебігу акне у кожного пацієнта. У багатьох ситуаціях можна встановити факт вкрай нераціонального догляду за шкірою (часте вмивання, надмірне використання скрабів, нанесення спиртових розчинів тощо), використання комедогенної косметики, самоушкодження (при екскоріованих акне), недотримання режиму лікування (необґрунтоване переривання курсу, активне втирання препаратів тощо), захоплення нетрадиційними методами (уринотерапія тощо). У таких ситуаціях потрібні не додаткові дослідження, а нормалізація догляду за шкірою та збалансована патогенетична терапія і, звичайно ж, психотерапевтичний підхід до пацієнта.

Згідно з результатами останніх досліджень, немає доведеного значного впливу харчових продуктів на виникнення акне. Однак багато пацієнтів пов'язують погіршення перебігу акне зі споживанням шоколаду, свинини, сиру, червоного вина, цитрусових, кави тощо. Це може бути пов'язано з низкою змін, зокрема з реактивним розширенням поверхневої мережі судин шкіри після вживання вищезгаданих харчових продуктів, що призводить до посилення секреції шкірного сала та запальної реакції. Тому питання дієти слід вирішувати індивідуально з кожним пацієнтом. Загальні рекомендації включають низькокалорійну дієту, що призводить до зниження ваги, а також обмеження продуктів і напоїв, що підвищують секрецію шкірного сала.

Багато пацієнтів, які страждають від акне, відзначають покращення стану влітку після інсоляції. Ультрафіолетове випромінювання пригнічує функцію сальних залоз, посилює поверхневе лущення, а також може стимулювати імунну відповідь у шкірі в малих дозах. Пацієнти відзначають «маскування» існуючих дефектів пігментацією. Водночас у літературі накопичені дані про те, що ультрафіолетове випромінювання посилює комедогенні властивості сквалену, що входить до складу шкірного сала. Ультрафіолетові промені у високих еритемних дозах викликають різке зниження місцевого імунного захисту і, отже, можуть погіршити перебіг акне. Канцерогенна дія ультрафіолетових променів А і В, а також розвиток особливого типу старіння шкіри – фотостаріння, добре відомі. Потенційний ризик фотостаріння зростає у людей, які часто відвідують солярії, оскільки лампи соляріїв представлені переважно довгохвильовим діапазоном (UVA), що пояснюється ефектом фотостаріння (руйнування еластичних волокон дерми тощо), фототоксичними та фотоалергічними реакціями. Поєднання ультрафіолетового опромінення та системного ізотретиноїну підвищує чутливість до променів завдяки кератолітичній дії ізотретиноїну. Таким чином, питання про призначення УФО пацієнту із себореєю та акне слід вирішувати суворо індивідуально. За наявності великої кількості запальних вугрів, на тлі зовнішньої та системної терапії, слід уникати перебування на відкритому сонці та в солярії, а також використовувати фотозахисні засоби. Засмага також небажана для тих пацієнтів, які відзначають загострення захворювання влітку. Слід наголосити, що фотозахисні засоби повинні бути максимально адаптовані до шкіри із себореєю та акне. До цих продуктів належать фотопротектори, що пропонуються в аптеках (наприклад, Antgelios – флюїд, гель; Aqua La, La Roche-Posay; Photoderm-AKN – спрей, Bioderma, Exfoliac – легкий сонцезахисний крем, Merck; Capital Soleil – спрей, Vichy; Cleanance – сонцезахисна емульсія, Avene тощо). Слід наголосити, що фотопротектори слід наносити вранці, перед виходом на вулицю. Під час інсоляції їх слід повторно наносити після купання, а також кожні 2 години.

Догляд за шкірою при акне

Комплексне лікування акне повинно включати адекватний догляд за шкірою та патогенетичну терапію. Догляд за шкірою, який передбачає дбайливе очищення, адекватне зволоження та вплив на ланки патогенезу, повинен здійснюватися з використанням лікувальної косметики, доступної в аптеках. Так, для дбайливого очищення та зволоження шкіри пацієнтам з акне рекомендуються такі марки лікувальної косметики: BioDerma, Ducray, La Roche-Posay, Avene, Vichy, Uriage, Merck тощо.

Догляд за шкірою пацієнтів з акне може також включати щадний вплив на ланки патогенезу. Фахівці найчастіше традиційно зосереджуються на таких якостях сучасних засобів догляду за шкірою, як вплив на фолікулярний гіперкератоз, проліферацію та запалення P. acnes (наприклад, Narmaderm, Sebium AKN та Sebium A1, Keraknil, Efakpar K, Efaklar AN, Cleanance K, Diakneal, крем Iseak з AHA, Acno-Mega 100 та Acno-Mega 200 тощо). Для цього до їх складу включають кератолітики, а також дезінфікуючі та протизапальні засоби (саліцилова кислота, гідроксикислоти, ретинальдегід, похідні цинку, міді тощо). При незначних проявах захворювання (наприклад, так звані «фізіологічні» акне) ці засоби можуть використовуватися як монотерапія, або ж їх призначають одночасно із зовнішніми та системними препаратами.

В останні роки з'явилися препарати, що мають матуючі, себорегулюючі властивості та впливають на якісний склад шкірного сала. Так, для досягнення матуючого ефекту використовуються похідні крохмалю та силікон, а з метою себорегулюючої дії - похідні цинку та інші засоби. Детальне дослідження метаболізму сквалену в шкірному салі показало, що він може окислюватися з утворенням комедогенного моногідроксипероксиду сквалену під впливом протопорфіринів та ультрафіолетового випромінювання. На основі отриманих даних вченим вдалося створити запатентований комплекс антиоксидантів (Fduidaktiv), здатний запобігати окисленню сквалену, що входить до складу людського шкірного сала (гамма Sebium, "Bioderma").

Патогенетичне лікування акне

Вибір патогенетичних методів лікування акне ґрунтується на визначенні тяжкості перебігу. У повсякденній клінічній роботі спеціаліст може використовувати наступний поділ акне за ступенем тяжкості. Легке акне діагностується за наявності закритих та відкритих комедонів зі значними ознаками запалення. У цьому випадку кількість папулопустульозних елементів на шкірі обличчя не перевищує 10. При помірному акне кількість папулопустульозних елементів на обличчі більше 10, але менше 40. Можуть виявлятися поодинокі індуративні та флегмонозні елементи. Важке акне характеризується наявністю понад 40 папулопустульозних елементів, а також абсцедуючих, флегмонозних (вузликово-кістозних) або конглобатних акне. При легкому акне зазвичай призначається зовнішня терапія. Пацієнти, які страждають на помірне або тяжке акне, повинні отримувати як зовнішнє, так і системне лікування.

Найбільш широко для зовнішньої терапії використовуються синтетичні ретиноїди (адапален - Діфферин, ізотретиноїн - Ретиноєва мазь), бензоїлпероксид (Базирон АЦ), азелаїнова кислота (Скінорен) та місцеві антибіотики (еритроміцин-цинковий комплекс - Зінеріт, кліндаміцин - Далацин тощо) або дезінфікуючі засоби (фузидова кислота - фуцидин; препарати, що містять цинк та гіалуронову кислоту - Куріозин, Регецин; препарати, що містять сірку - Делекс акне тощо).

Лікування легкого акне

У легких випадках використовуються сучасні місцеві ретиноїди або азелаїнова кислота протягом щонайменше 4-6 місяців.

Адапален – це речовина, яка є не лише новим біохімічним класом ретиноїдів, але й препаратом з доведеними протизапальними властивостями. Завдяки селективному зв'язуванню зі спеціальними ядерними RA-γ рецепторами клітин поверхневих шарів епітелію, адапален здатний найефективніше регулювати процеси термінальної диференціації кератиноцитів, нормалізувати процеси відлущування рогових лусочок і, отже, впливати на гіперкератоз у ділянці гирла волосяного фолікула. Наслідком цього є видалення ділянок фолікулярного гіперкератозу (кератолітичний ефект) та запобігання утворенню нових мікрокомедонов (комедолітичний ефект). Добра переносимість, низька подразнююча дія та ефективна доставка диферину до шкіри забезпечуються оригінальною основою препарату у вигляді гідрогелю та унікальним рівномірним диспергуванням мікрокристалів адапалену в цьому гідрогелі. Препарат випускається у формі 0,1% гелю та крему.

Азелаїнова кислота – це природна органічна кислота, молекула якої містить 9 атомів вуглецю та дві карбоксильні групи, вона не має мутагенних та тератогенних властивостей. Препарат випускається у формі 15% гелю та 20% крему (Скінорен). Для лікування акне доцільно використовувати гелевий препарат, який не змінює pH поверхні шкіри та добре адаптований за формою для пацієнтів із себореєю. Азелаїнова кислота має виражений вплив на завершальні стадії зроговіння, запобігаючи утворенню комедонів. Ще один важливий ефект – антибактеріальний: через 3 місяці після початку використання препарату (2 рази на день) P. acnes практично не виявляється в гирлах фолікулів. На тлі лікування цим препаратом резистентність мікрофлори не розвивається. Антибактеріальний ефект зумовлений активним транспортом препарату в бактерії. Відомо, що азелаїнова кислота ефективно впливає на грибки роду Pityrosporum, а також на стафілококову мікрофлору. Цей препарат також має протизапальну дію та пригнічує 5α-редуктазу.

Пероксид бензоїлу – це продукт, добре відомий фахівцям і використовується в дерматології понад півстоліття. Завдяки потужному дезінфікуючому ефекту його застосовували для лікування трофічних виразок. Кератолітичний ефект цього препарату широко застосовувався в зовнішній терапії іхтіозу, а його відбілюючі властивості – при різних пігментаціях шкіри. Пероксид бензоїлу має виражену антибактеріальну дію на P. acnes та Slaphilococcus epidermidis завдяки своєму потужному окислювальному ефекту. Це може пояснити виражений позитивний вплив на запальні акне, особливо пустульозні, виявлений у сучасному дослідженні. Доведено, що цей продукт активно впливає на штами, стійкі до антибіотиків, зокрема до еритроміцину. Цей препарат не викликає появи антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів. Також відомо, що спільне застосування пероксиду бензоїлу та антибактеріальних препаратів значно знижує ризик появи резистентних штамів. Багато дослідників продемонстрували комедолітичну та кератолітичну дію пероксиду бензоїлу. Новий препарат бензоїлпероксиду Базірон АС, що випускається у формі 5% гелю, добре переноситься порівняно з раніше існуючими продуктами завдяки своїй гідрогелевій основі та спеціальному рівномірному диспергуванню мікрокристалів бензоїлпероксиду в цьому гелі.

Численні клінічні дослідження показали ефективність та безпеку гелю Регецин у пацієнтів з вульгарними вуграми (як монотерапія при легких формах захворювання, у комбінації з дерматотропними антибіотиками та іншими системними препаратами при середніх та тяжких формах, а також для профілактики рецидивів). Слід зазначити, що асоціат цинку з гіалуроновою кислотою сприяє утворенню косметичного рубця в місці розсмоктування глибоких елементів вугрів, що може бути використано для профілактики пост-еруптивних змін шкіри.

За наявності папулопустульозних елементів до терапії також додають препарати з антибактеріальною та дезінфікуючою дією. Монотерапія місцевими антибіотиками не показана через відсутність адекватного патогенетичного впливу на фолікулярний гіперкератоз та утворення мікрокомедонів, а також ризик швидкої появи нечутливих штамів P. acnes.

Лікування акне середнього ступеня тяжкості

При акне середнього ступеня застосовується подібна місцева терапія. Зазвичай її поєднують із загальним призначенням антибіотика тетрациклінового ряду (лімециклін, доксициклін, тетрациклін тощо). Слід наголосити, що ефективність антибактеріальних засобів при акне зумовлена не лише їх прямим бактеріостатичним впливом на P. acnes. Відомо, що такі антибіотики, як тетрациклін, також мають прямий протизапальний ефект. Більш тривалий позитивний ефект від антибіотикотерапії при акне середнього ступеня можливий лише при тривалому лікуванні (близько 3 місяців). Терапія системними антибіотиками в поєднанні з місцевими антибіотиками (без місцевих ретиноїдів) не рекомендується через високий ризик розвитку нечутливих штамів мікроорганізмів. Тетрацикліни протипоказані вагітним жінкам та дітям до 12 років. Якщо ефект від антибактеріальної терапії незначний або є ізольовані індуративні та флегмонозні елементи, схильність до рубцювання, то доцільно призначити синтетичні ретиноїди (ізотретиноїн).

Лікування акне у жінок

Окрім зовнішньої терапії, жінкам можуть бути призначені контрацептиви з антиандрогенною дією (Діане-35, Ярина, Жанін, Тримерсі, Бедара тощо). Такий метод лікування можливий лише після консультації з гінекологом-ендокринологом та ретельного дослідження гормонального фону пацієнтки, тобто його слід призначати суворо за показаннями. До терапії можуть бути додані антиандрогени (Андрокур) та інші препарати, залежно від виявленої патології.

У загальному лікуванні тяжких форм акне препаратом вибору є ізотретиноїн – Роаккутан (синтетичний ретиноїд), тривалість терапії становить 4-12 місяців. Роаккутан ефективно впливає на всі ланки патогенезу акне та забезпечує тривалий клінічний ефект. Ізотретиноїн є найефективнішим препаратом. Питання про його призначення слід розглядати лише пацієнтам з тяжкими формами захворювання, особливо за наявності абсцедуючих, флегмонозних та конглобатних акне з утворенням спотворюючих рубців. Ізотретиноїн іноді може бути призначений при акне середнього ступеня тяжкості, коли тривалі повторні курси антибактеріальної терапії не принесли бажаного результату. Цей препарат показаний пацієнтам, акне яких супроводжується тяжкими психосоціальними розладами, а також як один з додаткових препаратів при лікуванні найважчої форми – фульмінантного акне.

Оптимальна доза становить 0,5 мг/кг маси тіла на добу протягом 3-4 тижнів. Подальше дозування залежить від клінічного ефекту та переносимості.

Вкрай важливо досягти загальної кумулятивної дози щонайменше 120 мг/кг маси тіла.

Ізотретиноїн протипоказаний жінкам, які можуть завагітніти під час лікування, тому його призначають пацієнткам, які використовують ефективні засоби контрацепції. Ізотретиноїн також протипоказаний вагітним та жінкам, що годують грудьми, через потенційну тератогенність ретиноїдів. Препарат не слід поєднувати з вітаміном А (через ризик гіпервітамінозу А) та тетрациклінами (через ризик підвищення внутрішньочерепного тиску). Роаккутан не слід поєднувати з контрацептивами, що містять низькі дози прогестерону, оскільки ізотретиноїн може знижувати ефективність препаратів прогестерону. Ізотретиноїн не рекомендується пацієнтам з печінковою та нирковою недостатністю, гіперліпідемією та цукровим діабетом. Ізотретиноїн також протипоказаний у випадках гіпервітамінозу А та гіперчутливості до активної речовини препарату. Препарат необхідно приймати під наглядом спеціаліста.

Під час терапії проводиться клінічний та лабораторний моніторинг стану пацієнтки. Перед лікуванням пацієнткам визначають рівень АСТ, АЛТ, тригліцеридів, холестерину та креатиніну. Препарат призначають пацієнткам лише після негативного тесту на вагітність, і бажано розпочинати лікування на другий або третій день наступного менструального циклу. Роаккутан не слід призначати пацієнткам дітородного віку, доки не буде виконано кожну з наступних умов:

• Пацієнт страждає від тяжкої форми акне, яка стійка до традиційних методів лікування.
• Ви можете покластися на те, що пацієнт зрозуміє та дотримуватиметься інструкцій.
• Пацієнт може використовувати призначені контрацептиви.
• Лікар повідомив пацієнтку про ризик вагітності під час лікування препаратом Роаккутан та протягом одного місяця після його завершення. Крім того, її попередили про можливість припинення контрацепції.
• Пацієнтка підтвердила, що розуміє суть запобіжних заходів.
• Тест на вагітність, проведений протягом двох тижнів до початку лікування, виявився негативним.
• Вона вживає ефективних контрацептивних заходів без перерви протягом одного місяця до початку лікування препаратом Роаккутан, під час лікування та протягом одного місяця після припинення лікування.
• Лікування препаратом починають лише на другий або третій день наступного нормального менструального циклу.
• У разі рецидиву захворювання пацієнтка використовує ті ж ефективні контрацептиви без перерви протягом одного місяця до початку лікування препаратом Роаккутан, під час лікування та протягом одного місяця після припинення лікування.

Дотримання вищезазначених запобіжних заходів під час лікування слід рекомендувати навіть жінкам, які зазвичай не використовують контрацепцію через безпліддя (з рекомендацій виробника).

Під час лікування ізотретиноїном необхідно контролювати у пацієнтів рівень АЛТ, АСТ, лужної фосфатази, тригліцеридів та загального холестерину. Через один місяць після початку терапії. Надалі, якщо лабораторних змін не виявлено, вищезазначені параметри можна контролювати один раз на три місяці. Якщо виявлено гіперліпідемію, рекомендується повторити лабораторні дослідження через два тижні. Після завершення лікування рекомендується перевірити рівень АЛТ, АСТ, лужної фосфатази, тригліцеридів та загального холестерину у всіх пацієнток. Жінкам, які приймали препарат, слід пройти тест на вагітність через чотири тижні після закінчення терапії. Вагітність можлива лише через два місяці після закінчення терапії ізотретиноїном.

Під час терапії ізотретиноїном можливі несистемні та системні побічні ефекти, а також зміни лабораторних показників.

Несистемні:

• сухість шкіри та слизових оболонок (96%);
• носові кровотечі, хрипота (51%);
• кон'юнктивіт (19%).

Система:

• головний біль (5-16%);
• артралгія, міалгія (15-35%).

Зміни лабораторних показників:

• дисліпідемія (7-25%);
• підвищений рівень печінкових трансаміназ (6-13%).

Якщо виникають системні побічні ефекти, вирішується питання про зменшення дози або припинення прийому препарату. Такі несистемні ефекти, як сухість шкіри та слизових оболонок (лікарський хейліт), є очікуваними побічними ефектами системної терапії ізотретиноїном. Для запобігання та усунення цих змін призначається належний догляд за шкірою, що включає дбайливе очищення (безспиртові міцелярні розчини, емульсії, синтетичні миючі засоби) та активне зволоження. У салоні краси можуть бути призначені маски для досягнення зволожуючого ефекту або поповнення високоспеціалізованих ліпідів шкіри. Для догляду за червоною облямівкою губ під час терапії ізотретиноїном наразі можуть бути запропоновані бальзами для губ та помади, що випускаються косметичними компаніями спеціально для догляду за шкірою дерматологічних пацієнтів. До цих продуктів належать бальзам для губ з колд-кремом (лабораторія «AveneB «Pierre Fabre»), крем для губ «Kelian» (лабораторія «Ducray», «Pierre Fabre»), крем для губ «Ceralip», стік «Lipolevre» (фармацевтична лабораторія «La Roche-Posay»), захисно-відновлювальний стік тривалої дії (лабораторія «Linage»), бальзам для губ «Amiiab» (лабораторія «Merck»), стики для губ «Lipidiose», крем для губ «Nutrilogie» (лабораторія «Vichy»), захисно-відновлювальний бальзам для губ (лабораторія «Klorane», «Pierre Fabre»), бальзам для губ «Neutrogena» (лабораторія «Neutrogena»), ліпо-бальзам «DardiSh» («Intendis») та інші. Для очей рекомендуються штучні сльози, гель «Vidi-sik».

Слід наголосити, що основними причинами рецидивів після терапії ізотретиноїном є:

• відсутність належного впливу на патогенетичний фон, що сприяє розвитку захворювання;
• недостатня кумулятивна доза;
• відмова від підтримуючої терапії після завершення лікування.

Під час лікування пацієнтів лікар повинен враховувати вищезазначені причини. У тяжких випадках акне також призначають місцеві ретиноїди в поєднанні з антибактеріальним лікуванням (тетрацикліни не менше 3 місяців). Можливе поєднання місцевих ретиноїдів, бензоїлпероксиду та системних антибіотиків. Жінкам з тяжким перебігом акне після обстеження та рекомендації гінеколога-ендокринолога призначають комбіновані пероральні контрацептиви з антиандрогенами. Після завершення основного курсу лікування показана підтримуюча місцева терапія з використанням місцевих ретиноїдів, бензоїнпероксиду, азелаїнової кислоти, саліцилової кислоти протягом до 12 місяців.

Додаткові методи лікування акне

При акне можуть бути призначені додаткові процедури, такі як очищення шкіри, підсушуючі та протизапальні маски, дарсонвалізація (припікаючий ефект – великі дози), лікувальний лазер, поверхневий пілінг, дезинкрустація, процедура космеханіки, киснева терапія, фотохромотерапія, фотодинамічна терапія. Важливо, що відсутність або недостатність належної патогенетичної терапії до моменту початку процедур може спричинити загострення акне. При індуративному акне із застійними явищами можна рекомендувати масаж Жаке та кисневу терапію. Будь-який масаж у пацієнтів з акне слід проводити без використання олій, щоб уникнути комедогенного ефекту останніх.

Очищення шкіри, або так звана «комедоекстракція», є важливою додатковою процедурою в лікуванні пацієнтів з акне. Враховуючи сучасне розуміння порушення бар'єрних властивостей шкіри у пацієнтів з акне, очищення має бути максимально делікатним. Процедуру очищення значно полегшує попередня зовнішня терапія ретиноїдами (Дифферин) або азелаїновою кислотою (Скінорен) протягом щонайменше 2-3 тижнів.

В останні роки ультразвук стає все більш привабливим – забезпечуючи хороший косметичний ефект після курсу процедур. Також хотілося б наголосити, що чистка не повинна замінювати патогенетичну терапію акне, а лише доповнювати її. Чистка не показана, якщо переважають запальні елементи, особливо пустульозні. Якщо косметолог бачить необхідність призначення цієї процедури при наявності пустульозних акне, то шкіру слід підготувати бензоїлпероксидом (Базирон АЦ) на 10-14 днів, а потім провести процедуру.

Також призначається поверхнева кріотерапія, яка може прискорити розсмоктування індуративних елементів. Пілінги (поверхневий, серединний) також використовуються в комплексній терапії акне. Хірургічні маніпуляції при акне мають дуже обмежене застосування. Хірургічне розкриття кістозних порожнин протипоказано, оскільки призводить до утворення стійких рубців. Іноді при абсцедуючому акне використовуються ін'єкції вогнищ кристалічною суспензією кортикостероїду. Однак ця процедура не набула широкого поширення через ризик розвитку атрофії та утворення абсцесу в місці ін'єкції.

[ 36 ]

Лікування постакне

Найпоширенішими проявами постакне є вторинна пігментація та рубці. Наслідками акне також можуть бути міліуми та атероми.

Якщо на тлі акне є схильність до утворення рубців, рекомендується раніше призначати найефективніші препарати. При легкому перебігу акне препаратами вибору для зовнішнього застосування мають бути місцеві ретиноїди (адапален - Діфферин). При середньому перебігу акне рекомендується місцеве застосування ретиноїдів у поєднанні з антибіотиками тетрациклінового ряду (найбільш переважні лімециклін, доксициклін) протягом щонайменше 3 місяців. Ця рекомендація зумовлена не лише прямим впливом препарату на P. acnes та інші мікроорганізми. Відомо, що тетрацикліни впливають на дозрівання колагену та мають протизапальну дію безпосередньо у вогнищі запалення в дермі. При відсутності ефекту від системної антибактеріальної терапії та схильності до утворення рубців при середньому перебігу акне рекомендується ізотретиноїн. При тяжкому перебігу акне ізотретиноїн є препаратом вибору. При будь-якому ступені тяжкості захворювання до терапії можна додати засоби, що нормалізують утворення та метаболізм колагену (Куріозин, Регецин, Контратубекс, Медерма, Мадекасол тощо).

Появі рубців можуть сприяти різні медичні маніпуляції, видавлювання вугрів, чищення. Як зазначено вище, хірургічне розкриття кістозних порожнин протипоказано, оскільки воно призводить до утворення стійких рубців. Для корекції рубцевих змін використовуються деякі зовнішні засоби, хімічні пілінги різної глибини, фізіотерапевтичні методи, кріомасаж та кріодеструкція, пломбування, мезотерапія, мікродермабразія, лазерна «шліфовка» шкіри, дермабразія, хірургічне видалення окремих рубців, висічення лазером, електрокоагуляція. Вибір методу лікування залежить від характеру рубцевих змін. Бажаного косметичного ефекту можна досягти завдяки комбінованому використанню перелічених методів.

У разі множинних точкових рубців рекомендується поєднувати різні методи лікування, які, доповнюючи один одного, дозволяють досягти ефекту розгладження на різній глибині (наприклад, хімічні пілінги + мікродермабразія, лазерне «шліфування» або дермабразія).

Існує думка, що найкращого ефекту від гіпертрофічних рубців можна досягти за допомогою лазерного «шліфування» та дермабразії. При гіпертрофічних рубцях також можна використовувати зовнішні препарати, що впливають на метаболізм сполучної тканини (Куріозин, Регецин, Контрактубекс, Медерма, Мадекасол тощо), та місцеві глюкокортикостероїди. Ці засоби можна наносити на шкіру або вводити за допомогою ультразвуку чи електрофорезу. Серед фізичних методів також використовуються популярні методики впливу на метаболізм сполучної тканини (лазерна терапія, мікрострумова терапія, магнітотерапія тощо). Кріодеструкція, лазерна деструкція, хірургічне лікування окремих рубців з подальшими процедурами хімічного пілінгу.

При атрофічних рубцях використовуються методики пломбування, мезотерапія, мімічний пілінг, який сприяє згладженню шкіри, рідше – зовнішні препарати та фізіотерапевтичні процедури, що впливають на метаболізм сполучної тканини. Місцеві глюкокортикостероїди не показані при атрофічних рубцях через потенційний ризик додаткової атрофії шкіри. Вважається, що процедура пломбування найбільш ефективна при атрофічних рубцях з пологими, округлими формами на розрізі без гострих кутів, V-подібної або трапецієподібної форми. При глибших дефектах може бути рекомендована дермабразія. У деяких випадках проводиться висічення окремих атрофічних рубців з подальшим пілінгом або дермабразією.

Лікування келоїдних рубців після акне (акне-келоїд) є особливо складним. Келоїдні рубці – це неконтрольовані доброякісні розростання сполучної тканини в місці пошкодження шкіри (грец. kele – пухлина + ejdos – вид). Згідно з гістологічною класифікацією ВООЗ (1980), вони відносяться до пухлинних процесів м’яких тканин. У літературі описано багато методів їх лікування з використанням променевої терапії, глюкокортикоїдів, ретиноїдів, тривалих курсів цитостатиків, препаратів гамма- та альфа-інтерферону. Однак ефективність багатьох з них досить низька, а ускладнення можуть бути важчими за основне захворювання, тому наразі вони не рекомендуються для лікування пацієнтів з келоїдами від акне. Деструктивні методи лікування келоїдів (хірургічне видалення, лазерна та кріодеструкція, електротермокоагуляція, лазерне «полірування», дермабразія) протипоказані, оскільки викликають ще важчі рецидиви. Результати лікування келоїдів від акне залежать від тривалості їх існування та площі ураження. Показано, що на ранніх стадіях їх формування (до 1 року) та при невеликих площах ураження досить ефективним є метод введення в келоїдну тканину кристалічної суспензії глюкокортикостероїдів з 1% лідокаїном. Також можна використовувати сильні місцеві глюкокортикостероїди. Рідше призначають спеціальні тиснучі пов'язки та пластини. Зовнішньо при келоїдних та гіпертрофічних рубцях призначають гель «Дерматікс», який має зволожувальну дію та одночасно діє як оклюзійна пов'язка. При тривало існуючих келоїдах, крім суспензії глюкокортикостероїдів, у вогнища ураження вводять розчин колагенази або інтерферону.

Якщо у вас є схильність до розвитку міліумів, важливо з самого початку терапії зосередитися на сучасних препаратах з кератолітичною та комедолітичною дією (адапален – Діфферин, азеїнова кислота – Скінорен). Появі міліумів частково може сприяти зневоднення рогового шару у пацієнтів з акне. Таким пацієнтам показані зволожуючі засоби та процедури.

Рекомендується механічне видалення міліумів голкою, рідше їх видаляють лазером. За 1-2 тижні до видалення можна провести підготовку шкіри (використовуючи засоби, що містять азелаїнову, саліцилову кислоти, гідроксикислоти), що полегшують процедуру енуклеації міліумів.

Якщо у вас є схильність до розвитку атером, важливо зосередитися на сучасних препаратах, що мають потужну кератолітичну та комедолітичну дію. Залежно від тяжкості акне рекомендується тривала терапія місцевими ретиноїдами (адапален, диферин) або системними ретиноїдами (ізотретиноїн - Роаккутан).

Атероми видаляють хірургічним шляхом, рідше за допомогою лазера. Найбільш переважним є хірургічне видалення атероми разом з капсулою.

Так званий синдром MARSH також можна вважати наслідком особливої форми акне. Для запобігання тяжкості мелазми показана активна фотозахист з використанням сонцезахисних засобів з максимальним захистом від ультрафіолетових променів А та В. Слід також пам'ятати, що прояви мелазми стають більш вираженими на тлі прийому пероральних контрацептивів, які призначаються таким пацієнтам як патогенетична терапія акне.

Терапія мелазми включає тривалі курси азелаїнової кислоти, місцеві ретиноїди, бензоїлпероксид, аскорбінову кислоту, хімічні пілінги з гідроксикислотами (альфа-, бета- та полігідроксикислотами або трихлороцтовою кислотою), гідрохіноном та іншими препаратами. Добрих косметичних результатів можна досягти за допомогою лазерного шліфування шкіри, фотоомолодження та, рідше, дермабразії. Аскорбінову кислоту (вітамін С) та токоферол (вітамін Е) призначають всередину для пригнічення утворення меланіну.

Для запобігання загостренню розацеа на тлі активної зовнішньої терапії акне показаний дбайливий догляд, як для чутливої шкіри, так і в поєднанні із засобами, що впливають на ланки патогенезу як акне, так і розацеа (наприклад, гель з азелаїновою кислотою - Skinoren gel). Крім терапії розацеа, зовнішньо використовуються азольні сполуки (метронідазол), препарати цинку (Куріозин, Регецин тощо), сірка (Делекс акне тощо). Як базовий догляд за шкірою можуть бути запропоновані різні засоби з впливом на судинний компонент захворювання {(Розаліак - фармацевтична лабораторія "La Roche-Posay"; Розелян - лабораторія "Una age"; серія Sensibio - лабораторія "Bioderma"; Diroseal та Antirouger лабораторії "Avene", "Pierre Fabre"; тощо).

Гірсутизм лікують різними методами епіляції та депіляції. Важливо наголосити, що для ефективного лікування гірсутизму показана тривала терапія антиандрогенними препаратами (не менше 1-1,5 років).

На завершення, хотілося б застерегти лікарів різних спеціальностей від широкого використання раніше популярних методів лікування акне, заснованих на застарілих уявленнях про патогенез цього захворювання. Наразі показано сумнівну ефективність суворої дієти, ентеросорбентів та аутогемотерапії у пацієнтів з акне. Також не рекомендується призначати активне ультрафіолетове опромінення при середньотяжких та тяжких формах через доведений комедогенний ефект та зниження місцевого імунного захисту на тлі гострого та хронічного впливу УФО. Пеніцилін, цефалоспорини та інші антибіотики, неактивні проти P. acnes, не показані. Широке хірургічне розкриття кістозних порожнин протипоказано, оскільки це призводить до утворення стійких рубців. Нарешті, зовнішні глюкокортикостероїди протипоказані при лікуванні акне. Наразі найоптимальнішим є якомога раннє призначення сучасних зовнішніх та (або) системних препаратів.

Профілактика

Для запобігання розвитку вторинної гіперпігментації рекомендується ефективна фотозахист, особливо людям зі схильністю до постзапальної пігментації. Таким пацієнтам не рекомендується проходити ультрафіолетове опромінення (в тому числі в солярії) під час лікування акне. При виборі терапії акне рекомендується одразу зосередитися на зовнішніх препаратах, які, крім впливу на основні патогенетичні ланки, мають відбілюючі властивості (азелаїнова кислота, бензоїлпероксид, місцеві ретиноїди).

Для зменшення або видалення вторинних пігментних плям після акне використовуються різні косметичні процедури, а також засоби, що зменшують утворення пігменту. До косметичних процедур належать хімічний пілінг, кріотерапія, мікродермабразія та лазерна дермабразія. Різні засоби, що безпосередньо впливають на процес утворення пігменту, також зменшують пігментацію. Пероксид бензоїлу, азелаїнова кислота та місцеві ретиноїди мають відбілюючий ефект. У зовнішній терапії акне використовуються аскорбінова кислота, гідроксикислоти, гідрохінон та інші засоби. Однак, як зазначають деякі дослідники, гідрохінон у деяких випадках може викликати ще більш стійку пігментацію, як в ураженій ділянці, так і навколо неї, тому його використання дуже обмежене. Наразі старий, раніше дуже популярний метод відбілювання шкіри засобами, що містять білу осаджену ртуть, практично не використовується через високий ризик розвитку алергічного дерматиту. Слід наголосити на необхідності ефективного фотозахисту під час лікування вторинної гіперпігментації.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]