Запальні захворювання органів таза

Запальні захворювання органів малого тазу – це спектр запальних станів у верхніх відділах репродуктивних шляхів у жінок, який може включати будь-яку комбінацію ендометриту, сальпінгіту, тубооваріального абсцесу та тазового перитоніту.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини запальних захворювань органів таза

У більшості випадків задіяні організми, що передаються статевим шляхом, особливо N. gonorrhoeae та C. trachomatis; однак запальні захворювання органів малого таза можуть бути спричинені організмами, що є частиною вагінальної флори, такими як анаероби, G. vaginalis, H. influenzae, грамнегативні ентеробактерії та Streptococcus agalactiae. Деякі експерти також вважають, що M. hominis та U. urealyticum можуть бути етіологічним агентом запальних захворювань органів малого таза.

Ці захворювання викликаються гонококами, хламідіями, стрептококами, стафілококами, мікоплазмами, кишковою паличкою, ентерококами та протеєм. Основну роль у їх виникненні відіграють анаеробні патогени (бактероїди). Як правило, запальні процеси викликаються змішаною мікрофлорою.

Збудники запальних захворювань найчастіше заносяться ззовні (екзогенна інфекція); рідше зустрічаються процеси, походження яких пов'язане з проникненням мікробів з кишечника або інших вогнищ інфекції в організм жінки (ендогенна інфекція). Запальні захворювання септичної етіології виникають при порушенні цілісності тканин (вхідні ворота інфекції).

[ 3 ]

Форми

До запальних захворювань верхніх статевих органів або запальних захворювань органів малого тазу належать запалення ендометрію (міометрія), маткових труб, яєчників та тазової очеревини. Ізольоване запалення цих органів статевих шляхів рідко зустрічається в клінічній практиці, оскільки всі вони являють собою єдину функціональну систему.

Виходячи з клінічного перебігу захворювання та на основі патоморфологічних досліджень, виділяють дві клінічні форми гнійно-запальних захворювань внутрішніх статевих органів: неускладнену та ускладнену, що зрештою визначає вибір тактики ведення.

До нескладних форм належать:

• ендометрит,
• гострий гнійний сальпінгіт,
• пельвіоперитоніт,

До ускладнених належать усі інкапсульовані запальні пухлини придатків – гнійні тубооваріальні утворення.

Ускладнення і наслідки

Будь-яка форма запального захворювання верхніх жіночих статевих органів може ускладнитися розвитком гострого гнійного процесу.

[ 4 ], [ 5 ]

Діагностика запальних захворювань органів таза

Діагноз встановлюється на основі скарг пацієнтки, даних анамнезу життя та захворювання, результатів загального огляду та гінекологічного обстеження. Враховується характер морфологічних змін у внутрішніх статевих органах (сальпінгоофорит, ендометрит, ендоміометрит, тубооваріальний абсцес, піосальпінкс, запальне тубооваріальне утворення, пельвіоперитоніт, перитоніт) та перебіг запального процесу (гострий, підгострий, хронічний). Діагноз повинен відображати наявність супутніх гінекологічних та екстрагенітальних захворювань.

Усім пацієнткам необхідно пройти дослідження виділень з уретри, піхви, цервікального каналу (за необхідності, змивів з прямої кишки) з метою визначення флори та чутливості виділеного збудника до антибіотиків, а також виділень з маткових труб, вмісту черевної порожнини (випоту), отриманих під час лапароскопії або лапаротомії.

Для визначення ступеня порушень мікроциркуляції доцільно визначити кількість еритроцитів, агрегацію еритроцитів, гематокрит, кількість тромбоцитів та їх агрегацію. З показників неспецифічного захисту слід визначити фагоцитарну активність лейкоцитів.

Для встановлення специфічної етіології захворювання використовуються серологічні та імуноферментні методи. При підозрі на туберкульоз обов'язково проводять туберкулінові реакції.

Додаткові інструментальні методи включають ультразвукове дослідження, комп'ютерну томографію дрібних органів та лапароскопію. Якщо лапароскопія неможлива, проводиться пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.

[ 6 ], [ 7 ]

Діагностичні нотатки

Через широкий спектр симптомів та ознак, діагностика гострого запального захворювання органів малого таза у жінок представляє значні труднощі. Багато жінок із запальним захворюванням органів малого таза мають легкі або помірні симптоми, які не завжди розпізнаються як запальне захворювання органів малого таза. Як наслідок, затримка в діагностиці та відповідному лікуванні призводить до запальних ускладнень у верхніх репродуктивних шляхах. Лапароскопію можна використовувати для отримання більш точного діагнозу сальпінгіту та для більш повної бактеріологічної діагностики. Однак цей діагностичний метод часто недоступний у гострих випадках або в легших випадках, коли симптоми слабкі або нечіткі. Крім того, лапароскопія не підходить для виявлення ендометриту та легкого запалення маткових труб. Тому, як правило, діагноз запального захворювання органів малого таза ставиться на основі клінічних ознак.

Клінічний діагноз гострого запального захворювання органів малого таза також погано визначений. Дані показують, що клінічний діагноз симптоматичного запального захворювання органів малого таза має позитивну прогностичну цінність (ППЗ) для сальпінгіту від 65% до 90% порівняно з лапароскопією як стандартом. ППЗ для клінічної діагностики гострого запального захворювання органів малого таза варіюються залежно від епідеміологічних характеристик та типу медичного закладу; вони вищі у сексуально активних молодих жінок (особливо підлітків), у пацієнтів, які звертаються до клінік ЗПСШ, або в районах з високою поширеністю гонореї та хламідіозу. Однак жоден окремий критерій, пов'язаний з анамнезом, фізикальним чи лабораторним даними, не має однакової чутливості та специфічності для діагностики гострого епізоду запального захворювання органів малого таза (тобто критерію, який можна використовувати для виявлення всіх випадків ЗЗОМТ та виключення всіх жінок без запального захворювання органів малого таза). Коли поєднуються діагностичні методи, які покращують або чутливість (виявляють більше жінок із ЗЗОМТ), або специфічність (виключають більше жінок, які не мають ЗЗОМТ), вони роблять це за рахунок один одного. Наприклад, вимога двох або більше критеріїв виключає більше жінок без ЗЗОМТ, але також зменшує кількість виявлених жінок із ЗЗОМТ.

Велика кількість епізодів запальних захворювань органів малого таза залишається нерозпізнаною. Хоча деякі жінки з ЗЗОМТ протікають безсимптомно, інші залишаються недіагностованими, оскільки медичний працівник не може правильно інтерпретувати ледь помітні або неспецифічні симптоми та ознаки, такі як незвичайна кровотеча, диспареунія або вагінальні виділення («атиповий ЗЗОМТ»). Через діагностичні труднощі та потенційну репродуктивну шкоду у жінок навіть з легким або атиповим ЗЗОМТ, експерти рекомендують медичним працівникам використовувати «низький поріг» для діагностики ЗЗОМТ. Навіть за цих обставин вплив раннього лікування на клінічний результат у жінок з безсимптомним або атиповим ЗЗОМТ невідомий. Ці рекомендації щодо діагностики ЗЗОМТ мають на меті допомогти медичним працівникам врахувати можливість ЗЗОМТ та отримати додаткову інформацію для постановки правильного діагнозу. Ці рекомендації частково ґрунтуються на тому факті, що діагностика та лікування інших поширених причин болю внизу живота (наприклад, позаматкової вагітності, гострого апендициту та функціонального болю) навряд чи будуть порушені, якщо медичний працівник розпочне емпіричне антимікробне лікування запальних захворювань органів малого таза.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Мінімальні критерії

Емпіричне лікування запальних захворювань органів малого тазу слід розглядати для сексуально активних молодих жінок та інших осіб з ризиком ЗПСШ, якщо виконуються всі наступні критерії та немає іншої причини захворювання пацієнтки:

• Біль при пальпації внизу живота,
• Біль у придатках, і
• Больова тракція шийного відділу хребта.

Додаткові критерії

Діагностичне переоцінювання часто виправдане, оскільки неправильна діагностика та лікування можуть призвести до серйозних наслідків. Ці додаткові критерії можна використовувати для підвищення діагностичної специфічності.

Нижче наведено додаткові критерії, що підтверджують діагноз запального захворювання органів малого тазу:

• Температура вище 38,3°C,
• Аномальні виділення з шийки матки або піхви,
• Підвищена ШОЕ,
• Підвищений рівень С-реактивного білка,
• Лабораторне підтвердження цервікальної інфекції, спричиненої N. gonorrhoeae або C. trachomatis.

Нижче наведено визначальні критерії для діагностики запальних захворювань органів малого тазу, які підтверджуються окремими випадками захворювань:

• Гістопатологічна знахідка ендометриту при біопсії ендометрію,
• Трансвагінальне ультразвукове дослідження (або інша технологія), що показує потовщені, заповнені рідиною фаллопієві труби з вільною рідиною або без неї в черевній порожнині, або наявність тубооваріального утворення.
• Аномалії, виявлені під час лапароскопії, що відповідають ЗЗОМТ.

Хоча рішення про початок лікування може бути прийнято до встановлення бактеріологічного діагнозу інфекцій, спричинених N. gonorrhoeae або C. trachomatis, підтвердження діагнозу підкреслює необхідність лікування статевих партнерів.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лікування запальних захворювань органів таза

Якщо виявлено гостре запалення, пацієнтку слід госпіталізувати, де їй забезпечують лікувально-захисний режим із суворим дотриманням фізичного та емоційного спокою. Призначають постільний режим, лід на гіпогастральну ділянку (2 години з перервами 30 хвилин – 1 година протягом 1-2 днів), щадну дієту. Ретельно контролюють діяльність кишечника, за необхідності призначають теплі очисні клізми. Хворим корисні бром, валеріана, заспокійливі засоби.

Етіопатогенетичне лікування пацієнтів із запальними захворюваннями органів малого тазу передбачає застосування як консервативної терапії, так і своєчасного хірургічного лікування.

Консервативне лікування гострих запальних захворювань верхніх статевих органів проводиться комплексно та включає:

• антибактеріальна терапія;
• дезінтоксикаційна терапія та корекція порушень обміну речовин;
• антикоагулянтна терапія;
• імунотерапія;
• симптоматична терапія.

Антибактеріальна терапія

Оскільки мікробний фактор відіграє вирішальну роль у гострій стадії запалення, антибактеріальна терапія є визначальною в цьому періоді захворювання. Протягом першого дня перебування пацієнта в стаціонарі, коли ще немає лабораторних даних про природу збудника та його чутливість до певного антибіотика, при призначенні препаратів враховується передбачувана етіологія захворювання.

В останні роки ефективність лікування тяжких форм гнійно-запальних ускладнень зросла при застосуванні бета-лактамних антибіотиків (аугментин, меронем, тієнам). «Золотим» стандартом є застосування кліндаміцину з гентаміцином. Рекомендується змінювати антибіотик через 7-10 днів з повторним визначенням антибіограм. Через можливий розвиток місцевого та генералізованого кандидозу під час антибіотикотерапії необхідно досліджувати гемо- та урокультури, а також призначати протигрибкові препарати.

Якщо виникає олігурія, показаний негайний перегляд доз антибіотиків, що застосовуються, з урахуванням їх періоду напіввиведення.

Схеми лікування запальних захворювань органів малого таза повинні емпірично усунути широкий спектр потенційних патогенів, включаючи N. gonorrhoeae, C. trachomatis, грамнегативні факультативні бактерії, анаероби та стрептококи. Хоча деякі антимікробні схеми виявилися ефективними в досягненні клінічного та мікробіологічного одужання в рандомізованому клінічному дослідженні з короткостроковим спостереженням, існує мало досліджень, що оцінюють та порівнюють усунення інфекції ендометрію та фаллопієвих труб або частоту довгострокових ускладнень, таких як трубне безпліддя та позаматкова вагітність.

Усі схеми лікування повинні бути ефективними проти N. gonorrhoeae та C. trachomatis, оскільки негативні ендоцервікальні тести на ці інфекції не виключають інфекції у верхніх репродуктивних шляхах. Хоча необхідність ерадикації анаеробів у жінок із ЗЗОМТ все ще є суперечливою, є докази того, що це може бути важливим. Анаеробні бактерії, виділені з верхніх репродуктивних шляхів жінок із ЗЗОМТ, та дані in vitro чітко вказують на те, що анаероби, такі як B. fragilis, можуть спричиняти руйнування маткових труб та епітелію. Крім того, багато жінок із ЗЗОМТ також мають бактеріальний вагіноз. Для запобігання ускладненням рекомендовані схеми лікування повинні включати препарати, активні проти анаеробів. Лікування слід розпочинати одразу після встановлення попереднього діагнозу, оскільки профілактика пізніх наслідків тісно пов'язана зі строками відповідного призначення антибіотиків. Вибираючи схему лікування, лікар повинен враховувати її доступність, вартість, прийнятність для пацієнта та чутливість збудників до антибіотиків.

У минулому багато експертів рекомендували госпіталізувати всіх жінок із ЗЗОМТ для введення парентеральних антибіотиків під наглядом лікаря. Однак госпіталізація більше не є синонімом парентеральної терапії. Наразі немає даних для порівняння ефективності парентерального та перорального лікування, або стаціонарного та амбулаторного лікування. Доки не стануть доступні результати поточних досліджень, що порівнюють парентеральне стаціонарне та пероральне амбулаторне лікування у жінок із ЗЗОМТ, слід розглянути дані спостережень. Рішення про госпіталізацію має ґрунтуватися на таких спостережних та теоретичних рекомендаціях:

• Не можна виключати стани, що потребують термінового хірургічного втручання, такі як апендицит.
• Пацієнтка вагітна,
• Невдале лікування пероральними антимікробними препаратами,
• Неможливість дотримуватися або переносити амбулаторний пероральний режим,
• Важке захворювання, нудота та блювота або висока температура.
• Тубооваріальний абсцес,
• Наявність імунодефіциту (ВІЛ-інфекція з низьким рівнем CD4, імуносупресивна терапія або інші захворювання).

Більшість клініцистів забезпечують щонайменше 24 години безпосереднього спостереження в лікарні за пацієнтами з тубооваріальними абсцесами, після чого слід розпочати адекватне парентеральне лікування вдома.

Немає переконливих даних, що порівнюють парентеральний та пероральний режими лікування. Існує значний досвід застосування наступних режимів. Також існують численні рандомізовані дослідження, що демонструють ефективність кожного режиму. Хоча в більшості досліджень парентеральну терапію використовували протягом щонайменше 48 годин після того, як пацієнт показав значне клінічне покращення, цей режим був призначений довільно. Клінічний досвід повинен керувати рішенням про перехід на пероральну терапію, яке можна прийняти протягом 24 годин після початку клінічного покращення.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Схема А для парентерального лікування

• Цефотетан 2 г внутрішньовенно кожні 12 годин,
• або цефокситин 2 г внутрішньовенно кожні 6 годин
• плюс доксициклін 100 мг внутрішньовенно або перорально кожні 12 годин.

ПРИМІТКА. Оскільки внутрішньовенні інфузії пов'язані з болем, доксициклін слід вводити перорально, коли це можливо, навіть якщо пацієнт госпіталізований. Пероральний та внутрішньовенний доксициклін мають подібну біодоступність. Коли внутрішньовенне введення необхідне, використання лідокаїну або інших швидкодіючих місцевих анестетиків, гепарину чи стероїдів, або подовження часу інфузії може зменшити кількість ускладнень, пов'язаних з інфузією. Парентеральну терапію можна припинити через 24 години після того, як пацієнт покаже клінічне покращення, а пероральний доксициклін у дозі 100 мг двічі на день слід продовжувати протягом 14 днів. За наявності тубооваріального абсцесу багато клініцистів використовують кліндаміцин або метронідазол з доксицикліном для продовження терапії, а не лише доксициклін, оскільки він забезпечує краще охоплення всього спектру патогенів, включаючи анаероби.

Клінічні дані щодо цефалоспоринів другого або третього покоління (наприклад, цефтизоксиму, цефотаксиму або цефтріаксону), які можуть замінити цефокситин або цефотетан, обмежені, хоча багато авторів вважають, що вони також ефективні при ЗЗОМТ. Однак вони менш активні проти анаеробних бактерій, ніж цефокситин або цефотетан.

Схема B для парентерального лікування

• Кліндаміцин 900 мг внутрішньовенно кожні 8 годин
• плюс Гентаміцин – ударна доза внутрішньовенно або внутрішньом’язово (2 мг/кг маси тіла), потім підтримуюча доза (1,5 мг/кг) кожні 8 годин.

ПРИМІТКА: Хоча застосування одноразової дози гентаміцину не вивчалося для лікування запальних захворювань органів малого тазу, його ефективність в інших подібних ситуаціях добре відома. Парентеральну терапію можна припинити через 24 години після того, як пацієнт покаже клінічне покращення, а потім перейти на пероральний доксициклін 100 мг двічі на день або кліндаміцин 450 мг перорально 4 рази на день. Загальна тривалість лікування має становити 14 днів.

При тубооваріальному абсцесі багато медичних працівників використовують кліндаміцин замість доксицикліну для продовження лікування, оскільки він ефективніший проти анаеробних організмів.

Альтернативні схеми парентерального лікування

Дані щодо використання інших парентеральних режимів обмежені, але наступні три режими були протестовані принаймні в одному клінічному дослідженні та продемонстрували ефективність проти широкого спектру мікроорганізмів.

• Офлоксацин 400 мг внутрішньовенно кожні 12 годин,
• плюс Метронідазол 500 мг внутрішньовенно кожні 8 годин.
• або Ампіцилін/сульбактам 3 г внутрішньовенно кожні 6 годин,
• плюс Доксициклін 100 мг перорально або внутрішньовенно кожні 12 годин.
• або ципрофлоксацин 200 мг внутрішньовенно кожні 12 годин
• плюс Доксициклін 100 мг перорально або внутрішньовенно кожні 12 годин.
• плюс Метронідазол 500 мг внутрішньовенно кожні 8 годин.

Схема лікування ампіциліном/сульбактамом з доксицикліном була ефективною проти N. gonorrhoeae, C. trachomatis та анаеробів, а також у пацієнтів з тубооваріальним абсцесом. Обидва внутрішньовенні препарати, офлоксацин та ципрофлоксацин, вивчалися як монотерапія. Враховуючи дані про низьку ефективність ципрофлоксацину проти C. trachomatis, рекомендується рутинно додавати доксициклін до лікування. Оскільки ці хінолони активні лише проти деяких анаеробів, метронідазол слід додавати до кожної схеми лікування.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Пероральне лікування

Існує мало даних щодо безпосередніх та довгострокових результатів лікування, як за допомогою парентерального, так і за допомогою амбулаторного режимів. Наведені нижче схеми забезпечують антимікробне покриття проти найпоширеніших етіологічних агентів ЗЗОМТ, але дані клінічних випробувань щодо їх застосування обмежені. Пацієнтів, стан яких не покращується протягом 72 годин після пероральної терапії, слід повторно обстежити для підтвердження діагнозу та лікувати парентеральною терапією в амбулаторних або стаціонарних умовах.

Схема А

• Офлоксацин 400 мг 2 рази на день протягом 14 днів,
• плюс Метронідазол 500 мг перорально двічі на день протягом 14 днів

Пероральний офлоксацин, що застосовується як монотерапія, був вивчений у двох добре спланованих клінічних дослідженнях і виявився ефективним проти N. gonorrhoeae та C. trachomatis. Однак, враховуючи, що офлоксацин все ще недостатньо ефективний проти анаеробів, необхідне додавання метронідазолу.

Схема Б

• Цефтриаксон 250 мг внутрішньом'язово одноразово,
• або цефокситин 2 г внутрішньом’язово плюс пробенецид 1 г перорально одноразово одночасно,
• або інший парентеральний цефалоспорин третього покоління (наприклад, цефтизоксим, цефотаксим),
• плюс доксициклін 100 мг перорально двічі на день протягом 14 днів. (Використовуйте цей режим з одним із вищезазначених режимів)

Оптимальний вибір цефалоспорину для цього режиму лікування незрозумілий; хоча цефокситин активний проти ширшого спектру анаеробів, цефтріаксон має більшу ефективність проти N. gonorrhoeae. Клінічні випробування показали, що одноразова доза цефокситину ефективна для досягнення швидкої клінічної відповіді у жінок із ЗЗОМТ, але теоретичні дані свідчать про необхідність додавання метронідазолу. Метронідазол також буде ефективним у лікуванні бактеріального вагінозу, який часто пов'язаний із ЗЗОМТ. Опублікованих даних щодо застосування пероральних цефалоспоринів для лікування ЗЗОМТ немає.

Альтернативні амбулаторні схеми лікування

Інформація щодо використання інших амбулаторних режимів лікування обмежена, але один режим був випробуваний принаймні в одному клінічному дослідженні та показав свою ефективність проти широкого спектру збудників запальних захворювань органів малого таза. Комбінація амоксициліну/клавуланової кислоти з доксицикліном призвела до швидкої клінічної відповіді, але багатьом пацієнтам довелося припинити лікування через шлунково-кишкові симптоми. Кілька досліджень оцінювали азитроміцин у лікуванні інфекцій верхніх репродуктивних шляхів, але даних недостатньо, щоб рекомендувати цей препарат для лікування запальних захворювань органів малого таза.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Детоксикаційна терапія та корекція метаболічних порушень

Це один з найважливіших компонентів лікування, спрямований на розрив патологічного кола причинно-наслідкових зв'язків, що виникають при гнійно-запальних захворюваннях. Відомо, що ці захворювання супроводжуються порушенням усіх видів обміну, виведенням великої кількості рідини; виникають дисбаланс електролітів, метаболічний ацидоз, ниркова та печінкова недостатність. Адекватна корекція виявлених порушень проводиться спільно з лікарями-реаніматологами. При проведенні детоксикації та корекції водно-електролітного обміну слід уникати двох крайніх станів: недостатнього споживання рідини та гіпергідратації організму.

Для усунення вищезазначених помилок необхідно контролювати кількість рідини, що вводиться ззовні (напої, їжа, лікарські розчини) та виводиться з сечею та іншими шляхами. Розрахунок введеної рідини має бути індивідуальним, з урахуванням вищезазначених параметрів та стану пацієнта. Правильна інфузійна терапія при лікуванні гострих запальних та гнійно-запальних захворювань не менш важлива, ніж призначення антибіотиків. Клінічний досвід показує, що пацієнт зі стабільною гемодинамікою з адекватним поповненням ОЦК менш схильний до розвитку порушень кровообігу та виникнення септичного шоку.

Основними клінічними ознаками відновлення об’єму циркулюючої крові та усунення гіповолемії є центральний венозний тиск (60-100 мм H2O), діурез (більше 30 мл/год без застосування діуретиків) та покращення мікроциркуляції (колір шкіри тощо).

Пельвіоперитоніт спостерігається досить часто при розвитку запальних захворювань органів малого тазу. Оскільки запалення очеревини супроводжується збільшенням позаниркових втрат рідини та електролітів, необхідно враховувати основні принципи поповнення рідини та білка. Згідно з сучасними уявленнями, на 1 кг маси тіла пацієнта слід вводити як колоїдні розчини (плазма, альбумін, низькомолекулярні декстрани), так і кристалоїдні розчини (0,9% розчин натрію хлориду).

До кристалоїдних розчинів належать ізотонічний розчин натрію хлориду, 10% та 5% розчин глюкози, розчин Рінгера-Локка та полііонні розчини. До колоїдних розчинів належать низькомолекулярні декстрани. Слід наголосити, що загальна кількість декстранів не повинна перевищувати 800-1200 мл/добу, оскільки їх надмірне введення може сприяти розвитку геморагічного діатезу.

Пацієнтки із септичними ускладненнями позалікарняного аборту втрачають значну кількість електролітів разом із рідиною. Під час лікування виникає необхідність кількісного розрахунку введення основних електролітів – натрію, калію, кальцію та хлору. При введенні коригувальних доз розчинів електролітів необхідно дотримуватися наступного:

1. Дефіцит електролітів слід поповнювати повільно, крапля за краплею, уникаючи використання концентрованих розчинів.
2. Показаний періодичний моніторинг кислотно-лужного балансу та рівня електролітів у сироватці крові, оскільки коригувальні дози розраховуються лише для позаклітинної рідини.
3. Немає потреби прагнути доводити їх показники до абсолютної норми.
4. Після досягнення стабільного нормального рівня електролітів у сироватці крові призначають лише підтримуючу дозу.
5. Якщо функція нирок погіршується, необхідно зменшити об'єм введеної рідини, зменшити кількість введеного натрію та повністю виключити введення калію. Для проведення дезінтоксикаційної терапії широко використовується метод фракційного форсованого діурезу, отримуючи 3000-4000 мл сечі на добу.

Оскільки гіпопротеїнемія завжди спостерігається при септичних станах через порушення синтезу білка, а також через посилений розпад білка та попередню крововтрату, обов'язковим є призначення білкових препаратів (плазма, альбумін, протеїн).

[ 25 ], [ 26 ]

Антикоагулянтна терапія

При поширених запальних процесах, ураженні очеревини малого тазу, перитоніті у пацієнтів можуть виникнути тромбоемболічні ускладнення, а також розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром).

Наразі однією з перших ознак ДВЗ-синдрому є тромбоцитопенія. Зниження кількості тромбоцитів до 150 x 10³ ^/ л є мінімумом, який не призводить до гіпокоагуляційної кровотечі.

На практиці для своєчасної діагностики ДВЗ-синдрому достатньо визначення протромбінового індексу, кількості тромбоцитів, рівня фібриногену, мономерів фібрину та часу згортання крові. Для профілактики ДВЗ-синдрому та при незначних змінах вищезазначених тестів гепарин призначають по 5000 ОД кожні 6 годин під контролем часу згортання крові протягом 8-12 хвилин (за Лі-Уайтом). Тривалість гепаринової терапії залежить від швидкості покращення лабораторних даних і зазвичай становить 3-5 днів. Гепарин слід призначати до того, як фактори згортання крові значно знизяться. Лікування ДВЗ-синдрому, особливо у важких випадках, надзвичайно складне.

[ 27 ], [ 28 ]

Імунотерапія

Поряд з антибактеріальною терапією, за умов низької чутливості збудників до антибіотиків, особливе значення мають засоби, що підвищують загальну та специфічну реактивність організму пацієнта, оскільки генералізація інфекції супроводжується зниженням клітинного та гуморального імунітету. Виходячи з цього, до комплексної терапії включають речовини, що підвищують імунологічну реактивність: антистафілококовий гамма-глобулін та гіперімунні антистафілококові плазми. Гамма-глобулін використовується для підвищення неспецифічної реактивності. Такі препарати, як левамізол, тактивін, тимоген, циклоферон, сприяють підвищенню клітинного імунітету. Для стимуляції імунітету також використовуються методи еферентної терапії (плазмаферез, ультрафіолетове та лазерне опромінення крові).

Симптоматичне лікування

Невід'ємною умовою лікування пацієнтів із запальними захворюваннями верхніх статевих органів є ефективне знеболювання за допомогою як анальгетиків і спазмолітиків, так і інгібіторів синтезу простагландинів.

Обов'язково вводити вітаміни виходячи з добової потреби: тіаміну бромід - 10 мг, рибофлавін - 10 мг, піридоксин - 50 мг, нікотинова кислота - 100 мг, ціанокобаламін - 4 мг, аскорбінова кислота - 300 мг, ретинолу ацетат - 5000 ОД.

Показано призначення антигістамінних препаратів (супрастин, тавегіл, дифенгідрамін тощо).

Реабілітація пацієнтів із запальними захворюваннями верхніх статевих органів

Лікування запальних захворювань жіночих статевих органів обов'язково включає комплекс реабілітаційних заходів, спрямованих на відновлення специфічних функцій жіночого організму.

Для нормалізації менструальної функції після гострого запалення призначаються ліки, спрямовані на запобігання розвитку альгодисменореї (спазмолітики, нестероїдні протизапальні препарати). Найбільш прийнятною формою введення цих ліків є ректальні супозиторії. Відновлення оваріального циклу здійснюється шляхом призначення комбінованих пероральних контрацептивів.

Фізіотерапевтичні методи при лікуванні запальних захворювань органів малого тазу призначаються диференційовано, залежно від стадії процесу, тривалості захворювання та ефективності попереднього лікування, наявності супутньої екстрагенітальної патології, стану центральної та вегетативної нервової системи та вікових особливостей пацієнтки. Рекомендується використання гормональної контрацепції.

У гострій стадії захворювання, при температурі тіла нижче 38°C, УВЧ призначають на гіпогастральну ділянку та попереково-крижове сплетення поперечною методикою в нетермічному дозуванні. При вираженому набряковому компоненті призначають комбінований вплив ультрафіолетовим світлом на ділянку трусиків у 4 полях.

У разі підгострого початку захворювання переважно призначити мікрохвильове електромагнітне поле.

Коли захворювання переходить у стадію залишкових явищ, завданням фізіотерапії є нормалізація трофіки уражених органів шляхом зміни судинного тонусу, остаточне купірування набрякових явищ та больового синдрому. Для цього використовуються рефлекторні методи впливу струмами надзвукової частоти. Дарсонваль, ультразвукова терапія.

Коли хвороба переходить у стадію ремісії, призначають тепло- та грязелікування (парафін, озокерит) для зони трусиків, бальнеотерапію, аеротерапію, геліотерапію та таласотерапію.

За наявності хронічного запалення матки та її придатків у періоді ремісії необхідно призначити розсмоктувальну терапію з використанням біогенних стимуляторів та протеолітичних ферментів. Тривалість реабілітаційних заходів після гострого запалення внутрішніх статевих органів зазвичай становить 2-3 менструальних цикли. Виражений позитивний ефект та зменшення кількості загострень хронічних запальних процесів відзначається після санаторно-курортного лікування.

Хірургічне лікування гнійно-запальних захворювань внутрішніх статевих органів

Показаннями до хірургічного лікування гнійно-запальних захворювань жіночих статевих органів наразі є:

1. Відсутність ефекту при проведенні консервативної комплексної терапії протягом 24-48 годин.
2. Погіршення стану пацієнта під час консервативного лікування, яке може бути спричинене перфорацією гнійного утворення в черевну порожнину з розвитком дифузного перитоніту.
3. Розвиток симптомів бактеріального токсичного шоку. Обсяг хірургічного втручання у пацієнток із запальними захворюваннями придатків матки залежить від таких основних моментів:
   1. характер процесу;
   2. супутня патологія статевих органів;
   3. вік пацієнтів.

Саме молодий вік пацієнток є одним з основних факторів, що визначають прихильність гінекологів до щадних операцій. За наявності супутнього гострого тазового перитоніту. У разі гнійних уражень придатків матки проводиться екстирпація матки, оскільки тільки така операція може забезпечити повне усунення інфекції та хороший дренаж. Одним з важливих моментів хірургічного лікування гнійно-запальних захворювань придатків матки є повне відновлення нормальних анатомічних співвідношень між органами малого таза, черевною порожниною та навколишніми тканинами. Необхідно провести ревізію черевної порожнини, визначити стан червоподібного відростка та виключити міжкишкові абсцеси у разі гнійного характеру запального процесу в придатках матки.

У всіх випадках, при проведенні хірургічних втручань з приводу запальних захворювань придатків матки, особливо у разі гнійного процесу, одним з головних принципів має бути обов'язкове повне видалення місця руйнування, тобто запального утворення. Якою б щадною не була операція, завжди необхідно повністю видалити всі тканини запального утворення. Збереження навіть невеликої ділянки капсули часто призводить до важких ускладнень у післяопераційному періоді, рецидивів запального процесу, утворення свищів. Дренування черевної порожнини (коліотомія) є обов'язковим під час хірургічного втручання.

Умовою для проведення реконструктивної операції зі збереженням матки є, перш за все, відсутність гнійного ендоміометриту або панметриту, множинних екстрагенітальних гнійних вогнищ у малому тазі та черевній порожнині, а також супутньої важкої генітальної патології (аденоміоз, міома), встановленої до або під час операції.

У жінок репродуктивного віку, за наявності захворювань, необхідно виконати екстирпацію матки зі збереженням, якщо можливо, хоча б частини незміненого яєчника.

У післяопераційному періоді триває комплексна консервативна терапія.

Подальше спостереження

У пацієнтів, які отримують пероральну або парентеральну терапію, значне клінічне покращення (наприклад, зниження температури, зменшення напруги м’язів черевної стінки, зменшення болючості при пальпації під час огляду матки, придатків та шийки матки) має спостерігатися протягом 3 днів від початку лікування. Пацієнткам, які не відчувають такого покращення, потрібне уточнення діагнозу або хірургічне втручання.

Якщо лікар обрав амбулаторну пероральну або парентеральну терапію, спостереження та тестування пацієнта слід провести протягом 72 годин, використовуючи вищезазначені критерії клінічного покращення. Деякі експерти також рекомендують повторне обстеження на C. trachomatis та N. gonorrhoeae через 4-6 тижнів після завершення терапії. Якщо для моніторингу одужання використовується ПЛР або ЛЦР, повторне тестування слід провести через місяць після завершення терапії.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Ведення сексуальних партнерів

Обстеження та лікування статевих партнерів (які контактували протягом попередніх 60 днів до появи симптомів) жінок із ЗЗОМТ є необхідними через ризик реінфекції та високу ймовірність гонококового або хламідійного уретриту. Статеві партнери-чоловіки жінок із ЗЗОМТ, спричиненим гонококами або хламідіями, часто є безсимптомними.

Статевих партнерів слід лікувати емпірично відповідно до схеми лікування обох інфекцій, незалежно від того, чи виявлено етіологічний агент запальних захворювань органів малого таза.

Навіть у клініках, які приймають лише жінок, медичні працівники повинні забезпечити лікування статевих партнерів-чоловіків жінок із ЗЗОМ. Якщо це неможливо, медичний працівник, який лікує жінку із ЗЗОМ, повинен забезпечити належне лікування її партнерів.

Спеціальні примітки

Вагітність: Враховуючи високий ризик несприятливого результату вагітності, вагітних жінок з підозрою на ЗЗОМТ слід госпіталізувати та лікувати парентеральними антибіотиками.

ВІЛ-інфекція. Відмінності в клінічній картині ЗЗОМТ між ВІЛ-інфікованими та неінфікованими жінками детально не описані. Ранні дані спостережень свідчать про те, що ВІЛ-інфіковані жінки з ЗЗОМТ частіше потребували хірургічного втручання. Подальші, більш повні огляди ВІЛ-інфікованих жінок з ЗЗОМТ зазначали, що, хоча симптоми були більш вираженими, ніж у ВІЛ-негативних жінок, парентеральне лікування антибіотиками було успішним. В іншому дослідженні мікробіологічні дані були подібними у ВІЛ-інфікованих та неінфікованих жінок, за винятком вищих показників супутньої хламідійної та ВПЛ-інфекції та клітинних змін, пов'язаних з ВПЛ. Імунокомпрометовані ВІЛ-інфіковані жінки з ЗЗОМТ потребують більш агресивної терапії з використанням одного з парентеральних антимікробних режимів, описаних у цьому керівництві.