Апоплексія яєчника

Апоплексія - розрив яєчника, частіше виникає в середині або в II фазі менструального циклу.

Хірургічне лікування проводиться не всім хворим з подібним захворюванням. Деяким з них через неясність клінічної картини ставлять інші діагнози, так що, мабуть, частота даної патології перевищує наведені цифри.

[1], [2],

Епідеміологія

Апоплексія яєчника зустрічається рідко. Серед жінок, оперованих з приводу внутрішньої кровотечі, розрив яєчника виявляється в 0,5-3% випадків.

[3], [4],

Причини апоплексії яєчника

Можливість кровотечі з яєчника укладена вже в фізіологічні зміни, що відбуваються в ньому протягом менструального циклу. Овуляція, потужна васкуляризація тендітних тканин жовтого тіла, предменструальная гіперемія яєчника - все це може зумовити утворення гематоми, порушення цілості тканини і кровотеча в черевну порожнину, об'єм якого різноманітний - від 50 мл до 2-3 л. До факторів апоплексії яєчника відносять перенесені запальні процеси, локалізовані в малому тазі, що призвели до склеротичних змін тканини яєчника і судин, до застійної гіперемії і варикозного розширення вен. Не виключається роль ендокринних факторів. Кровотечі з яєчника можуть сприяти захворювання крові з порушенням її згортання. В останні 10-15 років помічено збільшення яєчникових кровотеч, пов'язаних з тривалим прийомом антикоагулянтів хворими після протезування серцевих клапанів.

Розрив яєчника може відбуватися в різні фази менструального циклу, але в переважній більшості випадків - в другу фазу, тому в сучасній літературі дана патологія часто позначається терміном «розрив жовтого тіла.

Розрив жовтого тіла може відбуватися при матковій і ектопічної (позаматкової) вагітності. Приблизно в 2/3 випадків вражається правий яєчник, що багато авторів пояснюють топографічної близькістю апендикса. Існують і інші гіпотези: деякі пояснюють цей факт відмінністю венозної архітектури правого і лівого яєчників.

Основні причини апоплексії яєчника:

• Нейроендокринні порушення.
• Запальні процеси.
• Аномалії положення статевих органів.
• Травми живота.
• Фізичне напруження.
• Статевий акт.
• Нервово-психічні стреси.
• Кістозна дегенерація яєчників.
• Персистенція жовтого тіла.

[5], [6], [7]

Симптоми апоплексії яєчника

Ведучий симптом апоплексії яєчника - гострі, посилюються болі в нижній частині живота і наростаюча симптоматика внутрішньочеревної кровотечі при непорушеною менструальної функції.

• Раптово наступаючі болю, переважно односторонні, часто з іррадіацією в епігастральній ділянці.
• Позитивний френикус-симптом.
• Слабке напруження черевної стінки нижньої частини живота.
• Слабкість, холодний піт, нудота, блювота.
• Ознаки наростаючої анемії (тахікардія, акроціаноз, блідість).
• Наростаючі симптоми геморагічного шоку.

Апоплексія яєчника частіше вражає жінок репродуктивного віку з двофазним менструальним циклом. Розрізняють 3 клінічні форми захворювання: анемічну, больову і змішану.

У клінічній картині анемічній форми апоплексії яєчника переважають симптоми інтраперітонеального кровотечі. Початок захворювання може бути пов'язане з травмами, фізичним напругою, статевим актом і т. П., Але може починатися без видимої причини. Гострі інтенсивні болі в животі з'являються в другій половині або в середині циклу. У третини жінок нападу передує відчуття дискомфорту в черевній порожнині, що триває I-2 тижнів. Болі можуть локалізуватися над лобком, в правій або лівій здухвинних областях. Нерідко болі іррадіюють в задній прохід, зовнішні статеві органи, крижі; може спостерігатися френікус-снмптом.

Больового приступу супроводжують слабкість, запаморочення, нудота, іноді блювота, холодний піт, непритомний стан. При огляді звертають на себе увагу блідість шкірних покривів і слизових оболонок, тахікардія при нормальній температурі тіла. Залежно від величини крововтрати знижується артеріальний тиск. Живіт залишається м'яким, може бути кілька роздутим. Напруга м'язів черевної стінки відсутнє. Пальпація живота виявляє розлиту болючість по всій нижній половині його або в одній з клубових областей. Симптоми подразнення очеревини виражені в різному ступені. Перкусія живота може виявити в черевній порожнині наявність вільної рідини. Огляд в дзеркалах дає звичайну картину: нормального кольору або бліда слизова оболонка піхви і екзацервікса, геморагічні виділення з шийного каналу відсутні. При бімануального дослідженні (досить болючому) визначають нормальних розмірів матку, іноді - збільшений кулястий хворобливий яєчник. При значній кровотечі знаходять нависання заднього і / або бокового склепінь піхви. У клінічному аналізі крові переважає картина анемії, біла кров змінюється рідше.

Неважко помітити, що анемічних форма розриву яєчника має велику схожість з клінікою порушеної позаматкової вагітності. Відсутність затримки місячних та інших суб'єктивних і об'єктивних ознак вагітності схиляє чашу терезів на користь апоплексії яєчника, але доказовість їх дуже відносна. Допомагають диференціальної діагностики визначення хоріонічного гормону і лапароскопія, але їх проведення не обов'язково, так як наявність внутрішньої кровотечі змушує лікаря приступити до екстреного череворозтину, під час якого і встановлюється остаточний діагноз.

Больова форма апоплексії яєчника спостерігається у випадках крововиливу в тканину фолікула або жовтого тіла без кровотечі або з невеликою кровотечею в черевну порожнину.

Захворювання починається гостро з нападу болю в низу живота, що супроводжуються нудотою і блювотою на фоні нормальної температури тіла. Ознаки внутрішньої кровотечі відсутні: у хворої звичайний колір шкірних покривів н слизових оболонок, частота пульсу і цифри артеріального тиску в межах норми. Язик вологий, не обкладений. Живіт частіше м'який, але може виявлятися деяка напруга м'язів черевної стінки в клубових областях. Пальпація живота болюча в нижніх відділах, частіше справа; там же визначаються помірно виражені симптоми подразнення очеревини. Вільної рідини в черевній порожнині виявити не вдається. Кров'яних виділень із статевих шляхів немає. При внутрішньому гінекологічному дослідженні визначають нормальних розмірів матку, зміщення якої викликає біль, і кілька збільшений круглий хворобливий яєчник. Склепіння піхви залишаються високими. Патологічні виділення зі статевих шляхів відсутні.

Картина захворювання нагадує клініку гострого апендициту, який зустрічається частіше апоплексії яєчника, тому хвору можуть направити в хірургічний стаціонар. Диференціювати ці захворювання можна за такими ознаками. При апендициті відсутній зв'язок з фазами менструального циклу. Біль починається з епігастральній ділянці, потім спускається в праву клубову. Нудота і блювання носять більш наполегливий характер. Підвищується температура тіла. З'являються різка болючість в точці Мак-Бурнея і інші симптоми апендициту. Напруга м'язів черевної стінки правої клубової області виражено значно. Тут же визначаються чіткі симптоми подразнення очеревини. Внутрішнє гінекологічне дослідження не виявляє патології матки і придатків. Клінічний аналіз крові досить показовий: лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням формули вліво.

У сумнівних випадках можна вдатися до пункції прямокишково-маточного поглиблення через задній звід піхви. При розриві яєчника отримують кров або серозно-кров'янисті рідина.

Диференціальна діагностика апендициту і апоплексії яєчника має принципове значення для вироблення подальшої тактики ведення хворої. Апендицит вимагає безумовного хірургічного лікування, а при апоплексії - можлива консервативна терапія. У неясних випадках діагноз може бути встановлений за допомогою лапароскопії, а при відсутності такої можливості раціональніше схилитися на користь апендициту і точний діагноз встановити під час чревосечения.

[8], [9], [10], [11]

Форми

За клінічним перебігом:

• анемічних;
• больова;
• змішана форма

По тяжкості:

• легка;
• среднетяжелая;
• важка

[12], [13]

Діагностика апоплексії яєчника

Діагностика апоплексії яєчника заснована на:

• оцінкою характеру скарг;
• проведенні спільного обстеження хворий;
• застосуванні спеціальних додаткових методів дослідження (УЗД органів малого таза, що дозволяє виявити наявність вільної рідини, і пункції заднього склепіння піхви, при якій можна отримати кров рідку або зі згустками).

Сучасним методом діагностики є лапароскопія.

Клінічний аналіз крові не виявляє значних відхилень від норми, іноді виявляється помірний лейкоцитоз без вираженого зсуву нейтрофілів.

[14]

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз при даній патології потрібно проводити з такими захворюваннями, як;

• позаматкова вагітність;
• гострий аднексит;
• гострий апендицит;
• перекрут ніжки пухлини яєчника або субсерозного фіброматозних вузла;
• сечокам'яна хвороба.

Лікування апоплексії яєчника

Лікування апоплексії яєчника залежить від ступеня внутрішньочеревної кровотечі.

При легкій формі - консервативне лікування (холод на низ живота, постільний режим, спостереження, обстеження).

Среднетяжелая і важка форма - оперативне лікування.

У процесі підготовки до операції потрібно:

• проведення заповнення об'єму циркулюючої крові;
• внутрішньовенне введення кровезаменяющих розчинів і крові;
• лапароскопія (лапаротомія) - евакуація крові, коагуляція кровоточить ділянки яєчника;
• резекція яєчника.

Анемічна форма захворювання вимагає хірургічного лікування, обсяг якого може бути різним. Якщо стався розрив жовтого тіла, то слід вшити його гемостатичними Z-образними швами, накладеними в межах Здорової тканини яєчника. Сікти тканину жовтого тіла не слід, щоб уникнути переривання вагітності.

Найбільш типовою операцією є резекція яєчника, вона виявляється можливою у 95% хворих. Видаляти яєчник цілком доводиться в тих випадках, коли вся його тканина просочується кров'ю. У тих рідкісних випадках, коли кровотеча з яєчника ускладнює тривалу терапію антикоагулянтами після протезування серцевих клапанів, для надійного гемостазу доводиться вдаватися до видалення придатків. Попередження кровотечі з жовтого тіла залишився яєчника у подібних жінок становить велику складність, бо рекомендований в таких випадках пригнічення овуляції потребує призначення засобів, що мають тромбогенним властивостями.

В останні роки з'явилася можливість проведення щадних операцій з використанням лапароскопії, під час якої здійснюють евакуацію вилилась в черевну порожнину крові і коагуляцію кровоточить ділянки яєчника.

Больову форму апоплексії яєчника без клінічних ознак наростаючого внутрішньої кровотечі можна Лікувати консервативно. У таких випадках призначають спокій, холод на низ живота і препарати гемостатичної дії: 12,5% розчин етамзілата (дицинона) по 2 мл 2 рази на добу внутрішньовенно або внутрішньом'язово; 0,025% розчин адроксона по I мл на добу підшкірно або внутрішньом'язово; вітаміни; 10% розчин кальцію хлориду по 10 мл внутрішньовенно.

Консервативне лікування апоплекіі яєчника має проводитися в стаціонарі під цілодобовим спостереженням медичного персоналу.

Апоплексію яєчника у жінок, які страждають захворюваннями крові з дефектами гемостазу (аутоімунна тромбоцитопенія, хвороба Віллебранда і т. П.), Потрібно намагатися лікувати консервативними методами. Після консультації у фахівця-гематолога проводять специфічну терапію основного захворювання: кортикостероїди, імунодепресанти - при аутоімунної тромбоцитопенії, інфузія кріопреципітату або антигемофільної плазми - при хворобі Веллебранта, етамзілат (дицинон) - в обох випадках. Така консервативна терапія, спрямована на корекцію порушень згортання крові, зазвичай виявляється досить ефективною.