Запальні захворювання органів таза

Запальні захворювання органів малого тазу є спектр запальних процесів в області верхніх відділів репродуктивного тракту у жінок і можуть включати будь-яку комбінацію ендометриту, сальпінгіту, тубооваріального абсцесу і тазового перитоніту.

[1], [2]

Причини запальних захворювань органів таза

У більшості випадків у розвитку захворювання беруть участь мікроорганізми, що передаються статевим шляхом, особливо N. Gonorrhoeae і С. Trachomatis; однак причиною запальних захворювань органів малого таза можуть бути мікроорганізми, які є частиною вагінальної мікрофлори, такі як анаероби, G. Vaginalis, H. Influenzae, грамнегативні ентеробактерії і Streptococcus agalactiae. Деякі експерти також вважають, що етіологічним агентом запальних захворювань органів малого таза можуть бути М. Hominis і U. Urealyticum.

Ці захворювання викликають гонококи, хламідії, стрептококи, стафілококи, мікоплазми, кишкова паличка, ентерококи, протей. Велика роль в їх виникненні належить анаеробним збудників (бактероїди). Як правило, запальні процеси викликає змішана мікрофлора.

Збудники запальних захворювань найчастіше заносяться ззовні (екзогенна інфекція); рідше спостерігаються процеси, походження яких пов'язане з проникненням мікробів з кишечника або інших вогнищ інфекції в організмі жінки (ендогенна інфекція). Запальні захворювання септичній етіології виникають при порушенні цілості тканин (вхідні ворота інфекції).

[3]

Форми

До запальних захворювань верхнього відділу статевих органів або запальних захворювань органів малого таза відносять запалення ендометрія (міометрія), маткових труб, яєчників і тазової очеревини. Ізольоване запалення цих органів статевого тракту в клінічній практиці зустрічається рідко, так як всі вони представляють єдину функціональну систему.

За клінічним перебігом захворювання і на підставі патоморфологічних досліджень виділяють дві клінічні форми гнійних запальних захворювань внутрішніх статевих органів: неускладнені і ускладнені, що, в кінцевому рахунку, визначає вибір тактики ведення.

До неускладнених форм відноситься:

• ендометрит,
• гострий гнійний сальпінгіт,
• пельвиоперитонит,

До ускладненим - все осумковані запальні пухлини придатків - гнійні тубооваріальні утворення.

Ускладнення і наслідки

Будь-яка з форм запальних захворювань верхнього відділу жіночих статевих органів може ускладнитися розвитком гострого гнійного процесу.

[4], [5]

Діагностика запальних захворювань органів таза

Діагноз встановлюють на підставі скарг хворої, даних анамнезу життя і захворювання, результатів загального обстеження і гінекологічного дослідження. Враховують характер морфологічних змін внутрішніх статевих органів (сальпінгоофорит, ендометрит, ендоміометрит, тубооваріальний абсцес, пиосальпинкс, запальне тубооваріальне утворення, пельвіоперитоніт, перитоніт), перебіг запального процесу (гострий, підгострий, хронічний). У діагнозі необхідно відобразити наявність супутніх гінекологічних та екстрагенітальних захворювань.

Всім хворим при обстеженні необхідно досліджувати виділення з уретри, піхви, каналу шийки матки (при необхідності змиви з прямої кишки), для того щоб визначити флору і чутливість виділеного збудника до антибіотиків, а також виділення з маткових труб, вміст черевної порожнини (випіт), отримані при лапароскопії або чревосечении.

Для встановлення ступеня порушень мікроциркуляції доцільно визначити кількість еритроцитів, агрегації еритроцитів, гематокрит, кількість тромбоцитів і їх агрегації. З показників неспецифічного захисту слід визначити фагоцитарну активність лейкоцитів.

Для встановлення специфічної етіології захворювання використовують серологічні та імуноферментні методи. При підозрі на туберкульоз необхідно поставити туберкулінові реакції.

З додаткових інструментальних методів використовують ультразвукове дослідження, комп'ютерну томографію органів малого рази, лапароскопію. При відсутності можливості виконання лапароскопії, проводять пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви.

[6], [7]

Зауваження по діагностиці

У зв'язку з широким діапазоном симптомів і ознак діагностика гострих запальних захворювань органів малого таза у жінок представляє значні труднощі. У багатьох жінок з запальними захворюваннями органів малого тазу виявляються незначні або помірні симптоми, які не завжди розпізнаються як запальні захворювання органів малого таза. Отже, затримка в постановці діагнозу і відстрочка відповідного лікування призводить до запальних ускладнень в області верхніх відділів репродуктивного тракту. Для отримання більш точного діагнозу сальпінгіту і для більш повної бактеріологічної діагностики може бути використана лапароскопія. Однак ця діагностична методика часто недоступна ні при гострих випадках, ні при легших випадках, коли симптоми слабо виражені або невизначені. Більш того, лапароскопія непридатна для виявлення ендометриту і слабо вираженого запалення фаллопієвих труб. Отже, як правило, діагностика запальних захворювань органів малого таза здійснюється на основі клінічних ознак.

Клінічна діагностика гострих запальних захворювань органів малого таза також є недостатньо точною. Дані показують, що при клінічній діагностиці симптоматичних запальних захворювань органів малого таза позитивні прогнозовані значення (ППЗ) для сальпінгіту становлять 65-90% в порівнянні з лапароскопией в якості стандарту. ППЗ для клінічної діагностики гострих запальних захворювань органів малого таза варіюють в залежності від епідеміологічних характеристик і типу медичного закладу; вони вищі для сексуально активних молодих жінок (особливо підлітків), для пацієнток, які звертаються в клініки ЗПСШ або проживають в місцевостях з високим поширенням гонореї і хламідіозу. Однак немає єдиної анамнестического, фізичного або лабораторного критерію, який володів би однаковою чутливістю і специфічністю для діагностики гострого епізоду запальних захворювань органів малого таза (тобто критерію, який міг би використовуватися для виявлення всіх випадків ЗЗОМТ і для виключення всіх жінок без запальних захворювань органів малого таза). При поєднанні діагностичних прийомів, які поліпшують або чутливість (виявити більше жінок з ВЗОМТ), або специфічність (виключити більше жінок, у яких немає ВЗОМТ), це відбувається тільки одне за рахунок іншого. Наприклад, вимога наявності двох або більше критеріїв виключає більше жінок без запальних захворювань органів малого таза, але також зменшує кількість виявлених жінок з ВЗОМТ.

Велике число епізодів запальних захворювань органів малого таза залишаються нерозпізнаними. Хоча у деяких жінок ВЗОМТ протікає безсимптомно, у інших воно залишається недіагностованим, так як медичний працівник не може правильно інтерпретувати такі слабо виражені або неспецифічні симптоми і ознаки, як незвичайні кровотечі, діаспорян або виділення з піхви ( "атипові ЗЗОМТ"). У зв'язку з труднощами діагностики та можливістю порушення репродуктивного здоров'я жінки навіть при легкому або атиповим перебіг запальних захворювань органів малого таза експерти рекомендують медичним працівникам використовувати для ВЗОМТ "низький поріг" діагностики. Навіть при таких обставинах вплив раннього лікування жінок з асимптоматического або атиповим ВЗОМТ на клінічний результат невідомо. Представлені рекомендації по діагностиці запальних захворювань органів малого таза необхідні для того, щоб допомогти медичним працівникам припустити можливість наявності запальних захворювань органів малого таза і мати додаткову інформацію для правильної постановки діагнозу. Ці рекомендації засновані частково на тому факті, що діагностика і ведення інших поширених випадків болі внизу живота (наприклад, позаматкова вагітність, гострий апендицит і функціональна біль) навряд чи може бути погіршена, якщо медичний працівник почне проводити емпіричне протимікробну лікування запальних захворювань органів малого таза.

[8], [9], [10], [11]

Мінімальні критерії

Емпіричне лікування запальних захворювань органів малого таза має проводитися у сексуально-активних молодих жінок і інших, схильних до ризику ЗПСШ, при наявності всіх викладених нижче критеріїв і при відсутності будь-якої іншої причини захворювання пацієнтки:

• Хворобливість при пальпації в нижній частині живота,
• Хворобливість в області придатків, і
• Хворобливі тракції шийки матки.

Додаткові критерії

Завищена діагностична оцінка часто виправдана, оскільки неправильно поставлений діагноз і лікування може призвести до серйозних наслідків. Ці додаткові критерії можуть використовуватися для підвищення специфічності діагностики.

Нижче представлені додаткові критерії, що підтримують діагноз запальних захворювань органів малого таза:

• Температура вище 38,3 ° С,
• Патологічні виділення з шийки матки або піхви,
• Підвищена ШОЕ,
• Підвищений рівень С-реактивного білка,
• Лабораторне підтвердження цервікальної інфекції, викликаної N. Gonorrhoeae або С. Trachomatis.

Нижче представлені визначають критерії для діагностики запальних захворювань органів малого таза, якими доводять вибрані випадки захворювань:

• Гистопатологическое виявлення ендометриту при біопсії ендометрія,
• УЗД трансвагінальгим датчиком (або при використанні інших технологій), що показує потовщені, наповнені рідинним вмістом маткові труби з або без вільної рідини в черевній порожнині або наявність тубооваріального утворення,
• Відхилення, виявлені при лапароскопії, відповідні ЗЗОМТ.

Хоча рішення про початок лікування може бути зроблено до постановки бактеріологічного діагнозу інфекцій, викликаних N. Gonorrhoeae або С. Trachomatis, підтвердження діагнозу наголошує на необхідності лікування статевих партнерів.

[12], [13], [14]

Лікування запальних захворювань органів таза

При виявленні гострого запалення хвора повинна бути госпіталізована в стаціонар, де їй забезпечують лікувально-охоронний режим із суворим дотриманням фізичного та емоційного спокою. Призначають постільний режим, лід на гіпогастральной область (по 2 ч з перервами 30 хв - 1 год протягом 1-2 діб), щадну дієту. Ретельно стежать за діяльністю кишечника, при необхідності призначають теплі очисні клізми. Хворим корисні препарати брому, валеріани, седативні засоби.

Етіопатогенетичне лікування хворих з запальними захворюваннями органів тазу передбачає застосування як консервативної терапії, так і своєчасного хірургічного лікування.

Консервативне лікування гострих запальних захворювань верхнього відділу статевих органів проводиться комплексно і включає в себе:

• антибактеріальну терапію;
• детоксикаційну терапію і корекцію порушень обміну речовин;
• антикоагулянтну терапію;
• імунотерапію;
• симптоматичну терапію.

Антибактеріальна терапія

Оскільки мікробний фактор відіграє вирішальну роль в гострій стадії запалення, що визначає в цей період захворювання є антибактеріальна терапія. У першу добу перебування хворий в стаціонарі, коли ще відсутні лабораторні дані про характер збудника і його чутливості до певного антибіотику, при призначенні препаратів враховують можливу етіологію захворювання.

За останні роки ефективність лікування важких форм гнійно-запальних ускладнень зросла при використанні бета-лактамних антибіотиків (АУГМЕНТИН, меронем, тиенам). «Золотим» стандартом є застосування кліндаміцину з гентаміцином. Рекомендується зміна антибіотиків через 7-10 днів з повторним визначенням антибіотикограмі. У зв'язку з можливим розвитком при антибіотикотерапії місцевого і генералізованого кандидамикоза необхідно дослідження гемо- та урокультур, а також призначення протигрибкових препаратів.

При виникненні олигоанурии показаний негайний перегляд доз застосовуваних антибіотиків з урахуванням їх періоду напіврозпаду.

Схеми лікування запальних захворювань органів малого таза повинні емпірично забезпечувати елімінацію широкою спектра можливих патогенних мікроорганізмів, включаючи N. Gonorrhoeae, С. Trachomatis, грамнегативні факультативні бактерії, анаероби і стрептококи. Хоча в клінічному рандомізованому випробуванні з короткочасним подальшим спостереженням була доведена ефективність деяких схем протівомікроб-ної терапії для досягнення клінічного і мікробіологічного лікування, є невелика кількість робіт по оцінці та порівнянні елімінації інфекції ендометрія і фаллопієвих труб або частоти таких віддалених ускладнень, як трубне безпліддя і позаматкова вагітність.

Всі схеми лікування повинні бути ефективні проти N. Gonorrhoeae і С. Trachomatis, тому що негативні тести на ці інфекції в ендоцервікса, не виключають наявність інфекції в верхньому відділі репродуктивного тракту. Хоча питання про необхідність знищення анаеробів у жінок з ВЗОМТ досі залишається спірним, існують дані, що свідчать, що це може бути важливо. Анаеробні бактерії, що виділяються з верхніх відділів репродуктивного тракту у жінок з ВЗОМТ і Дайна, отримані in vitro, ясно показують, що анаероби, такі, як В. Fragilis можуть викликати трубну і епітеліальну деструкцію. Крім того, у багатьох жінок з ВЗОМТ також діагностують і бактеріальний вагіноз. З метою запобігання ускладнень, рекомендовані схеми повинні включати препарати, що діють на анаеробів. Лікування повинно бути розпочато відразу ж при встановленні попереднього діагнозу, так як профілактика віддалених наслідків безпосередньо взаємопов'язана з термінами призначення сответствующих антибіотиків. При виборі режиму лікування лікар повинен враховувати його доступність, вартість, прийнятність пацієнтом і чутливість збудників до антибіотиків.

У минулому, багато експертів рекомендували госпіталізувати всіх пацієнток з ЗЗОМТ, щоб в умовах постільного режиму, під наглядом лікаря можна було проводити парентеральне лікування антибіотиками. Однак, госпіталізація більше не є синонімом парентеральної терапії. В даний час немає доступних даних, які б показували порівняльну ефективність парентерального і перорального лікування, або стаціонарного або амбулаторного лікування. До тих пір, поки не стануть доступними результати проведених досліджень, які порівнюють парентеральне стаціонарне лікування з пероральним амбулаторним у жінок з ВЗОМТ, слід враховувати дані клінічних спостережень. Рішення про необхідність госпіталізації лікар приймає на підставі наступних рекомендацій, які базуються на даних спостережень і теоретичних розробок:

• Не виключені стану, що вимагають термінового хірургічного втручання, такі як апендицит,
• Пацієнтка вагітна,
• Безуспішне лікування пероральними антимікробними препаратами,
• Нездатність дотримуватися або переносити амбулаторний пероральний режим,
• Важко протікає захворювання, нудота і блювота, або висока температура.
• Тубооваріальний абсцес,
• Наявність імунодефіциту (ВІЛ-інфекція з низькою кількістю CD4, імуносупресивної терапії або інші захворювання).

Більшість клініцистів проводять принаймні 24 години прямого спостереження в стаціонарі за пацієнтами з тубооваріальний абсцесами, після якого має проводитися адекватне парентеральне лікування вдома.

Немає переконливих даних, які порівнюють парентеральний і пероральний режими. Накопичено великий досвід по застосуванню наведених нижче схем. Також, є множинні рандомізовані дослідження, що демонструють ефективність кожної схеми. Хоча при більшості досліджень застосовувалося парентеральне лікування, принаймні, протягом 48 годин після того, як у пацієнтки з'явилося істотне клінічне поліпшення, це схема призначалася довільно. Керівництвом до рішення щодо переходу до перорального лікування, яке може бути здійснено протягом 24 годин з нвчала клінічного поліпшення, повинен бути клінічний досвід.

[15], [16], [17]

Схема А для парентерального лікування

• Цефотетан 2 г в / в кожні 12 годин,
• або Цефокситин 2 г в / в кожні б Чесова
• плюс Доксициклін 100 мг в / в або перорально кожні 12 годин.

ПРИМІТКА. З огляду на, що інфузійне введення препаратів асоціюється з больовими відчуттями, слід призначати доксициклін перорально, коли це можливо, навіть якщо пацієнтка перебуває в стаціонарі. Пероральне і внутрішньовенне лікування доксицикліном має однакову біодоступністю. При необхідності внутрішньовенного призначення використання лідокаїну або інших швидкодіючих місцевих анестетиків, гепарину, або стероїдів або продовження часу інфузії може зменшити інфузійні ускладнення. Парентеральне лікування може бути припинено через 24 години після того, як у пацієнтки з'явилося клінічне поліпшення, а пероральне лікування доксицикліном 100 мг 2 рази на день має бути продовжено до 14 днів. При наявності тубооваріального абсцесу, багато лікарів використовують кліндаміцин або метронідазол з доксицикліном для продовження лікування, частіше, ніж один доксициклін, тому що це сприяє більш ефективному перекривання усього спектра збудників, включаючи анаероби.

Клінічні дані по цефалоспоринів другого або третього покоління (наприклад, цефтизоксим, цефотаксим або цефтриаксон), які можуть замінити цефокситин або цефотетан, офанічени, хоча багато авторів вважають, що вони також ефективні при ВЗОМТ. Однак вони менш активні щодо анаеробних бактерій, ніж цефокситин або цефотетан.

Схема Б для парентерального лікування

• Кліндаміцин 900 мг в / в кожні 8 год
• плюс Гентаміцин - ударна доза в / в або в / м (2 мг / кг маси тіла), а потім підтримуюча доза (1,5 мг / кг) кожні 8 годин.

ПРИМІТКА. Хоча використання одноразової дози гентаміцину не вивчалось при лікуванні запальних захворювань органів малого таза, її ефективність в інших аналогічних ситуаціях добре доведена. Парентеральне лікування може бути перерване через 24 години після того, як у пацієнтки з'явилося клінічне поліпшення, а потім переходять на пероральне лікування доксицикліном по 100 мг 2 рази на день або кліндаміцином по 450 мг перорально 4 рази на день. Загальна тривалість лікування повинна становити 14 днів.

При тубо-оваріальної абсцессе багато медичних працівників використовують для продовження лікування клиндамицин, а не доксициклін, так як він більш ефективний проти анаеробних мікроорганізмів.

Альтернативні схеми парентерального лікування

Є обмежені дані, про використання іншого парантерального режиму, але наступні три схеми лікування пройшли, по крайней мере, по одне клінічного випробування і показали ефективність щодо широкого спектра мікроорганізмів.

• Офлоксацин 400 мг в / в кожні 12 годин,
• плюс Метронідазол 500 мг в / в кожні 8 годин.
• або Ампіцилін / сульбактам 3 г в / в кожні 6 годин,
• плюс Доксициклін 100 мг перорально або в / в кожні 12 годин.
• або Ципрофлоксацин 200 мг в / в кожні 12 год
• плюс Доксициклін 100 мг перорально або в / в кожні 12 годин.
• плюс Метронідазол 500 мг в / в кожні 8 годин.

Схема ампіцилін / сулбактам з доксицикліном мали гарний ефект відносно N. Gonorrhoeae, С. Trachomatis, а також анаеробів і була ефективна у пацієнток з тубо-оваріальним абсцесом. Обидва внутрішньовенних препарату - офлоксацин і ципрофлоксацин були вивчені як препарати монотерапії. З огляду на отримані дані про малоефективним дії ципрофлоксацину на С. Trachomatis, рекомендується в рутинному порядку додавати до лікування доксициклін. Оскільки зазначені хінолони активні тільки проти частини анаеробів, в кожну схему слід додавати метронідазол.

[18], [19], [20], [21]

Пероральне лікування

Існує мало даних щодо негайних і віддалених результатів лікування, як і при парентеральному режимі, так і при амбулаторному режимі. Застосування таких схем забезпечує антимікробну дію щодо найбільш поширених етіологічних агентів ВЗОМТ, але дані клінічних випробувань, про їх використання вельми обмежені. Пацієнток, у яких при пероральному лікуванні немає поліпшення протягом 72 годин, необхідно повторно обстежити для підтвердження діагнозу і призначити їм парентеральне лікування в амбулаторних або стаціонарних умовах.

Схема А

• Офлоксацин 400 мг 2 рази на день протягом 14 днів,
• плюс Метронідазол 500 мг перорально 2 рази в день протягом 14 днів

Пероральний офлоксацин, що застосовується в якості монотерапії, був вивчений в двох добре спланованих клінічних випробуваннях, і виявився ефективним проти N. Gonorrhoeae і С. Trachomatis. Однак беручи до уваги, що офлоксацин все-таки недостатньо ефективний проти анаеробів, необхідно додавання метронідазолу.

Схема Б

• Цефтриаксон 250 мг в / м одноразово,
• або Цефокситин 2 г в / м плюс Пробенецид, 1 г перорально однократно одночасно,
• або Інший парентеральний цефалоспорин третього покоління (наприклад, цефтизоксим, цефотаксим),
• плюс Доксициклін 100 мг перорально 2 рази в день протягом 14 днів. (Використовувати цю схему з однією з вищевказаних схем)

Оптимальний вибір цефалоспорина для цього режиму не визначений; в той час як цефокситин активний проти більшої кількості видів анаеробів, цефтриаксон володіє більш високою ефективністю проти N. Gonorrhoeae. Клінічні випробування показали, що одноразова доза цефокситину є ефективною для отримання швидкого клінічного ефекту у жінок з ВЗОМТ, проте теоретичні дані вказують на необхідність додавання метронідазолу. Метронідазол буде, також, ефективно лікувати бактеріальний вагіноз, який часто асоціюється з ВЗОМТ. Даних про використання пероральних цефалоспоринів для лікування ЗЗОМТ не опублікована.

Альтернативні амбулаторні схеми

Інформація про використання інших амбулаторних схем лікування обмежена, але один режим пройшов, принаймні, одне клінічне випробування, яке показало його ефективність проти широкого спектру збудників запальних захворювань органів малого таза. При поєднанні / клавуланова кислота з доксицикліном був отриманий швидкий клінічний ефект, проте багато пацієнток були змушені перервати курс лікування через небажані симптомів з боку шлунково-кишкового тракту. Проведено кілька досліджень з оцінки азитроміцину при лікуванні інфекцій верхнього відділу репродуктивного тракту, однак, ці дані не є достатніми для того, щоб рекомендувати цей препарат для лікування запальних захворювань органів малого таза.

[22], [23], [24], [25]

Детоксикационная терапія і корекція порушень обміну речовин

Це один з найважливіших компонентів лікування, спрямований на розрив патологічного кола причинно-наслідкових взаємовідносин, що виникають при гнійно-запальних захворюваннях. Відомо, що ці захворювання супроводжуються порушенням всіх видів обміну речовин, виведенням великої кількості рідини; виникає дисбаланс електролітів, метаболічний ацидоз, нирково-печінкова недостатність. Адекватна корекція виявлених порушень проводиться спільно з лікарями-реаніматологами. При проведенні детоксикації та корекції водно-електролітного обміну слід уникати двох крайніх станів: недостатнього введення рідини і гіпергідратації організму.

З метою виключення зазначених помилок необхідно контролювати кількість введеної рідини ззовні (питво, їжа, лікувальні розчини) і виділеної з сечею та іншими шляхами. Розрахунок введеної рідкості повинен бути індивідуальним з урахуванням зазначених параметрів і стану хворої. Правильна інфузійна терапія при лікуванні гострих запальних та гнійно-запальних захворювань не менш важлива, ніж призначення антибіотиків. Клінічний досвід показує, що хвора зі стабільною гемодинамікою при адекватному заповненні ОЦК менш схильна до розвитку циркуляторних розладів і виникнення септичного шоку.

Основними клінічними ознаками відновлення ОЦК, ліквідації гіповолемії є показники ЦВД (60-100 мм вод. Ст.), Діурез (більше 30 мл / год без застосування діуретиків), поліпшення мікроциркуляції (колір шкірних покривів і ін.).

Пельвіоперитоніт спостерігається досить часто при розвитку запальних захворювань органів малого таза. Оскільки при запаленні очеревини відзначається збільшення позаниркових втрат рідини і електролітів, необхідно враховувати основні принципи заповнення рідини і білків. Відповідно до сучасних уявлень слід вводити як колоїдні розчини (плазма, альбумін, низькомолекулярні декстрани), так і кристалоїдні розчини (0,9% розчин хлориду натрію) з розрахунком на 1 кг маси тіла хворий.

З кристалоїдних розчинів застосовують ізотонічний розчин натрію хлориду, 10% і 5% розчин глюкози, розчин Рінгера-Локка, полііонних розчинів. З колоїдних розчинів використовують низькомолекулярні декстрани. Слід підкреслити, що загальна кількість декстранов не повинно перевищувати 800-1200 мл / добу, так як надмірне їх введення може сприяти розвитку геморагічного діатезу.

Хворі з септичними ускладненнями внебольничного аборту разом з рідиною втрачають значну кількість електролітів. В процесі лікування виникає необхідність кількісного розрахунку введення основних електролітів - натрію, калію, кальцію і хлору. При введенні коригуючих доз розчинів електролітів необхідно дотримуватися наступного:

1. Відшкодування дефіциту електролітів слід проводити повільно, краплинним способом, уникаючи застосування концентрованих розчинів.
2. Показаний періодичний контроль кислотно-лужного стану та електролітів сироватки крові, так як коригуючі дози розраховані тільки на позаклітинну рідину.
3. Не слід прагнути довести їх показники до абсолютної норми.
4. Після досягнення стійкого нормального рівня сироваткових електролітів вводиться тільки їх підтримуюча доза.
5. При погіршенні функції нирок необхідно скоротити обсяг рідини, що вводиться, зменшити кількість введеного натрію і повністю виключити введення калію. Для проведення дезінтоксикаційної терапії широко використовують методику дробового форсованого діурезу з отриманням за добу 3000-4000 мл сечі.

Оскільки при септичних станах завжди спостерігається гіпопротеїнемія внаслідок порушення білкового синтезу, а також з-за підвищеного розпаду білків і наявної крововтрати, введення білкових препаратів є обов'язковим (плазма, альбумін, протеїн).

[26], [27]

Антикоагулянтна терапія

При поширених запальних процесах, пельвіоперітотe, перитоніті у хворих можливі тромбоемболічні ускладнення, а також розвиток синдрому ДВС (ДВС).

В даний час одним з перших ознак ДВС вважається тромбоцитопенія. Зниження кількості тромбоцитів до 150 x 10 ³ / л є мінімумом, який не призводить до гіпокоагуляціонную кровотечі.

У практиці визначення протромбінового індексу, кількості тромбоцитів, рівня фібриногену, фібрин-мономерів і часу згортання крові виявляється достатнім для своєчасної діагностики ДВС. Для профілактики ДВС і при незначній зміні зазначених тестів призначається гепарин по 5000 ОД кожні 6 ч під контролем часу згортання крові в межах 8-12 хв (по Лі-Уайту). Тривалість гепаринотерапии залежить від швидкості поліпшення лабораторних даних і зазвичай становить 3-5 днів. Гепарин слід призначати до того, як фактори згортання крові значно зменшаться. Лікування синдрому ДВС, особливо у важких випадках, є надзвичайно важким.

[28], [29]

Імунотерапія

Поряд з антибактеріальною терапією в умовах малої чутливості збудників до антибіотиків особливого значення набувають засоби, що підвищують загальну і специфічну реактивність організму хворий, так як генералізація інфекції супроводжується зниженням показників клітинного і гуморального імунітету. Виходячи з цього в комплексну терапію включають речовини, що підвищують імунологічну реактивність: антистафілококовий гамма-глобулін і гипериммунную антистафилококковую плазму. Для підвищення неспецифічної реактивності застосовують гамма-глобулін. Підвищенню клітинного імунітету сприяють такі препарати, як левамізол, тактовно, тимоген, циклоферон. З метою стимуляції імунітету застосовують і методи еферентної терапії (плазмаферез, ультрафіолетове і лазерне опромінення крові).

Симптоматичне лікування

Невід'ємною умовою терапії хворих з запальними захворюваннями верхнього відділу статевих органів є проведення ефективного знеболювання з використанням як анальгетиків і спазмолітиків, так і інгібіторів синтезу простагландинів.

Обов'язковою є введення вітамінів з розрахунку добової потреби: тіаміну бромід - 10 мг, рибофлавін - 10 мг, піридоксин - 50 мг, кислота нікотинова - 100 мг, ціанокобаламін - 4 мг, кислота аскорбінова - 300 мг, ретинол-ацетат - 5000 ОД.

Показано призначення антигістамінних препаратів (супрастин, тавегіл, димедрол та ін.).

Реабілітація хворих з запальними захворюваннями верхнього відділу статевих органів

Лікування запальних захворювань статевих органів у жінки обов'язково включає в себе комплекс реабілітаційних заходів, спрямованих на відновлення специфічних функцій жіночого організму.

Для нормалізації менструальної функції після перенесеного гострого запалення призначають лікарські препарати, дія яких спрямована на попередження розвитку альгодисменореи (спазмолітики, нестероїдні протизапальні засоби). Найбільш прийнятною формою введення цих лікарських засобів є ректальні свічки. Відновлення овариального циклу проводять призначенням комбінованих оральних контрацептивів.

Фізіотерапевтичні методи в терапії запальних захворювань органів таза призначають диференційовано, залежно від стадії процесу, давності захворювання та ефективності попереднього лікування, наявності супутньої екстрагенітальної патології, стану центральної і вегетативної нервової системи і вікових особливостей хворий. Рекомендують використання гормональної контрацепції.

У гострій стадії захворювання при температурі тіла нижче 38 ° С призначають УВЧ на область гипогастрии і попереково-крижового сплетення по поперечної методикою в нетепловий дозуванні. При вираженому набряковому компоненті, призначається поєднане вплив ультрафіолетом на трусіковую зону по 4 полях.

При підгострому початку захворювання краще призначення електромагнітного поля НВЧ.

При переході захворювання в стадію резидуальних явищ завданням фізіотерапії є нормалізація трофіки страждають органів за рахунок зміни судинного тонусу, остаточного усунення оточених явищ і больового синдрому. З цією метою використовуються рефлекторні методики впливу струмами надтональной частоти. Арсонваля, ультразвукова терапія.

При переході захворювання в стадію ремісії призначають процедури тепло- і грязелікування (парафін, озокерит) на область трусіковую зони, бальнеотерапія, аеротерапіг, геліо- і таласотерапія.

При наявності хронічного запалення матки і її придатків в періоді ремісії необхідно призначити розсмоктуючу терапію з використанням біогенних стимуляторів і протеолітичних ферментів. Тривалість реабілітаційних заходів після перенесеного гострого запалення внутрішніх статевих органів становить зазвичай 2-3 менструальних циклу. Виражений позитивний ефект і зменшення кількості загострень хронічних запальних процесів відзначається після санаторно-курортного лікування.

Хірургічне лікування гнійно-запальних захворювань внутрішніх статевих органів

Показаннями до хірургічного лікування гнійно-запальних захворювань жіночих статевих органів в даний час є:

1. Відсутність ефекту при проведенні консервативної комплексної терапії протягом 24-48 год.
2. Погіршення стану хворий при проведенні консервативної течії, яке може бути викликане перфорацією гнійного утворення в черевну порожнину з розвитком розлитого перитоніту.
3. Розвиток симптомів бактеріально-токсичного шоку. Обсяг хірургічного втручання у хворих з запальними захворюваннями придатків матки залежить від наступних основних моментів:
   1. характеру процесу;
   2. супутньої патології статевих органів;
   3. віку хворих.

Саме молодий вік хворих є одним з основних моментів, що визначають прихильність гінекологів до щадним операціями. При наявності супутнього гострого пельвіоперітоніта При гнійному ураженні придатків матки роблять екстирпацію матки, оскільки тільки така операція може забезпечити повну ліквідацію інфекції і хороший дренаж. Одним з важливих моментів хірургічного лікування гнійних запальних захворювань придатків матки є повне відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин між органами малого таза, черевної порожнини і навколишніми тканинами. Необхідно обов'язково провести ревізію черевної порожнини, визначити стан червоподібного відростка і виключити міжкишкові абсцеси при гнійному характері запального процесу в придатках матки.

У всіх випадках при виконанні операції з приводу запальних захворювань придатків матки, особливо при гнійному процесі, одним з основних повинен бути принцип обов'язкового повного видалення вогнища деструкції, т. Е. Запального утворення. Який би щадить ні була операція завжди необхідно повністю видаляти всі тканини запального утворення. Збереження навіть невеликої ділянки капсули часто призводить до тяжких ускладнень в післяопераційному періоді, рецидивів запального процесу, утворення свищів. При хірургічному втручанні обов'язковим є дренування черевної порожнини (колиютомія).

Умовою до реконструктивної операції зі збереженням матки в першу чергу є відсутність гнійного ендоміометріта або панметріта, множинних екстрагенітальних гнійних вогнищ в малому тазі і черевної порожнини, а також іншої важкої генітальної патології (аденоміоз, міома), встановленої до або під час операції.

У жінок репродуктивного віку при наявності умов необхідно проводити екстирпацію матки зі збереженням, по-можливості, хоча б частини незмінного яєчника.

В післяопераційному періоді триває проведення комплексної консервативної терапії.

Подальше спостереження

У пацієнток, які отримують перорально або внутрішньовенне лікування значне клінічне поліпшення (наприклад, зниження температури, зменшення напруги м'язів черевної стінки, зменшення хворобливості при пальпації під час обстеження матки, придатків і шийки матки) має спостерігатися протягом 3-х днів від початку лікування. Пацієнткам, у яких такого поліпшення не спостерігається, потрібне уточнення діагнозу або хірургічне втручання.

Якщо лікар вибрав амбулаторне пероральне або парентеральне лікування, подальше спостереження та обстеження пацієнтки має проводитися протягом 72 годин, з використанням вищевказаних критеріїв клінічного поліпшення. Деякі експерти також рекомендують повторний скринінг на С. Trachomatis і N. Gonorrhoeae через 4-6 тижнів після завершення терапії. Якщо при контролі вилікування використовуються ПЛР або ЛЦР, то слід проводити повторне дослідження через один місяць після закінчення лікування.

[30], [31], [32], [33]

Ведення статевих партнерів

Обстеження та лікування статевих партнерів (що були в контакті в попередні 60 днів до появи симптомів) жінок з ВЗОМТ необхідно через ризик реінфекції і високу ймовірність виявлення у них уретриту гонококовою або хламідійної етіології. Чоловіки - статеві партнери жінок з ВЗОМТ, причиною яких є гонококи або хламідії, часто не мають симптомів.

Статеві партнери повинні бути проліковані емпірично згідно зі схемою лікування проти обох інфекцій, незалежно від того, чи встановлений етіологічний агент запальних захворювань органів малого таза.

Навіть в тих клініках, де спостерігаються тільки жінки, медичні працівники повинні забезпечити проведення лікування чоловіків, які є статевими партнерами жінок з ВЗОМТ. Якщо це неможливо, медичний працівник, який здійснює лікування жінки з ВЗОМТ, повинен бути впевнений в тому, що її партнери отримали відповідне лікування.

Особливі зауваження

Вагітність. З огляду на високий ризик несприятливого результату вагітності, вагітні жінки з підозрою на ВЗОМТ повинні бути госпіталізовані і проліковані парентеральними антибіотиками.

ВІЛ-інфекція. Відмінності в клінічних проявах ВЗОМТ у ВІЛ-інфікованих і неінфікованих жінок докладно не описані. На підставі даних ранніх спостережень передбачалося, що у ВІЛ-інфікованих жінок з ВЗОМТ більш імовірна необхідність хірургічного втручання. У наступних, більш всебічних оглядових дослідженнях ВІЛ-інфікованих жінок з ВЗОМТ зазначалося, що навіть при наявності більш важких симптомів, ніж у ВІЛ-негативних жінок, парентеральне лікування антибіотиками таких пацієнток виявлялося успішним. В іншому випробуванні результати мікробіологічних досліджень у ВІЛ-інфікованих і неінфікованих жінок були однакові, за винятком більш високої частоти виявлення супутньої хламідійної інфекції та ВПЛ-інфекції, а також, клітинних змін, викликаних ВПЛ. ВІЛ-інфікованим жінкам зі зниженим імунітетом, які мають ВЗОМТ, потрібно більш масована терапія, при якій використовується одна з парантерально антимікробних схем лікування, описаних в даному керівництві.