Уретрит

Уретрит – це запалення слизової оболонки уретри.

Урогенітальні бактеріальні інфекції є однією з найактуальніших проблем сучасної урології, венерології, гінекології та інших галузей медицини.

Інформація щодо їх частоти є суперечливою, що пов'язано із залежністю цього показника від характеристик обстежуваного контингенту, місця та часу проведення досліджень, рівня лабораторної діагностики.

Причини уретриту

Різноманітність клінічних форм неспецифічного уретриту зумовлена різними етіологічними факторами. Виникнення значної їх частини пов'язане з інфекцією. Згідно з сучасними уявленнями, уретрит може бути спричинений мікроорганізмами, які зазвичай присутні в мікробній флорі нижніх відділів статевих шляхів або потрапляють до них ззовні під час статевого акту чи при зміні складу мікрофлори піхви та уретри на користь вірулентних мікроорганізмів.

Бактеріальний уретрит – це захворювання, при якому виявляються бактерії «загальної» мікрофлори різних родів: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Providenci, Staphylococcus aureus. Останній переважає та відіграє певну роль у виникненні уретриту не лише як монокультура, а й у мікробних асоціаціях, з чим пов’язаний стійкий перебіг захворювання у таких пацієнтів.

Найпоширенішими збудниками уретриту у чоловіків є Chlamydia trachomatis та Neisseria gonorrhoeae. Однак у значної частини пацієнтів з клінічним уретритом (до 50%) ці мікроорганізми не виявляються. У таких випадках діагностують негонококовий уретрит, нехламідійний, який, однак, імовірно класифікується як ІПСШ. Хоча, незважаючи на численні дослідження, переважна роль будь-якого мікроорганізму в розвитку негонококового уретриту, нехламідійного походження, досі не доведена.

Висока частота виникнення Chlamydia trachomatis у пацієнтів з урогенітальною гонореєю призвела до рекомендацій щодо профілактичного призначення протихламідійних препаратів пацієнтам з гонореєю.

Мікоплазми можуть спричиняти не лише неспецифічний уретрит, а й захворювання нирок та сечовивідних шляхів. Дослідження підтверджують, що інфекція, спричинена Mycoplasma genitalium, досить поширена серед чоловіків, які звертаються за амбулаторною допомогою із симптомами уретриту. У пацієнтів з клінічними симптомами негонококкового уретриту, спричиненого хламідійним захворюванням, M. genitalium виявляли у 25%. У пацієнтів без симптомів уретриту частота виділення M. genitalium була значно нижчою та становила лише 7% (p=0,006). Частота виділення M. genitalium серед чоловіків з гонококовим та хламідійним уретритом становила 14 та 35% відповідно.

Водночас, роль інших внутрішньоклітинних патогенів, зокрема Ureaplasma urealyticum, у розвитку постгонококового уретриту залишається неясною.

Трихомонадний уретрит посідає 2-3 місце після гонорейного та хламідійного. У більшості випадків захворювання протікає без чітко виражених клінічних симптомів та будь-яких ознак, що відрізняють його від уретриту іншої етіології. Збудник трихомоніази класифікується до роду трихомонад, які об'єднані в клас джгутикових. З усіх видів трихомонад патогенною вважається Trichomonas vaginalis. У жінок вона мешкає в уретрі та піхві, у чоловіків - в уретрі, передміхуровій залозі та сім'яних міхурцях. У 20-30% пацієнтів трихомонадна інфекція може протікати як транзиторне та безсимптомне носійство.

Вірусний уретрит викликається вірусом простого герпесу 2 типу (генітальний) та гострими кондиломами. В останні роки спостерігається тенденція до їх широкого поширення. Обидва віруси викликають захворювання лише у людей. Зараження відбувається через тісні, інтимні контакти. У цьому випадку можна заразитися від інфікованого пацієнта як із симптомами захворювання, так і без них. Первинне інфікування часто супроводжується вираженими симптомами, після чого вірус переходить у латентний стан. Повторне загострення захворювання спостерігається у 75% пацієнтів.

Грибкові інфекції уретри найчастіше виникають у пацієнтів з імунними та ендокринними порушеннями (цукровий діабет) або як ускладнення тривалої антибіотикотерапії. До грибкових інфекцій належать кандидозні інфекції уретри, причиною яких є дріжджоподібний грибок Candida. Він виявляється у виділеннях з уретри у вигляді великої кількості псевдоміцелію в густому, щільному слизу. У жінок кандидозний уретрит виникає через ураження репродуктивної системи Candida через широке застосування антибактеріальних засобів. У чоловіків кандидозний уретрит є ізольованим, а інфікування відбувається статевим шляхом.

Гарднерельозна інфекція уретри займає певне місце серед захворювань, що передаються статевим шляхом. В останні роки гарднерельозні інфекції все частіше привертають увагу дослідників.

Гарднерельозний уретрит наразі є предметом уваги різних фахівців, які визнають участь гарднерел у розвитку уретриту як у жінок, так і у чоловіків. Захворювання розвивається в результаті інфікування піхви Gardnerella vaginalis, нерухомою грамнегативною паличкою, що передається статевим шляхом. Часто відзначаються змішані інфекції з хламідіями, уреаплазмою, найпростішими, грибками та анаеробними мікроорганізмами.

У розвитку неспецифічного уретриту значну роль серед факторів ризику відіграють погіршення загального стану організму, вживання алкоголю, недостатня фізична активність, а також венозний застій у підслизовому шарі уретри, часто спричинений сексуальними надмірностями.

Аутоімунні процеси відіграють значну роль у патогенезі неспецифічного уретриту, особливо при змішаних специфічних та неспецифічних інфекціях, що часто призводить до низької ефективності монотерапії антибіотиками та тривалого персистуючого перебігу захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми уретриту

Інфекційний уретрит може передаватися статевим шляхом, і якщо для гонореї та трихомонадного уретриту інкубаційний період добре відомий, то для більшості неспецифічних уретритів він остаточно не встановлений. Його тривалість коливається від кількох годин (алергічний уретрит) до кількох місяців (вірусний та інші уретрити). Клінічно, за тяжкістю симптомів захворювання, розрізняють три основні форми уретриту:

• гострий;
• млявий;
• хронічний.

Симптоми уретриту характеризуються такими ознаками:

Гострий уретрит характеризується рясною кількістю виділень з уретри на головці статевого члена, вони можуть підсихати в жовтуваті скоринки. Губки уретри стають яскраво-червоними, набряклими, слиз з уретри може трохи вивертатися назовні.

При пальпації уретра потовщена та болюча, що особливо помітно при періуретриті. Уражені великі парауретральні залози виявляються у вигляді дрібних утворень, схожих на великі піщинки. Суб'єктивні розлади різко виражені – печіння та біль на початку сечовипускання, його почастішання. Перша порція сечі каламутна, може містити великі нитки, які швидко осідають на дно судини. При пошкодженні заднього відділу уретри клінічна картина змінюється – кількість виділень з уретри зменшується, частота сечовипускань різко збільшується, в кінці акту сечовипускання відчувається різкий біль, іноді з кров’ю.

Симптоми торпідного та хронічного уретриту приблизно однакові. Суб'єктивні симптоми уретриту виражені слабо, характерні дискомфорт, парестезія, свербіж в уретрі, особливо в області човноподібної ямки. Як правило, вільних виділень з уретри немає, але може спостерігатися зрощення уретральних губок. У деяких пацієнтів симптоми уретриту мають негативне емоційне забарвлення, пов'язане з індивідуальними особливостями переживання самого захворювання. У першій порції сечі, зазвичай прозорої, можуть плавати та осідати на дно дрібні нитки.

При вищезазначених симптомах у перші 2 місяці уретрит називають торпідним, а при подальшому прогресуванні – хронічним.

Форми

У клінічній практиці прийнято класифікувати уретрити на дві великі групи.

• Інфекційний:
  • конкретні:
  • • туберкульоз;
    • гонорейний;
    • трихомонади;
  • неспецифічний:
    • бактеріальні (викликані мікоплазмами, уреаплазмами, гарднерелою тощо);
    • вірусний (кандидоз уретри);
    • хламідійний;
    • мікотичні (кандидозні та ін.);
    • уретрит, спричинений змішаною інфекцією (трихомоніаз, латентна та ін.);
    • тимчасовий короткочасний (коли урогенітальна інфекція поширюється через уретру на простату).
• Неінфекційні:
  • алергічний;
  • обмін;
  • травматичний;
  • застійний;
  • спричинені захворюванням уретри.

Також можливі залишкові, психогенні та ятрогенні запалення уретри.

Крім того, бактеріальний уретрит часто поділяють на гонококовий та негонококовий (неспецифічний). Однак більшість дослідників наразі не використовують цю класифікацію. Окремо слід виділити уретрит, спричинений внутрішньолікарняною (нозокоміальною) інфекцією, яка може бути випадково занесена в уретру під час різних маніпуляцій:

• уретроскопія;
• цистоскопія;
• катетеризація сечового міхура;
• встановлення.

При транзиторному уретриті йдеться про блискавично швидкий перебіг уретриту під час проходження урогенітальної латентної інфекції (хламідіоз, уреаплазма, мікоплазма, гарднерела, значно рідше - вірус генітального герпесу 2 типу) під час інфікування пацієнта після статевого акту з хворим партнером. У таких пацієнтів клінічні ознаки ледь помітні. Таких пацієнтів виявляють серед тих, хто мав статеві стосунки з сумнівним партнером без презерватива. Як правило, це чоловіки зі значним сексуальним досвідом, які пройшли лікування та повністю одужали від латентних і навіть венеричних захворювань.

В останні десятиліття спостерігається збільшення кількості людей, які страждають на неспецифічний уретрит, кількість яких, стосовно всіх інших видів уретриту, зросла, за даними різних венерологічних клінік, у 4-8 разів.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Діагностика уретриту

Основні методи діагностики уретриту:

• бактеріоскопічний;
• бактеріологічний;
• імунологічні, включаючи серологічні;
• клінічний.

Початковим та одним із найважливіших етапів етіологічної діагностики сечостатевих інфекцій є збір та транспортування біологічного матеріалу.

Основні правила взяття матеріалу у жінок:

• матеріал збирають не раніше ніж через годину після сечовипускання;
• виділення з уретри збирають стерильним ватним тампоном;
• Якщо отримати матеріал неможливо, то в уретру на глибину 2-4 см вводять тонкий стерильний «уретральний» тампон, його обережно обертають протягом 1-2 секунд, виймають, поміщають у спеціальне транспортне середовище та доставляють до лабораторії.

Основні правила збору матеріалу у чоловіків:

• матеріал збирають не раніше ніж через 2 години після сечовипускання;
• Тонкий стерильний тампон вводять в уретру на глибину 2-4 см, обережно обертають протягом 1-2 секунд, виймають, поміщають у спеціальне транспортне середовище та доставляють до лабораторії.

При торпідній та хронічній формах уретриту матеріал для дослідження можна отримати, ретельно зіскрібаючи слизову оболонку передньої уретри ложкою Фолькмана.

Бактеріоскопічний метод передбачає дослідження виділень з уретри за допомогою фарбування (за Грамом, Романовським-Гімзою тощо) і призначений для виявлення мікробів (перш за все гонокока) та найпростіших. Для виявлення трихомонад досліджують нативні препарати.

Цей метод дозволяє виявити, крім мікробів та найпростіших, клітинні елементи – лейкоцити, епітеліальні клітини, а також різні варіанти асоціацій мікроорганізмів. Окрім виявлення безпосереднього збудника уретриту, його також показує виявлення 5 або більше поліморфноядерних лейкоцитів у полі зору.

Бактеріоскопічний метод не тільки дозволяє встановити наявність інфекційного процесу в уретрі, але й допомагає визначити його етіологію, а також подальшу тактику ведення пацієнта. За відсутності ознак і симптомів уретриту або поліморфноядерних лейкоцитів під час бактеріоскопічного дослідження проведення лікувальних, а іноді й додаткових діагностичних заходів відкладається.

У клінічній практиці, крім бактеріоскопічного методу, для діагностики гонореї використовуються бактеріологічні методи, рідше імунофлуоресцентні, імунохімічні та серологічні тести. При бактеріоскопії мазків з уретри виявляються грамнегативні диплококи, розташовані внутрішньоклітинно, характеризуються поліхромазією та поліморфізмом, а також наявністю капсули. Бактеріологічне дослідження полягає у виділенні чистої культури гонокока на м'ясо-пептонному агарі.

Діагноз трихомонадного уретриту ставиться на підставі клінічних ознак захворювання та виявлення трихомонад у досліджуваному матеріалі. Для цього проводиться бактеріоскопія незабарвленого свіжого препарату та дослідження препарату, забарвленого за Грамом; рідше проводять бактеріологічне дослідження з використанням твердих поживних середовищ.

Діагностика гарднерельозного уретриту базується на бактеріоскопічному дослідженні нативних препаратів, а також препаратів, забарвлених за Грамом. У нативних препаратах виявляються плоскі епітеліальні клітини, до поверхні яких прикріплюються гарднерели, що надає їм характерного «перцевого» вигляду. Це вважається патогномонічною ознакою гарднерелозу. Цитологічна картина в забарвлених мазках характеризується наявністю окремих лейкоцитів, розсіяних у полі зору, значною кількістю дрібних грамнегативних паличок, розташованих на епітеліальних клітинах.

Клінічні прояви уретриту, при якому виявляються різні варіанти стафілококів, стрептококів, кишкової палички, ентерококів та деяких інших умовно-патогенних мікроорганізмів, залежать від локалізації патологічного процесу та не можуть бути диференційовані від інфекцій, спричинених іншими збудниками. У цих випадках обов'язковим вважається багатосклянковий аналіз сечі. Бактеріологічні методи дозволяють визначити кількість збудників в 1 мл свіжої сечі, їх вид і тип, а також чутливість до антибіотиків.

До клінічних методів дослідження також належить уретроскопія, яка показана для уточнення характеру пошкодження слизової оболонки уретри, ускладнень простатиту, везикуліту тощо.

Основні принципи діагностики хламідійної інфекції такі ж, як і для інших бактеріальних захворювань. Процедури дослідження включають:

• пряма візуалізація збудника в клінічних зразках за допомогою бактеріоскопічного фарбування;
• визначення специфічних хламідійних антигенів у зразках клінічного матеріалу;
• пряме виділення з тканин пацієнта (бактеріологічний метод):
• серологічні тести, що виявляють антитіла (що демонструють зміну титрів);
• Визначення специфічних генів хламідій у зразках клінічного матеріалу.

Бактеріоскопічний метод виявлення хламідіозу передбачає виявлення морфологічних структур хламідій в уражених клітинах. Наразі він рідко використовується через низьку чутливість (10-20%).

Для виявлення хламідійних антигенів у клінічних зразках під час бактеріоскопічних досліджень можуть використовуватися як прямі, так і непрямі методи імунофлуоресценції. При прямій імунофлуоресценції препарат обробляють специфічними моно- або поліклональними антитілами, міченими флуоресцеїном. При методі непрямої імунофлуоресценції препарат спочатку обробляють імунною сироваткою, що містить немічені протихламідійні антитіла, а потім антивидовою флуоресцентною сироваткою. Перегляд проводять за допомогою флуоресцентного мікроскопа. Чутливість цього бактеріоскопічного дослідження становить 70-75% для цервікального слизу у жінок і 60-70% для зішкрібків з уретри у чоловіків.

Бактеріологічний метод діагностики хламідійної інфекції базується на виділенні хламідій з досліджуваного матеріалу шляхом інфікування первинних або перещеплюваних культур клітин, оскільки хламідії не розмножуються на штучних поживних середовищах. У процесі культивування ідентифікують збудника та визначають чутливість до антибіотиків. Метод діагностичного виділення хламідій у культурі клітин може бути використаний протягом усього періоду захворювання, за винятком періоду антибіотикотерапії, та протягом місяця після неї. Однак наразі цей метод переважно використовується при моніторингу одужання для виявлення хламідій, здатних здійснювати повний цикл розвитку. Чутливість методу коливається від 75 до 95%.

Серологічні методи діагностики хламідіозу базуються на визначенні специфічних антитіл у сироватці крові пацієнтів або тих, хто переніс хламідійну інфекцію. Серологічні тести на IgG у сироватці крові інформативні при генералізованих формах інфекції, а також у випадках, коли інфіковані органи недоступні для безпосереднього дослідження (наприклад, органи малого тазу). При локалізованій урогенітальній інфекції інформативним є дослідження показників місцевого імунітету (у цервікальному слизу у жінок, у секреті простати та сім'яній плазмі у чоловіків). При обстеженні безплідних пар показник IgA у цих середовищах є більш інформативним, ніж при дослідженні сироватки крові. Водночас IgA з'являється в цих середовищах через деякий час після початку запального процесу, і, отже, ці тести не підходять для діагностики гострої хламідійної інфекції.

Показники місцевого імунітету (IgA у секретах) зазвичай порівнянні за значущістю з показниками гуморального імунітету (IgG у сироватці крові) у жінок і статистично значуще відрізняються у чоловіків, очевидно, через наявність гематотестикулярного бар'єру. Серологічні тести не слід використовувати як тест для контролю одужання, оскільки титр антитіл залишається досить високим протягом кількох місяців після лікування. Однак вони інформативні в диференціальній діагностиці хламідіозу. Цей метод особливо цінний при хронічних безсимптомних формах хламідійної інфекції органів малого тазу. Чутливість і специфічність таких тест-систем для визначення антитіл до хламідіозу становить не менше 95%.

Методи ампліфікації нуклеїнових кислот (методи ДНК-діагностики) базуються на комплементарній взаємодії нуклеїнових кислот, що дозволяє ідентифікувати нуклеотидну послідовність у генах потрібного мікроорганізму майже зі 100% точністю. З численних модифікацій цього методу ПЛР набула широкого поширення в клінічній практиці. Для діагностики хламідійної інфекції методом ампліфікації нуклеїнових кислот підходить будь-який матеріал тканинного генезу. Істотною перевагою методу є можливість дослідження матеріалу, отриманого неінвазивним способом, наприклад, дослідження першої порції ранкової сечі. Слід зазначити, що це дослідження є більш інформативним у чоловіків, ніж у жінок (краще використовувати цервікальні зразки).

Визначення нуклеїнових кислот хламідій не слід використовувати як контроль одужання, оскільки можливо визначити фрагменти нуклеїнових кислот нежиттєздатних мікроорганізмів протягом кількох місяців після лікування. Як зазначалося вище, для цієї мети слід використовувати метод культуральної діагностики. Перевагою ПЛР є можливість виявлення широкого спектру збудників в одному клінічному зразку, тобто отримання повної інформації про наявність усіх збудників у досліджуваному клінічному зразку (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum та Ureaplasma urealyticum). Водночас слід пам'ятати, що саме по собі використання методу молекулярно-біологічної діагностики не може вважатися гарантією від отримання помилкових результатів. Висока чутливість ПЛР вимагає суворого дотримання спеціальних вимог до режиму роботи лабораторії.

Таким чином, основними методами діагностики уретриту, спричиненого N. gonorrhoeae, вважаються культуральні дослідження та метод ампліфікації нуклеїнових кислот, а для уретриту, спричиненого C. Trachomatis, M. genitalium, U. urealyticum, вірусом простого герпесу 1 та 2 типу, – метод ампліфікації нуклеїнових кислот.

[ 11 ]

Лікування уретриту

Лікування уретриту, перш за все, має бути етіотропним та патогенетичним. На відміну від інших урологічних захворювань, при лікуванні бактеріального та вірусного уретриту багато що залежить від епідеміологічних заходів щодо санації джерела повторного зараження, яке може бути спричинене статевими партнерами, якщо вони не лікувалися одночасно.

При мікробних формах уретриту етіотропна терапія можлива лише за умови бактеріологічного виявлення збудника. Вірусний неспецифічний уретрит лікують з урахуванням чутливості збудника. При кандидозному уретриті терапія повинна бути протигрибковою. При метаболічному неспецифічному уретриті етіотропними заходами слід вважати ті, що спрямовані на усунення метаболічних порушень (фосфатурія та оксалурія, уратурія, цистинурія). Травматичний та «пухлинний» уретрит можна вилікувати, усунувши етіологічні фактори, тобто травму та пухлину.

Патогенетичне лікування уретриту полягає в усуненні анатомічних та інших факторів, що сприяють розвитку цього захворювання. Серед них стриктури уретри, гнійні захворювання окремих парауретральних залоз, розташованих у підслизовому шарі уретри та в valvulae fossae navicularis у висячій частині уретри у чоловіків, у жінок - пошкодження парауретральних ходів та великих залоз передодня піхви. Патогенетичними слід також вважати заходи, спрямовані на підвищення імунореактивності організму, яка може бути загальною та специфічною.

Терапія неспецифічного уретриту повинна бути загальною та місцевою. Застосування того чи іншого виду лікування значною мірою залежить від фази та стадії захворювання. У гострій фазі загальні методи терапії повинні переважати або бути єдиними; у хронічній фазі захворювання може бути додано місцеве лікування.

Лікування неспецифічного уретриту

Лікування неспецифічного уретриту поділяється на:

• лікарський;
• операційний;
• Фізіотерапія.

Антибактеріальну терапію бактеріального уретриту слід проводити з урахуванням чутливості виділеного мікроорганізму, надаючи перевагу напівсинтетичним пеніцилінам та цефалоспоринам для кокової флори, а аміноглікозидам та фторхінолонам для ненегативної флори. Слід враховувати певний тропізм тетрациклінів та макролідів до чоловічих статевих органів. При виборі препаратів для лікування неспецифічного уретриту необхідно враховувати можливості нітрофуранів, особливо фуразолідону. Вони також досить активні проти найпростіших та трихомонад. Найбільші труднощі виникають при лікуванні стафілококового уретриту, коли зустрічаються штами бактерій, стійкі до всіх антибіотиків та хіміотерапевтичних препаратів. Таким пацієнтам призначають лікування стафілококовим анатоксином, стафілококовим гамма-глобуліном (людським антистафілококовим імуноглобуліном), що вводяться внутрішньом'язово, а якщо це неефективно, слід отримати аутовакцину та ввести її двічі.

При синдромі Рейтера, коли ураження суглобів настільки серйозне, що призводить до розвитку анкілозу, показана глюкокортикоїдна терапія. Також призначають препарати, що покращують мікроциркуляцію (дипіридамол), НПЗЗ (індометацин, диклофенак тощо).

Антибактеріальне лікування хронічних форм уретриту слід доповнювати методами неспецифічної імунотерапії.

Можливе призначення пірогеналу, і оскільки всі пацієнти з уретритом зазвичай лікуються амбулаторно, його щоденне введення можливе в умовах денного стаціонару поліклініки. Замість пірогеналу внутрішньом’язово можна використовувати продігіозан.

Неспецифічне імунологічне лікування хронічного уретриту може бути доповнено введенням екстракту простати (простатилену) по 5 мг, розведеного у 2 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду або 0,25% розчину прокаїну внутрішньом'язово один раз на день, курсом 10 ін'єкцій, з можливим повторенням через 2-3 місяці.

У хронічній фазі уретриту та рідше в підгострій фазі іноді показано місцеве лікування уретриту. При введенні лікарських речовин в уретру слід пам'ятати, що завдяки гарній васкуляризації підслизового шару її слизова оболонка має значну абсорбційну здатність. Промивання уретри проводять розчинами нітрофуралу (фурациліну) 1:5000, оксиціаніду ртуті 1:5000, нітрату срібла 1:10000, протарголу 1:2000. Останнім часом інстиляції в уретру та її промивання почали проводити 1% розчином діоксидину або мірамістину, а також гідрокортизону 25-50 мг у гліцерині або вазеліновій олії. Однак ставлення до місцевого лікування має бути стриманим.

Доцільно проводити комбіноване лікування уретриту, яке повинно включати фізіотерапевтичні методи (вплив ультрависокої частоти, діатермію, електрофорез з антибіотиками, гарячі ванни тощо). Фізіотерапія особливо показана при виникненні ускладнень (простатит, епідидиміт). При лікуванні неспецифічного уретриту заборонені статеві акти, вживання алкогольних напоїв, спецій та гострих приправ.

Госпіталізація пацієнтів з уретритом показана при розвитку ускладнень (гостра затримка сечі, гострий простатит, епідидиміт, епідидиморхіт, гострий цистит тощо).