Уретрит

Уретрит - запалення слизової оболонки сечівника.

Урогенітальні бактеріальні інфекції представляють одну з найбільш актуальних проблем сучасної урології, венерології, гінекології та інших розділів медицини.

Відомості про їх частоту суперечливі, що обумовлено залежністю цього показника від особливостей обстежуваного контингенту, місця і часу досліджень, рівня лабораторної діагностики.

Причини уретрита

Різноманіття клінічних форм неспецифічних уретритів обумовлено різними етіологічними факторами. Виникнення значної частини їх пов'язано з інфекцією. Відповідно до сучасних концепцій уретрити можуть викликати мікроорганізми, зазвичай присутні в мікробної флори нижніх відділів статевих шляхів або потрапляють в них ззовні при статевих зносинах або при зміні складу вагінальної та уретральной мікрофлори на користь вірулентних мікроорганізмів.

Бактеріальний уретрит - захворювання, при якому виявляють бактерії «банальної» мікрофлори різних родів: Esherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Providenci, Staphylococcus aureus. Останній переважає і грає роль у виникненні уретриту не тільки як монокультура, але і в мікробних асоціаціях, з якими пов'язують впертий перебіг захворювання у подібних хворих.

Найбільш часті збудники уретриту у чоловіків Chlamydia trachomatis і Neisseria gonorrhoeae. Однак у значної частини пацієнтів з клінікою уретриту (до 50%) ці мікроорганізми не виявляють. У таких випадках діагностують нехламідійний негонококовий уретрит, який, тим не менш, імовірно відносять до ІПСШ. Хоча, незважаючи на численні дослідження, до сих пір не було доведено переважаючою ролі будь-якого мікроорганізму в розвитку нехламідійного негонококкового уретриту.

Висока частота виявлення Chlamydia trachomatis у пацієнтів з урогенітальною гонореєю привела до появи рекомендацій про профілактичному призначенні протівохламідійних препаратів пацієнтам, що страждають на гонорею.

Викликаючи не тільки неспецифічний уретрит, мікоплазми можуть стати причиною захворювань нирок і сечовивідних шляхів. Дослідження підтверджують. Що інфекція, викликана Mycoplasma genitalium, досить часто зустрічається серед чоловіків, які звернулися за амбулаторною допомогою з симптомами уретриту. У пацієнтів з клінічними симптомами нехламідійного негонококкового уретриту в 25% була виявлена М. Genitalium. У пацієнтів без симптомів уретриту частота виділення М. Genitalium була достовірно нижче і склала всього 7% (р = 0.006). Частота виділення М. Genitalium серед чоловіків з гонококковим і хламідійним уретритом склала 14 і 35% відповідно.

У той же час роль інших внутрішньоклітинних патогенів, зокрема Ureaplasma urealyticum, у розвитку постгонококковим уретритів досі залишається нез'ясованою.

Тріхомонадниє уретрити займають 2-3-е місце після гонорейних і хламідійних. У більшості випадків захворювання протікає без чітко виражених клінічних симптомів і будь-яких особливостей, що відрізняють його від уретритів іншої етіології. Збудник тріхомоніаеа відносять до роду трихомонад, об'єднаних в клас джгутикових. З усіх видів трихомонад патогенної вважають Trichomonas vaginalis. У жінок вона мешкає в сечівнику і в піхву, у чоловіків - в сечівнику, простаті і насінних бульбашках. У 20-30% хворих трихомонадний інфекція може протікати по типу транзиторного і безсимптомного носійства

До збудників вірусних уретритів відносять віруси простого герпесу 2-го типу (генітальний) і гострих кондилом. В останні роки простежують тенденцію до їх широкому поширенню. Обидва віруси викликають захворювання тільки у людини. Інфікування відбувається при близьких, інтимних контактах. При цьому від інфікованого пацієнта заразитися можна як при наявності симптомів захворювання, так і при їх відсутності. Первинне інфікування нерідко супроводжується вираженою симптоматикою, після чого вірус переходить в латентний стан. Повторне загострення захворювання спостерігають у 75% хворих.

Грибкові ураження сечівника найбільш часто виникають у хворих з імунними і ендокринними порушеннями (цукровий діабет) або як ускладнення тривалої антибіотикотерапії. До грибкових відносять кандидозні ураження сечівника, причина яких - дріжджоподібних гриб Candida. Його виявляють у виділеннях з сечовипускального каналу у вигляді великої кількості псевдомицелия в густий щільною слизу. У жінок кандидозні уретрити виникають через ураження статевої системи Candida внаслідок широкого застосування антибактеріальних засобів. У чоловіків кандидозний уретрит носить ізольований характер, і зараження відбувається статевим шляхом.

Гарднереллезная ураження сечівника займає певне місце серед хвороб, що передаються статевим шляхом. В останні роки інфекції, викликані гарднереллами, все частіше привертають увагу дослідників.

Гарднереллезная уретриту в даний час приділяють увагу різні фахівці, що визнають участь гарднерел в розвитку уретриту як у жінок. Так і у чоловіків. Захворювання розвивається в результаті інфікування піхви Gardnerella vaginalis - нерухомою грамнегативною паличкою, що передається статевим шляхом. Часто відзначають змішане інфікування з хламідіями, уреаплазмами, найпростішими, грибами і анаеробними мікроорганізмами.

При розвитку неспецифічних уретритів значну роль серед факторів ризику відіграє погіршення загального стану організму, прийом алкоголю, недостатня фізична активність, а також венозний застій в підслизовому шарі сечівника, нерідко обумовлений статевими надмірностями.

Значну роль в патогенезі неспецифічних уретритів відіграють аутоімунні процеси, особливо при змішаній специфічної і неспецифічної інфекції, що нерідко призводить до малої ефективності монотерапії антибіотиками і тривалого наполегливій перебігу захворювання.

[1], [2], [3], [4], [5]

Симптоми уретрита

Інфекційні уретрити можуть передаватися статевим шляхом і, якщо інкубаційний період добре відомий для гонореї і трихомонадного уретриту, то для більшості неспецифічних уретритів він остаточно не встановлено. Тривалість його становить від декількох годин (алергічні уретрити) до декількох місяців (при вірусних та інших уретритах). Клінічно за ступенем вираженості ознак захворювання розрізняють три основні форми уретритів:

• гострі;
• торпідний;
• хронічні.

Симптоми уретриту характеризуються такими ознаками:

Для гострого уретриту характерні велика кількість виділень із сечовивідного каналу на голівці статевого члена вони можуть зсихатися в жовтуваті кірки. Губки сечівника стають яскраво-червоними, набряклими, слізнет сечівника може кілька вивертатися назовні.

При пальпації сечовипускальний канал потовщений і хворобливий, що особливо помітно при періуретріт. Уражені великі парауретральние залози виявляють у вигляді дрібних, схожих на великі піщинки утворень. Різко виражені суб'єктивні розлади - печіння і біль на початку сечовипускання, його почастішання. Перша порція сечі каламутна, може містити великі нитки, швидко осідають на дно посудини. При ураженні заднього відділу сечівника клінічна картина змінюється - зменшується кількість виділень із сечовивідного каналу, різко збільшується частота сечовипускань, в кінці акта сечовипускання з'являється різкий біль, іноді кров.

Симптоми торпидного і хронічного уретриту приблизно однакові. Суб'єктивні симптоми уретриту виражені слабо, характерні дискомфорт, парестезії свербіж в сечівнику, особливо в області човноподібної ямки. Як правило, вільні виділення з сечовипускального каналу відсутні, однак може бути злипання губок сечівника. У деяких хворих сімптомуретрітаи носять негативну емоційне забарвлення, пов'язану з індивідуальними особливостями переживання самого захворювання. У першій порції сечі, зазвичай прозорою, можуть плавати і осідати на дно дрібні нитки.

При вищевказаних симптомах в перші 2 міс уретрит називають торпідний, при подальшому перебігу - хронічним.

Форми

У клінічній практиці прийнято класифікувати уретрити на дві великі групи.

• інфекційні:
  • специфічні:
  • • туберкульозні;
    • Гонорея;
    • трихомонадние;
  • неспецифічні:
    • бактеріальні (обумовлені микоплазмами, уреаплазмами, гарднереллами і ін.);
    • вірусні (канділоматоз сечівника);
    • хламідійні;
    • мікотіческіе (кандидозні і ін.);
    • уретрити, спричинені змішаною інфекцією (трихомонадною, прихованої та ін.);
    • транзиторні короткочасні (при поширенні урогенітальної інфекції по сечівнику в простату).
• неінфекційні:
  • алергічні;
  • обмінні;
  • травматичні;
  • конґестівні;
  • викликані захворюванням сечівника.

Можливі також резидуальні, психогенні, ятрогенні запалення сечовипускального каналу.

Крім того, бактеріальні уретрити часто поділяють на гонококові і негонококові (неспецифічні). Однак цю класифікацію в даний час більшість дослідників не використовують. Окремо слід виділити уретрити, викликані внутрішньолікарняної (нозокомиальной) інфекцією, яка може бути випадково занесена в сечовипускальний канал при різних маніпуляціях:

• уретроскопія;
• цистоскопія;
• катетеризація сечового міхура;
• інсталяція.

При транзиторном уретриті мова йде про блискавичному перебігу уретриту при проходженні урогенітальної прихованої інфекції (хламідії, уреаплазми, мікоплазми, гарднерели, значно рідше - генітальний вірус герпесу 2-го типу) під час зараження пацієнта після статевого акту з хворою партнеркою. У таких хворих клінічні ознаки ледь вловимі. Таких пацієнтів виявляють серед тих, хто мав статеві зносини з сумнівною партнеркою без презерватива. Як правило, це чоловіки зі значним сексуальним досвідом, які лікувалися і повністю одужали від прихованих і навіть венеричних захворювань.

В останні десятиліття відзначають зростання числа хворих неспецифічними уретритами, число яких по відношенню до всіх інших видів уретриту збільшилася, за даними різних венерологічних клінік, в 4-8 разів.

[6], [7], [8], [9], [10]

Діагностика уретрита

Основні методи діагностики уретритів:

• бактериоскопический;
• бактеріологічний;
• імунологічний, в тому числі серологічний;
• клінічний.

Початковий і один з найвідповідальніших етапів етіологічної діагностики інфекцій сечостатевої системи - збір і транспортування біологічного матеріалу.

Основні правила взяття матеріалу у жінок:

• матеріал збирають не раніше ніж через годину після сечовипускання;
• виділення з сечовипускального каналу збирають стерильним ватним тампоном;
• якщо матеріал отримати не вдається, то вводять в сечівник тонкий стерильний «уретральний» тампон на глибину 2-4 см, акуратно обертають його протягом 1-2 с, виймають, поміщають в спеціальну транспортну середу і доставляють в лабораторію.

Основні правила збору матеріалу у чоловіків:

• матеріал збирають не раніше ніж через 2 години після сечовипускання;
• вводять в сечівник тонкий стерильний тампон на глибину 2-4 см, акуратно обертають його протягом 1-2 с, виймають, поміщають в спеціальну транспортну середу і доставляють в лабораторію.

При торпідних і хронічних формах уретритів матеріал для дослідження можна отримувати шляхом акуратного зіскрібка зі слизової передньої сечівника ложкою Фолькмана.

Бактеріоскопічний метод включає дослідження виділень з сечівника за допомогою забарвлення (по Граму, Романовським-Гімзою і ін.) І призначений для виявлення мікробів (перш за все, гонокока) і найпростіших. Для виявлення трихомонад застосовують дослідження нативних препаратів

Цей метод дозволяє виявити, крім мікробів і найпростіших, клітинні елементи - лейкоцити, епітеліальні клітини, а також різні варіанти асоціацій мікроорганізмів. Крім виявлення безпосереднього збудники уретриту, про нього також свідчить виявлення 5 і більше поліморфноядерних лейкоцитів в полі зору.

Бактеріоскопічний метод не тільки дозволяє встановити наявність інфекційного процесу в сечівнику, але допомагає визначити його етіологію, а також подальшу тактику ведення пацієнта. При відсутності ознак і симптомів уретриту або поліморфноядерних лейкоцитів при бактеріоскопічному дослідженні проведення лікувальних, а іноді і додаткових діагностичних заходів відкладають.

У клінічній практиці для діагностики гонореї, крім бактериоскопического методу, використовують бактеріологічні методи, рідше імунофлюоресцентні, иммунохимические і серологічні тести. При бактеріоскопії мазків з сечовивідного каналу виявляють грамнегативні диплококи. Розташовані внутрішньоклітинно, що відрізняються поліхромазією і поліморфізмом, а також наявністю капсули. Бактеріологічне дослідження полягає у виділенні чистої культури гонокока на мясопептонном агарі.

Діагноз трихомонадного уретриту ставлять на підставі клінічних ознак захворювання і виявлення в досліджуваному матеріалі трихомонад. З цією метою проводять бактеріоскопію неокрашенного свіжого препарату і дослідження пофарбованого по Граму препарату, рідше виконують бактеріологічне дослідження з використанням твердих поживних середовищ.

Діагностика гарднереллезная уретриту заснована на бактеріоскопічному дослідженні нативних препаратів, а також препаратів, забарвлених по Граму. У нативних препаратах виявляють плоскі епітеліальні клітини, до поверхні яких прикріплені гарднерели, надаючи їм характерний «приперчений» вид. Вони вважають його дуже патогномонічним ознакою гарднереллеза. Для цитологічної картини в забарвлених мазках характерна наявність окремих, розкиданих в поле зору лейкоцитів, значної кількості дрібних грамнегативних паличок, розташованих на епітеліальних клітинах.

Клінічні прояви уретритів, при яких виявляють різні варіанти стафілококів, стрептококів, кишкової палички, ентерококів і деяких інших умовно-патогенних мікроорганізмів, залежать від локалізації патологічного процесу і не можуть бути диференційовані від інфекцій, викликаних іншими збудниками. У цих випадках обов'язковим вважають проведення многостаканной проби сечі. Бактеріологічні методи дозволяють визначити кількість збудників в 1 мл свіжої сечі, їх видову і типову приналежність, а також чутливість до антибіотиків.

До клінічних методів дослідження також відносять уретроскопию, яка показана для уточнення характеру ураження слизової оболонки сечівника, ускладнень простатитів, везикуліти і т.д.

Основні принципи діагностики хламідійної інфекції - ті ж, що і при інших бактеріальних захворюваннях. Тестові процедури включають в себе:

• пряму візуалізацію агента в клінічних зразках при фарбуванні бактеріоскопічному методом;
• визначення специфічних хламідійних антигенів в зразках клінічного матеріалу;
• безпосередню ізоляцію з тканин хворого (бактеріологічний метод):
• серологічні тести, при яких визначають антитіла (демонстрація змінюються титрів);
• визначення специфічних хламідійних генів в зразках клінічного матеріалу.

Бактеріоскопічний метод виявлення хламідії передбачає виявлення морфологічних структур хламідій в уражених клітинах. В даний час застосовують рідко через низьку чутливості (10-20%).

Для виявлення при бактеріоскопіческіх дослідженнях в клінічних зразках антигенів хламідії можна використовувати як прямий, так і непрямий імунофлюоресцентний методи. При прямої імунофлюоресценції препарат обробляють специфічними моно- або поліклональних антитіл, міченими флюоресцеином. При непрямому іммунолюоресцентном методі препарат обробляють спочатку імунною сироваткою, що містить немічених антихламідійний антитіла, а потім антивидовой флуоресціює сироваткою. Перегляд здійснюють люмінесцентним мікроскопом. Чутливість даного бактеріоскопічного дослідження становить 70-75% для цервікальногослизу у жінок і 60-70% для зіскрібка з сечовипускального каналу у чоловіків.

Бактеріологічний метод діагностики хламідійної інфекції заснований на виділенні хламідії з досліджуваного матеріалу шляхом зараження первинних або перещеплюваних клітинних культур, так як на штучних поживних середовищах хламідії не розмножуються. У процесі культивування виробляють ідентифікацію збудника і визначення чутливості до антибіотиків. Метод діагностичного виділення хламідій в культурі клітин можна використовувати протягом усього періоду захворювання, за винятком періоду антибіотикотерапії, і протягом місяця після нього. Однак в даний час цей метод в основному застосовують при контролі вилікування для виявлення хламідії, здатних здійснювати повний цикл розвитку. Чутливість методу коливається від 75 до 95%.

Методи серологічної діагностики хламідіозу засновані на визначенні специфічних антитіл в сироватці крові хворих або перенесли хламідійну інфекцію. Серологічні тести по визначенню IgG в сироватці крові інформативні при генералізованих формах інфекції, а також у випадках, коли інфіковані органи не доступні для безпосереднього дослідження (наприклад, органи малого тазу). При локалізованої урогенітальної інфекції інформативно вивчення показників місцевого імунітету (в цервікальногослизу у жінок, в секреті простати і насіннєвий плазмі у чоловіків). При обстеженні безплідних пар показник IgA в цих середовищах більш інформативний, ніж при дослідженні сироватки крові. Разом з тим IgA з'являються в цих середовищах через деякий час після початку запального процесу, і, отже, ці тести не підходять для діагностики гострої хламідійної інфекції. 

Показники місцевого імунітету (IgA в секретах) за значимістю зазвичай можна порівняти з показниками гуморального імунітету (IgG в сироватці крові) у жінок і статистично достовірно не збігаються у чоловіків, мабуть, внаслідок наявності гематотестикулярного бар'єру. Серологічні тести не слід використовувати в якості дослідження для контролю вилікування, так як титр антитіл залишається досить високим протягом декількох місяців після лікування. Однак вони інформативні при диференціальної діагностики хламідіозу. Особливо висока цінність цього методу при хронічних безсимптомних формах хламідійної інфекції органів малого таза. Чутливість і специфічність таких тест-систем для виявлення антитіл до хламідій не менше 95%.

Методи ампліфікації нуклеїнових кислот (методи ДНК-діагностики) засновані на комплементарном взаємодії нуклеїнових кислот, яке дозволяє практично з 100% точністю ідентифікувати послідовність нуклеотидів в генах шуканого мікроорганізму. З численних модифікації даного методу в клінічній практиці набула великого поширення ПЛР. Для діагностики хламідіійной інфекції методом ампліфікації нуклеїнових кислот підходить будь-який матеріал тканинного генезу. Великою перевагою методу вважають можливість дослідження матеріалу, отриманого неінвазивним способом, наприклад, дослідження першої порції ранкової сечі. Слід зазначити, що у чоловіків це дослідження більш інформативно, ніж у жінок (краще використовувати цервікальні зразки).

Визначення нуклеїнових кислот хламідій не слід застосовувати в якості контролю вилікування, оскільки можливе визначення фрагментів нуклеїнових кислот нежиттєздатних мікроорганізмів протягом декількох місяців після проведеного лікування. Як зазначено вище, з цією метою слід застосовувати метод культуральної діагностики. Перевагою ПЛР вважають можливість виявлення широкого спектра збудників в одному клінічному зразку, тобто отримати повні відомості про наявність всіх збудників в досліджуваній клінічної пробі (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum і Ureaplasma urealyticum). У той же час слід пам'ятати, що саме по собі використання методу молекулярно-біологічної діагностики не можна вважати гарантією від отримання помилкових результатів. Висока чутливість ПЛР зумовлює необхідність суворого дотримання спеціальних вимог до режиму роботи лабораторії.

Таким чином, основними методами діагностики уретритів, викликаних N. Gonorrhoeae, вважають культуральні дослідження і метод ампліфікації нуклеїнових кислот, а для уретритів, викликаних С. Trachomatis. M. Genitalium, U. Urealyticum, вірусом простого герпесу 1-го типу та 2-го типу - метод ампліфікації нуклеїнових кислот.

[11], [12]

Лікування уретрита

Лікування уретриту, перш за все, має бути етіотропної і патогенетичним. На відміну від інших урологічних захворювань при терапії бактеріальних і вірусних уретритів багато що залежить від епідеміологічних заходів по санації вогнища повторного зараження, до якого можуть призвести статеві партнерки, якщо їх не лікували одночасно.

При мікробних формах уретритів етіотропна терапія можлива тільки при бактеріологічному виявленні збудника. Вірусні неспецифічні уретрити лікують з урахуванням чутливості збудників. При кандидозних уретритах терапія повинна бути протигрибкової. Для обмінних неспецифічних уретритів етіотропними слід вважати заходи, спрямовані на усунення порушень обміну (фосфатурія і оксалурия, уратурія, цистинурия). Травматичні і «пухлинні» уретрити можуть бути вилікувані при усуненні етіологічних чинників, тобто травми і пухлини.

Патогенетичне лікування уретриту полягає в усуненні анатомічних та інших факторів, що сприяють розвитку цього захворювання. Серед них - стриктури сечівника, гнійні захворювання окремих парауретральних залозок, розташованих в підслизовому шарі сечівника і в valvulae fossae navicularis в висячої частини сечівника у чоловіків, У жінок - ураження парауретральних ходів і великих залоз передодня піхви. Патогенетическими слід вважати і заходи, спрямовані на підвищення імунореактивності організму, які можуть бути загальними і специфічними.

Терапія неспецифічних уретритів повинна бути загальною і місцевою. Застосування того чи іншого виду лікування багато в чому залежить від фази і стадії захворювання. У гострій фазі повинні переважати або бути єдиними загальні методи терапії; в хронічній фазі захворювання можна додавати місцеве лікування.

Лікування неспецифічних уретритів

Лікування неспецифічних уретритів поділяють на:

• медикаментозне;
• оперативне;
• Фізіотерапевтичне.

Антибактеріальну терапію бактеріальних уретритів доцільно проводити з урахуванням чутливості виділеного мікроорганізму, віддаючи перевагу при кокковой флорі напівсинтетичних пеніцилінів і цефаллоспорінам, при неотрицательной флорі - аминогликозидам і фторхінолонів. Слід враховувати деякий тропізм тетрацикліну і макролідів до чоловічих статевих органів. Підбираючи препарати для лікування неспецифічних уретритів треба враховувати можливості нитрофуранов, особливо фуразолидона. Вони досить активні і по відношенню до простих, трихомонада. Найбільші труднощі виникають при лікуванні стафілококових уретритів, коли зустрічаються штами бактерій, стійкі до всіх антибіотиків і хіміопрепаратів. Таким хворим показане лікування стафілококових анатоксином, стафілококовим у-глобуліном (імуноглобуліном людини антистафілококовий), що вводиться внутрішньом'язово, а при його неефективності слід отримати аутовакцину і ввести її дворазово.

При синдромі Рейтера, коли ураження суглобів бувають настільки вираженими. Що призводять до розвитку анкилозов, показана терапія глюкокортикоїдами. Призначають також препарати, що покращують мікроциркуляцію (дипіридамол), НПЗЗ (індометацин, диклофенак та ін.).

Антибактеріальне лікування при хронічно протікають формах уретритів слід доповнювати методами неспецифічної імунотерапії.

Можливе призначення пирогенала, а так як всі хворі з уретритами зазвичай лікуються амбулаторно, то щоденне введення його можливо в умовах денного стаціонару в поліклініці. Замість пирогенала можна застосовувати продигиозан внутрішньом'язово.

Неспецифічне імунологічне лікування хронічних уретритів може доповнюватися введенням екстракту простати (простатилену) по 5 мг, розведеного в 2 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду або 0,25% розчину прокаин внутрішньом'язово 1 раз в день, курсом по 10 ін'єкцій, з можливим повторенням через 2 3 міс.

У хронічній фазі уретриту і рідше в підгострій іноді показано місцеве лікування уретриту. При введенні в сечовипускальний канал лікарських речовин треба пам'ятати про те, що внаслідок хорошою васкуляризації підслизового шару її слизова оболонка має значну всмоктуючої здатністю. Промивання сечівника проводять розчинами нітрофурану (фурациліну) 1: 5000. Ртуті оксицианида 1: 5000, срібла нітрату 1: 10000, протарголу 1: 2000. Останнім часом інстиляції в сечівник і його промивання стали виробляти 1% розчином диоксидина або мирамистином, а також гидрокортизоном по 25-50 мг в гліцерині або в вазеліновій олії. Однак ставлення до місцевого лікування повинно бути стриманим.

Доцільно проводити комбіноване лікування уретриту, яке повинно включати і фізіотерапевтичні методи (ультрависокочастотних вплив, диатермию. Електрофорез антибіотиків, гарячі ванни і ін.). Фізіотерапія особливо показана при виниклих ускладненнях (простатит, епідидиміт). При лікуванні неспецифічних уретритів забороняють статеві зносини, вживання спиртних напоїв, прянощів, гострих приправ.

Госпіталізація хворих з уретритом показана при розвитку ускладненні (гостра затримка сечовипускання, гострий простатит, епідидиміт, епідідіморхіт, гострий цистит та ін.).