Непароксізмальная тахікардія у дітей

Непароксізмальная тахікардія відноситься до поширених порушень ритму серця у дітей і зустрічається в 13,3% всіх видів аритмій. У категорію хронічних відносять тахікардії в разі існування її у хворого понад 3 міс. Поспіль (при хронічній синусовой) і більше 1 міс. - при тахікардіях, в основі яких лежить аномальний електрофізіологічний механізм. Частота пульсу при непароксізмальная тахікардії 90-180 в 1 хв, відсутні раптові початок і кінець. Значно більш рідкісні у дітей шлуночкові і хаотичні тахікардії.

[1], [2], [3], [4]

Що викликає непароксізмальние тахікардії у дітей?

Непароксізмальная тахікардія може зустрічатися при гострих і хронічних захворюваннях серця - міокардит, ревматизмі, пороках серця. Виникнення цього виду аритмій через важкі метаболічних порушень, гіпоксії, ішемії в серцевому м'язі характерно в основному для дорослого віку, а у дітей з непароксізмальная тахікардією ця причина аритмії зустрічається значно різанні. Показано, що в основі даного виду аритмій лежить зміна функціонування провідної системи серця (ПСС), відповідальної за утворення і поширення імпульсів.

Що відбувається при непароксізмальная тахікардії у дітей?

Загальновизнаний серцевий механізм непароксізмальная тахікардії грунтується на концепції ектопічеського фокуса, повторного входу збудження і критичної активності. Волокна міокарда при певних умовах виявляють здатність спонтанно генерувати деполярізующіе імпульси, набуваючи, таким чином, властивості пейсмекеров. Для поширення збудження по міокарду необхідна наявність шляхів, функціонально ізольованих від решти серця: додаткових провідних шляхів (ДПП) (пучки Кента, Махейма і ін.). Відзначено високу частота виявлення ДПП при непароксізмальная тахікардії у осіб з системним порушенням сполучної тканини (хвороба Марфана, синдром Елерса - Данлоса і інші спадкові захворювання). Значення генетичних факторів підкреслюється описом сімейних випадків.

Однак отримані факти виявлення ДПП у здорових осіб без будь-яких аритмій свідчать про те, що аномалія провідної системи серця є умовою розвитку, а не причиною непароксізмальная тахікардії. В основі цього ж порушення ритму лежить зміна нейрогуморальної регуляції серця, зазначене у 87% хворих і реалізуються через вагосімпатіческіх впливу. Встановлено, що непароксізмальная атриовентрикулярная тахікардія у дітей без ознак органічного ураження серця є результатом зміни функціонального стану церебральних структур, що через порушену вегетативну регуляцію веде до тахікардії.

Загальноприйнятою класифікації хронічних непароксізмальная тахікардії не існує. Виділено три основних клініко-патогенетичних варіанти непароксізмальная тахікардії: синусова, поворотна гетеротопних і постійна, що розрізняються характером і ступенем вираженості порушень з боку вегетативної і центральної нервової системи. У всіх дітей з непароксізмальная тахікардії відзначається психовегетативний синдром різного ступеня вираженості.

Симптоми непароксізмальная тахікардії у дітей

Хронічна синусова тахікардія (Хст) у дівчаток зустрічається частіше, ніж у хлопчиків. Тривалість захворювання до встановлення правильного діагнозу - від 6 міс. До 6 років. У цих дітей відзначають несприятливий перебіг перинатального і постнатального періоду (70%), високий інфекційний індекс (44,8), несприятливі стрессірующіе обставини в їх оточенні (неповна сім'я, алкоголізм батьків, конфлікти в школі і т. П.). Крім середовищних, відзначаються сімейні особливості у дітей з синусовою тахікардією: підвищена концентрація в родоводу психосоматичних захворювань ерготропной спрямованості (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, тиреотоксикоз та ін.), А у батьків і сибсов в 46% випадків - симпатико-тонічні реакції з боку серцево-судинної системи (підвищення артеріального тиску, почастішання ЧСС і ін.).

Хронічна тахікардія може бути випадковою знахідкою при огляді, особливо якщо дитина не пред'являє скарг. Як правило, всі діти суб'єктивно добре переносять тахікардію. Серед частих скарг превалює стомлюваність, збудливість, біль в животі і ногах, запаморочення, головний біль, кардіалгії. У дітей з хронічною синусовою тахікардією звертають на себе увагу астеническая конституція, знижена маса тіла, блідість шкірних покривів, тривожність. Неврологічна симптоматика представлена одиничними органічними мікропрізнакі, проявом компенсованого гіпертензійного-гідроцефальний синдрому. За сукупністю клінічних даних і результатів проведення вегетативних проб у цих дітей діагностується синдром вегетативної дистонії за змішаним типом в 56% і по симпатическому - в 44%. У 72,4% дітей при ехокардіографічні дослідженні відзначаються синдром пролабування і дисфункція мітрального клапана внаслідок вегетативної дизрегуляции.

Важливо відзначити, що 60% дітей з хронічною синусовою тахікардією свого часу спостерігалися у психоневрологов з приводу тиків, заїкання, нічних страхів, головного болю. Діти цієї групи відрізняються високою емоційною нестабільністю, тривожністю, підвищеною агресивністю. У інтерсоціальние контактах зона їх адаптації різко звужена, вони відчувають дискомфорт майже в половині всіх можливих звичайних життєвих ситуацій, що супроводжується тривожними і депресивними невротичними реакціями. На ЕЕГ відзначаються негрубі зміни у вигляді нерегулярного, низькоамплітудного альфа-ритму, сглаженности зональних відмінностей. Є ознаки підвищеної активності мезенцефаліческая структур.

Таким чином, хронічна синусова тахікардія виникає у дітей з вегетативною дистонією, особливістю якої є наявність спадкової схильності до симпатичним реакцій серцево-судинної системи на тлі затяжного невротичного стану. Периферичні механізми аритмій полягають у тому, що прискорення автоматизму синусового вузла досягається через гіперкатехоламінемію (50%) або через гіперчутливість синусового вузла до катехоламінів (37,5%), рідше при гіповаготоніі (14,3%).

Як діагностується непароксізмальная тахікардія у дітей?

Гетеротопних хронічна тахікардія функціонального генезу в 78% випадків виявляється випадково при медичному огляді. Незнання цієї форми вегетативної дизрегуляции ритму серця у 54,8% обстежених дітей стало причиною помилкової діагностики міокарда, ревматизму з призначенням гормонів, антибіотиків без будь-якого ефекту, а це призводило до невиправданих режимним обмеженням, невротизації дітей. Особливістю ЕКГ цього виду аритмії є наявність двох різновидів порушення ритму: постійна форма непароксізмальная тахікардії, при якій ектопічної ритм не переривається синусовим скороченнями (хронічні тахікардії постійного типу - ХНТПТ), і поворотна - коли ектопічні скорочення чергуються з синусовим (так звана хронічна непароксізмальная тахікардія поворотного типу - ХНТВТ). Трансформація постійної форми хронічної тахікардії в поворотну і, в свою чергу, перехід непароксізмальная тахікардії в пароксизмальную вказують на наявність загальних патогенетичних ланок цих порушень ритму.

Лікування непароксізмальная тахікардії у дітей

На відміну від органічних форм порушення ритму лікування непароксізмальная тахікардії антиаритмічними препаратами в 81% випадків абсолютно безуспішно. Як і синусові, гетеротопние тахікардії без лікування можуть існувати багато років. Разом з тим тривала тахікардія (особливо при високій ЧСС) може привести до аритмогенной кардіоміопатії (у вигляді гіпертрофії міокарда, збільшення розмірів серця, зниження контрактильной здатності м'язи серця) і навіть до серцевої недостатності. Таким чином, аритмії у дітей з вегето-дистонією - далеко не безпечне прояв, що потребує своєчасної та правильної корекції.

У цій групі хворих будь-якого переважання по підлозі не відзначено. Звертають на себе увагу відставання хворих у фізичному розвитку (у 85%) - на 2-3 роки проти вікового стандарту, затримка статевого дозрівання (75% дітей) - у дівчаток старше 10 років і у хлопчиків старше 12 років.

Ранній анамнез дітей з ХНТВТ і ХНТПТ мало відрізняється від групи дітей з непароксізмальная тахікардією по частоті патології, проте частіше зустрічається недоношеність, більш високий відсоток асфиксического порушень під час пологів (хронічна синусова тахікардія- 28%, гетеротопние тахікардії - 61%). При вивченні сімейного анамнезу виявляється переважно трофотропная спрямованість захворювань у родичів дітей (84%), особливо артеріальної гіпотензії.

Діти з цим різновидом хронічної непароксізмальная тахікардії зовнішнім виглядом істотно відрізняються від дітей з хронічною синусовою тахікардією: як правило, це мляві, астенічні діти з нормальною або надлишковою масою тіла, що пред'являють численні скарги тривожно-депресивного та іпохондричного змісту. Незважаючи на те, що в цілому частота психотравмуючих ситуацій в цій групі дітей зустрічається різанні, у них виявляється своя специфіка у вигляді патологічних форм виховання - з гіперсоціалізацією дитини, виховання в «культі хвороби», в сім'ях з тривожно-фобічні типом батьків, з раннім формуванням ятрогенного початку в структурі захворювання дитини.

Виражена вегетативна дисфункція відзначена у всіх дітей з гетеротопних тахікардією, при цьому в 86% випадків при ХНТВТ і 94% - при ХНТПТ є розгорнутий синдром вегетативної дистонії, у інших же дітей - вегетативна лабільність. За вегетативного тонусу більш ніж у половини дітей переважають парасимпатичні впливу, у 1/3 дітей - змішаний тонус. Вегетативне забезпечення діяльності було недостатнім у 59% дітей з ХНТВТ і у 67% - з ХНТПТ. Це свідчить про функціональної недостатності симпатоадреналової системи, що підтверджується біохімічними показниками.

Діти з гетеротопних тахікардією часто мають різні психоневрологічні відхилення: заїкання, енурез, тики, затримку у формуванні психомоторних навичок, судомний синдром. При неврологічному огляді більш ніж у 85% дітей відзначена мікроорганічних симптоматика, схожа з яка виникає при інших формах вегетативної дистонії, однак вона більш виразна, поєднується з ознаками гіпертензійного-гідроцефальний синдрому у 76% хворих.

Діти з цим різновидом тахікардії відрізняються високою тривожністю, труднощами адаптації в школі, в середовищі однолітків, причому наявність конфліктів, як правило, зумовлено існуванням хвороби і ставленням до неї дитини. У дітей цієї групи формування внутрішньої картини хвороби пов'язане з гіпертрофованими уявленнями про небезпеку аритмії для життя, тривалої ипохондрической «опрацюванням» невротичної інформації. Використання ЕЕГ у дітей з гетеротопних тахікардією показало наявність функціональних зрушень, що характеризуються підвищеною представленістю повільно-хвильових коливань (6-8-діапазону), загальною незрілістю ритміки. Електрофізіологічні зрушення відображають дисфункцію діенцефально-стовбурових структур мозку і у дітей старше 11 років свідчать про затримку морфофункціонального дозрівання корково-підкіркових взаємовідносин. Функціональний стан мозку характеризується недостатньою мобілізацією систем активації, що входять в лімбіко-ретикулярної комплекс. З огляду на особливості церебральної організації дітей з гетеротопних тахикардиями, наявність ознак парціальних затримок в дозріванні, існування вегетативної дисфункції з переважанням парасимпатичної ланки і виражених невротичних змін особистості, для лікування порушень ритму розроблена базова терапія, яка враховує ці особливості, що включає препарати стимулюючої дії на метаболізм (пиридитол, глутамінова кислота та ін.), психотропні та судинні засоби.