Дослідження стравоходу

Вивчення скарг має найбільше значення в клінічній діагностиці захворювань стравоходу.

Дисфагія  - утруднення ковтання, проходження їжі по  стравоходу. Глоточная дисфагія - утруднення при ковтанні харчової грудки (іноді з кашлем), вона обумовлена зазвичай нервово-м'язовими розладами. Стравохідна дисфагія характеризується прогресуванням процесу протягом тижнів і місяців, порушенням проходження спочатку щільною, а потім і рідкої їжі. Відчуття грудки в горлі або за грудиною, не пов'язане з ковтанням їжі (псевдодісфагія), спостерігається при каменях в жовчному міхурі, хворобах серця, але частіше за все при істерії.

Хворобливі ковтання  і проходження їжі  по стравоходу - серйозна ознака різних захворювань стравоходу. Відрижка  харчовими масами  характеризується мимовільним появою шлункового вмісту в роті. Нерідко вона супроводжується аспірацією харчових мас - попаданням їх у дихальні шляхи (поперхивание з появою кашлю). Найчастіше аспірація харчових мас з розвитком пневмонії виникає у хворих на алкоголізм.

Печіння і сильні  болі за грудиною,  відрізнити від болю при стенокардії та інфаркті міокарда, виникають при закиданні їжі з шлунку в стравохід ( рефлюкс ).

Фізичні методи дослідження

Дослідження самого стравоходу за допомогою фізичних методів є малодоступним. Однак при наявності вищевказаних скарг проводять загальний огляд і дослідження інших органів.

Огляд дозволяє виявити зниження харчування і навіть загальне виснаження, пов'язане з порушенням потрапляння їжі в шлунок при раку і  ахалазії стравоходу. Можуть бути виявлені ознаки системного захворювання, наприклад системної склеродермії, у вигляді характерних аміміі лиця, ущільнення шкіри і ін.

При тривало існуючому звуженні стравоходу відбувається значне розширення частини, розташованої вище, іноді з відтискуванням прилеглої частини легенів, зменшенням їх життєвої ємності і розвитком дихальної недостатності по рестриктивному типу.

Об'єктивне обстеження хворого, який страждає тим чи іншим порушенням функції стравоходу, ділиться на загальне і місцеве.

Загальне обстеження, крім загальноприйнятих методик, які призначаються відповідним фахівцем (гастроентеролог, хірургом, ЛОР-лікарем і ін.) Включає в себе огляд хворого, під час якого звертають увагу на його поведінку, реакцію на запитання, на колір обличчя, стан харчування, видимих слизових оболонок, тургор шкіри, її колір, сухість або вологість, температуру тіла. Крайнє занепокоєння і відповідна гримаса на обличчі, вимушене положення голови або тулуба, нахилених вперед, свідчать про больовому синдромі, який може бути обумовлений наявністю сторонніх тіл, харчового завалу, дивертикулу, наповненого їжею, емфіземи середостіння, періезофагіта і т. П. У таких випадках хворий, як правило, напружений, намагається не робити зайвих рухів головою або тулубом, приймає таке положення, при якому болі в грудях (стравоході) мінімізуються.

Розслаблене і пасивний стан хворого свідчить про травматичному (межаніческое пошкодження, опік) або септичному (періезофагіт або прободает чужорідне тіло, що ускладнилися медіастинітом) шоці, внутрішню кровотечу, загальної інтоксикації в разі отруєння агресивною рідиною.

Вираз обличчя хворого відображає його психічний стан і частково - характер захворювання. Больові відчуття, що виникають при важких патологічних станах стравоходу, таких як хімічні опіки, перфорації, вторинні езофагомедіастініти, викликають у хворого страх, відчуття безнадійності свого становища і крайню стурбованість. Іноді при септицемії і важких травмах - маячний стан.

Психічні порушення спостерігаються, як правило, при гостро виниклих захворюваннях і ураженнях стравоходу, в той час як при хронічних стенозах у хворих розвивається стан депресії, песимізму, байдужості.

При огляді хворого оцінюють колір шкіри обличчя: блідість - при травматичному шоці, блідість е жовтуватим відтінком - при  раку стравоходу  (шлунка) і гипохромной анемії, почервоніння обличчя - при гострому вульгарному езофагіті, цианотичность - при об'ємних процесах в стравоході і емфіземи середостіння (здавлення венозної системи, порушення дихання).

При огляді шиї звертають увагу на наявність набряку м'яких тканин, який може виникати при запаленні околоніщеводной клітковини (диференціювати від  набряку Квінке  - гострого ангіоневротичного тістоподібного набряку обличчя, переважно губ і століття, шиї, кінцівок і зовнішніх статевих органів, нерідко охоплює також язик, слизову оболонку щік, надгортанник, рідше нижні відділи гортані), на шкірні вени, посилений малюнок яких може свідчити про наявність шийної лимфоаденопатии, пухлини або дивертикулу стравоходу. Посилення венозного малюнка на шкірі живота свідчить про розвиток кавокавальних колатералей внаслідок здавлення порожнистої вени (пухлина середостіння) або про наявність  варикозного розширення вен стравоходу  при скруті венозного відтоку в системі ворітної вени печінки (цироз печінки). В останньому випадку нерідко спостерігаються стравоходу кровотечі, причому, якщо кров відразу потрапляє в порожнину рота, то вона має червоний колір, якщо спочатку в порожнину шлунка, де вона вступає в реакцію з хлористоводневою кислотою, а потім відригує, то вона набуває темно-червоний, майже чорний колір. Отже, темний колір крові в блювотних масах може свідчити не тільки про шлунковому, але і стравоходу кровотечі.

Місцеве дослідження стравоходу включає в себе непрямі і прямі методи. До непрямих методів належать пальпація, перкусія та аускультація; до прямих - рентгенографія,  езофагоскопія  і деякі інші. Пальпації доступний лише шийний відділ стравоходу, проте при цьому на шляху до стравоходу лежать масивні тканини і ряд органів, що перешкоджають даної маніпуляції. Пальпують бічні поверхні шиї, занурюючи пальці в простір між бічною поверхнею гортані і переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. У цій області можуть бути виявлені больові точки і вогнища, збільшені лімфатичні вузли, крепітація повітря при емфіземі шийного середостіння, пухлину, звукові феномени під час спорожнення дивертикула і т. П. При перкусії можна встановити зміна перкуторного тону, який при емфіземі або стенозі стравоходу набуває тимпанічний відтінок, при пухлини - не змінюється або стає більш тупим. Аускультація дає уявлення про характер проходження по стравоходу рідини і напіврідких речовин, при цьому вислуховуються так звані ковтальні шуми.

Додаткові методи дослідження

Рентгенологічне дослідження. Воно досить демонстративно і часто має вирішальне значення для діагнозу. При цьому хворий ковтає контрастну суміш, і при проходженні її по стравоходу можуть бути досліджені слизова оболонка, рухова активність, зміни контуру стравоходу: розширення, втягнення, нерівності (запальні зміни, пухлини).

Рентгенологічне дослідження стравоходу, поряд з фіброезофагоскопія, є найпоширенішим методом, застосовуваним при діагностиці захворювань цього органу. Існує велика кількість методик, що становлять цей метод, які переслідують різні діагностичні цілі, наприклад телерадіоскопія і телерадіографія, які запобігають деформацію чужорідних тіл, або ортодіаграфія, за допомогою якої проводять виміри між двома рентгено-контрастними мітками для проекційної локалізації деформацій стравоходу, його розширень або ідентифікації чужорідних тіл. Томографія, в тому числі і КТ, дозволяє визначати поширеність патологічного процесу; за допомогою стереорадіографіі формують об'ємне зображення і визначають локалізацію патологічного процесу в просторі. Рентгенокімографія дозволяє реєструвати перистальтичні рухи стравоходу і виявляти їх порушення. Нарешті, КТ та МРТ дозволяють отримувати вичерпні томографічні відомості про локалізацію патологічного процесу і характер органічних змін його стінок і навколишніх тканин.

Стравохід рентгенонеконтрастен. Іноді при дуже «м'якому» випромінюванні вдається візуалізувати його у вигляді слабкої тіні з контуріровани краями. Стравохід стає видно при накопиченні в ньому або в навколишньому його просторі повітря, що може спостерігатися при аерофагії, паретична розширенні стравоходу, емфіземи навколостравоходну простору. Походження останньої може бути обумовлено перфорацією стінки стравоходу, газової інфекцією середостіння і ін.

Для гарної візуалізації стравоходу застосовують методи штучного його контрастування (введення через зонд повітря або використання натріюгідрокарбонату, який при контакті з хлористоводневою кислотою шлункового соку виділяє вуглекислий газ, що надходить при відрижці в стравохід). Однак найчастіше в якості контрастує речовини використовують барію сульфат. Іноді застосовують йодоліпол. Застосування різних за агрегатним станом рентгеноконтрастірующіх речовин переслідує різні цілі, в першу чергу такі, як визначення наповнюваності стравоходу, його форми, стану просвіту, прохідності і евакуаторної функції.

Велике значення в діагностиці захворювань стравоходу мають спеціальні методи дослідження регіонарних лімфатичних вузлів. Так, за певних, найчастіше онкологічних захворюваннях глотки і верхніх відділів стравоходу, а також при гнійних і інших запальних процесах в цій області до патологічного процесу залучаються лімфатичні вузли шиї, які, за даними Н.Л. Петрова (1998), відповідають лімфоаденопатіческой реакцією на більш ніж 50 описаних нозологічних форм, в той же час методом фізикального обстеження природу лимфоаденопатии вдається диференціювати лише в 70% випадків. За даними Н.В. Заболотської (1996), у хворих, вік яких перевищує 40 років, частка злоякісних новоутворень серед всіх можливих лимфоаденопатии становить 60%.

Ендоскопія. Це найбільш чутливий метод вивчення стравоходу. З змінених ділянок слизової оболонки беруть матеріал для гістологічного і бактеріологічного досліджень. Зміни стравоходу, пов'язані з рефлюксом, можуть бути вивчені візуально.

Важливим показанням для ендоскопії є кровотеча з верхнього відділу травного тракту, що дозволяє виявити варикозно розширені вени, рак стравоходу та ін.

Перфузія слизової оболонки стравоходу проводиться за допомогою введення спеціального зонда і почергового зрошення нижньої третини стравоходу нейтральній або кислій (з низьким рН) рідиною. Неприємні відчуття, які відзначає хворий при зрошенні кислої рідиною, вказують на наявність патології стравоходу.

Стравохідна манометр. Це дослідження проводиться для оцінки скорочувальної функції м'язів стравоходу. При цьому за допомогою катетера вводяться спеціальні сенсори, що розташовуються на різному рівні стравоходу. Потім хворому пропонується ковтати рідину. На рівні НСС в нормі розвивається тиск від 20 до 40 мм рт. Ст. Тиск може бути вище, крім того, здатність сфінктера до розслаблення зменшується при ахалазії стравоходу.

Вимірювання рН в вмісті нижній частині стравоходу дозволяє діагностувати наявність рефлюксу, при цьому рН вмісту знижується.

[1], [2], [3]