Злоякісна меланома шкіри

Злоякісна меланома шкіри (син.: меланобластома, меланокарцинома, меланосаркома) – це високозлоякісна пухлина, що складається з атипових меланоцитів.

Відзначено генетичну схильність до розвитку меланоми – щонайменше 10% усіх випадків меланоми є сімейними.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини меланоми шкіри

Генетичний дефект наразі невідомий, але у багатьох пацієнтів у таких сім'ях виявлені делеції області 9p21. Ризик розвитку меланоми підвищується у людей з множинними (більше 50) поширеними меланоцитарними невусами; з вродженими невусами, особливо гігантськими; з множинними диспластичними невусами. Одним з найважливіших провокуючих факторів є негативний вплив сонячної радіації на шкіру. Велике значення надається загальній дозі сонячної радіації, отриманій у перші 5 років життя, та наявності в анамнезі сонячних опіків у дитинстві. Відносний ризик розвитку меланоми пов'язаний з фототипом шкіри. До групи ризику в основному належать люди зі світлою шкірою, світлим або рудим волоссям, блакитними очима та численними веснянками, які погано засмагають і легко обгорають на сонці.

Злоякісна меланома шкіри розвивається переважно у дорослих, але описані випадки вродженої меланоми та її виникнення в дитячому віці; вона може виникати на будь-якій ділянці шкіри, включаючи нігтьове ложе.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми меланоми шкіри

Пухлина асиметрична, спочатку плоска, злегка піднята, рідше куполоподібна, сильно та нерівномірно пігментована. за винятком амеланотичних форм. Іноді досягає дуже великих розмірів, поверхня в міру зростання стає нерівною, покривається кірками, легко травмується, кровоточить. Пігментація посилюється, колір стає майже чорним з синюватим відтінком. При спонтанній вогнищевій регресії пухлини виявляються ділянки депігментації. Можливі виразки та розпад пухлини. Навколо неї з'являються дрібні пігментовані дочірні елементи.

Найпоширенішим типом є поверхнево поширююча меланома, яка характеризується досить тривало існуючими плямами або бляшками коричневого кольору з рожево-сірими та чорними включеннями, що локалізуються найчастіше на шкірі спини, особливо у чоловіків, а у жінок – переважно на нижніх кінцівках. Можливий і аморфний варіант.

Лентиго-меланома зазвичай локалізується на обличчі, шиї, задній поверхні кінцівок, розвивається у літньому віці на тлі тривало існуючого злоякісного лентиго (передракового меланозу Дюбрея). З початком інвазивного росту в межах нерівномірно пігментованої плями з'являються підняті ділянки або окремі вузлики. Можливий апігментований варіант. Лентигінозна меланома акральної локалізації та меланома слизових оболонок мають подібну гістологічну картину та відрізняються характерною локалізацією – на слизових оболонках, на шкірі долонь, підошов, в області нігтьового ложа.

Вузлова меланома виступає над поверхнею шкіри у вигляді екзофітного, часто симетричного, темно-коричневого або чорного утворення або у вигляді поліпа на ніжці. Поверхня спочатку гладка, блискуча, може бути бородавчастою. Пухлина швидко збільшується в розмірах і часто виразкується. Локалізується переважно на спині, голові, шиї, але може бути і в інших ділянках. Можливий апігментований варіант. При виявленні вузлової меланоми слід пам'ятати про можливість метастазування з іншого первинного вогнища.

Десмопластична нейротропна меланома виникає переважно в області голови та шиї, зазвичай має вигляд непігментованої, ущільненої бляшки біля основи або щільного пухлиноподібного утворення, іноді на тлі злоякісного лентиго. Характеризується високим ризиком рецидиву.

Злоякісний блакитний невус – злоякісний клітинний блакитний невус, що характеризується агресивним перебігом, хоча описані випадки з пізнім метастазуванням. Іноді виникає на тлі невуса Ога. Спостерігається переважно у людей середнього та похилого віку, переважно на шкірі обличчя та волосистої частини голови, грудей, сідниць.

Стадії

Згідно з гістологічними дослідженнями, не більше 35% меланом розвиваються в ділянці меланоцитарних невусів. Решта розвиваються de novo на незміненій шкірі.

Клініко-морфологічна класифікація меланоми базується на визначенні горизонтальної та вертикальної фаз росту, запропонованому W. H. Clark et al. (1986). У фазі горизонтального росту латеральне поширення плоскої пігментованої ділянки визначається внутрішньоепідермальною проліферацією атипових меланоцитів. Внутрішньоепідермальний компонент пухлини (більшою мірою її архітектоніка та характер росту, меншою мірою - цитологічні особливості) відрізняється при поверхнево поширеній, лентиго-меланомі та лентигінозній меланомі акральної локалізації. Горизонтальна фаза росту передує вертикальній, за винятком вузлової меланоми та деяких інших рідкісних видів меланоми.

У міру прогресування пухлини базальна мембрана епідермісу руйнується та починається інвазивна стадія. Однак інвазія папілярного шару дерми окремими меланоцитами або групами клітин не означає, що пухлина вступила у фазу вертикального росту, тобто набула здатності до метастазування. Фаза вертикального росту пухлини відображає прогресування пухлини та не є синонімом анатомічного рівня інвазії. Вона передбачає наявність об'ємного утворення в дермі (туморогенна фаза) та зазвичай відповідає щонайменше III рівню інвазії меланоми за Кларком:

• I рівень – клітини меланоми знаходяться лише в епідермісі (меланома in situ);
• II рівень – клітини меланоми розташовані в папілярному шарі дерми, але не заповнюють його повністю і не розтягують своєю масою;
• III рівень – визначається пухлинний вузол, який повністю заповнює папілярний шар дерми аж до її межі з ретикулярним шаром, збільшуючи її об’єм;
• IV рівень – виявлені клітини меланоми, що інфільтрують ретикулярний шар дерми;
• V рівень – інвазія підшкірної тканини.

Д. Е. Елдер та Г. Ф. Мерфі (1994) поділяють усі форми злоякісної меланоми шкіри на основі клінічних та морфологічних ознак на ті, що мають горизонтальну фазу росту (поверхнева поширена меланома; лентиго-меланома; лентигінозна меланома акральної локалізації та слизових оболонок; некласифіковані типи) та ті, що її не мають (вузлова меланома; десмопластична та нейротропна меланома; меланома з мінімальним ступенем злоякісності; злоякісний блакитний невус; некласифікована вертикальна фаза росту).

[ 13 ]

Форми

Поверхнево поширююча меланома характеризується проліферацією великої кількості окремих меланоцитів або їх "гнізд" по всій товщі епідермісу. Меланоцити зі світлою рясною цитоплазмою, що містить дрібнодисперсний (пилоподібний) меланін, і темними, атиповими ядрами нагадують клітини Педжета. Пізніше може залучатися епітелій придатків шкіри. Інвазивний компонент характеризується наявністю досить великих поліморфних клітин кубічної або полігональної форми, що нагадують епітеліальні клітини, іноді видовжених, веретеноподібних. Зустрічаються також клітини балонаподібної, перстнеподібної, невусоподібної форми - дрібні, круглі або овальні, з гіперхромними ядрами, вузьким обідком цитоплазми, в якому пігмент не видно. У всіх випадках відзначається виражений поліморфізм клітинних елементів, характерні мітози, в тому числі патологічні.

При лентиго-меланомі внутрішньоепідермальний компонент характеризується лентигінозною проліферацією атипових меланоцитів полігональних обрисів, часто з дуже великими ядрами, зазвичай розташованих у базальному шарі, іноді у вигляді "гнізд". Міграція у вищерозміщені шари епідермісу виражена слабо; меланоцити, що нагадують клітини Педжета, практично не зустрічаються. Характерним є раннє пошкодження епітелію поверхневих ділянок придатків шкіри, особливо волосяних фолікулів. При цій формі часто спостерігається атрофія епідермісу. Інвазивний компонент часто представлений веретеноподібними клітинами; зустрічаються гігантські багатоядерні клітини. Сонячний еластоз зазвичай виражений у верхніх ділянках навколишньої дерми.

Вузлова меланома – це особлива форма меланоми, про яку говорять, коли в гістологічному препараті з інтактним епідермісом та папілярною дермою виявляється лише вертикальна фаза росту. Вважається, що вузлова меланома таким чином виникає в дермі de novo, і наразі немає даних про попереднє існування швидкої горизонтальної фази з подальшою регресією внутрішньоепідермального компонента, хоча така теорія розглядається деякими авторами. Найчастіше пухлина утворена круглими або полігональними епітеліоїдними клітинами. Необхідно диференціювати від метастатичної меланоми.

Акральна лентигінозна меланома характеризується лентигінозною проліферацією атипових меланоцитів. Міграція у верхні шари епідермісу виражена слабо, меланоцити, що нагадують клітини Педжета, практично не зустрічаються.

Епідерміс характеризується вираженим акантозом, який має характерну рідко петлеподібну структуру. Глибина інвазії значна з, здавалося б, незначним пошкодженням епідермісу.

Десмопластична меланома зазвичай непігментована та складається з пучків видовжених клітин, що нагадують фібробласти, розділених прошарками сполучної тканини. Плеоморфізм клітинних елементів зазвичай виражений слабо, мітозів небагато. Визначаються ділянки з вираженою диференціацією в бік шваннівських клітин, які неможливо відрізнити від шванноми. Відзначаються вогнищеві скупчення лімфоцитів та плазматичних клітин, можливий нейротропізм. Пухлина характеризується значною глибиною інвазії.

Злоякісний блакитний невус характеризується наявністю в новоутворенні, яке має структуру клітинного блакитного невуса, погано відмежованої ділянки підвищеної клітинності з ознаками злоякісності, такими як виражений поліморфізм ядер, атипові мітози, вогнища некрозу та глибокий інфільтративний ріст. На відміну від інших форм меланоми, в межах пухлини присутні пігментовані, видовжені клітини з довгими відростками та відсутня прикордонна активність меланоцитів. Для підтвердження діагнозу іноді використовується імуногістохімічна реакція з антисироваткою до антигену PCNA – маркера проліферативної активності.

Окрім перелічених ознак різних форм меланоми, на злоякісний процес вказують значні розміри пухлини, наявність множинних, у тому числі атипових, мітозів, наявність ділянок спонтанного некрозу з виразкою, виражений атипізм і поліморфізм клітинних елементів.

Меланома більше характеризується вторгненням у строму шарами та гніздами клітин, які ніби рухаються до навколишніх тканин, стискаючи та руйнуючи сусідні структури дерми під час свого росту.

Так звана меланома мінімального відхилення, рідкісний гістологічний тип меланоми з більш сприятливим клінічним перебігом та прогнозом (меланома мінімального відхилення), створює значні труднощі для диференціальної діагностики. До цієї групи належать меланоми, що нагадують невус Шпітца, дрібноклітинні невоїдні меланоми та деякі гало-невуси.

Меланома з мінімальними ознаками злоякісності характеризується наявністю в дермі пухлини, утвореної більш-менш мономорфною популяцією меланоцитів з легким атипізмом та низькою мітотичною активністю. Клітини можуть бути як епітеліоїдними, так і веретеноподібними. В епідермісі іноді спостерігається лентигінозна проліферація атипових меланоцитів, але горизонтальна фаза росту відсутня.

У випадках амеланотичної меланоми меланоцитарну природу пухлини можна виявити за допомогою фарбування меланіну методом Массо-Фонтана, ідентифікації премеланосом у клітинах за допомогою електронної мікроскопії, фарбування на антигени S-100, MMB-45 та NKI/C-3 за допомогою імуноморфологічних методів. Десмопластична нейротропна меланома характеризується негативною реакцією на виявлення антигену HMB-45.

Результати імуноморфологічних досліджень з маркерами антигенів p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) стосовно меланоцитарних пухлин шкіри неоднакові за різних умов, загалом погано відтворювані та суперечливі.

[ 14 ], [ 15 ]

Прогноз

Прогноз меланоми шкіри ґрунтується на рівні інвазії шарів шкіри, товщині інвазії в міліметрах за Бреслоу, мітотичному індексі, а також на особливостях гістологічної будови та ступені мононуклеарної інфільтрації пухлинних елементів.

[ 16 ], [ 17 ]