Перекрут яєчка

Перекрут яєчка - патологічне скручування сім'яного канатика, викликане поворотом мезорхіума (складки між тестикулах і його придатком), що призводить до обмеження або некрозу тканин яєчка.

Епідеміологія

Перекрут яєчка зустрічається з частотою 1 на 500 хворих в урологічних клініках.

У перші 10 років життя перекрут яєчка відзначають в 20% випадків, а після 10 років і до статевого дозрівання - в 50%. Таким чином, основне місце в етіопатогінезе гострих захворювань яєчок у дітей займають механічні фактори, такі, як перекрут яєчка.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини перекрут яєчка

Провокуючим фактором перекрут яєчка можуть бути травми і удари мошонки, різкі рухи, напруга черевного преса, що веде за собою рефлекторне скорочення м'яза, що піднімає тестикул. Відсутність нормального кріплення тестикулах на дно мошонки - аномалія, що виникає в період приєднання придатка до тестикулах, - призводить до порушення взаємної фіксації, що тягне за собою поділ цих двох утворень. Перекручення піддається тестикул при вадах розвитку, пов'язаних з порушенням його міграції в мошонку (крипторхізм).

[7], [8], [9]

Патогенез

Відбувається поворот тестикулах навколо вертикальної осі. Якщо поворот тестікули разом з насіннєвим канатиком перевищує 180 °, порушується кровообіг в тестикулах утворюються численні крововиливи, відбувається тромбоз вен сім'яного канатика, виникає серозно-геморагічний транссудат в порожнині власної оболонки тестикулах; шкіра мошонки стає набряклою.

Вневлагалищного, або надоболочечное, перекрут яєчка відбувається разом з його оболонками. Тестикул по відношенню до вагінального відростка очеревини розташоване мезоперитонеально і фіксація його не порушена. Вирішальну роль у розвитку цієї форми перекрут яєчка грає не порок його розвитку, а морфологічна незрілість сім'яного канатика і оточуючих його тканин - гіпертонус м'язи, що піднімає тестикул, рихлість зрощення оболонок між собою, короткий широкий паховий канал, що має майже пряме напрямок.

Внутрівлагаліщнимі, або внутріоболочечний, перекрут яєчка (інтравагінально форма) відбувається в порожнині власної вагінальної оболонки. Він спостерігається у дітей у віці старше 3 років, особливо у віці 10-16 років. Перекрут яєчка при цьому відбувається наступним чином. При скороченні м'яза, що піднімає тестикул, воно разом з оточуючими оболонками підтягується догори і здійснює обертальний рух. Ригідність і щільність зрощення оболонок, а також паховийканал, інтимно охоплює насіннєвий канатик у вигляді трубки (у дітей старшого віку), не дозволяє тестикулах зробити повний оборот навколо осі, тому в якийсь момент обертання припиняється.

Тестикул, що має довгу брижу і володіє внаслідок цього високою рухливістю всередині порожнини вагінального відростка очеревини, за інерцією продовжує обертатися. Потім м'язові волокна розслабляються. Тестикул, підняте в верхній відділ порожнини мошонки, фіксується і утримується своїми опуклими частинами в горизонтальному положенні. При подальшому скороченні м'яза, що піднімає яєчко, заворот триває. Чим довше брижа і більше сила скорочення м'яза, що піднімає тестикул, і чим більше маса тестикулах, тим більше виражена ступінь завороту.

Збільшення частоти інтранагінальних перекручень в препубертатний і пубертатний періоди автори пояснюють непропорційним збільшенням маси тестикулах в цьому віці. Це свідчить про те, що в механізмі інтравагінального перекрут яєчка поряд з іншими факторами певну роль грає диспропорція зростання репродуктивного апарату.

[10], [11], [12]

Симптоми перекрут яєчка

Перекрут яєчка симптоми має гострі. Вони проявляються різкими болями в тестикулах, у відповідній половині мошонки, иррадиирующими в пахову область; іноді супроводжується нудотою, блювотою і колаптоїдний стан.

Симптоми перекрута яєчка залежать від давності захворювання та віку дитини. У новонароджених перекрут яєчка найчастіше виявляють при первинному фізикальному обстеженні як безболісне збільшення половини мошонки. Часто при цьому відзначають гіперемію або збліднення шкіри мошонки, а також гидроцеле. Діти грудного віку неспокійні, кричать, відмовляються від грудей. Діти старшого віку скаржаться на такі симптоми перекрут яєчка, як:  біль внизу живота  і в паховій області. У зовнішнього пахового кільця або верхньої третини мошонки з'являється хворобливе пухлиноподібне утворення. Надалі перекручений тестикул виявляється піднесеним і при спробі підняти його ще вище біль посилюється (симптом дебатів).

[13], [14]

Ускладнення перекрута яєчка і його гидатид

Проблема профілактики, своєчасної діагностики та лікування гострих захворювань органів мошонки має велике значення. По-перше, 77-87,3% хворих становлять лиця працездатного віку від 20 до 40 років; по-друге, у 40-80% хворих, які перенесли гострі захворювання органів мошонки, наступають атрофія сперматогенного епітелію і, як наслідок,  безпліддя. Консервативне лікування перекрута яєчка закінчується атрофією тестикулах, а пізніше оперативне або видаленням тестикулах або придатка, або також його атрофією.

Причини  атрофії яєчок  після перенесеного орхоепідідіміта:

• безпосереднє шкідливу дію етіологічного фактора на паренхіму;
• порушення гематотестикулярного бар'єру з розвитком аутоімунної агресії;
• розвиток ішемічного некрозу.

При клініко-морфологічних дослідженнях виявлено, що при всіх формах гострих захворювань органів мошонки відбуваються багато в чому ідентичні процеси. Проявляються характерною клінічною картиною і нейродистрофічними змінами тканини. Гострі захворювання органів мошонки викликають в основному ідентичні порушення сперматогенезу, що виражаються в патоспермії, порушення змісту мікроелементного складу еякуляту, зменшенні площі ядра і головки сперматозоїдів, зниження вмісту в них ДНК.

Ішемічний некроз при цьому виступає наслідком набряку паренхіми, його білкової оболонки. Все це виправдовує намітилася в останні роки тенденцію до раннього оперативного лікування гострих захворювань органів мошонки, так як воно дозволяє швидко усунути ішемію, вчасно виявити захворювання, зберігши тим самим функціональну здатність тестикулах. Раннє оперативне лікування показано при виражених болях, розвитку реактивної водянки тестикулах, гнійному запаленні і підозрі на розрив органів мошонки, перекручуванні тестикул, гідатіди і його придатка.

[15], [16], [17], [18], [19]

Форми

Розрізняють дві форми перекрут яєчка.

• Вневлагалищного перекрут яєчка (вище прикріплення парієтальної листка вагінального відростка очеревини) - спостерігають у дітей до 1 року;
• Внутрівлагаліщнимі перекрут яєчка - частіше виникає у дітей, ніж у дорослих.

[20], [21]

Діагностика перекрут яєчка

Необхідно ретельно зібрати анамнез хвороби. Слід зазначити такі фактори, як недавня травма мошонки, дизурія, гематурія, виділення з сечовипускального каналу, сексуальна активність і час, що минув з моменту появи клінічних проявів.

[22], [23], [24], [25]

Клінічна діагностика перекрут яєчка

Необхідно обстежити черевну порожнину, статеві органи і провести  ректальне дослідження. Особливу увагу слід приділяти наявності або відсутності виділень з сечівника, положенню ураженого тестикулах і його осі, наявності або відсутності гидроцеле з противоположенной боку, присутності индурации або надлишкової тканини в тестикулах або його придатку, зміни кольору мошонки.

Тестикул зазвичай пальпують у верхнього краю мошонки, що пов'язано з укороченням сім'яного канатика. При пальпації мошонка малоболезненная. Іноді при перекруте придаток розташований спереду від тестикулах. Насіннєвий канатик внаслідок перекрута потовщений. В подальшому спостерігають набряклість і гіперемію мошонки. Через порушення відтоку лімфи є вторинне гидроцеле.

[26],

Лабораторна діагностика перекрут яєчка

Для виключення інфекції необхідно зробити аналіз сечі.

[27], [28], [29]

Інструментальна діагностика перекрут яєчка

При  допплеровском УЗД  архітектоніка тестикулах і його придатка видно добре, досвідчений лікар може отримати свідчення наявності або відсутності кровотоку в тестикулах.

Ехографіческі перекрут яєчка характеризується негомогенностью зображення паренхіми з безладним чергуванням гіпер- і гіпозхогенних ділянок, потовщенням покривних тканин мошонки, набряклим гіперехогенним придатком, невеликим об'ємом гидроцеле. На ранній стадії ехографічно при скануванні в режимі сірої шкали змін можна і не виявити, чи вони неспецифічні (зміна ехоплотності). Пізніше реєструється зміна структури (інфаркт і кровотеча). При порівняльних дослідженнях показано, що тестикул з нормальною ехоплотності під час операції виявляється життєздатним, а гіпоехогенние або неоднорідні по ехогенності тестікули нежиттєздатні.

Всі інші ехографічні ознаки (розміри, кровопостачання і товщина шкіри мошонки, наявність реактивного гидроцеле) прогностично значимі. Необхідно застосування тканинного (енергетичного) допплерівського картування. Дослідження необхідно проводити симетрично, щоб виявити мінімальні зміни, як, наприклад, при неповному перекруте або мимовільному вирішенні. В ураженому органі кровотік збіднюється і навіть повністю не визначається (при запаленні кровотік посилюється). Мимовільне усунення перекрута призводить до реактивного посилення кровотоку, чітко видно у порівнянні з попередніми дослідженнями.

З метою визначення характеру вмісту оболонок (кров, ексудат) виконують діафаноскопію і діагностичну пункцію.

[30]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика перекрут яєчка проводиться з  орхитом  (запаленням тестикулах), які ускладнюють інфекційний паротит, і алергічних набряком Квінке. При останньому, як правило, збільшена вся мошонка, рідина просочує все її шари, утворюючи під тонкішою шкірою бульбашка.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Лікування перекрут яєчка

Немедикаментозне лікування перекрута яєчка

У 2-3% хворих перекрут можна ліквідувати в перші години захворювання. Здійснивши зовнішню ручну деторсія.

[38], [39]

Зовнішня ручна деторсія тестикулах

Хворого укладають на спину деторсія виконують в напрямку, протилежному завороту тестикулах. При цьому слід пам'ятати, що правий тестикул ротується за годинниковою стрілкою, ліве проти. Зручним орієнтиром при виборі напрямку розкручування тестикулах служить серединний шов мошонки. Яєчко з тканинами мошонки захоплюють і ротується на 180 ° в напрямку, протилежному серединному шву шкіри мошонки. Одночасно виробляють легку тракцию яєчка вниз. Після цього його опускають і маніпуляцію повторюють кілька разів.

При успішній деторсія зникає або значно зменшується біль в яєчку. Воно стає більш рухливим, займає звичайне положення в мошонці. У разі неефективності консервативної деторсія протягом 1-2 хв маніпуляцію припиняють і хворого оперують. Чим він вперше почав здійснювати деторсія і старше дитина, тим краще результат операції.

[40], [41], [42], [43], [44]

Оперативне лікування перекрута яєчка

Якщо УЗД виконати неможливо або результати його застосування невизначені, то показано оперативне втручання.

При синдромі набряклою мошонки необхідна термінова операція, оскільки яєчко дуже чутливо до ішемії і може швидко загинути (незворотні зміни виникають вже через 6 год).

Вибір доступу залежить від форми завороту і віку дитини. У новонароджених і дітей грудного віку застосовують паховий доступ, так як у них переважає екстравагінальная форма перекручення. У дітей старшого віку і У дорослих переважає інтравагінальне форма, тому більш зручний доступ через мошонку.

[45], [46], [47]

Техніка операції при перекруте яєчка

У всіх випадках оголюють яєчко до білкової оболонки, що дозволяє зробити широку резекцію, і визначають форму завороту. Яєчко вивіхівают в рану, виробляють деторсія і оцінюють його життєздатність. Для поліпшення мікроциркуляції і визначення збереження яєчка рекомендують вводити в область сім'яного канатика 10-20 мл 0,25-0,5% розчину прокаїну (новокаїну) з гепарином натрію. Якщо протягом 15 хвилин після цього кровообіг не поліпшується, то показана орхіектомія. Для поліпшення кровообігу застосовують теплові компреси з фізіологічним розчином натрію хлориду протягом 20-30 хв. При відновленні кровообігу яєчко набуває звичайний колір.

Яєчко видаляють тільки при повному його некрозі. Якщо важко вирішити питання про життєздатність ураженого яєчка. Я Б. Юдін. А.Ф. Сихівський рекомендують використовувати трансіллюмінаціонное дослідження яєчка на операційному столі. Просвічування яєчка свідчить про його життєздатності. При відсутності симптому просвічування автори рекомендують робити розріз білкової оболонки яєчка у нижнього полюса; кровотеча з судин цієї оболонки свідчить про життєздатність органу.

Некротизовані яєчко, незважаючи на заходи щодо поліпшення його васкуляризації, кольору не змінює. Пульсація судин нижче місця странгуляции відсутня, судини білкової оболонки не кровоточать. Збережене яєчко двома-трьома швами підшивають до перегородки мошонки за нижню зв'язку придатка без натягу елементів сім'яного канатика.

В рану вводять дренажну трубку як при гострому орхоепілідіміте і налагоджують постійне зрошення антибіотиками протягом 2-3 суг в залежності від вираженості деструктивних змін і запального процесу.

У разі перекручення яєчка при крипторхізмі після деторсія проводять вищеописані заходи. Атрофована яєчко видаляють, життєздатне яєчко зводять в мошонку і фіксують.

Подальше ведення

У післяопераційний період хворим призначають сенсибилизирующие засоби, фізіотерапію, препарати, які нормалізують мікроциркуляцію в пошкодженому органі (щоденна новокаїнова блокада сім'яного канатика, внутрішньом'язове введення гепарину натрію, реополіглюкіну та ін.). Для зменшення проникності гемотестікулярного бар'єру в післяопераційний період хворим призначають ацетилсаліцилову кислоту (по 0,3 1.5 г на добу) протягом 6-7 днів.

При необхідності в подальшому в практиці може використовуватися превентивно орхіпексії з протилежного боку, щоб запобігти перекрут яєчка в майбутньому.

Доведено, що при збереженні загиблого яєчка у віддалений період захворювання в організмі хворого з'являються спермальної антитіла, перекрут яєчка поширюється на контралатеральное яєчко, що в підсумку призводить до безпліддя.

[48], [49], [50]