Ізольована гіпогонадотропний гіпофункція яєчників

Настає в результаті недостатньої стимуляції функції яєчників гонадотропними гормонами (ГГ) гіпофіза. Знижена або неадекватна секреція ГГ гіпофізом може спостерігатися при ураженні його гонадотрофов або при зниженні стимуляції гонадотрофов люліберіном гіпоталамуса, т. Е. Вторинна гіпофункція яєчників може бути гипофизарного генезу, гипоталамического і, частіше, змішаного - гіпоталамо-гіпофізарного. Зниження гонадотропної функції гіпоталамо-гіпофізарної системи (ГГС) може бути первинним або залежним, т. Е. Виникають на тлі інших ендокринних і неендокрінних захворювань.

[1],

Причини ізольованою гіпогонадотропному гіпофункції яєчників

При первинному зниженні гонадотропної функції ГГС формується клінічний симптомокомплекс, іменований ізольованою гіпогонадотропному гипофункцией яєчників (ІГГЯ). Частота цього захворювання невелика. Частіше страждають жінки молодого віку.

Причина та патогенез ізольованою гіпогонадотропному гіпофункції яєчників. Ізольована гіпогонадотропний гіпофункція яєчників буває вродженим або набутим. І. Г. Дзеніс і Е. А. Богданової виявлена істотна роль спадкових факторів. При аналізі родоводів і даних раннього анамнезу показано, що у дівчат з різними формами гіпогонадизму в 76,9% випадків матері страждали порушеннями репродуктивної системи, такі ж порушення з великою частотою відзначалися у родичів II-III ступеня споріднення як по лінії матері, так і по лінії батька.

Зниження рівня ГГ може бути пов'язано з порушенням регуляції на рівні катехоламінів центральної нервової системи. Г. П. Коренєва вважає, що у хворих з низькою екскрецією ЛГ, але при підвищеному виділенні дофаміну можна припустити наявність або первинного порушення на рівні нейросекреторну клітин гіпоталамуса, які не відповідають на достатні дофаминергические стимули, або порушення на рівні гіпофіза.

Чи не вивчена повністю роль ингибина в патогенезі центральних форм гіпофункції яєчників. Ингибин - пептиди, ізольовані з фолікулярної рідини і гранульозних клітин, гальмують на рівні гіпофіза синтез і секрецію ФСГ, а на рівні гіпоталамуса - секрецію люліберіна.

Статевий хроматин у хворих з ізольованою гіпогонадотропному гипофункцией яєчників позитивний, каріотип 46 / XX.

Патанатомія ізольованою гіпогонадотропному гіпофункції яєчників. Вторинна гіпогонадотропний гіпофункція характеризується наявністю правильно сформованих яєчників з нормальним числом прімордіальних фолікулів, які якщо і розвиваються, то тільки до стадії малих зреющих форм з 1-2 рядами клітин гранульози. Вкрай рідко спостерігається формування порожнинних фолікулів, які швидко піддаються атрезії. Жовті і білі тіла, як правило, не виявляються. У проміжній тканині кори відбувається зменшення числа клітинних елементів. Всі ці особливості призводять до гіпоплазії яєчників. При дефіциті переважно ЛГ гіпоплазія виражена в меншій мірі, ніж при недостатності обох ГТ; в них зустрічаються порожнинні і атретіческіе фолікули.

[2], [3], [4]

Симптоми ізольованою гіпогонадотропному гіпофункції яєчників

Симптоми ізольованою гіпогонадотропному гіпофункції яєчників. Скарги хворих зводяться до первинної або вторинної аменореї з випливають звідси  безпліддям. «Припливів» спека, як правило, не спостерігається. Соматичні аномалії не виявляються. Зростання хворих середній або високий. Статура жіноче, рідко з евнухоідний пропорціями.

При гінекологічному огляді зовнішні геніталії нормального будови, іноді з ознаками гіпоплазії. Матка і яєчники зменшені в розмірах, що підтверджується об'єктивними методами дослідження (пневмопельвіграфія, УЗД). Вторинні статеві ознаки добре розвинені, рідко спостерігається гіпоплазія молочних залоз. Маса тіла частіше нормальна.

Особливості перебігу захворювання обумовлені в основному часом вимикання гонадотропної функції і ступенем зниження ГГ. При допубертатном варіанті синдрому ізольованою гіпогонадотропному гипофункцией яєчників симптоми гіпогонадизму найбільш виражені, аж до євнухоїдизму, відсутність розвитку вторинних статевих ознак, явищ  остеопорозу. При пізньому прояві захворювання клінічні симптоми, як правило, виражені слабо. При цьому і ступінь гіпоестрогенії, і ступінь зниження рівня ГГ також виявляються менше. Ці відмінності багато в чому визначають лікувальну тактику і прогноз захворювання. Ускладнень, що ведуть до зниження працездатності, не спостерігається.

На рентгенограмі черепа патології або не виявляється, або виявляються ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску і явища ендокріаніоза у вигляді ділянок звапнення твердої мозкової оболонки в лобно-тім'яної відділі і позаду спинки турецького сідла, малі його розміри і випрямлення спинки ( «ювенілізація»). Найбільш частим рентгенологічним ознакою гіпогонадизму є гіпертрофічний остеопороз, який зустрічається зазвичай в кістках лучезапястного суглоба і хребта.

На ЕЕГ виявляються ознаки органічної патології мозку, діенцефальні порушення, риси незрілості. Однак відсутність змін на ЕЕГ не виключає діагнозу ізольованою гіпогонадотропному гипофункцией яєчників.

[5], [6], [7]

Діагностика ізольованою гіпогонадотропному гіпофункції яєчників

Діагностика ізольованою гіпогонадотропному гіпофункції яєчників. При дослідженні слизу відзначається гіпоестрогенія, симптом «зіниці» негативний і слабо виражений. Коливання КІ від 0 до 10%, ІС виявляє в основному проміжні клітини вагінального епітелію, зустрічаються базальні і парабазальні клітини (наприклад, 10/90/0). Ректальна температура монофазная.

При гормональному обстеженні виявляється помірна, рідше виражена гіпоестрогенія. Рівень естрогенів має низький і монотонний характер. Рівні ГГ (ЛГ і ФСГ) або знижені, або знаходяться на нижній межі нормального базального рівня і мають монотонний характер. Зміст пролактину не змінено.

Проба з прогестероном, як правило, негативна, що свідчить про ступінь гіпоестрогенії. Проба з естроген-гестагенами препаратами позитивна і вказує на функціональну збереженість ендометрія.

Гормональні проби, стимулюючі функцію яєчників, позитивні. Введення МЧГ в дозі 75-150 ОД в / м або ХГ по 1500 ОД в / м протягом 2-3 днів викликає підвищення рівня естрогенів в крові, виявляються підвищення КІ, зрушення вправо ІС (з'являються поверхневі клітини), відзначаються симптом «зіниці» , арборізаціі. Може мати місце і суб'єктивна реакція у вигляді почуття тяжкості і болю в області яєчників, посилення Белей.

Позитивна проба з кломіфеном (по 100 мг / добу протягом 5 днів). Поряд зі зростанням рівня естрогенів визначається збільшення вмісту ЛГ і ФСГ в крові. Однак при вираженій формі захворювання з різким зниженням рівня естрогенів, ЛГ і ФСГ проба з кломіфеном дає негативний результат.

Для діагностики гіпоталамічного або гипофизарного рівня ураження при ізольованій гіпогонадотропному гіпофункції яєчників запропонована проба з ЛГ-РГ (люліберіном) по 100 мкг в / в, струйно. Підвищення рівня ЛГ і ФСГ у відповідь на його введення повинно свідчити про гіпоталамічному генезі захворювання, відсутність гонадотропного відповіді вказує на гіпофізарний генез. Однак відомо, що Гонадотропная реакція гіпофіза визначається безліччю факторів і в значній мірі залежить від функціонального стану яєчників, зокрема від рівня естрогенів в крові. Ця обставина дозволяє вважати, що при глибокій гіпоестрогенії відсутність збільшення секреції гонадотропних гормонів після введення люліберіна не є достовірним показником ураження гонадотропної функції на рівні гонадотрофов.

У ряді випадків для уточнення діагнозу вдаються до лапароскопії з біопсією яєчників.

Диференціальна діагностика. Синдром ізольованої гіпогонадотропному гіпофункції яєчників у першу чергу слід диференціювати з вторинної гипофункцией яєчників на тлі різних ендокринних захворювань (гіпотиреоз, аденоми гіпофіза, синдром Шиена, функціональні форми межуточно-гіпофізарної недостатності та ін.).

Дуже схожу клінічну картину має так званий гіперпролакті-неміческій гипогонадизм, що включає функціональні форми гіперпролактинемії і пухлинні (мікро- і макропролактіноми). Основний диференційно-діагностичний критерій - рівень пролактину і рентгенологічні методи дослідження.

Крім того, синдром ізольованої гіпогонадотропному гіпофункції яєчників слід диференціювати з усіма формами первинної гіпофункції яєчників. Тут основним діагностичним показником є рівень ФСГ і ЛГ.

[8], [9]

Лікування ізольованою гіпогонадотропному гіпофункції яєчників

Лікування ізольованою гіпогонадотропному гіпофункції яєчників полягає в стимуляції гіпоталамо-гіпофізарної системи з метою активації гонадотропної функції. Для оцінки ступеня ендогенної естрогенізаціі лікування слід починати з прогестеронових проби: 1% препарат по 1 мл в / м протягом 6 днів. Подальша менструальноподібна реакція свідчить про достатній рівень естрогену в організмі і можливості ефективного застосування клостілбегіта. Використання гестагенів в якості монотерапії при ізольованій гіпогонадотропному гіпофункції яєчників, як правило, неефективно.

Слід зазначити, що застосування синтетичних естроген-гестагенних препаратів типу бісекурін при позитивній прогестероновой пробі з розрахунком на ребаунд-ефект також не приводить до відновлення овуляторной функції яєчників. Терапія цими препаратами показана при негативній прогестероновой пробі для підготовки рецепторів ендометрію і гіпоталамо-гіпофізарної системи. Для естрогенної підготовки рецепторного апарату можна використовувати мікрофолін по 0,05 мг 1 / 2-1 / 4 таблетки в день) з 5-го по 25-й день індукованого циклу.

Зазвичай проводиться 3-6 курсів, після чого можна переходити на стимулюючу терапію. Для цього найбільш часто використовується клостилбегіт, який застосовують в дозі 100-150 мг / добу протягом 5-7 днів, починаючи з 5-го дня індукованого циклу. Ефективність лікування контролюють за тестами функціональної діагностики (ТФД). Відновлення двухфазной базальної температури свідчить про позитивний ефект. Поява менструальноподібна реакції на тлі однофазної і різко гіполютеіновой температури говорить про часткове ефекті, який в даному випадку можна посилити додатковим введенням ХГ в дозі 3000-9000 ОД в / м в період передбачуваної овуляції на 14-16-й день циклу. Лікування продовжують до отримання повноцінних двофазних циклів (поспіль можна проводити до 6 курсів). При досягненні ефекту лікування слід скасувати і проконтролювати збереження дії по ректальної температурі. У разі рецидиву лікування повторюється.

При неефективності терапії клостілбегітом і при значному зниженні рівня ГГ можливе застосування менопаузного людського гонадотропіну або його аналога - пергонал-500. З 3-го дня індукованого циклу МЧГ вводять в дозі 75-300 ОД в / м щодня протягом 10-14 днів до досягнення предовуляторного піку естрогенів до 1104-2576 пкмоль / л. Ефективним є контроль дозрівання фолікула до стадії граафова бульбашки за допомогою УЗД. Паралельно здійснюється спостереження за ТФД (симптом «зіниці», арборізаціі, КІ, ІС).

Після досягнення передовуляторній стадії робиться перерва в лікуванні на одну добу, після чого вводиться велика доза ХГ одноразово (4500-12000 ОД), в результаті чого настає овуляція і утворюється жовте тіло. Лікування МЧГ представляє відомі труднощі, так як можлива гіперестімуляція яєчників, потрібні гормональні дослідження або застосування УЗД. При використанні МЧГ необхідний щоденний гінекологічний контроль. Ефективність стимуляцій овуляції досягає 70-90%, відновлення фертильності - 30-60%. Можливо наступ багатоплідної вагітності.

Перспективним і найбільш ефективним методом лікування ізольованої гіпогонадотропному гіпофункції яєчників є використання люліберіна. Зазвичай вводять 50-100 мкг препарату в / м або в / в, можливий інтраназальний шлях застосування. Люліберін вводиться протягом 10-14 днів до настання овуляції, терміни якої визначаються по ТФД, УЗД і гормональним дослідженням.

Прогноз

Прогноз сприятливий. Працездатність не порушується. Хворі підлягають диспансерному обліку для уникнення виникнення пухлин гіпоталамо-гіпофізарної системи і своєчасного виявлення гіперпластичних процесів в статевій системі на тлі гормональної терапії. У разі вагітності вони входять в групу ризику по її виношування.

[10], [11], [12], [13]