Абузусних головний біль

Абузусних головний біль, або так звана «рикошетне», лікарська головний біль - одна з вторинних форм цефалгій, тісно пов'язана з мігренню. В останні роки вона набуває в нашій країні все більшого значення. Це пов'язано з широким розповсюдженням і доступністю різноманітних знеболювальних препаратів.

[1]

Епідеміологія абузусной головного болю

Абузус, або зловживання, залежить від того, скільки днів протягом місяця хворий приймає лікарський препарат. Важливі фактори - частота і регулярність прийому препарату / препаратів. Так, якщо в діагностичні критерії згадують застосування препарату не менше 10 днів на місяць, це означає 2-3 дня лікування в тиждень.

Абузусних головний біль займає третє місце по частоті після мігрені, її поширеність серед пацієнтів спеціалізованих центрів цефалгии досягає 10%, а в популяції - 1%.

Абузусних головний біль проявляється двосторонньої цефалгией давить або стискає характеру, незначною або помірною інтенсивністю. Больові відчуття при зловживанні пацієнтом знеболюючими препаратами (не менше 15 днів на місяць протягом 3 місяців і більше) турбує від 15 днів і більше, аж до щоденної.

Чим викликається абузусних головний біль?

Абузусних головний біль найчастіше викликається такими лікарськими засобами, як: анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби, комбіновані аналгетичну препарати, похідні ерготаміну, агоністи серотоніну, тріптани, опіоїди. При вивченні анамнезу пацієнтів з абузусной головним болем виявляють, що деякий час тому хворі мали типові форми первинної цефалгій: 70% - епізодичні напади мігрені.

Пірчине абузусной головного болю є лікарський абузус, основний фактор ризику - регулярне застосування знеболюючих засобів. Чергування періодів частого застосування препарату з відносно тривалими періодами без лікування набагато рідше призводить до формування абузусной головного болю. Лікарський абузус - основний фактор трансформації епізодичній цефалгии в хронічну. Механізм такого парадоксального дії знеболюючих лікарських препаратів до сих пір не вивчений. Основою абузусной головного болю є наявність мігрені. Цікаво, що хронічне зловживання анальгетиками з причин, не пов'язаних з больовими відчуттями в голові (наприклад, з приводу артриту), не викликає абузусной головного болю.

Поряд зі зловживанням лікарськими препаратами до патогенетичним чинників такого стану, як абузусних головний біль відносять афективні розлади - депресію і тривогу, які сприятимуть розвитку психологічної залежності від лікарських засобів. Показано, що депресивні розлади зумовлюють схильність пацієнтів до зловживання медикаментами: її зазначають у 48% осіб з депресією (проти 38,6% у пацієнтів без депресії). У багатьох пацієнтів з абузусной головним болем існує спадкова схильність до алкоголізму, депресії, лікарському абузус.

Симптоми абузусной головного болю

Як вже було сказано, абузус виникає у пацієнтів, які тривалий час страждають первинними формами цефалгій. Тому на ранніх етапах абузусних головний біль проявляється більш-менш типовою картиною епізодичній мігрені, яка з часом у міру наростання абузусного фактора (збільшення частоти прийому препаратів і / або їх дози) трансформується в хронічну. В розгорнутій стадії абузусних головний біль виникає щодня, як правило, зберігається протягом усього дня, варіюючи по інтенсивності. Вона присутня вже в момент пробудження, хворі описують її як слабку, помірну, тупу, двосторонню, лобно-потиличну або дифузну. Значне посилення больових відчуттів може відбуватися при найменшій фізичному або інтелектуальної навантаженні, а також у випадках, коли прийом препаратів переривають. Знеболюючі препарати викликають минуще і зазвичай неповне полегшення цефалгій, що змушує пацієнтів знову і знову приймати ліки. Крім того, цефалгія, що поєднується з абузус, може досить різко, іноді протягом одного дня, змінювати свої характеристики.

Показано, що абузус - найбільш часта причина почастішання мігрені до 15 днів на місяць і більше, а також розвитку змішаної цефалгии, яка характеризується як мігренознимі рисами, так і клінічними ознаками цефалгии, також виникає з періодичністю більше 15 днів на місяць. 

Абузусних головний біль: класифікація

Цефалгия при надмірному застосуванні лікарських препаратів складають один з підрозділів МКГБ-2. Крім абузусной головного болю, в цей розділ входять такі підрозділи: «8.1. Цефалгия, викликана гострим або тривалим впливом речовин »; «8.3. ГЦефалгія як побічний ефект тривалого прийому лікарських препаратів »; «8.4. Цефалгия, пов'язана зі скасуванням препаратів ».

• 8.2. Абузусних головний біль.
  • 8.2.1. При надмірному застосуванні ерготаміну.
  • 8.2.2. При надмірному застосуванні триптанов.
  • 8.2.3. При надмірному застосуванні анальгетиків.
  • 8.2.4. При надмірному застосуванні опіатів.
  • 8.2.5. При надмірному застосуванні комбінованих препаратів.
  • 8.2.6. Викликані надмірною застосуванням інших лікарських препаратів.
  • 8.2.7. Можливо, викликані надмірною застосуванням лікарських препаратів.

Серед усіх видів абузусной головного болю найбільше клінічне значення в світі, має цефалгія, пов'язана зі зловживанням анальгетиками або комбінованими препаратами (тобто комбінаціями анальгетиків з іншими медикаментами: кодеїном, кофеїном і т.д.). При цьому припускають, що будь-який компонент комбінованих препаратів може викликати абузусной головний біль, проте найбільша «частка відповідальності» (до 75%) лежить на анальгетиках. У той же час саме цей вид абузусной головного болю відрізняється значною терапевтичної резистентністю.

Як розпізнається абузусних головний біль?

Один з основних питань, що постають перед лікарем, якщо він запідозрив у пацієнта з цефалгией лікарський абузус, - питання про ступінь ймовірності діагнозу (певна або лише можливий зв'язок існує між цефалгией і впливом речовини). У багатьох випадках діагноз «абузусних головний біль» стає очевидним тільки після того, як больовий синдром зменшується після припинення впливу цієї речовини. Якщо цефалгія не припиняється або помітно не полегшується протягом 2 місяців після того, як припинений прийом «винного» препарату, діагноз «абузусних головний біль» можна вважати сумнівним. В такому випадку необхідно шукати інші причини хронічної цефалгии (в першу чергу емоційні порушення).

8.2.3. Цефалгия при надмірному застосуванні анальгетиків

• A. Цефалгия, присутня більше 15 днів на місяць, що відповідає критеріям С і D і має щонайменше одну з наступних характеристик:
  • двостороння;
  • давить / стискає (непульсірующій) характер;
  • незначна або помірна інтенсивність.
• B. Прийом простих анальгетиків не менше 15 днів на місяць протягом 3 місяців і більше.
• C. Цефалгия розвинулася або значно погіршилася під час надмірного прийому анальгетиків.
• D. Цефалгия припиняється або повертається до колишнього паттерну протягом 2 місяців після припинення прийому анальгетиків.

Слід підкреслити, що пацієнтам з первинними цефалгіями, у яких розвивається новий тип цефалгії, або тим, у кого перебіг мігрені істотно утяжеляется на тлі лікарського абузус, слід встановлювати не тільки діагноз початково існувала первинної цефалгии, але і діагноз «абузусних головний біль». Приклад діагнозу: «Цефалгия з напругою перікраніальних м'язів. Абузусних головний біль ». Багато пацієнтів, які відповідають критеріям можливої абузусной головного болю, також відповідають критеріям можливої хронічної мігрені. До встановлення дійсної причини після скасування абузусного препарату таким пацієнтам слід ставити обидва діагнозу.

Для діагностики абузусной головного болю додаткових досліджень не потрібно. Найбільш інформативним методом, що підтверджує наявність лікарського абузус, служить ведеться пацієнтом щоденник цефалгій, в якому він зазначає час виникнення нападів цефалгии і кількість прийнятих знеболюючих препаратів.

Лікування абузусной головного болю

Лікування абузусной головного болю включає роз'яснення пацієнтові механізму формування больових відчуттів, поступову повне скасування «винного» препарату, полегшення симптомів відміни і специфічну терапію резидуальной цефалгии. Для запобігання абузус лікар повинен роз'яснювати пацієнтам (особливо з частими нападами цефалгії) небезпека зловживання анальгетиками. Лікарський абузус істотно ускладнює лікування пацієнтів з хронічними формами мігрені. Тому найважливіша умова, що забезпечує ефективність профілактичної терапії при мігрені, - відміна препарату, що викликав абузус. При виявленні лікарського абузус необхідно переконати хворого зменшити дозу знеболюючих засобів, аж до повної відмови від анальгетиків. Повне скасування препаратів (за умови, що це ненаркотичний анальгетик) - єдине ефективне лікування. У важких випадках пацієнтам проводять детоксикацію в умовах стаціонару. Показано, що кількість днів з абузусной головним болем в місяць зменшується на 50% через 14 днів після відміни «винного» лікарського засобу. У разі успішного лікування цефалгія трансформується в первісну форму.

Паралельно зі скасуванням «винного» препарату слід призначити пацієнтові традиційну терапію мігрені.

Один з найбільш дієвих підходів до лікування абузусной головного болю - призначення антидепресантною терапії. Незважаючи на відомі побічні ефекти, одним з найбільш ефективних препаратів залишається трициклічний антидепресант амітриптилін. Позитивний ефект при призначенні амітриптиліну відзначають у 72% хворих на відміну від 43% при припиненні прийому анальгетиків без супутньої антидепресантною терапії. У частини хворих хороший ефект роблять антидепресанти з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (пароксетин, сертралін, флуоксетин) і селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (дулоксетин, венлафаксин, мілнаціпран). Якщо абузусних головний біль поєднується хронічною мігренню - препаратами вибору є препарати (наприклад, топірамат).

У зв'язку зі значною частотою рецидивів (більше 30%) після зняття абузус важливо попередити пацієнта про ймовірність того, що абузусних головний біль може повернутися і роз'яснити йому необхідність строго контролювати кількість знеболюючих препаратів.

[2], [3],