Злоякісні родимки на тілі: як їх розрізнити, що робити, видалення

Що насправді називають «злоякісною родимкою»? Зазвичай цей термін стосується меланоми — злоякісної пухлини шкіри, що походить з пігментних клітин меланоцитів. Більшість пігментних плям на шкірі — це доброякісні меланоцитарні невуси, які роками залишаються незмінними та не становлять загрози. Небезпека виникає, коли в одній із цих клітин накопичуються мутації, що призводить до неконтрольованого росту та проникнення пухлини глибоко в шкіру та далі в організм. [1]

Ризик меланоми існує у людей з усіма фототипами шкіри. Однак він значно вищий при частих сонячних опіках та кумулятивному впливі ультрафіолетового випромінювання, особливо в дитячому та підлітковому віці. Міжнародне агентство з дослідження раку (МАВР) підрахувало у 2025 році, що приблизно 267 000 з 332 000 випадків меланоми у світі у 2022 році були спричинені ультрафіолетовим випромінюванням. Це підтверджує ключову роль профілактики. [2]

Важливо розуміти: не кожна темна пляма на шкірі є «раковою», і не кожна меланома виникає з існуючого невуса. Пухлини часто розвиваються на, здавалося б, «чистій» шкірі, тому покладатися виключно на старі родимки недостатньо. Регулярний моніторинг усіх пігментних уражень та появи нових є ключем до раннього виявлення. [3]

Вкрай важливо розпізнати ознаки небезпеки на ранніх стадіях та швидко звернутися до дерматолога. На ранніх стадіях меланому можна вилікувати хірургічним шляхом, з високою ймовірністю повного одужання, а лікування зазвичай мінімальне. [4]

Основні фактори ризику

До вагомих факторів ризику належать вплив ультрафіолетового випромінювання, зокрема сонячні опіки в дитинстві, та використання соляріїв. Метааналізи показують, що початок засмаги в молодому віці збільшує ризик меланоми на 47-75%, причому зв'язок залежить від дози. Використання солярію також збільшує ризик розвитку базальноклітинного та плоскоклітинного раку шкіри. [5]

До факторів ризику також належать велика кількість невусів, наявність «атипових» невусів, світла шкіра, руде або світле волосся, веснянки та особистий або сімейний анамнез меланоми. Імуносупресія та наявність великих вроджених невусів також підвищують ймовірність захворювання. Ці фактори визначають, хто особливо потребує моніторингу за допомогою цифрової дерматоскопії та повної фотографії шкіри тіла. [6]

Також існують підтипи меланоми, менш чутливі до ультрафіолетового випромінювання, такі як акральна лентигінозна меланома. Це не скасовує переваг сонцезахисту, але підкреслює необхідність ретельного обстеження ділянок, які рідко засмагають, включаючи долоні, підошви та нігтьові ложа. [7]

Розуміння власного профілю ризику допомагає вам обрати стратегію спостереження. Для множинних невусів та сімейного анамнезу меланоми корисним є «двоетапний» підхід: фотографування всього тіла для карти невусів та послідовна цифрова дерматоскопія уражень зі змінами. [8]

Як розпізнати ознаки небезпеки

Класичні критерії самообстеження включають правило ABCDE: асиметрія, нерівні краї, нерівномірний колір, діаметр більше 6 мм та еволюція (тобто будь-які зміни). Також використовується «симптом гидкого каченяти»: серед багатьох схожих родимок одна виглядає інакше. Це підвищує пильність і допомагає виявити ранню меланому у людей з кількома схожими родимками. [9]

Найсильнішим провісником є зміни. Швидкий ріст, свербіж, кровотеча, утворення кірочок, зміни форми чи кольору, або «чорнильна пляма» з блискучим чорним або синювато-чорним відтінком — усе це причини для термінового звернення до дерматолога. Навіть невеликий, але новий на вигляд «вугор» може бути меланомою на ранній стадії. [10]

Не можна покладатися на додатки для смартфонів, які «оцінюють» ризик на основі фотографій. Незалежні дослідження показують неприйнятну мінливість та пропуск значної частки меланом, що може затримати діагностику. Консультація спеціаліста залишається єдиним надійним варіантом. [11]

Самообстеження слід проводити регулярно при хорошому освітленні, використовуючи дзеркало та за допомогою близької людини для важкодоступних ділянок. Фотографування полегшує моніторинг прогресу та допомагає лікарю об’єктивно оцінити зміни. [12]

Таблиця 1. Ознаки, що вимагають огляду у дерматолога

Критерій	Що викликає тривогу	Чому це важливо?
Асиметрія	Дві половинки не схожі	Ранній маркер атипії росту
Край	Рваний, нерівний, «розмитий»	Непряма ознака вторгнення
Колір	Кілька відтінків, бризки чорного, синього, білого, червоного	Докази гетерогенності тканин
Розмір	Більше 6 мм або будь-який швидкий ріст	Зростання часто супроводжує прогрес
Еволюція	Будь-які зміни форми, кольору, симптоми	Найчутливіший знак
"Гидке каченя"	Кріт не схожий на інших	Допомагає при множинних невусах

Джерело: короткий виклад клінічних рекомендацій та оглядів. [13]

Діагностика: від дерматоскопії до гістології

Першим і найважливішим інструментом є дерматоскопія. Порівняно з простим фізичним оглядом, вона значно підвищує точність виявлення меланоми у кваліфікованих спеціалістів і допомагає зменшити кількість непотрібних біопсій. Досвідчені дерматологи, які використовують дерматоскопію, досягають діагностичної чутливості приблизно 80-86% з гідною специфічністю, тоді як без неї чутливість значно нижча. [14]

Якщо є підозра на меланому, стандартною процедурою є ексцизійна біопсія — повне видалення ураження з вузьким краєм нормальної шкіри, зазвичай 1-3 мм, з розрізом, орієнтованим вздовж ліній лімфатичного дренажу. Це забезпечує точне вимірювання товщини за Бреслоу та оцінку виразки, що визначає стадію та лікування. Широкі первинні краї під час біопсії є небажаними, оскільки вони перешкоджають подальшому картуванню лімфатичних вузлів. [15]

Конфокальна мікроскопія відбиття використовується для складних або «прикордонних» випадків. Велике рандомізоване дослідження показало, що додавання цієї технології до дерматоскопії знижує частоту непотрібних видалень приблизно на 43%, а також виявляє інвазивні меланоми. Цей метод особливо корисний на обличчі та інших ділянках, де потрібне непотрібне хірургічне втручання. [16]

Остаточний діагноз завжди ставиться на основі результатів гістологічного дослідження. Звіт включає товщину за Бреслоу з точністю до 0,1 мм та наявність виразки — ці параметри визначають категорію Т згідно з системою Американського онкологічного товариства та впливають на подальші рішення щодо лікування. [17]

Таблиця 2. Діагностичні методи та їхня роль

Метод	Що це дає?	Коли це особливо корисно	Обмеження
Дерматоскопія	Розпізнає специфічні структури та загальні закономірності	Базовий інструмент для всіх пацієнтів	Потрібна підготовка та досвід
Цифрова дерматоскопія та фотомоніторинг	Виявляє зміни з часом	У пацієнтів з множинними невусами та високим ризиком	Може збільшити кількість біопсій, якщо їх використовувати неправильно
Відбивна конфокальна мікроскопія	Оптична біопсія епідермісу та верхнього шару дерми	Прикордонні ураження, обличчя	Наявність та вартість
Гістологія після ексцизійної біопсії	Підтверджує діагноз, надає дані про товщину та виразку	Стандарт для всіх підозрілих вогнищ	Інвазивність та час очікування результатів

Джерела: систематичні огляди та клінічні рекомендації. [18]

Стадіювання та що воно визначає

Товщина та виразка за шкалою Бреслоу мають критично важливе значення. У поточному восьмому виданні системи стадіювання товщина вимірюється з кроком 0,1 мм, а поріг, що розділяє підкатегорії T1a та T1b, становить 0,8 мм з урахуванням виразки. Ці параметри пов'язані з ризиком мікрометастазування та визначають необхідність біопсії сторожового лімфатичного вузла. [19]

Після підтвердження діагнозу проводиться остаточне видалення з онкологічними краями, розмір яких залежить від товщини первинної пухлини. Для меланоми in situ рекомендується край приблизно 0,5-1 см; для товщини до 1 мм - 1 см; для товщини 1-2 мм - 1-2 см; а для товщини більше 2 мм - 2 см, якщо дозволяє анатомія. Такі краї знижують ризик місцевого рецидиву та повторної операції. [20]

Біопсія сторожового лімфатичного вузла розглядається для пухлин товщиною 0,8 мм або більше, або за наявності виразки тонкої пухлини, а також за наявності клінічних та дерматоскопічних ознак високого ризику. Ця процедура уточнює стадію та прогноз, але не є самостійною методикою лікування. Рішення приймається після обговорення ризиків та переваг. [21]

За наявності метастазів у лімфатичних вузлах або віддалених уражень обговорюється системна терапія, включаючи імунотерапію та цільові препарати для певних мутацій. Однак, при ранньому виявленні, часто достатньо лише хірургічного втручання. [22]

Таблиця 3. Спрощена схема стадіювання меланоми згідно з восьмим виданням AJCC

Сцена	Ключові критерії
0	Тільки епідерміс, без проникнення в дерму
Я	Тонкі пухлини без метастазів у лімфатичних вузлах
ІІ	Товстіший, але без пошкодження вузлів
III	Метастази в регіонарні лімфатичні вузли або мікросателіти
IV	Віддалені метастази

На основі восьмого видання, з акцентом на товщину та виразку як ключові фактори. Детальну таблицю надає лікар на основі повного гістологічного звіту. [23]

Таблиця 4. Рекомендовані хірургічні межі для остаточного видалення

Товщина Бреслоу	Рекомендоване відступання для нормальної шкіри
На місці	0,5-1 см
≤ 1,0 мм	1 см
1,01-2,0 мм	1-2 см
> 2,0 мм	2 см

Джерело: Європейські та міжнародні клінічні рекомендації. Остаточне рішення враховує анатомічну область та індивідуальні фактори. [24]

Таблиця 5. Показання до біопсії сторожового лімфатичного вузла

Ситуація	Огляд процедури
Товщина ≥ 0,8 мм без виразок	Так, згідно зі стандартом
Товщина < 0,8 мм з виразкою	Так, індивідуально
Крайова локалізація з несприятливими ознаками	На розсуд мультидисциплінарної команди
Клінічні або дерматоскопічні ознаки високого ризику	Так, після обговорення ризиків та переваг

На основі чинних європейських рекомендацій та оглядів ролі процедури.[25]

Що має робити пацієнт?

Крок перший: самообстеження кожні 1-3 місяці. Порівнюйте з попередніми фотографіями та звертайте увагу на зміни відповідно до правила ABCDE та «гидкого каченяти». Якщо ви помітили будь-які ознаки небезпеки, краще записатися на прийом до дерматолога протягом найближчих тижнів, а не відкладати це на «відпустку». [26]

Крок другий: Зверніться до дерматолога, щоб провести дерматоскопію. У разі сумнівів можливий цифровий моніторинг підозрілого ураження з часом, але якщо ризик високий, краще провести негайну ексцизійну біопсію. Рішення приймається на основі поєднання клінічних даних та даних дерматоскопії. [27]

Крок третій: ексцизійна біопсія з вузькими первинними краями. Цей підхід забезпечує точне стадіювання та не перешкоджає подальшому картуванню лімфатичних вузлів, якщо це необхідно. У певних ділянках, таких як обличчя, прийнятні альтернативні методи, зберігаючи при цьому діагностичну цінність. [28]

Крок четвертий: Якщо меланому підтверджено, проводиться остаточне видалення з онкологічними краями, обговорюється біопсія сторожового лімфатичного вузла та, за необхідності, проводиться подальше обстеження. Потім розробляється план подальшого спостереження з урахуванням стадії та факторів ризику. [29]

Видалення: коли, як і чому

Видалення доброякісного невуса без ознак атипії часто є питанням комфорту або травми. Однак, якщо є підозра на меланому, потрібна повна ексцизійна біопсія, а не «топ-гой» або точкова коагуляція. Часткове видалення погіршує оцінку товщини та може затримати відповідне лікування. [30]

Після підтвердження меланоми проводиться широке видалення в межах, що відповідають товщині пухлини. Передчасне видалення з великими краями «на першому етапі» не рекомендується, щоб уникнути спотворення лімфатичного дренажу та ускладнення біопсії сторожового лімфатичного вузла. Правильне секвенування знижує ризик повторних операцій та ускладнень. [31]

Одноетапна операція з «широким розкриттям» можлива лише за умови повністю певної клінічної та дерматоскопічної картини та підтвердженої товщини, оскільки занадто вузький край для товстої пухлини вимагатиме повторного хірургічного втручання. У рутинній практиці перевага надається двоетапній стратегії. [32]

Рішення про видалення «атипових» невусів приймається індивідуально. При легкій дисплазії та чітких межах зазвичай достатньо спостереження; при тяжкій дисплазії або позитивних межах часто рекомендується подальше видалення. Єдиних, суворих міжнародних рекомендацій немає, тому вибір робить спеціаліст, враховуючи клінічні та патологічні дані. [33]

Профілактика та захист від сонця: що дійсно працює

Найбільш перевіреним заходом є зменшення загальної дози ультрафіолетового випромінювання. Рекомендується уникати засмаги, особливо в соляріях, шукати тінь та носити одяг з високим фактором захисту від ультрафіолету, а також носити капелюх із широкими полями та сонцезахисні окуляри з ультрафіолетовим фільтром. [34]

Сонцезахисний крем повинен бути широкого спектру дії, захищаючи як від UVA, так і від UVB-променів, з SPF не менше 30. Наносьте щедро за 20-30 хвилин до виходу на вулицю та повторюйте нанесення кожні дві години, а також після купання та потовиділення. Сонцезахисний крем є доповненням до одягу та тіні, а не заміною їх. [35]

Навчання дітей та підлітків правилам безпеки на сонці є корисним. Незалежні експерти з профілактики вважають, що поведінкове консультування для світлошкірих молодих людей забезпечує незначну чисту користь у зниженні ризику раку шкіри. Консультування також корисне для світлошкірих дорослих, хоча ефект скромніший. [36]

Для осіб із груп високого ризику може бути корисним обговорити з дерматологом персоналізований план спостереження, включаючи частоту оглядів, цифрову дерматоскопію та повне фотографування тіла. Це може підвищити точність раннього виявлення, хоча й вимагає ретельного впровадження, щоб уникнути непотрібних біопсій. [37]

Таблиця 6. Рекомендації щодо фотозахисту

Вимірювання	Як виконати	Коментар
Тканина	Довгі рукави, щільно сплетені тканини, високий фактор захисту від ультрафіолету	Чим вищий показник захисту тканини, тим краще.
Головні убори та окуляри	Капелюх з широкими полями та сонцезахисні окуляри з УФ-фільтром	Захищає вуха, шию та очі
Вершки	Широкий асортимент, не менше 30, регулярно оновлюється	Щедро подайте заявку заздалегідь
Час	Уникайте пікових ультрафіолетових променів	Опівдні тінь нижча за ваш зріст – краще зайти в приміщення
Солярії	Повна відмова	Збільшення ризику меланоми

Джерела: Глобальні рекомендації щодо захисту від ультрафіолетового випромінювання.[38]

Поширені помилки та небезпечні міфи

«Гоління родимки зробить її злоякісною». Це міф. Небезпека полягає не в самому голінні, а в тому, що часткове видалення підозрілого ураження заважає точній оцінці товщини та може затримати належне лікування. Тому, якщо є підозра на меланому, слід видалити все ураження з вузьким краєм. [39]

«Додаток на вашому телефоні підкаже вам, чи все гаразд». Немає надійних автономних алгоритмів для домашньої діагностики. Якість дуже різниться, і додатки пропускають деякі меланоми. Краще показати фотографію лікарю, а не додатку. [40]

«Якщо родимка не темна, небезпеки немає». Амеланотичні або світлопігментовані меланоми є меншістю, але вони трапляються і часто виявляються пізно. Будь-який новий, швидкозростаючий елемент, особливо з судинним малюнком, потребує уваги. [41]

«Достатньо гарного сонцезахисного крему, решта не має значення». Сонцезахисний крем – це лише частина захисту. Одяг, тінь та уникнення соляріїв роблять найбільший внесок у зниження ризику. [42]

Короткі висновки

1. Більшість родимок є доброякісними, але важливо розпізнати меланому на ранній стадії — тоді достатньо незначного хірургічного втручання. [43]
2. Зміни та «несхожість» ураження на інші викликають тривогу. Якщо виникли сумніви, зверніться до дерматолога. [44]
3. Золотим стандартом первинного лікування у випадках підозри є ексцизійна біопсія вузького краю.[45]
4. Остаточні межі та необхідність біопсії сторожового лімфатичного вузла визначаються товщиною та виразкою. [46]
5. Справжньою профілактикою є одяг, тінь, уникнення соляріїв та правильне використання крему з фактором захисту щонайменше 30. [47]