Фарінгомікоз

Фарінгомікоз (тонзілломікоз, грибкове ушкодження порожнини рота, грибковий фарингіт, грибковий тонзиліт, грибкове ушкодження глотки, молочниця) - фарингіт (тонзиліт), спричинений грибами. Фарингіт - запалення слизової оболонки ротоглотки. Тонзиліт - запалення одного або декількох лімфоїдних утворень глоточного Кольна, частіше піднебінних мигдалин. У більшості випадків захворювання викликають дріжджоподібні, рідше цвілеві гриби.

[1], [2], [3], [4],

Епідеміологія

Частота фарінгомікоза за останні 10 років різко зросла і становить 30-45% в структурі інфекційних ушкоджень глотки і мигдалин. Зростання числа хворих з цією патологією обумовлений істотним збільшенням кількості факторів ризику їх розвитку, серед яких провідні позиції займають ятрогенні імунодефіцитні стани, що виникають внаслідок масивної антибактеріальної терапії, тривалого використання глюкокортикоїдних і імуносупресивних препаратів при онкологічних захворюваннях, хворобах крові, ВІЛ-інфекції, ендокринопатіях, В таких ситуаціях є всі передумови для розвитку фарінгомікоза, оскільки збудники захворювання - опортуністичні гриб и, сапрофітіруют на слизовій оболонці ротоглотки і в навколишньому середовищі.

Проблема фарінгомікоза набуває важливе соціальне значення не тільки внаслідок все більш широкого поширення, але і тому, що грибкове ушкодження ротоглотки протікає важче, ніж інші запальні процеси цієї локалізації. Грибкове ушкодження ротоглотки може стати первинним осередком дисемінованого вісцерального мікозу або причиною грибкового сепсису.

У дитячому віці захворюваність фарінгомікози висока. Особливо поширений кандидоз слизової оболонки порожнини рота у новонароджених (молочниця). Виникнення кандидозу пов'язано з незавершеністю формування імунного захисту у новонароджених від впливу микотической інфекції. Фарінгомікози часто хворіють і діти старшого віку. У багатьох з них виникнення захворювання пов'язано з грибковим інфікуванням в ранньому віці і неповної елімінацією збудника з вогнища інфекції.

У дорослого населення мікоз глотки діагностують з однаковою частотою у віці від 16 до 70 років, а в окремих випадках і в більш старшому віці.

Причини фарингомикоз

Основними збудниками фарінгомікоза вважають різні види дріжджоподібних грибів роду Candida (в 93% випадків): С. Albicans, С. Tropicalis, C.krusei, С. Glabrata, С. Parapsillosis, С. Stellatoidea, С. Intermedia, С. Brumpti, С. Sake та ін. Головним збудником вважають С. Albicans (у 50% випадків), на другому місці по частоті - С. Stellatoidea. Цей вид за морфологічними та біохімічними властивостями близький до С. Albicans, і багато авторів їх ототожнюють.

У 5% випадків грибкові ушкодження ротоглотки бувають викликані пліснявими грибами пологів Geotrichum, Aspergillus, Penicillium і ін.

[5], [6], [7], [8]

Фактори ризику

Розвитку захворювання сприяють тривалий прийом антибіотиків, кортикостероїдів, цитостатиків, травми і хронічні запальні процеси в горлі, цукровий діабет, туберкульоз, гіпо- і авітаміноз.

[9], [10],

Патогенез

Основними збудниками фарінгомікоза вважають різні види дріжджоподібних грибів роду Candida (в 93% випадків): С. Albicans, С. Tropicalis, C.krusei, С. Glabrata, С. Parapsillosis, С. Stellatoidea, С. Intermedia, С. Brumpti, С. Sake та ін. Головним збудником вважають С. Albicans (у 50% випадків), на другому місці по частоті - С. Stellatoidea. Цей вид за морфологічними та біохімічними властивостями близький до С. Albicans, і багато авторів їх ототожнюють.

У 5% випадків грибкові ушкодження ротоглотки бувають викликані пліснявими грибами пологів Geotrichum, Aspergillus, Penicillium і ін.

Симптоми фарингомикоз

При фарінгомікози хворі скаржаться на дискомфорт в горлі, відчуття печіння, сухості, саднения, першіння, які більш виражені, ніж при бактеріальному ушкодженні глотки. Біль за інтенсивністю помірна, при ковтанні і прийомі подразнюючої їжі посилюється. Хворі відзначають иррадиацию болю в підщелепні область, на передню поверхню шиї і в вухо. Специфічними ознаками фарінгомікоза вважають виявлення нальотів, набряк слизової оболонки і виражені явища інтоксикації. Також для фарінгомікоза характерні часті загострення (2-10 разів на рік) і розвиток захворювання в будь-якому віці.

Клінічний перебіг фарінгомікоза може бути гострим і хронічним. Процес локалізується головним чином на піднебінних мигдалинах, піднебінних дужках, задній стінці глотки. У хворих виникає відчуття дряпання, печіння і дискомфорту в горлі, нездужання, головний біль, субфебрильна температура тіла. При фарінгомікози, викликаному дріжджоподібними грибами, в глотці виявляються білуваті нальоти різної величини, які легко знімаються, оголюючи гіперемійовані ділянки слизової оболонки, рідше виразки, що кровоточать. Фарінгомікоз, викликаний пліснявими грибами, характеризується тим, що нальоти мають жовтувате забарвлення, з працею знімаються, що може викликати підозру на наявність дифтерії зіву. Можливо поширення грибів на гортань, стравохід, утворення паратонзіллярних абсцесів.

[11], [12]

Форми

Відповідно до локалізацією микотического ушкодження, виділяють:

• хейліт;
• глосит;
• стоматит;
• гінгівіт;
• тонзиллит;
• фарингіт.

За клінічним перебігом виділяють наступні форми фарінгомікоза:

• гостра:
• хронічна.

У багатьох випадках гострий процес переходить у хронічний внаслідок неправильної діагностики і нераціонального лікування.

Клініко-морфологічні варіанти фарінгомікоза:

• псевдомембранозний. Для нього характерні нальоти білого кольору, творожистого виду, знімаються з оголенням яскраво-червоного підстави, іноді з кровоточить поверхнею:
• еритематозний (катаральний). Характерна еритема з гладкою «лакованої» поверхнею, при цьому пацієнти відзначають болючість, печіння, сухість в порожнині рота;
• гиперпластический. У порожнині рота виявляють білі плями і бляшки, важко віддільні від що підлягає епітелію;
• ерозивно-виразковий.

[13], [14]

Діагностика фарингомикоз

При опитуванні обов'язково враховуються такі дані: час початку захворювання, особливості перебігу. Слід з'ясувати, чи не було у пацієнта раніше паратонзілліта і паратонзіллярних абсцесів, періодичність, тривалість і характер загострень тонзиліту. Враховують раніше проводилося лікування (місцеве або загальне), його ефективність. Обов'язково треба з'ясувати, чи лікувався пацієнт антибіотиками, глюкокортикоїдами, цитостатиками (тривалість та інтенсивність лікування), особливості виробничих і побутових умов перенесені раніше захворювання, алергологічний анамнез. Слід мати на увазі, що у хворих фарінгомікози відзначають часті загострення, відсутність або незначний ефект від стандартних методів лікування.

[15], [16]

Фізикальне обстеження

При огляді виявляють такі морфологічні зміни: інфільтрацію слизової оболонки, розширення і ін'єкцію судин, десквамацію епітелію. Характерним клінічною ознакою хронічного фарингіту грибкової етіології вважають нерівномірну гіперемію і інфільтрацію слизової оболонки задньої стінки глотки. На тлі субатрофіі відзначають збільшення бічних валиків. Нерідко на тлі описаних патологічних змін виявляють білуваті сирнистий легко знімаються нальоти, під якими виявляють ділянки ерозії слизової оболонки. При виразково-некротичної формі грибкового тонзиліту нальоти поширюються за межі піднебінних мигдалин на піднебінні дужки і м'яке, а іноді і тверде небо. Виявлення нальотів і одне стороннє ушкодження вважають патогномонічними діагностичними ознаками фарінгомікоза.

При хронічному тонзиліті проводять обстеження поза періодом загострення. Потрібно звертати увагу на забарвлення слизової оболонки ротоглотки, мигдаликів, характер нальотів (їх колір, поширеність), розмір мигдалин, ступінь набряклості, консистенцію (щільні або пухкі), спаяність з дужками, наявність в лакунах гнійного вмісту. Обов'язково оглядають мовний мигдалину (звертають увагу на її забарвлення, розміри, наявність нальотів), лімфатичні вузли.

[17]

Лабораторні дослідження

Грибкове ушкодження глотки може бути запідозрено на підставі даних ендоскопічного дослідження, але вирішальне значення для постановки правильного діагнозу мають микологические лабораторні методи дослідження. При цьому одноразово отримані негативні результати не вказують на відсутність грибкового захворювання, тому в такій ситуації необхідно проводити повторні дослідження патологічного відокремлюваного. При цьому одиничний зростання грибів в посіві не завжди свідчить про грибкове ушкодженні.

При мікологічному дослідженні проводять мікроскопію, а потім посів патологічного відокремлюваного на живильні середовища. Для точної діагностики важливим є правильний збір патологічного матеріалу на дослідження. Нальоти з поверхні мигдалин зазвичай легко знімаються. Великі, щільні нальоти знімають на предметне скло за допомогою вушного пінцета і, не розмазуючи, покривають іншим предметним склом. Мізерні нальоти видаляють за допомогою ложки Фолькмама обережно, щоб не травмувати тканини.

При кандидозі мигдалин важливі мікроскопічні дослідження як нативного, так і пофарбованого препарату. При фарбуванні за Романовським-Гімзою виявляють суперечки дріжджоподібних грибів роду Candida. Клітини гриба округлі або подовжені, добре видно процес брунькування, а також нитки псевдомицелия. Міцелій дріжджоподібних грибів роду Candida складається з пучків подовжених клітин, з'єднаних в ланцюжки, які нагадують справжній міцелій. Істинний міцелій являє собою довгу трубку, розділену поперечними перегородками з єдиною оболонкою. Псевдоміцелій не має загальної оболонки. Морфологічні особливості псевдомицелия гриба роду Candida вважають одним з достовірних ознак, що відрізняють його від інших грибів.

У початковій стадії захворювання при мікроскопії нальотів виявляють скупчення бластоспор грибів, а нитки псевдомицелия поодинокі або відсутні. У розпал захворювання в мазку видно скупчення нирки клітин гриба і численні нитки псевдомицелия. Таким чином, точний діагноз може бути встановлений вже за даними мікроскопічного дослідження.

Кул'туральние дослідження вважають одним з важливих методів діагностики кандидозів. За допомогою цих методів не тільки підтверджують діагноз грибкового захворювання, а й визначають вид збудника, судять про ефективність лікування.

При посівах на елективні середовища у хворих фарінгомікози найчастіше виділяють дріжджоподібні гриби роду Candida. При посівах на тверду середу Сабуро однорідний зростання дріжджоподібних грибів роду Candida спостерігають в кожній точці посіву (для виключення помилок посів виробляють в 2-4 пробірки).

При хронічному тонзиліті, коли наліт відсутній, посів роблять у такий образам. Матеріал для посіву беруть з обох мигдаликів і задньої стінки глотки стерильним ватним тампоном. Тампони поміщають в стерильні пробірки з рідким середовищем Сабуро, а потім в термостат на 24 год при температурі навколишнього середовища 27-28 С. Після цього матеріал пересівають на тверду середу Сабуро одночасно в 3 пробірки. Після пересіву пробірки знову поміщають в термостат на 8-10 діб. Вже на 4-5-е добу гриби роду Candida дають характерний росл колонії округлі, білі або біло-сірі, поверхня їх опукла, гладенька, консистенція творожистая.

Якщо гриби виявлені в нальотах з мигдалин при мікроскопічному дослідженні, їх можна виділити і при посівах в чистій культурі. Як правило, відзначають суцільний зростання (30-45 тис. Колоній в 1 мл).

Крім цього обов'язково повинні бути зроблені клінічні аналізи крові (в тому числі на ВІЛ-інфекцію, маркери гепатитів, сифіліс), сечі, необхідно визначення рівня глюкози в крові, показників імунограми.

Таким чином, діагноз грибкового ушкодження глотки ставлять на підставі:

• клінічних даних;
• виявлення грибів при мікроскопії мазків зі слизової оболонки;
• позитивних результатів при посівах на елективні живильні середовища.

[18], [19], [20], [21], [22]

Скринінг

Скринінговий метод виявлення фарінгомікоза - це мікроскопія нативного і пофарбованого препарату мазка зі слизової оболонки порожнини глотки і поверхні мигдалин.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику необхідно проводити з гострим бактеріальним фарингіт і тонзиліт, скарлатину, дифтерію, туберкульоз, сифіліс, ангинозной формою інфекційного мононуклеозу, ангіною Симановского-Плаута-Венсана, злоякісними новоутвореннями.

[23], [24]

Показання до консультації інших фахівців

Необхідна консультація імунолога для виявлення і корекції імунодефіцитних станів; ендокринолога - для виявлення ендокринної патології, корекції ендокринопатій; онколога - для виключення новоутворень порожнини рота і глотки; інфекціоніста - для виключення дифтерії та мононуклеозу.

Лікування фарингомикоз

Лікування спрямоване на елімінацію гриба-збудники і корекцію імунодефіцитного стану.

Показання до госпіталізації

Ускладнені форми фарінгомікоза.

[25], [26], [27], [28]

Медикаментозне лікування фарінгомікоза

Загальні принципи фармакотерапії грибкового ушкодження ротоглотки:

• Застосування системних протигрибкових препаратів необхідно поєднувати з місцевим впливом на осередок інфекції;
• Протигрибкова лікарська терапія повинна бути заснована на результатах лабораторного дослідження чутливості гриба до препарату.

Лікування фарінгомікоза полягає в призначенні наступних ліків: ністатин в таблетках, які розжовують і обволікають отриманою масою поверхню глотки рухами язика і ковтальні рухи. При неефективності - леворин, декамін. Вогнища ушкодження змащують 1% розчином генціановий фіолетового, 10% розчином натрію тетраборату в гліцерині, розчином Люголя.

При неефективності лікування стандартними дозами флуконазолу призначають ітраконазол по 100 мг на добу або кетоконазол по 200 мг на добу протягом місяця. Ітраконазол діє не тільки на дріжджоподібні гриби роду Candida, а й па цвілеві гриби.

При резистентном до інших антімікотікам фарінгомікози призначають внутрішньовенно амфотерицин В по 0.3 мг / кг на добу протягом 3-7 діб. Лікування фарінгомікоза амфотерицином В і кетоконазолом проводять під контролем біохімічних показників функцій печінки і нирок, так як ці препарати, особливо амфотерицин В, володіючи і вираженим нефро- і гепатотоксичними дією.

При системної терапії фарінгомікоза застосовуються препарати наступних груп антімікотіков:

• полієнів: амфотерицин В, ністатин, леворин, натамицин:
• азол: флуконазол, ітраконазол, кетоконазол;
• аллиламинов: тербінафін.

Найбільш ефективний при фарінгомікози флуконазол, який призначають 1 раз на добу в дозі 50 або 100 мг, у важких випадках - 200 мг. Курс лікування становить 7-14 днів.

Альтернативними схемами лікування фарінгомікоза, тривалістю також 7-14 днів, вважають такі;

• суспензія леворину (20 000 ОД / мл) по 10-20 мл 3-4 рази на добу; «Суспензія натамицина (2,5%) по 1 мл 4-6 разів на добу;
• суспензія ністатину (100 000 ОД / мл) по 5-10 мл 4 рази на добу.

При неефективності лікування стандартними дозами флуконазолу призначають ітраконазол по 100 мг на добу або кетоконазол по 200 мг на добу протягом місяця. Ітраконазол діє не тільки на дріжджоподібні гриби роду Candida, а й па цвілеві гриби.

При резистентном до інших антімікотікам фарінгомікози призначають внутрішньовенно амфотерицин В по 0.3 мг / кг на добу протягом 3-7 діб. Лікування амфотерицином В і кетоконазолом проводять під контролем біохімічних показників функцій печінки і нирок, так як ці препарати, особливо амфотерицин В, володіючи і вираженим нефро- і гепатотоксичними дією.

При цвілевих мікозах найбільш ефективними вважають ітраконазолі тербинафин. Курс лікування ітраконазолом становить 14 днів по 100 мг 1 раз я добу, тербінафіном - 8-16 днів по 250 мг 1 раз на добу.

При місцевому лікуванні використовують антисептики і антімікотікі (мірамістин, оксихінолін, клотримазол, буру в гліцерині, суспензію натамицина) для змазування, полоскань, зрошень, промивань лакун мигдалин.

Антімікотікі використовують на тлі усунення факторів ризику, наприклад, нейтропенії, ретельної обробки зубних протезів і т.д.

Подальше ведення

При загостренні фарінгомікоза призначають азоли всередину або місцево протягом 7-14 днів з урахуванням лікарської чутливості збудника. Необхідно усунення факторів ризику. Після досягнення ремісії проводять протирецидивне лікування системними антимікотиками або протигрибковими препаратами для місцевого застосування.

Профілактика

Основні заходи з профілактики фарінгомікоза повинні бути спрямовані на усунення чинників, що сприяють активації грибкової флори, а саме, скасування антибіотиків, глюкокортикоїдів, корекція глікемічного профілі загальнозміцнююча терапія.

Прогноз

При своєчасному зверненні та адекватної протигрибкової терапії прогноз сприятливий. Зразкові терміни непрацездатності при загостренні фарінгомікоза складають 7-14 днів.