Мітральна регургітація

Мітральна регургітація - неспроможність мітрального клапана, що призводить до виникнення потоку з лівого шлуночка (ЛШ) у ліве передсердя під час систоли. Симптоми мітральної регургітації полягає в серцебитті, задишці і голосистолічний шумі на верхівці серця. Діагноз мітральної регургітації встановлюють при фізикальному обстеженні і ехокардіографія. Пацієнти з помірною, безсимптомною мітральної регургітації повинні перебувати під наглядом, але прогресуюча або симптоматична митральная регургітація - показання до відновлення або заміни мітрального клапана.

[1], [2], [3], [4], [5],

Причини мітральної регургітації

Часті причини включають пролапс мітрального клапана, ішемічну дисфункцію сосочкових м'язів, ревматичний лихоманку і розширення кільця мітрального клапана, вторинне по відношенню до систолічної дисфункції і розширенню лівого шлуночка.

Мітральна регургітація може бути гострою або хронічною. Причини гострої мітральної регургітації включають ішемічну дисфункцію сосочкових м'язів або їх розрив; інфекційний ендокардит, гостру ревматичну лихоманку; спонтанні, травматичні або ішемічні розриви або відриви стулок мітрального клапана або подклапанного апарату; гостре розширення лівого шлуночка через міокардиту або ішемії і механічний відмова протезированного мітрального клапана.

Часті причини хронічної мітральної регургітації ідентичні причин гострої мітральної регургітації, а також включають пролапс мітрального клапана (ПМК), розширення кільця мітрального клапана і неішемічної дисфункцію сосочкових м'язів (наприклад, через дилатації лівого шлуночка). Рідкісними причинами хронічної мітральної регургітації бувають міксома передсердя, вроджений дефект ендокарда з розщепленням передньої стулки клапана, ВКВ, акромегалія і кальциноз мітрального кільця (головним чином у літніх жінок).

У новонароджених найбільш ймовірні причини мітральної регургітації - дисфункція сосочкових м'язів, ендокардіальної фіброеластоз, гострий міокардит, розщеплений мітральний клапан з ендокардіальних дефектом підстави (або без нього) і міксоматозна дегенерація мітрального клапана. Митральная регургітація може поєднуватися з мітральнимстенозом, якщо потовщені стулки клапана не замикаються.

Гостра мітральна регургітація здатна викликати гострий набряк легенів і недостатність обох шлуночків з кардіогенний шоком, зупинкою дихання або раптової серцевої смертю. Ускладнення хронічної мітральної регургітації включають поступове розширення лівого передсердя (ЛП); дилатацію і гіпертрофію лівого шлуночка, яка спочатку компенсує потік регургітації (зберігаючи ударний обсяг), але в кінцевому рахунку настає декомпенсація (зменшення ударного об'єму); миготливу аритмію (МА) з тромбоемболією і інфекційний ендокардит.

[6], [7], [8], [9]

Симптоми мітральної регургітації

Гостра мітральна регургітація викликає такі ж симптоми, як гостра серцева недостатність і кардіогенний шок. Більшість хворих з хронічною мітральної регургітацією спочатку не мають симптомів, і клінічні прояви з'являються поступово, у міру збільшення лівого передсердя, наростання легеневого тиску і ремоделювання лівого шлуночка. Симптоми включають задишку, втому (через серцевої недостатності) і серцебиття (часто через миготливої аритмії). Іноді у хворих розвивається ендокардит (лихоманка, втрата в маси тіла, емболія).

Симптоми з'являються, коли митральная регургітація стає помірною або важкою. При огляді та пальпації можна виявити інтенсивну пульсацію в області проекції верхівки серця і виражені руху лівої парастернальной області через збільшеного лівого передсердя. Скорочення лівого шлуночка, які посилені, збільшені і зміщені вниз і вліво, свідчать про гіпертрофії і дилатації лівого шлуночка. Розлитої прекардіальний підйом тканин грудної клітки зустрічається при важкій мітральної регургітації внаслідок збільшення лівого передсердя, що викликає зміщення серця наперед. Шум регургітації (або тремтіння) може відчуватися в важких випадках.

При аускультації I серцевий тон (S1) може бути ослабленим або відсутні, якщо стулки клапана ригідні (наприклад, при одночасному мітральному стенозі і мітральної регургітації на тлі ревматичного хвороби серця), але зазвичай він є, якщо стулки м'які. II серцевий тон (S2) може бути розщеплений, якщо не розвинулася важка легенева артеріальна гіпертензія. III серцевий тон (S3), гучність якого на верхівці пропорційна ступеню мітральної регургітації, відображає виражену дилатацію лівого шлуночка. IV серцевий тон (S4) характерний для недавнього розриву хорд, коли лівий шлуночок не мав достатньо часу для дилатації.

Головна ознака мітральної регургітації - голосистолічний (пансистолічний) шум, який чути найкраще на верхівці серця через стетоскоп з діафрагмою, коли хворий лежить на лівому боці. При помірній мітральної регургітації систолічний шум має високу частоту або дме характер, але в міру збільшення потоку він стає низько- або среднечастотним. Шум починається з S1 в умовах, що викликають неспроможність стулок протягом всієї систоли (наприклад, деструкція), але часто починається після S (наприклад, коли розширення камери в систолу спотворює апарат клапана, а також коли ішемія міокарда або фіброз змінюють динаміку). Якщо шум починається після S2, він завжди триває до S3. Шум проводиться вперед до лівої пахвою; інтенсивність може залишатися такою ж або змінюватися. Якщо інтенсивність змінюється, шум має тенденцію до наростання в обсязі до S2. Шум мітральної регургітації посилюється при рукостисканні чи присіданні, тому що периферичний опір судин наростає, збільшуючи регургитацию в лівій передсердя. Інтенсивність шумів зменшується, коли хворий стоїть або при пробі Вальсальви. Короткий невизначений середній діастолічний шум, що виникає через рясний мітрального діастолічного потоку, може слідувати відразу за S2 або здаватися його продовженням.

Шум мітральної регургітації можна сплутати з трикуспідального регургітацією, однак при останньої шум збільшується на вдиху.

[10], [11], [12], [13]

Ускладнення і наслідки

Ускладнення включають прогресуючу серцеву недостатність, аритмії і ендокардит.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Діагностика мітральної регургітації

Попередній діагноз ставлять клінічно і підтверджують ехокардіографії. Допплеровскую ехокардіографію використовують для виявлення потоку регургітації і оцінки ступеня її вираженості. Двомірну ехокардіографію застосовують для виявлення причини мітральної регургітації і виявлення легеневої артеріальної гіпертензії.

При підозрі на ендокардит або клапанні тромби чреспищеводная ехокардіографія (ЧПЕ) може забезпечити більш детальну візуалізацію мітрального клапана і лівого передсердя. Також ЧПЕ призначають в тих випадках, коли планують пластику мітрального клапана замість його заміни, оскільки дослідження дозволяє підтвердити відсутність важкого фіброзу і кальцинозу.

Спочатку зазвичай виконується ЕКГ і рентгенографія грудної клітки. При ЕКГ можна виявити розширення лівого передсердя і гіпертрофію лівого шлуночка з ішемією або без неї. Зазвичай присутній синусовий ритм, якщо митральная регургітація гостра, оскільки часу для розтягування і ремоделювання передсердя не було.

Рентгенографія грудної клітини при гострій мітральної регургітації може продемонструвати набряк легенів. Зміни тіні серця не виявляють, якщо немає супутньої хронічної патології. Рентгенографія грудної клітини при хронічній мітральної регургітації може показати розширення лівого передсердя і лівого шлуночка. Також можливі судинне повнокров'я і набряк легенів при серцевій недостатності. Судинне повнокров'я в легких обмежується правій верхній часткою приблизно у 10% хворих. Ймовірно, такий варіант пов'язаний з розширенням правих верхнедолевих і центральних легеневих вен внаслідок виборчої регургітації в ці вени.

Перед хірургічним втручанням виконують катетеризацію серця, головним чином, щоб виявити ІХС. Виражену предсердную систолическую хвилю виявляють при визначенні тиску оклюзії легеневої артерії (тиск заклинювання в легеневих капілярах), під час систоли шлуночків. Вентрикулографію можна використовувати для кількісного визначення мітральної регургітації.

[22], [23], [24], [25]

Лікування мітральної регургітації

Гостра мітральна регургітація - показання до екстреної пластиці мітрального клапана або його заміні. Хворі з ішемічним розривом сосочкових м'язів можуть також потребувати коронарної реваскуляризації. Перед виконанням хірургічного втручання можна ввести нітропрусид натрію або нітрогліцерин для зменшення післянавантаження, таким чином покращуючи ударний обсяг і зменшуючи обсяг шлуночка і вираженість регургітації.

Радикальним лікуванням хронічної мітральної регургітації служить пластика або протезування мітрального клапана, але відносно хворих з безсимптомною або помірною хронічною мітральної регургітації і відсутністю легеневої артеріальної гіпертензії або МА можна обмежуватися періодичним контролем.

В даний час не визначено ідеальний час для хірургічного втручання, але проведення операції до розвитку шлуночкової декомпенсації (визначається під час ехокардіографії кінцевий діастолічний діаметр> 7 см, кінцевий систолічний діаметр> 4,5 см, фракція викиду <60%) покращує результати і зменшує ймовірність погіршення функцій лівого шлуночка. Після розвитку декомпенсації функціонування шлуночка залежить від зменшення післянавантаження при мітральної регургітації, і приблизно у 50% хворих з декомпенсацією заміна клапана призводить до помітного зниження фракції викиду. У пацієнтів з помірною мітральної регургітацією і значно вираженою ІХС періопераційна смертність становить 1,5% при ізольованому аорто-коронарного шунтування і 25% при одночасному протезуванні клапана. Якщо існує технічна можливість, краща пластика клапана замість протезування; періопераційна смертність становить 2-4% (в порівнянні з 5-10% при протезуванні), і віддалений прогноз досить хороший (80-94% виживання протягом 5-10 років у порівнянні з 40-60% при протезуванні).

Антибіотикопрофілактика показана перед процедурами, здатними викликати бактериемию. При ревматичної мітральної регургітації, яка буває помірно важкої, рекомендовані препарати пеніциліну постійно до досягнення приблизно 30 років для профілактики повторної гострої ревматичної лихоманки. У більшості західних країн ревматизм зустрічається вкрай рідко після 30 років, що обмежує тривалість необхідної профілактики. Оскільки тривала антибіотикотерапія може призвести до розвитку стійкості мікроорганізмів, здатних викликати ендокардит, пацієнтам, постійно отримують препарати пеніциліну, можна призначати додатково інші антибіотики для профілактики ендокардиту.

Для запобігання тромбоемболії застосовують антикоагулянти у хворих із серцевою недостатністю або МА. Хоча при важкої мітральної регургітації є тенденція сепарувати передсердні тромби і таким чином в якійсь мірі запобігати тромбоз, більшість кардіологів рекомендують застосування противосвертиваючих засобів.

Прогноз

Прогноз залежить від функцій лівого шлуночка, серйозності і тривалості мітральної регургітації, від гостроти і причини мітральної регургітації. Як тільки митральная регургітація стає вираженою, щороку після цього приблизно у 10% хворих з'являються клінічні прояви мітральної регургітації. Приблизно 10% хворих з хронічною мітральної регургітацією, викликаної пролапсом мітрального клапана, потребують хірургічного втручання.

[26]