Клінічна діагностика остеоартрозу

Значний прогрес в розумінні патофізіології і еволюції остеоартрозу призвів не тільки до поліпшення діагностики захворювання, але і до переоцінки методології та метрології проведення клінічних досліджень при остеоартрозі. Клінічна діагностика остеоартрозу утруднена. Це пов'язано з рядом факторів:

• нерідко безсимптомно хвороби,
• дисоціацією між рентгенологічної картиною і клінічною маніфестацією,
• частим невідповідністю даних артроскопії та рентгенографії уражених суглобів,
• відсутністю надійних біологічних маркерів хрящового метаболізму, що відображають прогресування остеоартрозу і мають прогностичне значення,
• індивідуальними для кожної локалізації остеоартрозу (кисті, колінні, тазостегнові суглоби і ін.) критеріями оцінки, однак разом узяті вони не підходять для генералізованої форми остеоартрозу.

У зв'язку з появою на фармацевтичному ринку нових препаратів для терапії остеоартрозу та великою кількістю публікацій з результатами контрольованих досліджень виникла необхідність розробки уніфікованих критеріїв ефективності. Список показників, які могли б бути включені в протокол клінічного дослідження остеоартрозу, досить великий. Ці показники можна умовно розділити на: суб'єктивні (показники болю, функціональної здатності, качестважізні) і об'єктивні - характеризують прогресування хвороби (за даними рентгенографії, МРТ, артроскопії, УЗД, радіоізотопного сканування; біологічні маркери).

[1], [2], [3], [4]

Біль

Найчастіше для оцінки больового синдрому у хворих на остеоартроз використовують візуальну шкалу болю (ВАШ Хаскіссон) і шкалу Ликерта. Результати численних досліджень продемонстрували їх високу інформативність. Перша являє собою вертикальну або горизонтальну пряму довжиною 10 см (0 см - немає болю, 10 см - максимально виражена біль), друга - таку ж пряму, на якій відкладені «бали болю» від 0 (немає болю) до 5 (максимально виражений біль ). Варіанти «класичних» аналогових шкал - хроматична аналогова шкала і інші - рідко використовуються в клінічних дослідженнях остеоартрозу. Так як біль є суб'єктивним симптомом, її вираженість на відповідній шкалі пацієнт повинен відзначати сам.

[5], [6], [7], [8]

Ранкова скутість

Ранкова скутість у хворих на остеоартроз - симптом непостійний; в порівнянні з хворими на ревматоїдний артрит її тривалість значно коротше (не більше 30 хв). Тому вона має менше значення в оцінці статусу хворого на остеоартроз, ніж, наприклад, біль в суглобах. N. Bellamy і WW Buchanan (1986) запропонували пацієнтам з остеоартрозом самим оцінити важливість цього симптому. Більшість хворих визнали ранкову скутість помірно важливим симптомом. З огляду на невелику тривалість цього симптому, доцільно оцінювати його тяжкість, а не тривалість (на відміну від ревматоїдного артриту). Для полегшення оцінки аналогові шкали адаптовані для показника ранкової скутості.

[9], [10], [11]

Час проходження 50 футів

Цей показник застосовується лише при дослідженні хворих на остеоартроз суглобів нижніх кінцівок. Результати дослідження, проведеного N. Bellamy і WW. Buchanan (1984), показали, що навіть у хворих з гонартрозом і коксартрозом цей показник малоинформативен, тому використання показника часу проходження 50 футів в клінічних дослідженнях у хворих на остеоартроз сумнівно.

Час підйому по сходах

Аналогічно до попереднього показник часу підйому по сходах можна застосовувати лише при ушкодженні суглобів нижніх кінцівок. Для нього не визначені стандарти (наприклад, необхідну кількість сходинок). Крім того, ряд супутніх хвороб ( серцево-судинні захворювання, хвороби нервової системи ) можуть значно впливати на виконання даного тесту. Таким чином, використання показника часу підйому по сходах при остеоартрозі також недоцільно.

Визначення обсягу рухів

Визначення обсягу рухів у хворих на остеоартроз може бути застосовано тільки для колінного суглоба. Обмежений обсяг рухів в колінному суглобі може відображати не тільки зміни в суглобовому хрящі, але і в суглобової капсулі, навколосуглобових м'язах, зв'язках. При згинанні кінцівки в колінному суглобі взаємне розташування осей стегнової і великогомілкової кісток змінюється таким чином, що стандартний механічний гоніометр не зможе правильно виміряти кут. Однак відповідним чином підготовлений фахівець може грамотно виміряти кути згинання та розгинання в колінному суглобі, в такому випадку цей тест можна включити в протокол дослідження. Необхідно зауважити, що в клінічних дослідженнях виявлена статистично значуща різниця обсягів рухів в колінному суглобі між хворими, які отримували активне лікування (НПЗП) і плацебо.

[12], [13], [14], [15], [16]

Відстань між кісточками

Відстань між кісточками при максимальному розведенні нижніх кінцівок. Цей тест, що характеризує обсяг приведення в тазостегновому суглобі, може бути досить інформативний, якщо проводиться вмілим фахівцем. Його інформативність продемонстрована в дослідженнях ефективності НПЗП у хворих з коксартрозом. Однак, подібно до інших показниками геометрії суглобів, цей тест не рекомендується використовувати в клінічних дослідженнях.

[17], [18], [19]

Відстань між медіальними виростків стегнових кісток

Відстань між медіальними виростків стегнових кісток при максимальному розведенні нижніх кінцівок - багатоплановий тест, що характеризує обсяги приведення і зовнішньої ротації в тазостегнових суглобах і обсяг згинання в колінних - може бути інформативний тільки в разі виконання підготовленим фахівцем. Аналогічно до попереднього інформативність цього показника продемонстрована в клінічному дослідженні застосування НПЗП при остеоартрозі. Необхідність включення даного тесту в протокол дослідження сумнівна.

Індекс Дойла

Індекс Дойла є адаптований індекс Річі, розроблений спеціально для ревматоїдного артриту і остеоартрозу. Методика тесту включає оцінку за бальною системою чутливості суглобів при їх пальпації, при рухах в них, а також оцінку припухлості суглоба. З незрозумілих причин він не викликав інтересу у ревматологів, його інформативність ніхто не визначав. Не виключено, що після проведення додаткових досліджень індекс Дойла буде рекомендований для включення в протокол клінічних досліджень хворих на генералізований остеоартроз.

[20], [21], [22], [23], [24],

Оцінка припухлості суглоба

Оцінка припухлості суглоба видається спірною, оскільки у хворих на остеоартроз вона може бути обумовлена не тільки набряком м'яких тканин, але і розростанням кісткової. У першому випадку на тлі лікування можна очікувати динаміку відповідних показників, у другому - немає. Незважаючи на те, що вимір окружності суглобів в сантиметрах було включено до протоколу декількох досліджень, інформативність цього тесту обмежена і залежить від ступеня підготовленості дослідника. Вимірювання окружності може бути застосовано лише до колінних суглобів і суглобів кистей. У першому випадку можна використовувати стандартну сантиметрову стрічку, у другому - спеціальні пластикові або дерев'яні кільця різних розмірів. Навіть в клінічних дослідженнях, при яких досвід використання даного тесту значно більший, його рідко включають в протокол дослідження.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Оцінка кистьовий сили

Оцінка кистьовий сили за допомогою пневматичного динамометра рідко включається в протоколи дослідження остеоартрозу, ймовірно, тому що ці дослідження рідко фокусуються на остеоартроз кистей. Цей тест, безумовно, повинен виконувати спеціально підготовлений дослідник. При захопленні щипком динамометра I і II пальцями можна окремо оцінити перший зап'ястне-п'ястно суглоб кисті хворого при ушкодженні остеоартроз. Складність інтерпретації динаміки показника кистьовий сили знижує цінність тесту для клінічних досліджень.

[32], [33], [34]

Споживання анальгетиків

При оцінці ефективності симптоматичних препаратів, що застосовуються в терапії остеоартрозу, головним критерієм є біль в суглобах. У таких випадках для додаткової оцінки динаміки больового синдрому використовують показник прийому анальгетиків. Зазвичай для цього застосовують парацетамол. Поряд з досліджуваним препаратом пацієнтові в ході дослідження рекомендують при необхідності приймати парацетамол з обов'язковим заповненням спеціально розробленого щоденника. Для додаткової оцінки впливу на больовий синдром препаратів, що не відносяться до групи симптоматичних (наприклад, хондропротекторів), замість парацетамолу можна використовувати НПЗП з наступним перерахунком прийнятої дози на еквівалент диклофенаку. З огляду на більш високу частоту розвитку побічних ефектів при призначенні НПЗП, перевагу все ж слід віддавати парацетамолу. Для об'єктивізації обліку знеболюючих препаратів розробляються спеціальні контейнери з мікрочіпом, поміщеним в кришку, який записує кількість відкриттів контейнера.

Дози НПЗП, еквівалентні 150 мг диклофенаку (Рекомендації Міністерства охорони здоров'я Франції з проведення клінічних досліджень остеоартрозу

НПВП	Доза, еквівалентна 150 мг диклофенаку, мг
Напроксен	1100
Ібупрофен	2400
Індометацин	100
Флурбіпрофен	300
Кетопрофен	300
Pyroxycam	20

[35], [36]

Загальна оцінка

Таким методом можна оцінити:

• ефективність лікування,
• переносимість лікування,
• функціональну здатність хворого,
• вираженість больового синдрому.

Перші три пункти незалежно один від одного оцінюють лікар і хворий, останній - тільки хворий. Зазвичай загальна оцінка здійснюється за бальною системою.

[37], [38]

Оцінка здоров'я

Методи оцінки здоров'я хворих з остеоартроз можна розділити на специфічні і генеричні. Такий поділ дещо штучним, проте воно дозволяє диференціювати методи, використовувані для всіх суглобів одночасно (специфічні) і для окремих суглобових груп (генеричні).

[39], [40], [41], [42]

Індекс WOMAC (Індекс остеоартриту в західних Онтаріо та Макмастері)

Тест WOMAC є запитальник для самостійного заповнення хворим, складається з 24 питань, які характеризують вираженість болю (5 питань), скутість (2 питання) і функціональну здатність (17 питань) хворих з гонартрозом і коксартрозом. Для заповнення анкети WOMAC потрібно 5-7 хв. Індекс WOMAC - високоінформативний показник, який можна використовувати для оцінки ефективності медикаментозного і немедикаментозного (хірургічного, фізіотерапевтичного) лікування.

[43], [44], [45], [46], [47]

Альгофункііональние індекси (АФІ) Лекена

М. Lequesne розробив два АФІ - для остеоартрозу колінного і тазостегнового суглобів. Тести Лекена також представляють собою запитальники для самостійного заповнення хворим, питання розділені на три групи - біль або дискомфорт, максимальна дистанція ходьби і повсякденна активність. Питання, що стосується сексуальної сфери хворого, який був включений автором у анкету для коксартрозу, не обов'язковий для дослідження ефективності протиревматичних препаратів. Індекси Лекена були рекомендовані EULAR як критерій ефективності при проведенні клінічних досліджень у хворих на остеоартроз (WHO, 1985), а поряд з індексом WOMAC - для оцінки ефективності так званих повільно діючих препаратів (SADOA). Статистично інформативність і надійність індексів WOMAC і Лекена однакова.

Альгофункііональний індекс Драйзера

Альгофункііональний індекс Драйзера розроблений спеціально для клінічних досліджень при остеоартрозі суглобів кистей, являє собою перелік питань з десяти пунктів. Дев'ять з десяти питань стосуються функції суглобів кистей, а десятий (наскільки охоче пацієнт відповідає на рукостискання) швидше відображає вираженість больового синдрому. Індекс Драйзера - відносно новий і маловивчений тест, тому до з'ясування ступеня його інформативності та надійності краще не включати його в протокол дослідження.

[48], [49], [50], [51], [52]

Анкета оцінки здоров'я

Анкета оцінки здоров'я (HAQ - Health Assessment Questionnaire) розроблена в Стенфордському університеті JF Fries і співавторами (1980), тому має ще й другу назву - Стенфордська анкета. Анкета проста у використанні і може бути заповнена пацієнтом протягом 5-8 хв без втручання лікаря. Питання в анкеті розділені на 2 категорії: самообслуговування (одягнутися, встати з ліжка, особиста гігієна та ін.) І пересування. Анкета інформативна і надійна, рекомендується використовувати її для оцінки здоров'я хворого на генералізований остеоартроз.

[53], [54], [55], [56], [57]

ЦІЛІ

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) розроблена RF Meenan і співавторами (1980). 46 питань анкети AIMS розділені на 9 категорій - рухливість, фізична активність, спритність, соціальна роль, соціальна активність, повсякденне життя, біль, депресія, неспокій. G. Griffiths і співавтори провели порівняльне дослідження анкет WOMAC, HAQ і AIMS і виявили деяку перевагу першій. Автори рекомендують використовувати анкету WOMAC в дослідженнях ОА колінного і / або тазостегнового суглобів, а анкети HAQ і AIMS - в дослідженнях генералізованого остеоартрозу.

[58], [59], [60], [61], [62]

FSI

FSI (Functional Status Index) розроблений А.М. Jette, OL Deniston (1978) як частина Pilot Geriatric Arthritis Project. Існують дві версії FSI: «класична», що складається з 45 питань, класифікованих на три категорії (залежність, біль, повсякденна активність), для заповнення якої потрібно 60-90 хв, і укорочена (переглянута), що складається з 18 питань, згрупованих в 5 груп (загальна рухливість, рухливість кисті, самообслуговування, робота по дому, міжособистісні контакти), для заповнення якої потрібно 20-30 хв. Особливістю FSI є обов'язкова участь опитувального лиця(лікаря, дослідника) при заповненні анкети. FSI можна використовувати при проведенні клінічних досліджень у хворих на генералізований остеоартроз, хоча перевагу все ж слід віддавати HAQ і AIMS.

[63]

Методи оцінки якості життя

До теперішнього часу розроблено кілька методів оцінки якості життя. У клінічних дослідженнях у хворих на остеоартроз можна використовувати чотири з них - Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire, EuroQol, Health Utilities Index і Nottingham Health Profile.

Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire складається з 36 питань для самостійного заповнення пацієнтом протягом 5 хв.. SF-36 і наведена нижче анкета EuroQol розроблені таким чином, що вони можуть бути заповнені інтерв'юером по телефону або розіслані хворим по поштою.

EuroQol (European Quality of Life Questionnaire) складається з двох частин - безпосередньо запитальника з 5 питань і ВАШ, на якій пацієнт оцінює стан свого здоров'я.

Анкета Health Utilities Index була розроблена спеціально для хворих із злоякісними пухлинами. Питання анкети охоплюють 8 ознак: зір, слух, мова, рухливість, спритність, пізнавальна здатність, біль і дискомфорт, емоції. Цю анкету дуже рідко використовують для оцінки якості життя хворих ревматичного профілю. Зазвичай перевагу віддають SF-36, рідше - EuroQol.

Анкета Nottingham Health Profile включає 38 пунктів, розділених на 6 секцій: рухливість, біль, сон, соціальна ізоляція, емоційні реакції, рівень активності. Цю анкету хворий також може заповнювати самостійно. Як і попередню анкету, Nottingham Health Profile вкрай рідко використовують в ревматології.

[64], [65], [66], [67],

Методи візуалізації

До теперішнього часу ні для одного лікарського речовини не доведені Хондропротекторні властивості, які визначені як «... Здатність сповільнювати, зупиняти або звертати дегенеративний процес в гиалиновом хряші у хворих на остеоартроз». Багато в чому це пояснюється тим, що питання про спосіб ідентифікації феномена хондропротекціі і можливості в цьому плані рентгенографії або альтернативних методів (артроскопія, МРТ) до сих пір широко не обговорювалося.

Рентгенографія

В останні роки з'явилася велика кількість публікацій, присвячених рентгенографії суглобів, уражених на остеоартроз. Удосконалено методики зйомки, з'явилося безліч кількісних (вимір ширини суглобової щілини) і напівкількісних (оцінка в балах, ступенях) методів оцінки рентгенограм у хворих на остеоартроз. При проведенні великих контрольованих досліджень рентгенографія - найбільш прийнятний метод візуалізації, який може побічно охарактеризувати динаміку морфологічних змін у тканинах суглоба, ураженого остеоартрозом.

[68], [69], [70],

МРТ

Використання МРТ в контрольованих дослідженнях при остеоартрозі обмежена високою ціною і малої доступністю. Більш того, є дані про лише частковою конкордантности ушкоджень суглобового хряща, які виявляються на МРТ і при артроскопії. L. Pilch і співавтори (1994) виявили помилки в програмному забезпеченні комп'ютера, який використовувався для волюметричних досліджень суглобового хряща при остеоартрозі. Таким чином, необхідно подальше вивчення можливостей МРТ при проведенні клінічних досліджень хворих на остеоартроз.

[71], [72]

Сцинтиграфия

P. Dieppe і співавтори (1993) підтвердили здатність сцинтиграфії в прогнозуванні звуження суглобової щілини при остеоартрозі. Однак її роль в оцінці динаміки морфологічних змін в тканинах уражених суглобів при проведенні клінічних досліджень залишається сумнівною.

[73], [74], [75], [76]

УЗД

SL Myers і співавтори (1995) in vitro продемонстрували, що високочастотне УЗД забезпечує точне вимірювання товщини суглобового хряща людини, а також відтворює точне зображення його поверхні Крім того, УЗД - досить доступний метод, що не пов'язаний з променевим навантаженням. Однак здатність визначати Хондропротекторні властивості лікарських речовин за допомогою УЗД не доведена. Потрібне подальше вивчення можливостей УЗД в цьому напрямку.

Артроскопія

Артроскопія дає найбільш достовірну інформацію про стан суглобового хряща і тканин порожнини суглоба. Розроблена велика кількість систем оцінки хондроскопіі. Незважаючи на це, висока інвазивність методу різко обмежує його використання в клінічних дослідженнях.
 

[77], [78], [79], [80], [81], [82]