Маткові кровотечі пубертатного періоду

Маткові кровотечі пубертатного періоду (МКПП) - патологічні кровотечі, обумовлені відхиленнями відторгнення ендометрія у дівчаток-підлітків з порушеною циклічної продукції статевих стероїдних гормонів з моменту першої менструації до 18 років.

Епідеміологія

Частота маткових кровотеч пубертатного періоду в структурі гінекологічних захворювань дитячого і юнацького віку варіює від 10 до 37,3%. Понад 50% всіх звернень дівчаток-підлітків до гінеколога пов'язано з матковими кровотечами пубертатного періоду. Майже 95% всіх вагінальних кровотеч пубертатного періоду обумовлено МКПП. Найбільш часто маткові кровотечі виникають у дівчаток-підлітків протягом перших 3 років після менархе.

[1], [2], [3]

Причини маткових кровотеч пубертатного періоду

Основною причиною маткових кровотеч пубертатного періоду служить незрілість репродуктивної системи у віці, близькому до менархе (до 3 років). У дівчаток-підлітків з матковими кровотечами є дефект негативного зворотного зв'язку яєчників і гіпоталамо-гіпофізарної області ЦНС. Характерне для періоду статевого дозрівання збільшення рівня естрогенів не приводить у них до зменшення секреції ФСГ, що в свою чергу викликає стимуляцію росту і розвитку відразу багатьох фолікулів. Збереження більш високої, ніж в нормі, секреції ФСГ служить чинником, що гальмує вибір і розвиток домінантного фолікула з безлічі одночасно дозрівають порожнинних фолікулів.

Відсутність овуляції і подальшого вироблення прогестерону жовтим тілом призводить до постійного впливу естрогенів на органи-мішені, в тому числі на ендометрій. Коли пролиферирующий ендометрій переповнює порожнину матки, на окремих ділянках виникають порушення трофіки з подальшим локальним відторгненням і кровотечею. Кровотеча підтримується підвищеним утворенням простагландинів в тривало проліферуючі ендометрії. Тривале відсутність овуляції і впливу прогестерону істотно підвищує ризик маткових кровотеч пубертатного періоду, тоді як навіть однієї випадкової овуляції буває досить для тимчасової стабілізації ендометрію і більш повноцінного його відторгнення без кровотечі.

[4], [5], [6], [7]

Симптоми маткових кровотеч пубертатного періоду

Виділяють наступні критерії маткових кровотеч пубертатного періоду.

• Тривалість кров'яних виділень з піхви менше 2 або більше 7 діб на тлі укорочення (менш 21-24 діб) або подовження (більше 35 діб) менструального циклу.
• Крововтрата більше 80 мл або суб'єктивно більш виражена в порівнянні зі звичайними менструаціями.
• Наявність межменструальних або посткоїтальних кров'яних виділень.
• Відсутність структурної патології ендометрія.
• Підтвердження ановуляторного менструального циклу в період виникнення маткової кровотечі (концентрація прогестерону в венозної крові на 21-25-й день менструального циклу становить менше 9,5 нмоль / л, монофазная базальна температура, відсутність преовуляторного фолікула за даними ехографії).

Форми

Офіційно прийнятою міжнародною класифікацією маткових кровотеч пубертатного періоду не розроблено. При визначенні типу маткової кровотечі у дівчаток-підлітків, так само як у жінок репродуктивного віку, враховують клінічні особливості маткових кровотеч (поліменорея, метрорагія і менометроррагія).

• Менорагією (гіперменорея) називають маткова кровотеча у хворих зі збереженим ритмом менструацій, у яких тривалість кров'яних виділень перевищує 7 діб, крововтрата становить понад 80 мл і відзначають незначну кількість згустків крові в рясних кров'яних виділеннях, поява гіповолемічних розладів в менструальні дні і наявність залізодефіцитної анемії середнього і важкого ступеня.
• Поліменорея - маткові кровотечі, що виникають на тлі регулярного укороченого менструального циклу (менше 21 діб).
• Метрорагія і менометроррагія - маткові кровотечі, що не мають ритму, часто виникають після проміжків олигоменореи і характеризуються періодичним посиленням кровотечі на тлі мізерних або помірних кров'яних виділень.

[8]

Діагностика маткових кровотеч пубертатного періоду

Діагноз маткових кровотеч пубертатного періоду ставлять після виключення перерахованих нижче захворювань.

• Самовільне переривання вагітності (у сексуально активних дівчат).
• Захворювання матки (міома, поліпи ендометрію, ендометрити, артеріо-венозні анастомози, ендометріоз, наявність внутрішньоматкового контрацептивного засобу, вкрай рідко аденокарцинома і саркома матки).
• Патологія піхви і шийки матки (травма, чужорідне тіло, неопластичні процеси, екзофітні кондиломи, поліпи, вагініти).
• Хвороби яєчників (полікістозних яєчники, передчасне виснаження, пухлини і пухлиноподібні утворення).
• Захворювання крові [хвороба фон Віллебранда і дефіцит інших плазмових факторів гемостазу, хвороба Верльгофа (ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура), тромбастенія Глянцмана-Негелі, Бернара-Сульє, Гоше, лейкемія, апластична анемія, железоде-фіцітнимі анемія].
• Ендокринні захворювання (гіпотиреоз, гіпертиреоз, хвороба Аддісона або Кушинга, гіперпролактинемія, постпубертатная форма вродженої гіперплазії кори надниркових залоз, пухлини надниркових залоз, синдром порожнього турецького сідла, мозаїчний варіант синдрому Тернера).
• Системні захворювання (хвороби печінки, хронічна ниркова недостатність, гиперспленизм).
• Ятрогенні причини - помилки застосування: недотримання режиму дозування і прийому, необгрунтоване призначення препаратів, що містять жіночі статеві стероїди, і тривале застосування в високих дозах нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), дезагреганти і антикоагулянтів, психотропних препаратів, антиконвульсантів і варфарину, хіміотерапія.

[9], [10]

Анамнез і фізикальне обстеження

• Збір анамнезу.
• Фізикальне обстеження.
  • Зіставлення ступеня фізичного розвитку та статевого дозрівання по Таннера з віковими нормативами.
  • Вагіноскопія і дані огляду дозволяють виключити наявність стороннього тіла в піхві, кондилом, червоного плоского лишаю, новоутворення піхви і шийки матки. Оцінюють стан слизової оболонки піхви, естрогенну насиченість.
    • Ознаки гіперестрогенії: виражена складчастість слизової оболонки піхви, соковита дівоча пліва, циліндрична форма шийки матки, позитивний симптом «зіниці», рясні прожилки слизу в кров'яних виділеннях.
    • Для гіпоестрогенемії характерна блідо-розовоя слизова оболонка піхви; її складчастість слабко виражена, гимен тонкий, шийка матки субконіческой або конічної форми, кров'яні виділення без домішки слизу.
• Оцінка менструального календаря (меноциклограмі).
• Уточнення психологічних особливостей пацієнтки.

[11],

Лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові з визначенням концентрації гемоглобіну, кількості тромбоцитів проводять всім хворим з матковими кровотечами пубертатного періоду.
• Біохімічний аналіз крові: дослідження концентрації глюкози, креатиніну, білірубіну, сечовини, сироваткового заліза, транс-Ферріні в крові.
• Гемостазіограмма (визначення активованого часткового тромбопластинового часу, протромбінового індексу, активованого часу рекальцифікації) і оцінка часу кровотечі дозволяють виключити грубу патологію системи згортання крові.
• Визначення в крові β-субодиниці хоріонічного гонадотропіну у сексуально активних дівчат.
• Дослідження концентрації гормонів в крові: ТТГ і вільного Т для уточнення функції щитовидної залози; естрадіолу, тестостерону, дегідроепіандростерона сульфату, ЛГ, ФСГ, інсуліну, C-пептиду для виключення СПКЯ; 17-гидроксипрогестерона, тестостерону, дегідроепіандростерона сульфату, добового ритму секреції кортизола для виключення вродженої гіперплазії кори надниркових залоз; пролактину (не менше 3 разів) для виключення гіперпролактинемії; прогестерону в сироватці крові на 21-й день (при 28-денного менструального циклу) або на 25-й день (при 32-денного менструального циклу) для підтвердження ановуляторного характеру маткової кровотечі.
• Тест толерантності до вуглеводів при СПКЯ і надлишковій масі тіла (індекс маси тіла дорівнює 25 кг / м ² і вище).

Інструментальні дослідження

• Мікроскопію мазка з піхви (забарвлення по Граму) і ПЛР матеріалу, отриманого при соскобе зі стінок піхви, проводять з метою діагностики хламідіозу, гонореї, мікоплазмозу.
• УЗД органів малого тазу дозволяє уточнити розміри матки і стан ендометрія для виключення вагітності, вади матки (дворога, сідлоподібна матка), патології тіла матки і ендометрія (аденоміоз, міома матки, поліпи або гіперплазія, аденоматоз і рак ендометрія, ендометрит, рецепторні дефекти ендометрія і внутрішньоматкові синехії), оцінити розміри, структуру і об'єм яєчників, виключити функціональні кісти (фолікулярні, кісти жовтого тіла, що провокують порушення менструального циклу за типом маткових кровотеч як на тлі вкорочені ия тривалості менструального циклу, так і на тлі попередньої затримки менструації до 2-4 тижнів при кістах жовтого тіла) і об'ємні утворення в придатках матки.
• Діагностичну гістероскопію і вишкрібання порожнини матки у підлітків застосовують рідко і використовують для уточнення стану ендометрію при виявленні ультразвукових ознак поліпів ендометрія або каналу шийки матки.

Показання до консультації інших фахівців

• Консультація ендокринолога показана при підозрі на патологію щитовидної залози (клінічні симптоми гіпотиреозу або гіпертиреозу, дифузне збільшення або вузлові утворення щитовидної залози при пальпації).
• Консультація гематолога необхідна при дебюті маткових кровотеч пубертатного періоду з менархе, указаних на часті носові кровотечі, виникнення петехій і гематом, підвищену кровоточивість при порізах, пораненнях і оперативних маніпуляціях, при виявленні подовження часу кровотечі.
• Консультація фтизіатра показана при маткових кровотечах пубертатного періоду на тлі тривалого стійкого субфебрилітету, ациклічному характер кровотеч, нерідко супроводжуються больовим синдромом, при відсутності патогенного інфекційного агента в виділеннях сечостатевого тракту, відносному або абсолютному лімфоцитозі в загальному аналізі крові, позитивних туберкулінових пробах.
• Консультацію терапевта слід проводити при маткових кровотечах пубертатного періоду на тлі хронічних системних захворювань, в тому числі захворювань нирок, печінки, легенів, серцево-судинної системи та ін. 

Диференціальна діагностика

Основною метою диференціальної діагностики маткових кровотеч пубертатного періоду служить уточнення основних етіологічних чинників, що провокують розвиток захворювання. Нижче перераховані хвороби, від яких слід диференціювати маткові кровотечі пубертатного періоду.

• Ускладнення вагітності у сексуально активних підлітків. В першу чергу уточнюють скарги і дані анамнезу, що дозволяють виключити переривається вагітність або кровотеча після відбувся аборту, в тому числі у дівчаток, які заперечують сексуальні контакти. Кровотеча виникає частіше після нетривалої затримки менструації понад 35 діб, рідше при вкороченні менструального циклу менше 21 діб або в терміни, близькі до очікуваної менструації. В анамнезі, як правило, є вказівки на статеві контакти в попередньому менструального циклу. Хворі відзначають скарги на напруженість молочних залоз, нудоту. Кров'яні виділення, зазвичай рясні, зі згустками, з шматочками тканин, нерідко болючі. Тести на вагітність позитивні (визначення β-субодиниці хоріонічного гонадотропіну в крові хворої).
• Дефекти згортання крові. Для виключення дефектів згортання крові з'ясовують дані сімейного анамнезу (схильність до кровотеч у батьків) і анамнезу життя (носові кровотечі, подовжений час кровотечі при хірургічних маніпуляціях, часте і безпричинне виникнення петехій і гематом). Маткові кровотечі, як правило, мають характер менорагій, починаючи з менархе. Дані огляду (блідість шкірних покривів, синці, петехії, жовтяничне забарвлення долонь і верхнього неба, гірсутизм, стрії, вугри, вітіліго, множинні родимі плями і ін.) І лабораторних методів дослідження (коагу-лограмма, загальний аналіз крові, тромбоеластограмма, визначення концентрації основних факторів згортання крові) дозволяють підтвердити патологію системи гемостазу.
• Поліпи шийки і тіла матки. Маткові кровотечі, як правило, ациклічні, з короткими, світлими проміжками; виділення помірні, нерідко з тяжами слизу. При УЗД нерідко виявляють гіперплазію ендометрія (товщина ендометрію на тлі кровотечі 10-15 мм) з гіперехогенних утвореннями різного розміру. Діагноз підтверджують даними гістероскопії і подальшого гістологічного дослідження видаленого утворення ендометрія.
• Аденоміоз. Маткові кровотечі пубертатного періоду на тлі аденоміозу характеризуються вираженою дисменореей, тривалими мажучі кров'яними виділеннями з характерним коричневим відтінком до і після менструації. Діагноз підтверджують результатами УЗД в 1-й і 2-й фазі менструального циклу і гістероскопії (у хворих з вираженим больовим синдромом і при відсутності ефекту лікарської терапії).
• Запальні захворювання органів малого тазу. Як правило, маткова кровотеча має ациклічний характер, виникає після переохолодження, незахищених, особливо випадкових або нерозбірливих (проміскуїтет) статевих контактів у сексуально активних підлітків, на тлі загострення хронічних тазових болів. Турбують болі внизу живота, дизурія, гіпертермія, рясні патологічні білі поза менструації, які отримують різкий, неприємний запах на тлі кровотечі. При ректоабдомінальном дослідженні виявляють збільшену в розмірах размягченную матку, пастозність тканин в області придатків матки; проведене дослідження, як правило, хворобливе. Дані бактеріологічного дослідження (мікроскопія мазків з забарвленням по Граму, дослідження виділень піхви на наявність інфекції, що передається статевим шляхом, за допомогою ПЛР, бактеріологічне дослідження матеріалу з заднього склепіння піхви) сприяють уточненню діагнозу.
• Травма зовнішніх статевих органів або чужорідне тіло у піхві. Для діагностики необхідні дані анамнезу і результати вульво-вагіноскопіі.
• Синдром полікістозних яєчників. При маткових кровотечах пубертатного періоду у пацієнток з формується СПКЯ поряд зі скаргами на затримку менструацій, надлишковий ріст волосся, вугри на обличчі, грудях, плечах, спині, сідницях і стегнах є вказівки на пізніше менархе з прогресуючими порушеннями менструального циклу за типом олігоменореї.
• Гормонпродуцирующая утворення яєчників. Маткові кровотечі пубертатного періоду можуть бути першим симптомом естроген-продукують пухлин або пухлиноподібних утворень яєчників. Уточнення діагнозу можливе після УЗД статевих органів з визначенням обсягу та структури яєчників і концентрації естрогенів в венозної крові.
• Порушення функції щитовидної залози. Маткові кровотечі пубертатного періоду виникають, як правило, у хворих з субклінічним або клінічним гіпотиреозом. Хворі скаржаться на мерзлякуватість, набряклість, збільшення маси тіла, зниження пам'яті, сонливість, депресію. При гіпотиреозі пальпація та УЗД з визначенням обсягу та структурних особливостей щитовидної залози дозволяють виявити її збільшення, а огляд хворих - наявність сухої субіктерічность шкіри, пастозність тканин, одутлості лиця, збільшення язика, брадикардію, збільшення часу релаксації глибоких сухожильних рефлексів. Уточнити функціональний стан щитовидної залози дозволяє визначення змісту ТТГ, вільного T 4 в крові.
• Гиперпролактинемия. Для виключення гіперпролактинемії як причини маткових кровотеч пубертатного періоду показані огляд і пальпація молочних залоз з уточненням характеру виділень з сосків, визначення вмісту пролактину в крові, рентгенографія кісток черепа з прицільним вивченням розмірів і конфігурації турецького сідла або МРТ головного мозку. Проведення пробного лікування допаміноміметіческімі ліками у хворих з матковими кровотечами пубертатного періоду, що виникли внаслідок гіперпролактинемії, сприяє відновленню ритму і характеру менструацій протягом 4 міс.

[12], [13], [14], [15]

Лікування маткових кровотеч пубертатного періоду

Показання до госпіталізації:

• Рясне (профузне) маткова кровотеча, не знімається при лікарської терапії.
• Що загрожує життю зниження концентрації гемоглобіну (нижче 70- 80 г / л) і гематокриту (нижче 20%).
• Необхідність хірургічного лікування і гемотрансфузії.

Немедикаментозне лікування маткових кровотеч пубертатного періоду

Відсутні дані, що підтверджують доцільність немедикаментозної терапії хворих з матковими кровотечами пубертатного періоду, крім ситуацій, що вимагають хірургічного втручання.

Лікарська терапія маткових кровотеч пубертатного періоду

Головною метою лікарського лікування маткових кровотеч пубертатного періоду є:

• Зупинка кровотечі щоб уникнути гострого геморагічного синдрому.
• Стабілізація і корекція менструального циклу і стану ендометрію.
• Антианемічні терапія.

Застосовують такі препарати:

На першому етапі лікування доцільно використовувати інгібітори переходу плазміногену в плазмін (транексамова і амінокапронова кислоти). Інтенсивність кровотечі знижується через зменшення фібринолітичної активності плазми крові. Транексамовую кислоту призначають всередину в дозі 5 г 3-4 рази на добу при профузном кровотечі до повної зупинки кровотечі. Можливо внутрішньовенне введення 4-5 г препарату протягом першої години, потім крапельне введення ліків в дозі 1 г / год протягом 8 ч. Сумарна добова доза не повинна перевищувати 30 м При великих дозах збільшується небезпека розвитку синдрому внутрішньосудинного згортання, а при одночасному застосуванні естрогенів висока ймовірність тромбоемболічних ускладнень. Можливе використання препарату в дозі 1 г 4 рази на добу з 1-го по 4-й день менструації, що зменшує обсяг крововтрати на 50%.

Суттєве зменшення крововтрати у хворих з менорагіями спостерігають при застосуванні НПЗЗ, монофазних КОК і даназола.

• Даназол у пацієнток з матковими кровотечами пубертатного періоду використовують дуже рідко через виражених побічних реакцій (нудота, огрубіння голосу, випадання і підвищення сальності волосся, поява вугрової висипки і гірсутизму).
• НПЗЗ (ібупрофен, диклофенак, індометацин, німесулід та ін.) Впливають на метаболізм арахідонової кислоти, знижують продукцію простагландинів і тромбоксанов в ендометрії, зменшуючи обсяг крововтрати під час менструації на 30-38%. Ібупрофен призначають в дозі 400 мг кожні 4-6 год (добова доза 1200-3200 мг) в дні менорагій. Однак збільшення добової дози може спричинити підвищення протромбінового часу і концентрацію іонів літію в крові. Ефективність НПЗЗ порівнянна з ефективністю амінокапронової кислоти і КОК. З метою підвищення ефективності гемостатичної терапії виправдано одночасне застосування НПЗЗ та гормональної терапії. Однак такий вид поєднаної терапії протипоказаний хворим з гіперпролактинемією, структурними аномаліями статевих органів і патологією щитовидної залози.
• Пероральні низькодозовані контрацептиви з сучасними прогестагенамі (дезогестрел в дозі 150 мкг, гестоден в дозі 75 мкг, диеногест в дозі 2 мг) частіше використовуються у хворих з профузними і ациклическими маткові кровотечі. Етинілестрадіол в складі КОК забезпечує гемостатичний ефект, а прогестагени - стабілізацію строми і базального шару ендометрія. Для зупинки кровотечі призначають тільки монофазні КОК.
  • Існує безліч схем застосування КОК в гемостатичних цілях у хворих з матковими кровотечами. Часто рекомендують наступну схему: 1 таблетка 4 рази на добу протягом 4 днів, потім 1 таблетка 3 рази на добу протягом 3 днів, потім 1 таблетка 2 рази на добу, потім 1 таблетка в день до кінця 2-й упаковки препарату. Поза кровотечі з метою регуляції менструального циклу КОК призначають протягом 3-6 циклів по 1 таблетці на добу (21 діб прийому, 7 днів перерва). Тривалість гормональної терапії залежить від вираженості вихідної залізодефіцитної анемії і швидкості відновлення вмісту гемоглобіну. Застосування КОК в зазначеному режимі існує низка серйозних побічних ефектів: підвищенням артеріального тиску, тромбофлебітом, нудотою і блювотою, алергією. Крім того, виникають складності в підборі підходящої антианемічний терапії.
  • Альтернативою можна вважати застосування низькодозованих монофазних КОК в дозі половини таблетки через кожні 4 год до настання повного гемостазу, оскільки максимальна концентрація препарату в крові досягається через 3-4 години після перорального прийому препарату і суттєво зменшується в наступні 2-3 ч. Сумарна доза ЕЕ при цьому коливається від 60 до 90 мкг, що більш ніж в 3 рази менше, ніж при традиційно використовуваної схемою лікування. У наступні дні добову дозу КОК знижують - по половині таблетки в день. При зменшенні добової дози до 1 таблетки доцільно продовжити прийом препарату з урахуванням концентрації гемоглобіну. Як правило, тривалість першого циклу прийому КОК не повинна бути менше 21 дня, починаючи з 1-го дня від початку гормонального гемостазу. У перші 5-7 діб прийому ліків можливе тимчасове збільшення товщини ендометрія, який регресує без кровотечі при продовженні лікування.
  • Надалі з метою регуляції ритму менструації і профілактики рецидивів маткової кровотечі КОК призначають за стандартною схемою (21-денні курси з 7-денними перервами між ними). У всіх хворих, які приймали препарати за описаною схемою, відзначені зупинка кровотечі протягом 12-18 годин від початку прийому і добра переносимість при відсутності побічних ефектів. Патогенетично невиправдане застосування КОК короткими курсами (по 10 днів у 2-й фазі модулируемого циклу або в 21-денному режимі до 3 міс).
• При необхідності прискореної зупинки загрожує життю кровотечі препаратами першої лінії вибору служать кон'юговані естрогени, що вводяться в / в в дозі 25 мг кожні 4-6 год до повної зупинки кровотечі, яка відбувається протягом першої доби. Можливе використання таблетованої форми кон'югованих естрогенів в дозі 0,625-3,75 мкг кожні 4-6 год до повної зупинки кровотечі з поступовим зниженням дози протягом наступних 3 діб до дозування 0,675 мг / сут або естрадіолу за аналогічною схемою з початковою дозою 4 мг / сут . Після зупинки кровотечі призначають прогестагени.
• Поза кровотечі з метою регуляції менструального циклу призначають всередину кон'юговані естрогени в дозі 0,675 мг / сут або естрадіол в дозі 2 мг / добу протягом 21 діб з обов'язковим додаванням прогестерону протягом 12-14 днів у 2-й фазі модулированного циклу.
• У ряді випадків, особливо у хворих з вираженими побічними реакціями, непереносимістю або протипоказаннями до застосування естрогенів, можливо призначення тільки прогестерону. Відзначено низька ефективність малих доз прогестерону на тлі профузного маткової кровотечі, в першу чергу у 2-й фазі менструального циклу при меноррагиях. Пацієнткам з рясною кровотечею показані високі дози прогестерону (медроксипрогестерону ацетат в дозі 5-10 мг, мікронізований в дозі 100 мг або дидрогестерон в дозі 10 мг), або кожні 2 ч при загрозливому для життя кровотечі, або 3-4 рази на день при рясному , але не небезпечному для життя кровотечі до припинення кровотечі. Після зупинки кровотечі препарати призначаються 2 рази на день по 2 таблетки не більше 10 днів, так як пролонгування прийому може викликати повторне кровотеча. Реакція скасування прогестагенів, як правило, проявляється рясними кров'яними виділеннями, що нерідко вимагає застосування симптоматичного гемостазу. З метою регуляції менструального циклу при меноррагиях медроксипрогестерон може бути призначений в дозі 5-10-20 мг / сут, дидрогестерон - в дозі 10-20 мг на добу, або мікронізований - в дозі 300 мг на добу у другій фазі (при недостатності лютеїнової фази), або в дозі 20, 20 і 300 мг / сут відповідно до виду препарату з 5-го по 25-й день менструального циклу (при овуляторних меноррагиях). У хворих з ановуляторними маткові кровотечі прогестагени доцільно призначати в 2-й фазі менструального циклу на тлі постійного застосування естрогенів. Можливе використання прогестерону в микронизированной формі в добовій дозі 200 мг протягом 12 діб на місяць на тлі безперервної терапії естрогенами.

Продовження кровотечі на тлі гормонального гемостазу є показанням для проведення гістероскопії для уточнення стану ендометрію.

Всім хворим з матковими кровотечами пубертатного періоду показані препарати заліза для запобігання розвитку залізодефіцитної анемії. Доведено високу ефективність застосування сульфату заліза в комбінації з аскорбіновою кислотою в дозі 100 мг двовалентного заліза в добу. Добову дозу сульфату заліза підбирають з урахуванням концентрації гемоглобіну в крові. Критерієм правильного підбору препаратів заліза при залізодефіцитних анеміях служить розвиток ретикулоцитарного кризу (підвищення в 3 рази і більше кількості ретикулоцитів через 7-10 діб після початку прийому). Антианемічні терапію проводять протягом не менше 1 3 міс. Солі заліза слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з супутньою патологією шлунково-кишкового тракту.

Етамзилат натрію в рекомендованих дозах має низьку ефективність для зупинки профузний маткових кровотеч.

[16], [17], [18], [19]

Хірургічне лікування

Вишкрібання тіла і шийки матки (роздільне) обов'язково під контролем гистероскопа у дівчаток виробляють дуже рідко. Показаннями до хірургічного лікування служать:

• гостре профузне маткова кровотеча, не зупиняється на тлі лікарської терапії;
• наявність клінічних та УЗД-ознак поліпів ендометрія і / або каналу шийки матки.

При необхідності видалення кісти яєчника (ендометріоїдної, дермоидной фолікулярної або кісти жовтого тіла, персистуючої більше 3 міс) або уточнення діагнозу у хворих з об'ємним утворенням в області придатків матки показана лікувально-діагностична лапароскопія.

Навчання хворий

• Слід забезпечити хворий спокій, при рясному кровотечі - постільний режим. Потрібно роз'яснити дівчинці-підлітку необхідність обов'язкового огляду акушером-гінекологом, а при рясному кровотечі - госпіталізації в гінекологічне відділення стаціонару в перші дні виникнення кровотечі.
• Рекомендовано інформувати пацієнтку і її найближчих родичів про можливі ускладнення і наслідки неуважного ставлення до захворювання.
• Доцільно проводити бесіди, в ході яких роз'яснюють причини виникнення кровотечі, прагнуть купірувати почуття страху і невпевненості в результаті захворювання. Дівчинці з урахуванням її віку необхідно роз'яснити суть захворювання і навчити її правильному виконанню лікарських призначень.

Подальше ведення хворий

Пацієнтки з маточним кровотечею пубертатного періоду потребують постійного динамічного спостереження 1 раз на місяць до нормалізації менструального циклу, після чого можна обмежити частоту обстеження до 1 разу на 3-6 міс. УЗД органів малого тазу слід проводити не рідше 1 разу на 6-12 міс. Всі хворі повинні бути навчені правилам ведення менструального календаря і оцінці інтенсивності кровотечі, що дозволяє оцінити ефективність проведеної терапії.

Хворі повинні бути поінформовані про доцільність корекції і підтримці оптимальної маси тіла (як при її дефіциті, так і при надлишку), нормалізації режиму праці та відпочинку.

Прогноз

У більшості дівчаток-підлітків лікарська терапія ефективна, і протягом першого року у них формуються повноцінні овуляторні менструальні цикли і нормальні менструації.

У хворих з маточним кровотечею пубертатного періоду на тлі терапії, спрямованої на гальмування формування СПКЯ протягом перших 3-5 років після менархе, вкрай рідко спостерігають рецидиви маткових кровотеч. Прогноз при маткових кровотечах пубертатного періоду, пов'язаних з патологією системи гемостазу або системними хронічними захворюваннями, залежить від ступеня компенсації наявних порушень. Дівчата, що зберігають надлишкову масу тіла і мають рецидиви маткових кровотеч маточного періоду у віці 15-19 років, повинні бути включені в групу ризику по розвитку раку ендометрія.

Найбільш важкими ускладненнями маткових кровотеч пубертатного періоду служать синдром гострої крововтрати, який, однак, рідко призводить до летального результату у соматично здорових дівчаток, і анемічний синдром, вираженість якого залежить від його тривалості та інтенсивності маткових кровотеч пубертатного періоду. Летальність у дівчаток-підлітків з матковими кровотечами пубертатного періоду частіше обумовлена гострими поліорганними порушеннями в результаті важкої анемії і гіповолемії, ускладненнями переливання цільної крові та її компонентів, розвитком незворотних системних порушень на тлі хронічної залізодефіцитної анемії у дівчаток з тривалими і рецидивуючими матковими кровотечами.

[20], [21], [22], [23]