Нейропатія серединного нерва руки

До числа найбільш часто діагностуються захворювань периферичних нервів відноситься нейропатія серединного нерва - одного з трьох головних моторно-сенсорних нервів рук, що забезпечують їх руху і чутливість від плеча до кінчиків пальців.

Без урахування патогенетичних факторів багато хто продовжує називати його невритом, а МКБ-10 на основі анатомо-топографічних особливостей хвороби відносить її до мононейропатій верхніх кінцівок з кодом G56.0-G56.1.

[1], [2], [3]

Епідеміологія

Точна статистика даної патології невідома. Більшість епідеміологічних досліджень зосереджено на синдромі зап'ястного каналу, який є найпоширенішим синдромом периферичної компресії серединного нерва з частотою захворювань - 3,4% всіх нейропатий: 5,8% - у жінок і 0,6% - у чоловіків.

Європейські неврологи відзначають, що даний синдром діагностується у 14-26% пацієнтів з діабетом; близько 2% випадків фіксується протягом вагітності, майже у 10% професійних шоферів, у чверті малярів, у 65% людей, які постійно працюють з вібруючими інструментами, і у 72% працівників, що займаються ручною обробкою риби або птиці.

А ось синдром круглого пронатора виявляється майже у двох третин доярок.

[4], [5], [6], [7], [8],

Причини нейропатії серединного нерва

У більшості випадків причини нейропатії серединного нерва - здавлювання якоїсь ділянки стовбура нерва, яке в неврології визначається як компресійна нейропатія серединного нерва, нейрокомпресійних або тунельний синдром. Компресія може бути наслідком травм: переломів в області головки плеча або ключичной кістки, вивихів і сильних ударів плеча, передпліччя, ліктьового або лучезапястного суглобів. Якщо здавлення піддаються прилеглі до нерву кровоносні судини і капіляри його ендоневрію, то діагностується компрессионно-ішемічна нейропатія серединного нерва.

У неврології виділяють і інші види нейропатії медіального нерва, зокрема, дегенеративно-дистрофічні, пов'язану з артрозами, деформуючий остеоартроз або остеіту плечового, ліктьового або лучезапястного суглобів.

При наявності хронічних інфекційних запалень суглобів верхніх кінцівок - артритів, остеоартриту зап'ястя, ревматоїдного або подагричного артритів, суглобного ревматизму - теж може виникати нейропатія серединного нерва. Сюди ж, як тригера патології, слід віднести запальні процеси, локалізовані в синовіальній сумці суглобів, в сухожиллях і зв'язках (при стенозирующем тендовагініті або теносіновіт).

Крім того, до ураження серединного нерва здатні приводити новоутворення кісток плеча та передпліччя (остеоми, кісткові екзостоз або остеохондроми); пухлини стовбура нерва і / або його гілок (у вигляді невриноми, шваноми або нейрофіброми), а також анатомічні аномалії.

Так, якщо у людини в нижній третині кістки плеча (приблизно в 5-7 см над середнім надмищелком) є рідкісне анатомічне утворення - остистий надвиростковий відросток (Апофіз), то разом зі зв'язкою Струзера і плечовий кісткою він може утворювати додаткове отвір. Воно може бути настільки вузьким, що проходять через нього  серединний нерв  і брахіального артерія можуть здавлюватися, приводячи до компресійного-ішемічної нейропатії серединного нерва, яка в даному випадку називається синдромом наднадмищелкового апофиза або синдромом супраконділярного відростка.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Фактори ризику

Фахівці вважають безумовними факторами ризику розвитку нейропатії даного нерва властиві деяким професіям постійна напруга лучезапястного або ліктьового суглобів, тривалі дії з зігнутим або розігнутим зап'ястям. Відзначається також значення спадковості і наявних в анамнезі цукрового діабету, важкої форми гіпотиреозу - мікседеми, амілоїдозу, мієломи, васкуліту, дефіциту вітамінів групи В.

Згідно з результатами деяких зарубіжних досліджень, фактори, асоційовані з даним видом периферичної мононейропатій, включають вагітність, підвищений індекс маси тіла (ожиріння), у чоловіків - варикозне розширення вен в області плеча та передпліччя.

Загроза виникнення невриту серединного нерва існує при протипухлинної хіміотерапії, тривалому застосуванні сульфаніламідів, інсуліну, диметилбігуанід (протидіабетичного засобу), препаратів з похідними гліколілмочевіни і барбітурової кислоти, гормону щитовидної залози тироксину і ін.

[16], [17], [18], [19], [20]

Патогенез

Довга гілка плечового нервового сплетіння, яка виходить з брахиального вузла (plexus brachials) в області пахвової западини, утворює серединний нерв (nervus medianus), що йде паралельно плечової кістки вниз: через ліктьовий суглоб уздовж ліктьовий і променевої кісток передпліччя, через карпальний канал лучезапястного суглоба в кисть і пальці.

Нейропатія розвивається у випадках компресії середнього стовбура надключичной частини плечового сплетення, його зовнішнього пучка (в зоні виходу верхньої ніжки нерва з брахиального вузла) або в місці відходження внутрішньої ніжки нерва від внутрішнього вторинного пучка. І її патогенез полягає в блокуванні проведення нервових імпульсів і порушення іннервації м'язів, що призводить до обмеження рухів (парези) променевого згинача зап'ястя (musculus flexor carpi radialis) і круглого пронатора (musculus pronator teres) в області передпліччя - м'язи, що забезпечує повороти і обертальні рухи . Чим сильніше й триваліше тиск на серединний нерв, тим більше виражена нервова дисфункція.

Вивчення патофізіології хронічних компресійних нейропатій показало не тільки сегментарну, але нерідко і велику демієлінізацію аксонів серединного нерва в зоні компресії, виражену набряклість навколишніх тканин, збільшення щільності фібробластів в тканинах захисних оболонок нерва (периневрієм, епіневрій), судинну гіпертрофію в ендоневрію і збільшення обсягу ендоневрального рідини , яке посилює здавлювання.

Також виявлено підвищення експресії розслабляючого гладкі м'язи простагландину E2 (PgE2); фактора росту ендотелію судин (VEGF) в синовіальних тканинах; матриксной металлопротеінази II (MMP II) в дрібних артеріях; трансформуючого фактора росту (TGF-β) в фібробластах синовіальних оболонок суглобових порожнин і зв'язок.

[21], [22], [23], [24], [25],

Симптоми нейропатії серединного нерва

Основні визначення діагнозів компресійних мононейропатій: синдром наднадмищелкового Апофіз, синдром круглого пронатора і зап'ястний тунельний синдром або синдром карпального каналу.

У першому випадку - при синдромі наднадмищелкового апофиза (про який вже йшла мова вище) - компресія серединного нерва проявляється симптомами рухового і сенсорного характеру: болями в нижній третині плеча (з внутрішньої сторони), онімінням і поколюванням (парестезією), зниженням чутливості (гіпестезією) і ослабленням м'язів кисті і пальців (парезом). Частота даного синдрому становить 0,7-2,5% (за іншими даними - 0,5-1%).

У другому випадку симптоми нейропатії серединного нерва з'являються після його компресії при проходженні через структури м'язів передпліччя (круглий пронатор і згиначів пальців). Перші ознаки синдрому круглого пронатора включає болю в передпліччя (віддають в плече) і кисті; далі відзначають гипестезія і парестезія долоні і тильній поверхні кінцевих фаланг I, II, III і половини IV пальців; обмеження поворотів і обертальних рухів (пронации) м'язів передпліччя і кисті, згинання кисті і пальців. При запущеному захворюванні иннервируемая серединним нервом м'яз тенара (підвищення великого пальця) частково атрофується.

При запястном тунельний синдром стиснення стовбура серединного нерва відбувається у вузькому кістково-фіброзному тунелі зап'ястя (карпальному каналі), через який разом з декількома сухожиллями нерв простягається в кисть. При даній патології відзначаються та ж парестезія (тривка і ночами); болю (аж до нестерпних - каузалгіческіх) в передпліччя, кисті, перших трьох пальцях і частково вказівному пальці; зниження м'язової моторики кисті і пальців.

М'які тканини в зоні затиснутого нерва на першій стадії набрякають, а шкіра червоніє і стає гарячою на дотик. Потім шкірні покриви кистей і пальців бліднуть або набувають синюшного відтінку, стають сухими, і роговий шар епітелію починає слущиваться. Поступово відбувається втрата відчуття дотику з розвитком Астереогноз.

При цьому симптоматика, якій проявляється нейропатія правого серединного нерва, ідентична ознаками, які виникають, коли здавлювання локалізується на лівій руці, тобто є нейропатія лівого серединного нерва. Детальніше див. -  Симптоми ураження серединного нерва і його гілок

Ускладнення і наслідки

Найнеприємніші наслідки і ускладнення нейропатических синдромів медіального нерва верхніх кінцівок - атрофія і параліч периферичних м'язів через порушення їх іннервації.

При цьому рухові обмеження стосуються обертальних рухів кистю і її згинання (в тому числі мізинця, безіменного і середнього пальців) і стиснення в кулак. Також внаслідок атрофії м'язів великого пальця і мізинця змінюється конфігурація кисті, що перешкоджає дрібної моторики.

Особливо негативно на стані м'язів позначаються атрофічні процеси, якщо компресія або запалення nervus medianus привели до великої демиелинизации його аксонів - з неможливістю відновлення проведення нервових імпульсів. Тоді починається фіброзна дегенерація м'язових волокон, яка через 10-12 місяців стає незворотною.

[26], [27], [28], [29], [30]

Діагностика нейропатії серединного нерва

Діагностика невропатії серединного нерва починається зі з'ясування анамнезу пацієнта, огляду кінцівки і оцінки ступеня пошкодження нерва - на підставі наявності сухожильних рефлексів, які перевіряються за допомогою спеціальних механічних тестів (згинання-розгинання суглобів кисті і пальців).

Для з'ясування причини захворювання можуть знадобитися аналізи крові: загальний і біохімічний, на рівень глюкози, гормонів щитовидної залози, зміст CRP, аутоантитіл (IgM, IgG, IgA) і ін.

Інструментальна діагностика за допомогою електроміографії (ЕМГ) і електронейрорафіі (Енг) дає можливість оцінити електричну активність м'язів плеча, передпліччя і кисті і ступінь провідності нервових імпульсів серединним нервом і його відгалуженнями. Також використовують рентгенографію і миелографию з контрастною речовиною, УЗД судин, УЗД, КТ або МРТ кісток, суглобів і м'язів верхніх кінцівок.

[31], [32]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика покликана відрізнити мононейропатій серединного нерва від нейропатії ліктьового або променевого нерва, ураження плечового нервового сплетіння (плексита), корінцевих дисфункцій при радикулопатії, скаленус-синдрому, запалення зв'язки (теносиновита) великого пальця руки, стенозирующего тендовагініту згиначів пальців, поліневриту при системний червоний вовчак , синдрому Рейно, сенситивной джексоновской епілепсії та інших патологій, в клінічній картині яких є подібні симптоми.

Лікування нейропатії серединного нерва

Комплексне лікування нейропатії серединного нерва має починатися з мінімізації компресійного впливу і зняття болю, для чого руці надають фізіологічне положення і фіксують лонгетой або ортезом. Купірування інтенсивної болю проводять шляхом періневральной або параневральной  новокаїнової блокади. Поки кінцівку иммобилизована, пацієнту дається лікарняний при нейропатії серединного нерва.

Слід мати на увазі, що лікування виникла нейропатії не скасовує терапії захворювань, що стали її причиною.

Для зменшення болю можуть бути призначені ліки в таблетках:  Габапентин  (ін. Торговельні назви - Габагама, Габалепт, Габантин, Ламітрил, Нейронтін); Максиган  або  Дексалгин  (Дексаллін) і ін.

Щоб зняти запалення і набряк, вдаються до параневральним ін'єкцій кортикостероїдів (гідрокортизону).

Для стимуляції проведення нервових імпульсів застосовується Іпідакрін (Амірідін, Нейромідин). Вживають по 10-20 мг двічі на день (протягом місяця); вводятьпарентерально (п / к або в / м - 1 мл 0,5-1,5% розчину раз в день). Препарат протипоказаний при епілепсії, порушеннях серцевого ритму, бронхіальній астмі, загостреннях виразки шлунка, вагітності і годуванні грудьми; не застосовується дітям. Серед побічних ефектів відзначають головний біль, алергічні шкірні реакції, гіпергідроз, нудоту, підвищення ЧСС, виникнення спазму бронхів і судом.

Поліпшенню циркуляції крові в дрібних судинах і кровопостачання тканин сприяє Пентоксифілін (Вазоніт, Трентал). Стандартна дозування - по 2-4 таблетки до трьох разів на добу. Можливі побічні ефекти у вигляді запаморочення, головного болю, нудоти, діареї, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску. Протипоказання включають кровотечі і ретинальні крововиливи, недостатність печінки і / або нирок, виразки шлунково-кишкового тракту, вагітність.

З метою підвищення вмісту високоенергетичних сполук (макроегов) в м'язових тканинах використовуються препарати альфа-ліпоєвої кислоти - Альфа-ліпон (Еспа-ліпон): спочатку крапельне в / в введення - по 0,6-0,9 г на добу, через два-три тижні приймають таблетки - по 0,2 г тричі на добу. Побічні дії можуть виражатися появою кропив'янки, запаморочень, підвищеною пітливістю, болями в області черевної порожнини, порушенням роботи кишечника.

При нейропатії, пов'язаної з цукровим діабетом, призначають Карбамазепін (Карбалекс, финлепсин). І всім пацієнтам необхідно приймати вітаміни С, В1, В6, В12.

Дуже ефективно фізіотерапевтичне лікування нейропатій, тому обов'язково призначаються сеанси фізіопроцедур з використанням ультрафонофореза (з новокаїном і ГКС) та електрофорезу (з дибазол або прозерину); УВЧ, імпульсного змінного струму (дарсонвалізації) і низькочастотного магнітного поля (магнітотерапії); звичайного лікувального масажу і точкового (рефлексотерапії); електростимуляції м'язів з порушеною іннервацією; бальнео- і пелоїдотерапія.

Після зняття гострого больового синдрому, приблизно через тиждень після іммобілізації руки, всім пацієнтам призначають ЛФК при нейропатії серединного нерва - для зміцнення м'язів плеча, передпліччя, кисті і пальців і збільшення діапазону їх згинання і пронації.

Народне лікування

З засобів, якими рекомендують проводити народне лікування даної патології, пропонуються знеболюючі компреси з блакитною глиною, скипидаром, сумішшю камфорного спирту з сіллю, спиртовою настоянкою календули. Ефективність такого лікування, а також лікування травами (вживання всередину відварів з коріння оману або лопуха) ніхто не оцінював. Але точно відомо, що корисно приймати масло енотери (примули вечірньої), так як в ньому багато жирної альфа-ліпоєвої кислоти.

[33], [34], [35]

Хірургічне лікування

Якщо всі спроби вилікувати компрессионно-ішемічну нейропатію серединного нерва консервативними методами безуспішні, і рухово-сенсорні порушення не проходять після одного-півтора місяців, проводиться хірургічне лікування.

При цьому якщо нейропатія виникла після травми через перетину nervus medianus, операція по відновленню його цілісності, тобто зшивання або пластику, робиться раніше - щоб уникнути стійкого обмеження амплітуди рухів кисті (контрактури).

При запястном тунельний синдром проводять хірургічну декомпресію серединного нерва (розсікаючи карпальний зв'язку) або його звільнення (невроліз) з видаленням здавлюють фіброзних тканин. Втручання може проводитися відкритим доступом і ендоскопічно.

Протипоказаннями до проведення операції при синдромі карпального каналу є похилий вік, тривалість симптомів більше 10-ти місяців, постійна парестезія, стенозуючий тендовагініт згинаючого м'язи.

А ось синдром супраконділярного (наднадмищелкового) відростка підлягає тільки оперативного лікування: з метою декомпресії виконується операція з видалення цього кісткового виросту.

Профілактика

Спеціально розробленої методики для профілактики нейропатий не існує.

Захворювань периферичних нервів, в тому числі нейропатії серединного нерва, в багатьох випадках уникнути неможливо. А що можливо? Намагатися не травмувати кінцівки, вчасно лікувати запалення їх суглобів, приймати вітаміни групи В, не набирати зайвих кілограмів ...

А якщо ваша робота пов'язана з тривалим напругою ліктьового або лучезапястного суглобів, то потрібно робити короткі перерви і виконувати прості, але ефективні вправи для суглобів рук: вони докладно описані (з ілюстраціями) в матеріалі -  Синдром карпального каналу

[36], [37], [38], [39],

Прогноз

Імовірність повного лікування і відновлення рухів і чутливості верхніх кінцівок, тобто прогноз нейропатії серединного нерва, залежить від багатьох факторів, в першу чергу, від причини порушення функцій нерва і ступеня пошкодження його стовбура і оболонок.

[40], [41]