Виразкова хвороба

Виразкова хвороба являє собою пептический дефект ділянки слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, зазвичай в шлунку (шлункова виразка) або початковому відділі дванадцятипалої кишки (дуоденальна виразка), який проникає в м'язовий шар. Майже всі виразки викликаються інфекцією Helicobacter або при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів. Симптоми виразки зазвичай включають пекучий біль в епігастральній ділянці, яка часто зменшується після прийому їжі. Діагноз "виразкова хвороба" встановлюється при ендоскопії і дослідженні на Helicobacter pylori (хелікобактер пілорі). Лікування виразкової хвороби направлено на придушення кислотності, знищення Н. Pylori (якщо верифицирована інфекція) і виключення прийому нестероїдних протизапальних препаратів.

Розміри виразки можуть варіювати від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. Виразка відрізняється від ерозії глибиною ураження; ерозії більш поверхові й не зачіпають м'язового шару. Виразка може розвиватися в будь-якому віці, включаючи дитинство і дитинство, але найбільш часто зустрічається у осіб середнього віку.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Чим викликається виразкова хвороба?

Helicobacter pylori і нестероїдні протизапальні препарати руйнують нормальний захисний шар слизової оболонки і порушують її регенерацію, роблячи слизову оболонку більш сприйнятливою до кислоті. Інфекція Helicobacter pylori присутній у 80-90% пацієнтів з дуоденальномувиразками і у 70-90% пацієнтів з шлунковими виразками. При ерадикації Helicobacter pylori тільки у 10-20% пацієнтів спостерігається рецидив виразкової хвороби в порівнянні з 70% рецидивом виразки у пацієнтів, яким проводили терапію тільки препаратами, що пригнічують кислотність.

Куріння - фактор ризику розвитку виразок та їх ускладнень. Крім того, куріння порушує процес загоєння виразки і підвищує ризик рецидиву. Ризик рецидиву виразки корелює з числом викурених в день сигарет. Хоча алкоголь і є сильним стимулятором шлункової секреції, ніякої категоричній взаємозв'язку між помірними кількостями алкоголю і розвитком або уповільненням загоєння виразок не встановлено. У дуже небагатьох пацієнтів спостерігається гіперсекреція гастрину (синдром Золлінгера-Еллісона).

Сімейний анамнез простежується у 50-60% дітей з дуоденальної виразкою.

Симптоми виразки

Симптоми виразки залежать від локалізації виразки і віку пацієнтів; у багатьох пацієнтів, особливо літніх людей, симптоми не виражені або відсутні. Біль є найбільш частим симптомом, зазвичай вона локалізується в епігастральній ділянці і зменшується при прийомі їжі або антацидів. Біль описується як пекуча і болісна і іноді з почуттям голоду. Перебіг виразки зазвичай хронічне і рецидивуючий. Тільки приблизно у половини пацієнтів спостерігаються характерні загальні симптоми.

Симптоми виразки шлунка часто не збігаються з отриманими результатами (напр., Прийом їжі іноді підсилює, а не зменшує біль). Це особливо характерно для виразок пілоричного відділу, які часто асоціюються з симптомами стенозу (напр., Здуття живота, нудота, блювота), викликаного набряком і рубцюванням.

Дуоденальні виразки, як правило, викликають постійну біль в шлунку. Біль в шлунку відсутня вранці після пробудження, але з'являється в середині ранку, зникає після прийому їжі, але знову рецидивує через 2-3 години. Біль, що з'являється вночі, дуже характерна для дуоденальної виразки. У новонароджених перфорація і кровотеча можуть бути першим проявом дуоденальної виразки. Кровотеча може бути також першим проявом виразки в більш пізньому дитячому віці і ранньому дитинстві, хоча ключем до діагнозу можуть бути часта блювота і болі в животі.

Ускладнення виразкової хвороби

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Кровотеча

Помірне і значну кровотечу є найбільш частим ускладненням виразкової хвороби. Симптоми шлунково-кишкової кровотечі включають гематомезіс (блювота свіжою кров'ю або типу «кавової гущі»); кривавий або баріться стілець (мелена); слабкість, ортостатичний колапс, непритомність, спрагу і пітливість, викликані крововтратою.

[13], [14], [15]

Пенетрація (відмежована перфорація)

Виразкова хвороба може пенетріровать через стінку шлунка. Якщо адгезивний процес запобігає надходженню вмісту в черевну порожнину, вільної пенетрации не настає і розвивається відмежована перфорація. Однак виразка може проростати дванадцятипалу кишку і проникати в суміжне обмежений простір (меншу порожнину) або інший орган (напр., Підшлункова залоза, печінка). Біль при цьому може бути інтенсивної, постійної, віддавати в інші ділянки тіла, крім живота (зазвичай спина в разі пенетрації дуоденальної виразки в підшлункову залозу) і змінюватися при зміні положення тіла. Зазвичай необхідні КТ черевної порожнини або МРТ для підтвердження діагнозу. При неефективності консервативної терапії показано хірургічне лікування.

Вільна перфорація

Пептична зва, перфорує в вільну черевну порожнину, зазвичай розташовуються на передній стінці дванадцятипалої кишки або, рідше, в шлунку. У пацієнта розвивається симптомокомплекс гострого живота. З'являється раптовий сильний постійна біль в епігастральній ділянці, що швидко розповсюджується по всьому животу, часто стаючи найбільш вираженою в правому нижньому квадранті і час від часу иррадиирующая в одне або обидва плеча. Пацієнт зазвичай лежить нерухомо, так як навіть глибоке дихання посилює біль. Пальпація живота болюча, визначаються перитонеальні симптоми, м'язи черевної стінки напружені (пральна дошка), перистальтика кишечника знижена або відсутня. Може розвинутися шок, що виявляється збільшенням частоти пульсу, зниженням артеріального тиску і продукції сечі. Симптоми можуть бути менш вираженими у літніх або агонірующіх пацієнтів, а також осіб, які беруть глюкокортикоїди або імунодепресанти.

Діагноз підтверджується рентгенологічно при виявленні вільного повітря під діафрагмою або у вільній черевній порожнині. Краща рентгенографія грудної клітки і живота у вертикальному положенні тіла. Найбільш інформативна бічна рентгенографія грудної клітки. У разі важкого стану пацієнта і неможливості виконати рентгенограми в вертикальному положенні показано бічне дослідження живота в положенні лежачи. Відсутність вільного газу не виключає діагноз.

Необхідно екстрене хірургічне втручання. Чим довше затримка з операцією, тим прогноз більш несприятливий. При протипоказання до хірургічного лікування альтернативою служать безперервна назогастральная аспірація і антибіотики широкого спектру дії.

Стеноз вихідного відділу шлунка

Стеноз може бути викликаний рубцюванням. Спазм і запалення в області виразки можуть викликати порушення евакуації, але вони піддаються консервативної терапії. Симптоми включають повторювану багату блювоту, що виникає головним чином, в кінці дня і часто через 6 годин після останнього прийому їжі. Втрата апетиту з постійним здуттям живота або почуттям переповнення після їжі передбачає стеноз вихідного відділу шлунка. Тривала блювота може викликати втрату ваги, зневоднення і алкалоз.

Якщо анамнез пацієнта передбачає стеноз, при фізикальному обстеженні, аспірації шлункового вмісту або рентгенологічному дослідженні можна отримати дані, що свідчать про затримку шлункового вмісту. Шум плескоту, що вислуховується через більш ніж 6 годин після їжі або аспірація більше 200 мл рідини або залишків їжі після її прийому напередодні, передбачає затримку шлункового вмісту. Якщо аспірація шлункового вмісту вказує на затримку, необхідно спорожнення шлунка і виконання ендоскопії або рентгеноскопії шлунка для визначення зони ураження, причини і ступеня стенозу.

Набряк або спазм при виразці пілоричного каналу підлягає шлункової декомпресії назогастральний аспірацією і придушення кислотності (напр., В / в Н ₂ -блокатори). Дегідратація і електролітний дисбаланс унаслідок тривалої блювоти або тривалої назогастральний аспірації вимагають швидкої діагностики і корекції. Прокінетіческого засобу не показані. Як правило, протягом 2-5 днів після лікування явища порушення евакуації дозволяються. Протяжна обструкція може бути результатом пептического рубцювання виразки і дозволяється ендоскопічної балонної дилатацією пілоричного каналу. Хірургічне лікування для усунення перешкоди показано в окремих випадках.

Рецидив виразки

Чинники, що викликають рецидив виразки, включають неефективність лікування в відношенні Helicobacter pylori, використання нестероїдних протизапальних препаратів і куріння. Рідше причиною може бути гастринома (синдром Золлінгера-Еллісона). Протягом року рецидив шлункових і дуоденальних виразок становить менше 10% в разі повного знищення Helicobacter pylori, але більше 60%, якщо інфекція зберігається. Таким чином, пацієнт з рецидивом захворювання повинен бути обстежений на Н. Pylori і при підтвердженні інфекції знову пройти курс терапії.

Хоча тривале лікування Н ₂ -блокаторами, інгібіторами протонної помпи або місопростол знижує ризик рецидиву, їх звичайне використання з цією метою не рекомендується. Однак пацієнти, які потребують прийомі нестероїдних протизапальних препаратів при наявності виразки, є кандидатами для тривалої терапії, так само як пацієнти з великою виразкою або попередньої перфорацією або кровотечею.

Рак шлунку

Пацієнти з виразками, асоційованими з Helicobacter pylori, мають в 3-6 разів вищий ризик малігнізації в подальшому. Підвищеного ризику малігнізації виразок іншої етіології немає.

Діагностика виразкової хвороби

Діагноз "виразкова хвороба" можна припустити при ретельному зборі анамнезу і підтвердити ендоскопією. Емпірична терапія часто призначається без остаточного діагнозу. Однак ендоскопія з біопсією або цитологічним дослідженням дозволяє диференціювати ураження шлунка і стравоходу між простим виразкою і виразкою-раком шлунка. Рак шлунка може виявлятися аналогічними ознаками і повинен бути виключений, особливо у пацієнтів старше 45 років зі скаргами на схуднення або виражені, що не піддаються лікуванню симптоми виразки. Малигнизация дуоденальної виразки спостерігається рідко, тому біопсія ушкоджень в цій області, як правило, є обов'язковою. Ендоскопія може також використовуватися з метою остаточної діагностики інфекції Н.pylori, яка повинна обов'язково досліджуватися в разі виявлення виразки.

При множинних виразках або в разі розвитку виразки нетиповою локалізації (напр., Постбульбарная відділ), а також при неефективності лікування, втрати ваги або вираженою діареї слід пам'ятати про злоякісної секреції гастрину і синдромі Золлінгера-Еллісона. У цих пацієнтів повинні бути визначені рівні гастрину в сироватці крові.

[16], [17], [18], [19], [20],

Лікування виразкової хвороби

Лікування шлункових і дуоденальних виразок передбачає, в разі виявлення, ерадикацію Helicobacter pylori і зниження шлункової кислотності. При дуоденальних виразках особливо важливо придушити нічну шлункову секрецію.

Методи, що знижують кислотність, включають багато медикаментів, більшість з яких досить ефективні, але відрізняються за вартістю, тривалості терапії і зручність дозування. Крім того, можуть використовуватися препарати, що володіють протектівнимі властивостями щодо слизової оболонки (напр., Сукралфат), а також хірургічні маніпуляції, що знижують кислотопродукцію.

Дополненітельное лікування виразкової хвороби

Повинно бути виключено куріння, а вживання алкоголю або припинено, або тільки в обмеженій кількості в розведеному вигляді. Немає ніяких обгрунтованих даних, що дотримання дієти сприяє швидшому загоєнню виразки або запобігає її рецидив. У зв'язку з цим багато лікарів рекомендують виключити тільки харчові продукти, що викликають дистрес.

[21], [22]

Хірургічне лікування виразкової хвороби

З впровадженням медикаментозної терапії число пацієнтів, що потребують хірургічного лікування виразкової хвороби, різко зменшилася. Показання до хірургічного лікування включають перфорацію, стеноз, профузне або рецидивуючий кровотеча і збереження симптомів, які чинять спротив медикаментозної терапії.

Хірургічне лікування виразкової хвороби направлено на зниження шлункової секреції, часто поєднується з дренирующими шлунок операціями. Рекомендована операція при дуоденальної виразці - високоселективний (проксимальна) або паріетальноклеточная ваготомия (операція передбачає денервацию тіла шлунка зі збереженням іннервації антрального відділу, що усуває необхідність дренирующей операції). Ця процедура має дуже низьку смертність і виключає ускладнення, пов'язані з резекцією і традиційної ваготомией. Інші хірургічні методи, що знижують кислотопродукцію, включають антрумектоміей, гемігастректомію, парциальную гастректомію і субтотальную гастректомію (тобто резекція 30-90% дистального відділу шлунка). Вони зазвичай поєднуються зі стовбурової ваготомії. Резекційну методи або втручання при стенозі передбачають дренуючі шлунок операції шляхом гастродуоденостоміі (Більрот I) або гастроеюностоміі (Більрот II).

Розвиток і характер порушень після хірургічного лікування виразкової хвороби залежать від виду операції. Після резекційні операцій у 30% пацієнтів розвиваються виражені симптоми, що включають втрату ваги, порушення травлення, анемію, демпінг-синдром, реактивну гіпоглікемію, нудоту і блювоту, порушення пасажу і рецидив виразки.

Втрата ваги характерна для субтотальной резекції шлунка; пацієнт обмежує раціон харчування через почуття швидкого насичення (через малу кукси шлунка), можливості розвитку демпінг-синдрому та інших постпрандіальні синдромів. Через малого шлунка почуття розпирання або дискомфорт можуть виникати навіть при прийомі невеликих кількостей їжі; пацієнти змушені харчуватися менше, але частіше.

Порушення травлення і стеаторея, викликані панкреатікобіліарним шунтуванням, особливо при формуванні анастомозу по Більрот II, можуть внести свій вклад у втрату ваги.

Анемія характерна (зазвичай через дефіцит заліза, але іноді через дефіцит вітаміну В ₁₂, викликаного втратою внутрішнього фактора або розвитку бактеріальної інфекції) для операцій по Більрот II; може також розвиватися остеомаляція. Додатково рекомендуються внутрішньом'язові ін'єкції вітаміну В для всіх пацієнтів після тотальної гастректомія, але можна також призначати пацієнтам після субтотальної резекції шлунка в разі підозри на дефіцит вітаміну В ₁₂.

Демпінг-синдром розвивається після операцій на шлунку, особливо після резекції. Слабкість, запаморочення, пітливість, нудота, блювота і серцебиття виникають незабаром після їжі, особливо після прийому гиперосмолярной їжі. Цей феномен згадується як ранній демпінг, причина якого залишається неясною, але, найімовірніше, його розвиток пов'язаний з вегетативною реакцією, внутрішньосудинним зниженням обсягу і виходом вазоактивних пептидів з тонкої кишки. Зазвичай ефективна дієта зі зменшенням обсягу, але більш частим прийомом їжі і обмеженням вживання вуглеводів.

Реактивна гіпоглікемія або пізній демпінг-синдром (інша форма синдрому) розвивається через швидкої евакуації вуглеводів з кукси шлунка. Швидкий підйом рівня глюкози крові стимулює викид великої кількості інсуліну, що веде до симптоматичної гіпоглікемії через кілька годин після прийому їжі. Рекомендується багата на білки, бідна вуглеводами дієта і адекватна по калорійності їжа (часте харчування, але малими дозами).

Порушення пасажу (включаючи гастростаз і утворення безоара) можуть виникати вдруге зі зменшенням шлункової моторики в III фазі, яка змінюється після антрумектоміей і ваготомії. Діарея особливо характерна для ваготомії, навіть без резекції (пілоропластика).

Рецидив виразки виникає в 5-12% після високоселективною ваготомії і 2-5% після резекційні операцій. Рецидив виразки діагностується ендоскопією і вимагає терапії інгібіторами протонного насоса або Н ₂ -блокаторами. При рецидиві виразок необхідна оцінка повноти ваготомії дослідженням шлункової секреції, антибактеріальна терапія при виявленні Helicobacter pylori і дослідження рівня гастрину сироватки крові при підозрі на синдром Золлінгера-Еллісона.

Медикаментозне лікування при підвищеній кислотності

Ліки, що знижують кислотність, використовуються при виразковій хворобі, ГЕРХ і різних формах гастриту. Деякі препарати застосовуються в режимах для лікування інфекції Н. Pylori. Препарати включають інгібітори протонної помпи, Н ₂ -блокатори, антациди і простагландини.

Інгібітори протонної помпи

Препарати є потужними інгібіторами Н2, К-АТФ-ази. Цей фермент, розташований в апікальній секреторною мембрані парієтальних клітин, грає ключову роль в секреції Н (протонів). Дані медикаменти можуть повністю блокувати кислотопродукцію і володіють великою тривалістю дії. Вони сприяють загоєнню виразки і також є ключовими складовими медикаментозного комплексу ерадикації Н. Pylori. Інгібітори протонної помпи є вигідною альтернативою Н ₂ -блокаторів в більшості клінічних ситуацій через швидкість дії та ефективності.

Інгібітори протонної помпи, виключно для перорального застосування, включають омепразол, лансопразол, рабепразол, езомепразол і пантопразол. Омепразол в РФ має лікарську форму порошку для ін'єкції. При неускладнених дуоденальних виразках застосовується омепразол 20 мг перорально 1 раз в день або ланзопразол 30 мг перорально 1 раз на день протягом 4 тижнів. Ускладнені дуоденальні виразки (т. Е. Множинні виразки, що кровоточать виразки, виразки більше 1,5 см або виразки з тяжким клінічним перебігом) краще піддаються лікуванню більш високими дозами препаратів (омепразол 40 мг 1 раз на день, ланзопразол 60 мг 1 раз на день або 30 мг 2 рази на день). Шлункові виразки вимагають лікування протягом 6-8 тижнів. Гастрит і ГЕРБ вимагають лікування протягом 8-12 тижнів; ГЕРБ додатково вимагає тривалої підтримуючої терапії.

Тривала терапія інгібіторами протонної помпи викликає підвищення рівня гастрину, що веде до гіперплазії ентерохромаффінподобних клітин. Однак немає ніяких даних про розвиток дисплазії або малігнізації у пацієнтів, які отримують це лікування. У деяких пацієнтів може розвинутися мальабсорбция вітаміну В12.

Н2-блокатори

Ці препарати (циметидин, ранітидин, фамотидин для перорального і внутрішньовенного застосування і нізатідін для перорального застосування) мають конкурентним інгібуванням Н ₂ -гістамінових рецепторів і, таким чином, пригнічують гастрин-стимулюється секрецію кислоти, пропорційно зменшуючи обсяг шлункового соку. Секреція гістамін-стимульованого пепсину знижується.

Н2-блокатори добре всмоктуються в шлунково-кишковому тракті і початок їх дії настає через 30-60 хвилин після прийому їжі, а пік активності - через 1-2 години. Внутрішньовенне введення препаратів сприяє більш швидкому початку дії. Тривалість дії препаратів пропорційно дозі і проміжків часу між прийомом від 6 до 20 годин. Дози повинні бути менше у літніх пацієнтів.

При дуоденальних виразках ефективний пероральний прийом перед сном або після обіду циметидина 800 мг, ранитидина 300 мг, фамотидина 40 мг або нізатідіна 300 мг 1 раз на день протягом 6-8 тижнів. При шлункових виразках може призначатися такий же режим, але пролонгований до 8-12 тижнів, тому нічна секреція кислоти стає менш важлива, а ранкове застосування препаратів може бути настільки ж або більш ефективно. Дітям при вазі більше 40 кг можна призначати дорослі дози. Нижче цієї ваги дозування при пероральному прийомі становить: ранитидина 2 мг / кг кожні 12 годин і циметидину 10 мг / кг кожні 12 годин. При ГЕРБ Н2-блокатори використовуються головним чином для купірування болю. Ефективне лікування гастриту досягається пероральним прийомом 2 рази в день фамотидина або ранітидину протягом 8-12 тижнів.

Циметидин має невелику антиандрогенним ефектом, викликаючи оборотну гинекомастию і, рідше, еректильну дисфункцію при тривалому застосуванні. У менш 1% пацієнтів, які отримували внутрішньовенно все Н2-блокатори, частіше у літніх пацієнтів, можуть спостерігатися зміни психічного статусу, діарея, висип, медикаментозна гарячка, біль у м'язах, тромбоцитопенія, синусова брадикардія і гіпотонія.

Циметидин і, в меншій мірі, інші Н ₂ -блокатори взаємодіють з макросомальною системою ензиму Р450 і можуть затримувати метаболізм інших медикаментів, елімініруемих через цю систему (напр., Фенітоїн, варфарин, теофілін, діазепам, лідокаїн).

Антацидний

Ці речовини нейтралізують кислоту шлунка і зменшують активність пепсину (яка знижується при підвищенні рН шлункового вмісту більше 4,0). Крім того, деякі антациди абсорбують пепсин. Антациди можуть порушувати абсорбцію інших медикаментів (напр., Тетрацикліну, дигоксину, заліза).

Антациди зменшують симптоми, сприяють загоєнню виразки і знижують ризик рецидиву. Вони відносно недорогі, але повинні використовуватися до 5-7 разів на день. Оптимальний режим прийомуантацидів для загоєння виразки становить 15-30 мл рідини або 2-4 таблетки через 1 і 3 години після кожного прийому їжі і перед сном. Загальна щоденна доза антацидів повинна забезпечити 200-400 мЕкв нейтралізує ємності. Однак антациди при лікуванні виразкової хвороби були замінені препаратами, що пригнічують кислотність, і тому використовуються тільки для короткострокової симптоматичної терапії.

В цілому є два типи антацидів: абсорбіруемие і не абсорбіруемие. Абсорбіруемие антациди (напр., Бікарбонат Na, карбонат Са) забезпечують швидку і повну нейтралізацію, але можуть викликати алкалоз і повинні використовуватися тільки короткочасно (1 або 2 дні). Неабсорбіруемие антациди (напр., Гідроокис алюмінію або магнію) викликають менше системних побічних ефектів і більш кращі.

Гідроокис алюмінію є відносно безпечним засобом і зазвичай використовується в якості антацида. При хронічному використанні іноді розвивається дефіцит фосфату в результаті зв'язування фосфату алюмінію в шлунково-кишковому тракті. Ризик дефіциту фосфату зростає у алкоголіків, при недоліку харчування і у пацієнтів із захворюваннями нирок (включаючи пацієнтів на гемодіалізі). Гідроокис алюмінію викликає запор.

Гідроокис магнію є більш ефективним антацидом, ніж алюміній, але може викликати діарею. Щоб зменшити діарею, багато антацидні засоби складаються з комбінації антацидів на основі магнію і алюмінію. Оскільки невеликі кількості магнію всмоктуються, препарати магнію повинні використовуватися з обережністю у пацієнтів із захворюваннями нирок.

[23], [24], [25], [26],

Простагландини

Певні простагландини (особливо місопростол) інгібують секрецію кислоти і збільшують захист слизової оболонки. Синтетичні похідні простагландинів використовуються переважно для зниження ризику отримання травм слизової нестероїдними протизапальними препаратами. Пацієнтам з високим ризиком нестероїдних медикаментозних виразок (т. Е. Літні пацієнти, пацієнти з виразковим анамнезом або ускладненнями виразок, пацієнти з глюкокортикоїдними виразками) показано застосування місопростол 200 мг перорально 4 рази на день під час їжі поряд з нестероїдними протизапальними препаратами. Загальні побічні ефекти місопростол - спазми кишечника і діарея, які спостерігаються у 30% пацієнтів. Місопростол - потужне абортивний засіб і його застосування абсолютно протипоказано жінкам дітородного віку, які не використовують контрацепцію.

Сукраліфат

Цей препарат представляє собою сахарозний-алюмінієвий комплекс, який дисоціюють в кислому середовищі шлунка і формує фізичний бар'єр по всій запаленої області, захищаючи її від впливу кислоти, пепсину і солей жовчних кислот. Цей препарат також пригнічує взаємодію пепсин-субстрату, стимулює продукцію простагландину слизової оболонки і зв'язує солі жовчних кислот. Він не робить ніякого ефекту на продукцію кислоти або секрецію гастрину. Сукралфат, може бути, впливає на трофіку виразок слизової оболонки, можливо, за рахунок зв'язування факторів зростання і концентрації їх в області виразки. Системна абсорбція сукралфату незначна. Запор спостерігається у 3-5% пацієнтів. Сукралфат може зв'язуватися з іншими медикаментами і порушувати їх всмоктування.