Злоякісна меланома шкіри

Злоякісна меланома шкіри (син .: меланобластома, меланокарцінома, меланосаркома) - високозлокачественнан пухлина, складається з атипових меланоцитів.

Відзначено генетична схильність до розвитку меланоми - не менше 10% всіх випадків меланоми є сімейними.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини меланоми шкіри

Генетичний дефект в даний час ніхто не знає, але у багатьох пацієнтів в таких сім'ях виявлено поділу ділянки 9р21. Підвищений ризик розвитку меланоми у людей з множинними (більше 50) звичайними меланоцитарними невусами; з вродженими невусами, особливо гігантськими; з множинними диспластическими невусами. Одним з найважливіших провокуючих чинників є негативний вплив на шкіру сонячного випромінювання. Надається велике значення сумарній дозі сонячного випромінювання, отриманого в перші 5 років життя, і наявності в анамнезі сонячних опіків в дитячому віці. Відносний ризик розвитку меланоми пов'язаний з фототипу шкіри. До групи ризику в основному відносяться білошкірі люди зі світлими або рудим волоссям, блакитними очима і численними веснянками, які погано загоряють і легко одержують сонячні опіки.

Злоякісна меланома шкіри в основному розвивається у дорослих, але описані випадки вродженої меланоми і виникнення її в дитячому віці; вона може виникати на будь-яких ділянках шкіри, включаючи нігтьове ложе.

[8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми меланоми шкіри

Пухлина несиметрична, спочатку плоска, злегка піднесена, рідше куполообразная, сильно і нерівномірно пигментированная. За винятком амеланотіческіх форм. Іноді досягає дуже великих розмірів, поверхня у міру зростання стає нерівною, покривається корками, легко травмується, кровоточить. Пігментація посилюється, забарвлення стає майже чорної з синюватим відтінком. У разі самовільного очаговом регресуванні пухлини виявляються ділянки депігментації. Можуть настати виразка і розпад пухлини. Навколо неї з'являються дрібні, пігментовані дочірні елементи.

Найбільш часто зустрічається поверхнево розповсюджується меланома, вона характеризується досить довго існуючими плямами або бляшками коричневого кольору з рожево-сірими і чорними вкрапленнями, локалізується частіше на шкірі спини, особливо у чоловіків, а у жінок - переважно на нижніх кінцівках. Можливий безпігментні варіант.

Лентиго-меланома зазвичай локалізується на обличчі, шиї, тилу кінцівок, розвивається в літньому віці на тлі тривало існуючого злоякісного лентиго (передраковий меланоза Дюбрейля). З початком інвазивного росту в межах нерівномірно пігментованого плями з'являються підносяться ділянки або окремі вузлики. Можливий безпігментні варіант. Лентігінозная меланома акральна локалізації і меланома слизових оболонок мають подібну гістологічну картину і відрізняються характерною локалізацією - на слизових оболонках, на шкірі долонь, підошов, в області нігтьового дожа.

Вузлова меланома виступає над поверхнею шкіри у вигляді екзофітного, нерідко симетричного, утворення темно-коричневого або чорного кольору або у вигляді поліпа на ніжці. Поверхня спочатку гладка, блискуча, може бути веррукозной. Досить швидко пухлина збільшується в розмірах, часто покривається виразками. Локалізується переважно на спині, голові, шиї, але може бути і на інших ділянках. Можливий безпігментні варіант. При виявленні вузловий меланоми слід мати на увазі можливість метастазу з іншого первинного вогнища.

Десмопластіческой нейротропних меланома зустрічається до основному в області голови та шиї, зазвичай має вигляд беспигментной. Ущільненої в підставі бляшки або щільного пухлиноподібного утворення, іноді на тлі злоякісного лентиго. Відрізняється високим ризиком рецидивування.

Злоякісний блакитний невус представляє собою малігнізнрованний клітинний блакитний невус і відрізняється агресивним перебігом, хоча описані випадки з пізнім метастазуванням. Іноді виникає на тлі невуса Оги. Спостерігається в основному в осіб середнього і літнього віку, переважно на шкірі обличчя і волосистої частини голови, грудей, сідниць.

Стадії

За даний гістологічних досліджень, не більше 35% меланом розвиваються в області меланоцитарних невусів. Інші - dе novo на незміненій шкірі.

В основі клініко-морфологічної класифікації меланоми лежить визначення фаз горизонтального і вертикального зростання, запропоноване WH Clark і співавт. (1986). У фазі горизонтального росту визначається латеральное поширення плоского пігментованого ділянки за рахунок внутріепідермальной проліферації атипових меланоцитів. Внутріепідермальних компонент пухлини (в більшій мірі його архітектоніка і характер зростання, в меншій - цитологічні особливості) різні при поверхнево розповсюджується, лентіго-меланоми і лентігінозная меланоми акральна локалізації. Горизонтальна фаза зростання передує вертикальної, за винятком вузловий меланоми і деяких інших рідкісних видів меланоми.

При прогресуванні пухлини руйнується батальна мембрана епідермісу і починається инвазивная стадія. Однак інвазія сосочкового шару дерми одиничними меланоцитами або групами клітин не означає, що пухлина перейшла в фазу вертикального зростання, тобто придбала здатність до метастазування. Фаза вертикального росту пухлини відображає пухлинну прогресію і не є синонімом анатомічного рівня інвазії. Вона передбачає наявність у дермі об'ємного утворення (туморогенну фаза) і зазвичай відповідає не менше ніж III рівню інвазії меланоми за Кларку:

• I рівень - клітини меланоми виявляються тільки в епідермісі (меланома in situ);
• II рівень - клітини меланоми визначаються в сосочковом шарі дерми, але не заповнюють його повністю і не розтягують його своєю масою;
• III рівень - визначається пухлинний вузол, повністю заповнює сосочковий шар дерми до кордону його з сітчастим, збільшуючи його обсяг;  
• IV рівень - визначаються клітини меланоми, инфильтрирующие сітчастий шар дерми;
• V рівень - інвазія підшкірної клітковини.

DE Elder і GF Murphy (1994) по клініко-морфологічними ознаками поділяють всі форми злоякісної меланоми шкіри на мають фазу горизонтального росту (поверхнево розповсюджується меланома; лентіго-меланома; лентігінозная меланома акральна локалізації та слизових оболонок; неклассіфіціруемие види) і не мають її (вузлова меланома; десмопластіческой і нейротропних меланома; меланома з мінімальним ступенем злоякісності; злоякісний блакитний невус; Неклассіфіціруемая фаза вертикального зростання).

[13]

Форми

Поверхнево поширюється меланома характеризується проліферацією великої кількості окремих меланоцитів або їх "гнізд" по всій товщі епідермісу. Меланоцити зі світлою рясної цитоплазмой, що містить дрібнодисперсний (пилоподібний) меланін, і темними, атиповими ядрами, нагадують клітини Педжета. В подальшому може залучатися епітелій придатків шкіри Інвазивний компонент характеризується наявністю досить великих поліморфних клітин кубічної або полігональної форми, що нагадують епітеліальні, іноді - витягнутих, веретеноподібних. Зустрічаються також баллонообразние, персневидноклітини, невусополобние клітини - дрібні, круглі або овальні, з гіперхромними ядрами, вузьким обідком цитоплазми, в якій пігмент непомітний. У всіх випадках відзначається виражений поліморфізм клітинних елементів, характерні мітози, в тому числі патологічні.

При лентіго-меланомі внутріепідермальних компонент характеризується лентігінозная пролиферацией атипових меланоцитів полігональних обрисів, нерідко з дуже великими ядрами, розташованих зазвичай в межах базального шару, іноді у вигляді "гнізд". Міграція в вищерозміщені шари епідермісу виражена слабо; меланоцити, що нагадують клітини Педжета, практично не зустрічаються. Характерно раннє ураження епітелію поверхневих ділянок придатків шкіри, особливо волосяних фолікулів. Нерідко при цій формі спостерігається атрофія епідермісу. Інвазивний компонент часто представлений веретеноподібними клітинами, зустрічаються гігантські багатоядерні клітини. У верхніх ділянках навколишнього дерми зазвичай виражений сонячний еластоз.

Нодулярна (вузлова) меланома - це особлива форма крейди номи, про яку говорять при виявленні в гістологічному препараті тільки вертикальної фази зростання при интактном епідермісі і сосочкової шарі дерми. Передбачається, що таким чином вузлова меланома виникає в дермі de novo, і в даний час немає даних за передіснуванні швидкої горизонтальної фази з наступним регресією внутріепідермальних компонента, хоча така теорія розглядається деякими авторами. Найбільш часто пухлина утворена округлими або полігональними епітеліоїдних клітинами. Необхідно диференціювати від метастатической меланоми.

При акральна лентігінозная меланоми відзначається лентігінозная проліферація атипових меланоцитів. Міграція в вищерозміщені шари епідермісу виражена слабо, меланоцити, що нагадують клітини Педжета, практично не зустрічаються.

Епідерміс при цьому відрізняється вираженим акантозом, мають характерне рідко петлистую будова. Характерна значна глибина інвазії при уявній незначному ураженні епідермісу.

Десмопластіческой меланома, як правило, беспигментной, утворена пучками витягнутих клітин, що нагадують фібробласти, розділеними прошарками сполучної тканини. Плеоморфізм клітинних елементів зазвичай слабко виражений, митозов мало. Визначаються ділянки з вираженою дифференцировкой в сторону шванновских клітин і відрізнити від шваноми. Відзначаються осередкові скупчення лімфоцитів і плазматичних клітин, можливий нейротропізмом. Пухлина характеризується значною глибиною інвазії.

Злоякісний блакитний невус характеризується наявністю в новоутворенні, що має будову клітинного блакитного невуса, погано відокремленого ділянки підвищеної клточності з ознаками злоякісності, такими як виражений поліморфізм ядер, атипові мітози, осередки некрозу і глибокий інфільтративний зростання. На відміну від інших форм меланоми, в межах пухлини є пігментовані, клітини витягнутої форми з довгими відростками і відсутня прикордонна активність меланоцитів. Для підтвердження діагнозу іноді використовують імуногістохімічну реакцію з антисироватки до антигену PCNA - маркера проліферативної активності.

Крім перерахованих особливостей різних форм меланоми, на користь злоякісного процесу свідчать великий розмір пухлини, наявність множинних, в тому числі атипових, митозов, наявність ділянок спонтанного некрозу з ізьязвленіем, виражений атипизм і поліморфізм клітинних елементів.

Меланомі більш властива інвазія строми пластами і гніздами клітин. Які як би насуваються на навколишні тканини, здавлюючи і руйнуючи при своєму зростанні прилеглі структури дерми.

Чималі труднощі для диференціального діагнозу представляє так звана меланома з мінімальними ознаками злоякісності - рідко зустрічається гістологічна різновид меланоми з більш сприятливим клінічним перебігом і прогнозом (minimal deviation melanoma). У цій групі можна зустріти меланоми, що нагадують невус шпітце, дрібноклітинні невоїдного меланоми, деякі галоневус.

Для меланоми з мінімальними ознаками злоякісності характерна наявність в дермі пухлини, утвореної більш-менш мономорфной популяцією меланоцитів з різко вираженим атипизмом і невисокою митотической активністю. Клітини можуть бути як епітеліоїдними, так і веретеноподібними. В епідермісі іноді спостерігається лентігінозная проліферація атипових меланоцитів, але фаза горизонтального росту відсутня.

У випадках беспигментной меланоми допомагає виявити меланоцитарними природу пухлини забарвлення на меланін по метолу Масою-Фонтана, ідентифікація в клітинах премеланосом за допомогою електронної мікроскопії, забарвлення на антигени S-100, ММВ-45 і NKI / C-3 з використанням і ммуноморфологіческіх методів. Для десмопластіческой нейротропной меланоми характерна негативна реакція на виявлення антигену НМВ-45.

Результати иммуноморфологических досліджень з маркерами антигенів р53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) стосовно меланоцитарних пухлин шкіри неоднакові в різних умовах, в цілому погано відтворювані і непостійні.

[14], [15],

Прогноз

Прогноз меланоми шкіри базується на рівні інвазії шарів шкіри, товщині інвазії в міліметрах по Бреслоу, митотическом індексі, а також особливості гістологічної будови і ступеня мононуклеарной інфільтрації пухлинних елементів.

[16], [17],