Яєчникова недостатність (гіпергонадотропний аменорея)

Яєчникова недостатність - форма ендокринного безпліддя, що характеризується первинним пошкодженням яєчників, що полягає у відсутності фолікулярного апарату або порушення його здатності адекватно реагувати на стимуляцію гонадотропінами.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Епідеміологія

Синдром передчасного виснаження яєчників і синдром резистентності яєчників зустрічається у 10% жінок з аменореєю. Дисгенезії гонад зустрічається в 1 випадку на 10-12 тис. Новонароджених.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Симптоми гіпергонадотропной аменореї

Для пацієнток з дисгенезією гонад характерні низький зріст, наявність стигм - аркоподібне небо, крилоподібні складки на шиї, широка грудна клітка.

Характерні скарги на припливи, порушення менструальної функції по типу оліго- і аменореї. Аменорея може бути як первинної (при дисгенезії гонад), так і вторинної.

Класифікація

Виділяють наступні форми яєчникової недостатності:

• синдром виснаження яєчників;
• синдром резистентних яєчників;
• Дисгенія Года.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Діагностика гіпергонадотропной аменореї

Діагноз яєчникової недостатності встановлюють на підставі результатів гормонального дослідження. Характерний високий рівень гонадотропних гормонів, особливо ФСГ (> 20 МО / л), гіпоестрогенії (<100 пмоль / л).

При яєчникової недостатності проба з гестагенами негативна, циклічна гормональна проба позитивна.

Прогестероновая проба: застосовують дидрогестерон всередину по 20 мг / добу протягом 14 днів. Проба вважається позитивною, якщо після скасування лекраственних засобів виникає кровотеча.

Проба з естрогенами-гестагенами в циклічному режимі: призначають естрадіолу валерат всередину 2 мг 2 раз на добу (до досягнення товщини ендометрія за даними УЗД 8-10 мм), потім додають дидрогестерон всередину 20 мг / добу протягом 14 днів. При позитивній пробі виникає кровотеча після відміни препарату.

• УЗД органів малого тазу (відзначається гіпоплазія матки, тонкий ендометрій, при дисгенезії гонад яєчники у вигляді тяжів, при виснаженні яєчників - гіпоплазія яєчників, відсутність фолікулярного апарату, при резистентних яєчниках фолікулярний апарат збережений).
• Цитогенетическое дослідження (при підозрі на дисгенезії гонад).
• Ліпідограма.
• Дослідження мінеральної щільності кісток (для своєчасної профілактики системних порушень, пов'язаних з дефіцитом естрогенів).

[26]

Лікування яєчникової недостатності

При наявності Y-хромосоми в каріотипі необхідно лапароскопічне видалення гонад.

Стимуляція овуляції з метою лікування безпліддя не відображено. Єдиним методом досягнення вагітності є перенесення заплідненої донорської яйцеклітини в порожнину матки (донация).

Донация складається з 2 етапів:

• підготовчого етапу, метою якого є збільшення розмірів матки, зростання ендометрія, формування рецепторного апарату в матці;
• циклу донації.

На підготовчому етапі показано проведення циклічної замісної гормональної терапії:

• естрадіол всередину по 2 мг 1-2 рази на добу, курс 15 днів, або
• естрадіолу валерат всередину по 2 мг 1-2 рази на добу, курс 15 днів, або
• ЕЕ всередину по 50 мкг 1-2 рази на добу, курс 15 днів, потім
• дидрогестерон всередину по 10 мг 1-2 рази на добу, курс 10 днів, або
• прогестерон всередину по 100 мг 2-3 рази на добу, або в піхву 100 мг 2-3 рази на добу, або в / м 250 мг 1 раз на добу, курс 10 днів, або
• норетістерон всередину по 5 мг 1-2 рази на добу, курс 10 днів.

Прийом естрогенів починають з 3-5-го дня менструальноподібної реакції.

Краще застосовувати натуральних естрогенів (естрадіол, естрадіолу валерат) і гестагенів (дидрогестерон, прогестерон). Тривалість підготовчої терапії залежить від вираженості гипогонадизма і становить 3-6 міс.

Цикл донації:

• естрадіол всередину 2 мг 1 раз на добу з 1-го по 5-й день менструального циклу або
• естрадіолу валерат всередину 2 мг 1 раз на добу з 1-го по 5-й день менструального циклу, потім
• естрадіол всередину по 2 мг 2 рази на добу з 6-го по 10-й день менструального циклу або
• естрадіолу валерат всередину 2 мг 2 рази на добу з 6-го по 10-й день менструального циклу, потім
• естрадіол всередину по 2 мг 3 рази на добу з 11-го по 15-й день менструального циклу (під контролем УЗД) або
• естрадіолу валерат всередину по 2 мг 3 рази на добу з 11-го по 15-й день менструального циклу (під контролем УЗД).

При товщині ендометрію 10-12 мм від дня введення менотропін донору:

• естрадіол всередину по 2 мг 3 рази на добу;
• естрадіолу валерат всередину по 2 мг 3 рази на добу +
• прогестерон всередину 100 мг 1 раз на добу.

З дня отримання ооцитів донора:

• естрадіол всередину по 2 мг 3-4 рази на добу;
• естрадіол всередину по 2 мг 3-4 рази на добу +
• прогестерон всередину по 100 мг 2 рази на добу.

З дня перенесення ембріонів в матку:

• естрадіол всередину по 2 мг 3-4 рази на добу, курс 12-14 днів;
• естрадіолу валерат всередину по 2 мг 3-4 рази на добу, курс 12-14 днів +
• прогестерон всередину по 200 мг 2-3 рази на добу і 250-500 мг в / м, курс 12-14 днів.

Схеми стимуляції суперовуляції у донора аналогічні тим, які застосовують в циклах індукції овуляції при синдромі полікістозних яєчників - чисті схеми з менопаузальних і рекомбінантними гонадотропінами, схеми з аналогами гонадоліберину. Схеми лікування підбирають індивідуально. При позитивному тесті на вагітність замісну терапію естрогенами і гестагенами продовжують до 12-15 тижнів вагітності. Дози введення естрогенів і гестагенів аналогічні тим, які застосовують після перенесення ембріона, під контролем рівнів естрадіолу і прогестерону в крові.

Прогноз

Ефективність перенесення донорських ембріонів досягає 25-30% на одну спробу. Ефективність не залежить від причини виникнення яєчникової недостатності, а визначається віком жінки, якістю донорських ооцитів і адекватністю підготовки ендометрія до імплантації.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]