Нейродерміт

Нейродерміт відноситься до групи алергодерматозів і є найбільш поширеним шкірним захворюванням.

Що характеризується висипаннями на шкірних покривах вузликових (папулезних) елементів, схильних до злиття і утворенню вогнищ інфільтрації і лихенификации, що супроводжуються вираженим свербінням.

[1], [2],

Епідеміологія

В останні десятиліття його частота має тенденцію до зростання. Питома вага цієї хвороби у пацієнтів всіх вікових груп, які звернулися за амбулаторною допомогою з приводу захворювань шкіри становить близько 30%, а серед госпіталізованих в дерматологічні стаціонари - до 70%. Ця хвороба має хронічний перебіг, часто рецидивує, є однією з основних причин тимчасової непрацездатності та може стати причиною інвалідизації хворих.

[3], [4], [5], [6], [7]

Причини нейродерміту

Це мультифакториальное, хронічне, рецидивуюче запальне захворювання, в розвитку якого найбільше значення мають функціональні розлади нервової системи, імунні порушення та алергічні реакції, а також спадкова схильність. 

Причина нейродерміту остаточно не встановлена. За сучасними уявленнями, це генетично детерміноване захворювання з мультифакторіальних спадкуванням схильності до алергічних реакцій. Значення генетичних факторів підтверджується високою частотою хвороби серед близьких родичів і у монозиготних близнюків. За даними імуногенетичної дослідження, алергодерматоз достовірно асоціюється з HLA В-12 і DR4.

Експресія генетичної схильності до алергії визначається різноманітним впливом зовнішнього середовища - пусковими факторами. Виділяють харчові, інгаляційні, зовнішні подразники, психоемоційні та інші фактори. Контакт з цими факторами може відбуватися як в побуті, так і в умовах виробництва (професійні фактори).

Загострення шкірного процесу в зв'язку з вживанням харчових продуктів (молоко, яйця, свинина, птиця, краби, ікра, мед, солодощі, ягоди і фрукти, алкоголь, прянощі, спеції тa ін.). Хвороба відзначається більш ніж у 90% дітей і у 70% дорослих. Як правило, виявляється полівалентна чутливість. У дітей спостерігається сезонність підвищення чутливості до харчових продуктів. З віком більш помітною в розвитку дерматиту стає роль вдихається алергенів: домашнього пилу, волосків вовни, бавовни, пір'я птахів, цвілі, духів, фарб, а також вовни, хутра, синтетичних та інших тканин. Погіршують перебіг патологічного стану несприятливі погодні умови.

Психоемоційні стреси сприяють загостренню аллергодерматоза майже у третини пацієнтів. Серед інших чинників відзначають ендокринні зміни (вагітність, порушення менструального циклу), лікарські засоби(антибіотики), профілактичні щеплення та ін. Велике значення їм вогнища хронічної інфекції в ЛOP-органах, травної та сечостатевої сфері, а також бактеріальна колонізація шкіри. Активація цих вогнищ часто призводить до загострення основного захворювання.

У патогенезі нейродерміту, як і екземи, провідна роль належить порушенням функції імунної, центральної і вегетативної нервової систем. В основі імунних порушень лежить зниження кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів, переважно Т-супресорів, що регулюють синтез В-лімфоцитами імуноглобулінів Е. IgE зв'язуються з базофілами крові і огрядними клітинами, які починають продукувати гістамін, що обумовлює розвиток ГНТ.

Порушення діяльності нервової системи представлені на нервово-психічні (депресія, емоційна лабільність, агресивність) та вегето-судинними розладами (блідість і сухість шкірних покривів). Крім того, алергодерматоз поєднується з вираженим білим дермографізмом.

Порушення тонусу мікросудин поєднується зі зміною реологічних властивостей шкіри, що призводить до порушення структури і бар'єрної функції шкіри і слизових оболонок, підвищення їх проникності для антигенів різної природи і сприяє розвитку інфекційних ускладнень. Імунні порушення призводять до полівалентної сенсибілізації, що лежить в основі атопії (дивної хвороби), під якою розуміють підвищену чувстітельность організму до різних подразників. Тому у цих хворих нерідко відзначається поєднання нейродерміту з іншими атопическими, переважно респіраторними, захворюваннями: вазомоторний риніт, бронхіальна астма, сінна лихоманка, головний біль і ін.

[8], [9]

Патогенез

Нейродерміт характеризується вираженим рівномірним акантозом з подовженням епітеліальних відростків; спонгиозом без утворення бульбашок: зернистий шар слабко виражений або відсутній, гіперкератоз, іноді перемежовується з паракератозом. У дермі є помірний периваскулярний інфільтрат.

Обмежена форма має акантоз, папіломатоз з різко вираженим гіперкератозом. У сосочковом шарі дерми і в її верхній частині виявляються вогнищеві, переважно периваскулярні інфільтрати, що складаються з лімфоцитів з домішкою фібробластів, а також фіброз. Іноді картина нагадує псоріаз. У деяких випадках зустрічаються ділянки спонгиоза і внутрішньоклітинного набряку, що нагадує контактний дерматит. Проліферуючі клітини досить великі, при звичайних методах забарвлення їх можна прийняти за атипові, які спостерігаються при грибоподібному мікозі. У таких випадках поставити правильний діагноз допомагають клінічні дані.

Дифузна форма нейродерміту в свіжих вогнищах має акантоз, набряк дерми, іноді спонгиоз і екзоцитоз, як при екземі. У дермі - периваскулярні інфільтрати з лімфоцитів з домішкою нейтрофілів. У старіших вогнища, крім акантоза, виражені гіперкератоз і паракератоз, інколи спонгиоз. У дермі - розширення капілярів з набуханням ендотелію, навколо яких видно невеликі інфільтрати лімфогістіоцитарного характеру з домішкою значної кількості фібробластів. У центральній частині вогнища ушкодження пігмент в базальному шарі не виявляється, тоді як в периферичних його відділах, особливо в старих ліхеніфіцірованнимі осередках, кількість меланіну збільшено.

У дорослих хворих зміни в дермі превалюють над змінами в епідермісі. Гістологічна картина в епідермісі нагадує таку при генералізованому ексфоліативний дерматит або еритродермії, так як спостерігаються різного ступеня акантоз з подовженням епідермальних виростів і їх розгалуженням, міграція лімфоцитів і нейтрофілів, вогнища паракератозу, але бульбашок немає. У дермі спостерігається набряк стінок капілярів з набуханням ендотелію, іноді гіаліноз. Еластичні і колагенові волокна без особливих змін. При хронічному процесі інфільтрація незначна, відзначається фіброз.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Гістогенез

Одним з факторів, що сприяють розвитку атопії, вважається вроджене минуще імунодефіцитний стан. У шкірних покривах пацієнтів виявлено зменшення кількості клітин Лангерганса і зниження експресії на них HLA-DR антигенів, збільшення частки клітин Лангерганса з IgE-рецепторами. З імунних порушень відзначаються підвищений рівень в сироватці крові IgE, що, як вважають, генетично детерміноване, хоча ця ознака спостерігається не у всіх хворих на нейродерміт, недостатність Т-лімфопітов. Особливо що володіють супресорних властивостями, обумовлена, ймовірно, дефектом бета-адренергічних рецепторів. Кількість В-клітин нормальне, але відзначається деяке збільшення частки В-лімфоцитів, що несуть рецептори для Fc-фрагмента IgE. Знижено хемотаксис нейтрофілів, функція природних кілерів, продукція інтерлейкіну-1 моноцитами хворих в порівнянні з контрольними спостереженнями. Наявність дефекту імунної системи, по-видимому, служить однією з основних причин схильності пацієнтів інфекційних захворювань. Показана патогенетична значимість небактериальной алергії на алергени інфекційного походження. Heйровегетатівним порушень надається як етіологічне, так і обтяжлива значення в перебігу хвороби. Хвороба характеризується зниженням вмісту в сироватці крові попередників простагландинів, в лейкоцитах зменшенням рівня цАМФ через дефект бета-адренергічних рецепторів, а також в результаті підвищеної активності фосфодіестерази. Вважають, що наслідком зниженого рівня цAMФ може бути підвищений вивільнення з лейкоцитів медіаторів запалення, у тому числі гістаміну, які через H2-рецепгорм обумовлюють зниження функціональної активності Т-лімфоцитів. Цим можна пояснити гиперпродукцию IgE. Виявлена асоціація з деякими антитілами тканинної сумісності: НLA-А1, А9, В12, D24, DR1, DR7 і ін. За даними П.М. Алієвої (1993). Антиген DR5 є фактором ризику розвитку даного патологічного стану, а антигени DR4 і DRw6 - факторами резистентності. Більшість авторів розглядають обмежену і дифузну форми як самостійне захворювання, проте виявлення у хворих обмеженим аллергодерматозом імунних феноменів, властивих атопічного дерматиту, відсутність різниці в розподілі антигенів тканинної сумісності у пацієнтів з різною поширеністю процесу, схожість в порушенні обміну біогенних амінів дозволяють вважати диффузную і обмежену форми проявом одного патологічного стану.

[19], [20], [21], [22], [23]

Симптоми нейродерміту

Нейродерміт першого вікового періоду починається з 2-3-місячного возрастa і триває до 2 років. Його особливостями є:

• зв'язок з аліментарними подразниками (введення прикорму);
• певна локалізація ( лице, коміркова зона, зовнішня поверхня кінцівок);
• гострий і підгострий характер ушкодження з тенденцією до ексудативним змін.

Облігатним ознакою першого періоду є локалізація ушкодження на щоках. Первинні висипання характеризуються еритематозно-набряклими і ерітематазно-сквамозними вогнищами, папулами, везикулами, мокнутнем і корками - так звана дитяча екзема. Потім процес поступово поширюється на комірцеву зону (зона нагрудника), верхні кінцівки. На 2-му році життя ексудативні явища у дитини вщухають і змінюються появою дрібних полігональних блискучих папул, що супроводжуються сверблячкою. Крім того, висипання мають тенденцію до обмеження та розташовуються в області гомілковостопних, зап'ястних, ліктьових і шийних складок

Нейродерміт другого вікового періоду (від 2 років до пубертатного віку) характеризується:

• локалізація процесу в складках;
• хронічний характер запалення;
• розвиток вторинних змін (дисхромия);
• прояви вегетативної дистонії;
• волнообразность і сезонність перебігу;
• реакція на багато провокуючі фактори і зменшення аліментарної гіперчутливості.

Типовою локалізацією ушкоджень в цьому віці є ліктьові ямки, тильна поверхня кистей і область променезап'ясткових суглобів, підколінні ямки і область гомілковостопних суcтaвов, завушні складки, шия, тулуб. Дана хвороба має типовий морфологічний елемент - папула, появі якої передує виражений свербіж. За рахунок угруповання папул шкіра в складках стає инфильтрированной, з вираженим посиленням малюнка (лихенификация). Колір вогнищ застійно-червоний. Вогнища лихенификации стають більш грубими, дісхроматічнимі.

До кінця другого періоду розвивається «атонічні лице» - гіперпігментація і подчеркнутость складок в області століття, що надають дитині «втомлений вигляд». Решта ділянок шкірних покривів також змінені, але без клінічно вираженого запалення (сухість, тьмяність, висівкоподібному лущення, дисхромия, інфільтрація). Хвороба характеризується сезонністю течії і полягає в розвитку загострень в осінньо-зимовий період і значне поліпшення або дозволі процесу в літній період, особливо в умовах півдня.

Відмінними рисами третього вікового періоду (фаза пубертатного і дорослого віку) є:

• зміни локалізації ушкоджень:
• виражений інфільтративний характер ушкоджень.
• менш помітна реакція на алергени:
• невиразна сезонність загострень.

Ушкодження в складках змінюється змінами шкіри лиця, шиї, тулуба, кінцівок. Залучаємося в процес носогубний трикутник. Запалення носить застійно-синюшного відтінку. Шкірні покриви інфільтровані, ліхеніфініровани з множинними біопсірующім расчесами, геморагічними корочками.

Слід підкреслити, що протягом усіх вікових періодів нейродерміт має провідний клінічний ознака - свербіж, який тривалий час зберігається навіть при зникненні шкірних ушкоджень. Інтенсивність сверблячки висока (біопсірующій ЗКД), з пароксизмами в нічні години.

Обмежений нейродерміт зустрічається частіше у дорослих чоловіків і характеризується наявністю одного або декількох вогнищ у вигляді бляшок різних розмірів і контурі на шкірі шиї, статевих органів (аногенітальну зона), ліктьових і підколінних згинів. Бляшки розташовуються симетрично, щодо чітко відмежовуючись від неураженої шкіри зоною герпігментаціі. В області вогнищ шкірні покриви сухі, інфільтровані, з підкресленим малюнком, більш вираженим у центрі. По периферії вогнищ розташовуються дрібні (з шпилькову головку) полігональні плоскі папули з блискучою поверхнею коричнево-червоного або рожевого кольору.

При різко вираженою інфільтрації і лихенификации виникають бородавчасті гіперпігментірованниe вогнища. Початок хвороби, як правило, пов'язаний з психоемоційними або нейроендокринними порушеннями. Пацієнтів турбує інтенсивний свербіж. У страждають різними формами даного аллергодерматоза спостерігається білий дермографізм.

[24], [25]

Форми

Розрізняють: дифузний, обмежений (хронічний ліхен Відаля) і нейродерміт Брока, або атопічний дерматит (за класифікацією ВООЗ).

Атопічний дерматит частіше хворіють жінки (співвідношення хворих жінок н чоловіків 2: 1). У перебігу захворювання виділяють 3 вікових періоду.

Обмежений нейродерміт (син.: lichen simplex chronicus Vidal, dermatitis lichenoides pruriens Neisser) клінічно проявляється однією або декількома сильно зудять сухими бляшками, що розташовуються переважно на заднебокових поверхнях шиї, в області складок шкірних покривів і оточених дрібними папульозний елементами і незначною пігментацією, не різко переходить в нормальну шкіру. Іноді на місцях расчесов розвивається депигментация. При різко вираженою інфільтрації і лихенификации можуть виникати гіпертрофічні, бородавчасті вогнища ушкодження. До рідкісних варіантів відносять депігментований, лінійний, моніліформний, декальвірующій, псоріазіформние форма, гігантську лихенификация Pautrier.

Дифузний нейродерміт (син.: пруріго звичайне Дарині, пруріго діатезіческое Бенье, атопічний дерматит, ендогенна екзема, конституціональна екзема, атопічний алергодерматоз) - більш важко протікає патологічний стан, ніж обмежений нейродерміт, з більш вираженим запаленням шкіри, свербінням, більшою поширеністю процесу, іноді займає весь шкірний покрив за типом еритродермії. Часто уражається шкіра повік, губ, кистей і стоп. На відміну від обмеженої форми розвивається переважно в дитячому віці, нерідко поєднується з іншими проявами атопії, що дає підставу в цих випадках розглядати дану хворобу як атопічний алергодерматоз. Іноді виявляють катаракту (синдром Андогського), часто - звичайний іхтіоз. У дітей ушкодження шкірних покривів за типом екзематизована алергодерматоз може бути проявом синдрому Віскотта-Олдріча, успадкованого рецессивно сцепленно з Х-хромосомою і проявляється, крім того, тромбоцитопенією, кровоточивістю, дісглобулінеміей, підвищеним ризиком розвитку інфекційних і злоякісних захворювань, перш за все лімфогістіоцитарною системи.

[26], [27], [28], [29], [30]

Ускладнення і наслідки

Нейродерміт ускладнюється рецидивуючої бактеріальної, вірусної та грибкової інфекції, особливо у лиць, тривалий час застосовують гормональні мазі. Бактеріальні ускладнення представлені фолікулітом, фурункульоз, імпетиго, гідраденітом. Збудником цих ускладнень зазвичай є золотистий стафілокок, рідше зпідермальнмй, білий стафілокок або стрептокок, джерелом яких служать вогнища хронічної інфекції. Розвиток ускладнень супроводжуються ознобом, підвищенням температури тіла, пітливістю, посиленням гіперемії і свербежу. Периферійні лімфатичні вузли при цьому збільшені, безболісні.

Одним з найбільш важких ускладнень, яке може супроводжувати хвороба є герпетиформний екзема Капоші, летальність від якої серед дегей коливається від 1,6 до 30%. Збудником є вірус простого герпесу, переважно 1-го типу, який викликає ушкодження верхніх дихальних шляхів і шкірних покривів навколо носа і рота. Рідше зустрічається вірус 2-го типу, що вражає слизову оболонку і шкіру статевих органів. Захворювання починається гостро через 5-7 днів після контакту з хворим простим герпесом і проявляється ознобом, підвищенням температури тіла до 40 ° С, слабкістю, адінамічние, прострацією. Через 1-3 дні з'являються висипання дрібних, до розмірів шпилькової головки, бульбашок наповнених серозним, рідше геморагічним вмістом. Надалі бульбашки перетворюються в пустули і набувають типовий вид з пупкообразное вдавлення в центрі. В процесі еволюції елементів утворюються кровоточать ерозії, поверхня яких покривається геморагічними кірками. Лице пацієнта набуває «маскоподібний» вид. Ушкодження слизових оболонок протікає по типу афтозного cтоматітa, кон'юнктивіту, кератокон'юнктивіту.

Екзема Капоші може ускладнитися розвитком cтрепто- і стафилодермии, пневмонії, середнього отиту, сепсису. Через 10-14 днів висипання починають регресувати, і на їх місці залишаються дрібні поверхневі рубці.

Грибкові ускладнення представлені кандидозним хейлітом, оніхії і пароніхія. Рідко нейродерміт ускладнюється атопічний катарактою, яка розвивається не більше ніж у 1% пацієнтів (синдром Андогського).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Діагностика нейродерміту

Лікар-дерматолог діагностує нейродерміт, досліджуючи вражений шкірний покрив. Щоб виключити інші хвороби, він може взяти зразок ураженої шкіри для проведення біопсії шкіри.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Диференціальна діагностика

Нейродерміт необхідно диференціювати від хронічної екземи, червоного плоского лишаю, вузлуватої почесухи. Хронічна екзема відрізняється істинним поліморфізмом елементів, що висипали, представлених мікровезикули мікроерозіямі, мікрокорочкамі з вираженим мокнутием у вигляді «серозних колодязів», що супроводжуються сверблячкою. Даний алергодерматоз характеризується свербінням, який випереджає поява папулезних висипань. Екзема відрізняється також локалізацією ушкоджень на обмежених ділянках шкірного покриву. Дермографизм при екземі червоний, при цьому алергодерматоз - білий.

Червоний плоский лишай характеризується розсіяними полігональних папулами лілового кольору з пупкообразное вдавлення в центрі, що розташовуються на внутрішній поверхні верхніх кінцівок, передньої поверхні гомілок, тулуба. Іноді уражаються слизові оболонки порожнини рота і геніталії. При змащення папул рослинним маслом виявляється cетчатий малюнок (сіточка Уікхема).

Узелковая і вузлувата почесуха відрізняється висипанням папул полушаровидной форми, які не схильні до злиття і угрупуванню і супроводжуються сильним сверблячкою.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Лікування нейродерміту

Важко назвати патологічний стан, при якому точне і терпляче виконання всіх профілактичних і лікувальних рекомендацій мало б більшого значення, ніж при нейродерміті. Крім того, слід підкреслити, що його лікування не повинно бути вичікувальним ( «мине з віком») і маскуючий (призначення тільки антигістамінних препаратів і гормональних мазей).

Нейродерміт необхідно лікувати, дотримуючись таких принципів:

• Ентеросорбція з застосуванням поліфенана, ентеросорбент, активоване вугілля. Діуретики (триампур, верошпирон) Розвантажувальні дні (1-2 дні на тиждень). Призначення низькомолекулярних засобів і плазмозамінників (гемодез, реополіглюкін тa ін.).
• Нейродерміт вимагає санації вогнищ хронічної бактеріальної та паразитарної інфекції.
• Відновлення порушених функцій шлунково-кишкового тракту з нормалізацією травлення і всмоктування (в завісімосгі від виявлених відхилень). Корекція дисбактеріозу антибіотиками, стафілококовим бактериофагом, лактобактерином, бифидумбактерином, біфікол. При ферментної недостатності (за даними копрограму) - пепсідін, панкреатин, панзинорм, мезим-форте, фестал, дигестал. При дискінезії жовчних шляхів - но-шпа, папаверин, платифілін, галідор, соняшникова олія, сірчанокисла магнезія, відвар кукурудзяних рилець, ксиліт, сорбіт.
• Неспецифічне гипосенсибилизирующее дію надають дієта, антигістамінні препарати (задитен, тавегіл, супрастин, фенкарол та ін.), Які призначаються короткими курсами.
• При імунної недостатності застосовують нуклеинат натрію, метилурацил, Т-активін. Як неспецифічних стимуляторів використовують вітаміни А, С, РР і групи В.
• Для корекції порушень центральної і вегетативної нервової системи використовують пирроксан бутироксан, стугерон (циннарізін) настоянку валеріани, транквілізатори (іменах, седуксен).
• Для відновлення гемокоагуляціонних порушень і мікроциркуляції застосовують інфузійну терапію (гемодез, реополіглюкін), трентал, курантил, компламин.
• З метою відновлення функції надниркових залоз тривало хворіють призначають етимізол, розчин хлористого амонію, глицерам, индуктотермию на область надниркових залоз.
• Як зовнішня терапії використовують пасти і мазі (цинкова, дерматоловая, АСД 3-тя фракція, березовий дьоготь.) Не рекомендується застосовувати гормональні, особливо на шкіру лиця.
• Ультрафіолетове опромінення по делікатної методикою (в суберітемних дозах), струми д'Арсонваля индуктотермия на область надниркових залоз, діатермія на область шийних симпатичних вузлів.
• Пацієнтам з тяжкими формами аллергодерматоза показані селективна фототерапія (ПУВА-терапія), гіпербаричнаоксигенація, ультрафіолетове опромінення крові.
• Санаторно-курортне лікування. Хворим показані геліотерапія на південних морських курортах, мацестінскіе і інші сульфідні аплікації і ванни.

[50], [51], [52], [53], [54]

Диспансеризація

Диспансеризації підлягають хворі з усіма клінічними формами захворювань. При професійної орієнтації пацієнтів слід враховувати протипоказання професій, пов'язаних з тривалим і надмірним емоційним напруженням, контактом з ингалянтами (парфумерні, фармацевтичні, хімічні, кондитерські виробництва), механічними і хімічними подразниками (текстильні, хутряні підприємства, перукарні), сильними фізичними впливами (шум, охолодження).

[55], [56], [57], [58], [59]

Прогноз

Обмежений нейродерміт має більш сприятливий прогноз, ніж дифузний, хоча при останньому у більшості хворих процес з віком регресує, залишаючись іноді у вигляді вогнищевих проявів за типом екземи кистей. Деякі автори вказують на можливий зв'язок захворювання з синдромом Сезарі.

[60]