Туберкульоз стравоходу

Туберкульоз стравоходу виникає вкрай рідко, оскільки швидке проходження інфікованої мокротиння не сприяє фіксації збудника в слизовій оболонці, крім того, слизова оболонка стравоходу бідна лімфатичних судинах, що теж не сприяє інфікуванню останнього.

[1], [2],

Причини туберкульозу стравоходу

У всіх випадках туберкульоз стравоходу - захворювання вторинне, що виникає як ускладнення при туберкульозі легенів або внаслідок переходу інфекції з перібронхіальних або трахеальні лімфатичних вузлів. Сприяють виникненню туберкульозу стравоходу садна, опіки слизової оболонки їдкими рідинами, стриктури, пухлини, при яких створюються сприятливі умови для фіксації туберкульозної інфекції на цих місцях. Випадки первинного туберкульозу стравоходу не описані. Інвазія туберкульозної інфекції в стінку стравоходу відбувається різними шляхами: гематогенним, лімфогенним і при безпосередньому контакті з інфікованою мокротою, що надходить з легких.

Найчастіше туберкульоз стравоходу зустрічається на рівні біфуркації трахеї (до 50%), дещо рідше у верхній і найрідше в нижній третині стравоходу і макроскопічно описується в вигляді двох форм:

1. поверхневі або більш глибокі виразки незначної величини, овальної форми з тонкими нерівними краями і дном, покритим блідими грануляціями;
2. склерозуючі інфільтрати відокремленого або дифузного характеру, що ущільнюють стінку стравоходу і звужують його просвіт.

Патоморфологически розрізняють міліарну, виразкову і проліферативну форми туберкульозу стравоходу.

Міліарна форма виникає надзвичайно рідко і спостерігається при генералізованої милий парної формі туберкульозу. Міліарні висипання локалізуються під слизовою оболонкою і являють собою типові туберкульозні горбки сірого кольору.

Виразкова форма характеризується локалізацією на рівні біфуркації трахеї і може протікати:

1. у вигляді типової одиночної поверхневої туберкульозної виразки з фестончатими краями і брудно-сірим Сецернірующая гнійну рідину дном; виразка часто оточена маленькими жовтуватими вузликами в різній стадії розвитку, аж до виразок;
2. у вигляді множинних зливаються виразок, що знаходяться на різних стадіях розвитку, овальної форми, велика вісь яких збігається з напрямком осі стравоходу. Навколо виразки слизова оболонка гіперемована і інфільтрована. Виразки не поширюються глибше підслизового шару і не зачіпають м'язового шару. У рідкісних випадках, особливо у ослаблених загальної туберкульозною інфекцією хворих з низьким рівнем імунного захисту, виразки можуть вражати всі верстви стравоходу з утворенням стравохідно-трахеальних свищів.

При проліферативної формі туберкульозу стравоходу туберкульозна гранульома розташовується зазвичай над біфуркацією трахеї, швидко збільшується і обтурирует просвіт стравоходу, викликаючи його непрохідність. При цій формі протяжність туберкульозних гранульом становить від 1 до 12 см внутрішньої поверхні, їх розташування носить регулярний і концентричний характер. Стінки стравоходу під гранульомами потовщені і склерозіровани (склеротична форма), через що просвіт стравохід повністю переривається. Проліферативний процес вражає всю товщу стінки стравоходу і досягає трахеї і середостіння, вражаючи і ці анатомічні утворення. Над стриктурою, викликаної туберкульозної гранульоми, слизова оболонка зазвичай бліда, податлива, покрита поверхневими виразками.

[3], [4], [5], [6]

Еволюція туберкульозу стравоходу

Туберкульоз стравоходу при відсутності своєчасного етіологічного лікування розвивається в напрямку поширення і поглиблення патоморфологічних змін стінки стравоходу, нерідко з ураженням сусідніх органів при значному і швидкому погіршенні загального стану з огляду на дисфагии (аліментарна дистрофія) і загальнотоксичної ураження організму. Клінічне розвиток туберкульозу стравоходу посилюється такими ускладненнями, як утворення стравохідно-трахеальних свищів, аррозія стінки аорти (перфорація її призводить до негайної загибелі хворого), гематогенний туберкульозний менінгіт та ін.

Прогноз при початкових формах туберкульозу стравоходу обережний, багато в чому залежить від сгадіі, вираженості і локалізації первинного туберкульозу. При запущених формах, що проявляються великими і глибокими ураженнями стравоходу, що супроводжуються кахексией хворого і прогресуванням первинного процесу, несприятливий.

[7], [8], [9]

Симптоми і клінічний перебіг туберкульозу стравоходу

Власне туберкульоз стравоходу не характеризується такими вираженими симптомами, як, наприклад, гострі або хронічні неспецифічні езофагіти, і визначається в основному формою ураження стравоходу. Так, наявність виразок супроводжується відчуттям печіння і болем при ковтанні їжі, зникаючим в проміжках між актами ковтання. При склеротичній формі переважають явища дисфагії, погіршує загальний стан хворого, так як первинний процес (в легких, лімфатичні вузли) посилюється через неможливість повноцінного харчування, що викликає занепад сил і зниження загальної резистентності організму. Однак при початковій стадії проліферативної форми загальний стан хворого залишається деякий час задовільним, акт ковтання - безболісним, але потім у міру звуження просвіту стравоходу і особливо при виразці і розпад гранулем виникають сильні спонтанні болі і швидке погіршення загального стану.

Прогресування виразкового процесу в стравоході при одночасному ураженні туберкульозною інфекцією глотки призводить до різкого порушення акту ковтання і появі сильних спонтанних болів, особливо в нічний час, що не купіруються звичайними анальгетиками. Ці болі іррадіюють в одне або обидва вуха, супроводжуються відчуттям печіння за грудиною, що посилюється при ковтанні.

Діагностика туберкульозу стравоходу

Діагностика туберкульозу стравоходу певні складнощі, особливо при стертих формах первинного туберкульозу, яка стала джерелом ураження стравоходу. На початковій стадії можна лише припускати наявність цього захворювання. Воно може бути встановлено з певною ймовірністю лише при езофагоскопії, яку необхідно проводити всім хворим, що страждають на туберкульоз легень, що пред'являє скарги на утруднення ковтання. Езофагоскопія навіть при використанні фіброскопа необхідно проводити з великою обережністю, особливо при виразково-некротичних формах ураження стравоходу і при виникають труднощі з просуванням інструменту, оскільки через глибокі поразок стінки стравоходу можливі її перфорація і смертельні кровотечі. При таких ускладненнях езофагоскопію проводити не слід, а в історії хвороби необхідно обґрунтувати причину неможливості реалізації цієї процедури.

При вдалої езофагоскопії виявляються макроскопічні ознаки ураження стінки стравоходу і імовірно форма туберкульозу стравоходу, а також проводиться біопсія туберкульозних інфільтратів. Виявлення в біоптаті епітеліоїдних і гігантських клітин серед творожистого розпаду і залишків стравохідних тканин і нейтрофілів гною робить вірогідним діагноз туберкульозу стравоходу.

При виразкових формах патологічний процес локалізується в основному в середній і верхній частині стравоходу, в той час як при інфільтративно-склеротичній - в нижній третині органу. Тут визначаються значне потовщення стінки стравоходу, характерні туберкульозні гранульоми, стеноз, при якому просвіт стравоходу не перевищує декількох міліметрів, а довжина якого може досягати 10-12 см. При біопсії визначається значно щільніша проліферативно-склеротичних утворень. Над стенозом зазвичай виявляють ділянку дилатації стравоходу, заповнений залишками їжі і гноевидной масою. Іноді при туберкульозному процесі в легенях, розвивається в безпосередній близькості до стравоходу і поширюється на нього, виникають його вторинні зміщення і деформації, обумовлені первинним процесом.

Диференціальну діагностику проводять з сифілісом і новоутвореннями.

[10], [11], [12], [13]

Лікування туберкульозу стравоходу

Лікування туберкульозу стравоходу підрозділяється на загальне та місцеве. При загальному лікуванні призначають специфічні протитуберкульозні препарати, як і при інших формах туберкульозу (аміноглікозиди Канамицин, Стрептоміцин, Рифабутин, Рифамицин, Рифампіцин, ПАСК), а також неспецифічні засоби (біологічно активні добавки до їжі Веторон, Веторон-Е, Веторон ТК) і вітаміни і вітаміноподібні засоби (Ретинол, Ергокальциферол). Можливо також застосування глікопептидів (Капріоміцін) і глюкокортикоїдів (гідрокортизон, дексаметазон, метилпреднізолон), а також препаратів, що підвищують імунітет.

Місцеве лікування з використанням езофагоскопії, як правило, не дасть позитивних результатів. Припікання виразок срібла нітратом або молочною кислотою посилює деструктивний процес, а тривале застосування цього лікування може призвести до малігнізації уражених ділянок. При сильних болях призначають перорально новокаїн, анестезин, кокаїн. При склеротичних формах позитивні результати дає бужирование, що проводиться на тлі загального інтенсивного протитуберкульозного лікування. У деяких випадках для виключення стравоходу з акту ковтання і здійснення повноцінного харчування вдаються до тимчасової гастростомії.