Гострий ларинготрахеобронхіт дітей молодшого віку

Гострий ларинготрахеобронхіт у дітей молодшого віку (1-2 роки) відноситься до одних з найважчих захворювань, що ускладнюють грипозну інфекцію, нерідко, незважаючи на всі вжиті заходи, що закінчується смертю. У дітей більш старшого віку це захворювання виникає рідше. Гострий ларинготрахеобронхіт може виникати спорадично, але особливо часто він спостерігається під час епідемій грипу. В якості етіологічного фактора найчастіше виступає група миксовирусов параінфлюенци в асоціації з кокковой інфекцією. Найбільш важко протікають гострий ларинготрахеобронхіт, викликаний гемолітичним стрептококом.

[1], [2], [3], [4], [5]

Патологічна анатомія

Слизова оболонка дихальних шляхів гіперемована, яскраво-червоного кольору, покрита рясним гноевідним ексудатом, на початку захворювання рідким, потім загусає і створює псевдомембранозні фібринозні плівки, спаяні з підлеглою тканиною. В інших випадках, при стрептококом і стафілококу, утворюються корки жовтувато-зеленого кольору, які заповнюють дихальні шляхи і викликають явища їх обструкції. Зазначені патологоанатомічні зміни нерідко тягнуть за собою більш-менш поширені набряк легеневої тканини і явища ателектазу.

Симптоми і клінічний перебіг гострого ларинготрахеобронхіту у дітей

Захворювання дебютує підвищенням температури тіла до 38-39 ° С, що супроводжується ознобом і ознаками важкої ендогенної інтоксикації. Одночасно прогресує порушення дихання. Зазначені явища проявляються землистим кольором обличчя, прискореним диханням, розширенням крил носа в такт дихальним рухам грудей. Дихальні шуми, вислуховуємо над, на і під грудиною свідчать про те, що стеноз охоплює як гортань, так і нижележащие дихальні шляхи. Основна причина обструкції дихальних шляхів - рясна ексудація і утруднення експектораціі (видиху), що сприяє скупченню патологічного вмісту в просвіті гортані, трахеї і бронхів і неможливості його відкашлювати і отхаркивать. При ларінготрахеоскопіі тубус ларингоскопа «тоне» в рясних слизистоогнійних виділеннях, і кінець його покривається гнійними корками, що утрудняють огляд. Стадія початкового збудження швидко змінюється станом прострації, і дитина часто гине в проміжку між 24 і 48 год від початку захворювання. Причиною смерті є бронхопневмонія, гіпоксія і токсичний міокардит.

Діагноз ставлять на підставі гострого початку, швидко наростаючих явищ апное, гіпоксії, ознак порушення серцевої діяльності, важкого загального стану.

Диференціювати гострий ларинготрахеобронхіт слід від подскладочного ларингіту, дифтерії, банальної бронхопневмонії, астматичного стану і особливо від рентгенонеконтрастних сторонніх тіл рослинного походження, які нерідко ускладнюються гострим трахеобронхіту.

Лікування гострого ларинготрахеобронхіту у дітей

Лікування гострого ларинготрахеобронхіту у дітей проводиться в спеціалізованому педіатричному відділенні і в реанімаційному відділенні. З самого початку, грунтуючись на описаній вище клінічній картині, призначають масивні дози антибіотиків широкого спектру дії з переходи після отримання антибіотикограми на «прицільне» застосування відповідних антибіотичних препаратів. Лікування антибіотиками доповнюють призначенням підвищених доз кортикостероїдів в ін'єкціях і per os. Призначають також аерозольні інгаляції муколітичні засоби в суміші з гідрокортизоном і антибіотиками під «прикриттям» вдихання кисню або карбогену. Одночасно застосовують препарати, що нормалізують серцеву та дихальну діяльність, а також антигістамінні, протинабрякові та інші засоби, спрямовані на боротьбу з токсикозом. У зв'язку з цим використовують принципи інтенсивної та детоксикаційної терапії.

Інтенсивна терапія - вид спеціалізованого лікування хворих і потерпілих, у яких у зв'язку з важким захворюванням, травмою, оперативним втручанням або інтоксикацією виникають або можуть розвинені »небезпечні для життя функціональні або метаболічні розлади серцево-судинної системи, дихальної, видільної та інших систем організму. Одним із завдань догляду за хворими при інтенсивній терапії є профілактика ускладнень, які можуть розвинутися у тяжкохворого в зв'язку з нерухомим положенням (пролежні, гіпостаз), неможливістю самостійного харчування, дефекації і сечовипускання, наявністю свищів і т. П. Інтенсивна терапія включає в себе інтенсивний спостереження і застосування за показаннями комплексу лікувальних заходів. Інтенсивне спостереження полягає в постійному контролі за свідомістю хворого, найважливішими гемодинамическими показниками, числом подихів, темпом внутрішньовенних інфузій, дотриманням порядку лікувальних призначень, а також інших процесів, що мають важливе значення для проведення інтенсивної терапії. Інтенсивне спостереження більш ефективно при застосуванні моніторів, які забезпечують автоматичну візуальну і сигнально-акустичну реєстрацію параметрів життєдіяльності хворого. Власне лікувальні заходи інтенсивної терапії включають в себе внутрівеяшк інфузії, в тому числі пункційну катетеризацию вен, наприклад підключичної, тривалу ШВЛ, методи відновлення і підтримання прохідності дихальних шляхів (інтубація трахеї), оксигенотерапію, баротерапію.

ГБО, кислородотерапию, перитонеальний в екстракорпоральний діаліз, використання іскусствеіной нирки, гемосорбцію, засоби кардиостимуляции, введення різних лікарських засобів, парентеральне харчування. В процесі реалізації інтенсивного спостереження може виникнути необхідність в пожвавленні організму при раптовому виникненні клінічної смерті, яка характеризується оборотною фазою вмирання, при якій, незважаючи на відсутність кровообігу в організмі і припинення постачання його тканин киснем, протягом певного часу ще зберігається життєздатність всіх тканин і органів, перш за все головного мозку і його кори. Завдяки цьому зберігається можливість відновлення життєвих функцій організму за допомогою реанімаційних заходів та подальшої інтенсивної терапії. Тривалість клінічної смерті у людини залежить від причини розвитку термінального стану, тривалості вмирання, віку і т. П. У звичайних температурних умовах клінічна смерть триває 3-5 хв, після чого відновити нормальну діяльність ЦНС неможливо.

Детоксикационная терапія - лікувальні заходи, спрямовані на припинення або зменшення дії токсичних речовин на організм. Обсяг і способи детоксикаційної терапії визначаються причинами, ступенем тяжкості і тривалістю інтоксикації. При екзогенних інтоксикаціях детоксикационная терапія залежить від шляху попадання в організм, характеру дії і фізико-хімічних властивостей токсину, а також швидкості його нейтралізації в організмі і виділення з нього. При ендогенних інтоксикаціях, характерних для всіх інфекційних захворювань, а також при накопиченні в організмі токсичних речовин (катаболітів) при печінковій або нирковій недостатності детоксикационная терапія необхідна як доповнення до лікування основного захворювання. Зниження концентрації токсинів в крові досягається введенням великої кількості рідини (1,5 л і більше) у вигляді пиття, внутрішньовенного вливання ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози. Одночасно вводять швидкодіючі сечогінні засоби (лазикс 80-100 мг внутрішньовенно). Для запобігання потерн з сечею іонів калію та інших облігатних для нормального протікання метаболічних процесів в організмі і функціонування життєво важливих органів речовин після введення діуретиків необхідно ввести розчин електролітів (лактасол, 400-500 мл). Істотним антитоксическим властивістю володіють гемодез, реополіглюкін, що вводяться внутрішньовенно. Ефективно пероральне застосування ентеродез (по 1 чайній ложці на 100 мл води 3-4 рази на добу). Для детоксикації використовують також обмінне переливання крові і метод діалізу - видалення низькомолекулярних і середньомолекулярних токсичних сполук за допомогою їх дифузії через спеціальні мембрани.

У деяких випадках для запобігання асфіксії дитині накладають трахеостому, яку в наступні дні використовують для введення через трахеотомічну трубку різних лікарських препаратів (муколітичних і фібринолітичних засобів, гідрокортизону, розчинів антибіотиків). Перед трахеотомією доцільно провести бронхоскопію для відсмоктування з трахеї і бронхів патологічного вмісту і введення в нижні дихальні шляхи відповідних лікарських препаратів, після чого в більш-менш спокійних умовах виробляють нижню трахеотомію. Деканюляціі хворого проводять через деякий час після нормалізації дихання і зникнення запальних явищ у всій дихальній системі. У комплексному лікуванні не слід випускати з уваги застосування іммунопротекторов, оскільки гострий ларинготрахеобронхіт, як правило, виникає у ослаблених дітей нерідко з ознаками вродженого імунодефіциту.

Прогноз при гострому ларинготрахеобронхіт у дітей

Прогноз навіть в умовах застосування найсучасніших методів лікування залишається надзвичайно серйозним, оскільки найчастіше хворіють цим захворюванням діти у віці 1-2 років не мають придбаним імунітетом, а мають у своєму розпорядженні лише вродженим імунітетом, напруженість якого є недостатньою, щоб протистояти такого грізного захворювання, яким є гострий ларинготрахеобронхіт. За даними відомого французького педіатра і оториноларинголога Ж.Лемарье, прогноз багато в чому утяжеляется в результаті ускладнень, які виникають при ургентних втручаннях, проведених при асфіксії, а також з причини виникають вторинних ускладнень з боку легень і Рубцевих стенозов гортані. За статистикою автора, летальність при цьому захворюванні досягає 50% у дітей молодше 2 років.