Трофічні виразки при діабеті

Актуальність терапії ураження стоп зажадало виділення синдрому діабетичної стопи. Трофічні виразки при діабеті - патологічний стан стоп при даній патології ендокринної системи, яке виникає на тлі ураження периферичних нервів, судин, шкіри і м'яких тканин, кісток і суглобів та проявляється гострими і хронічними виразковими дефектами, кістково-суглобовими ураженнями, гнійно-некротичними і гангренозно -ішеміческімі процесами.

Основні компоненти комплексного лікування трофічних виразок при діабеті:

• компенсація захворювання зі стабілізацією рівня цукру в крові шляхом призначення інсуліну та інших протидіабетичних препаратів;
• іммобілізація або розвантаження ураженої кінцівки;
• місцева терапія виразково-некротичних уражень з використанням сучасних перев'язувальних засобів;
• системна спрямована антибіотикотерапія;
• купірування явищ критичної ішемії
• хірургічне лікування, що включає в залежності від ситуації проведення реваскуляризації кінцівки, некректомії в області виразкового дефекту і шкірної пластики.

Лікування трофічних виразок при діабеті - найбільш важливий захід профілактики розвитку важких ускладнень, що тягнуть за собою втрату кінцівки. За даними різних авторів, для повного загоєння виразкового дефекту необхідно від 6 до 14 тижнів амбулаторного лікування. Для загоєння ускладнених виразкових дефектів (остеомієліт, флегмона та ін.) Необхідно більш тривалий час, при цьому тільки терміни стаціонарної терапії складають 30-40 днів і більше.

Для проведення адекватної терапії необхідна оцінка всіх факторів, що впливають на загоєння таких виразкових дефектів, як трофічні виразки при діабеті:

• нейропатії (визначення вібраційної чутливості за допомогою градуйованого камертона, больовий, тактильної і температурної чутливості, сухожильних рефлексів, електроміографія);
• судинного статусу (пульсація артерій, ультразвукова доплерографія артерій і дуплексне антгіосканірованіе, при плануванні реконструктивних операцій - ангіографія, в тому числі магнітно-резонансна ангіографія);
• мікроциркуляторних порушень (транскутанное напруга кисню, лазерна допплерівська флоуметрия, термографія та ін.);
• обсягу і глибини ураження тканин (візуальна оцінка та ревізія рани, фотометрія, УЗД м'яких тканин, рентгенографія, КТ, МРТ);
• інфекційного фактора (якісне і кількісне визначення всіх видів мікрофлори з оцінкою антибактеріальної чутливості).

Деформація стопи і біомеханічні порушення призводять до аномального перерозподілу тиску на підошовної поверхні ноги, в зв'язку з чим розвантаження ноги - основа як профілактики, так і лікування діабетичних виразкових дефектів. Трофічні виразки при діабеті не можуть зажити до тих пір, поки не усунена механічне навантаження на ногу. Це досягають застосуванням ортопедичних устілок та взуття, ортезів стопи, які підбирають індивідуально для кожного хворого в спеціалізованих ортопедичних центрах. У більш важких випадках, а також при стаціонарному лікуванні хворого використовують ліжковий режим, милиці та крісла-каталки.

Неускладнені плантарние трофічні виразки при діабеті добре лікуються знімними чобітками, зробленими з легких синтетичних матеріалів (total contact cast). Ці матеріали (Scotchcast-ЗМ і Cellocast-Lohmann) володіють не тільки значною міцністю, але і малою вагою, що зберігає мобільність пацієнта. Механізм розвантаження при накладенні даної пов'язки укладений в перерозподілі навантаження в бік п'яти, в результаті чого відбувається зменшення тиску на передній відділ стопи, що несе виразковий дефект. При формуванні пов'язки в проекції плантарной трофічної виразки при діабеті виготовляють вікно, що дозволяє уникнути опори на область виразкового дефекту. Пов'язка знімна, що дозволяє користуватися нею тільки під час ходьби і полегшує догляд. Накладення пов'язки протипоказано при ішемії кінцівки, наявності набряку кінцівки і запальних змін.

Лікуються трофічні виразки при діабеті по-різному. Ця терапія залежить від стану, стадії раневого процесу. Місцева терапія і догляд самі по собі можуть компенсувати тривало існуюче пошкодження, нейропатию і ішемію, проте адекватний вибір стратегії місцевої терапії дозволяє прискорити репаративні процеси. Трофічні виразки при діабеті не можна лікувати агресивними антисептиками (перекису водню, калію перманганату і ін.), Які надають додаткове шкідливу дію на тканини, обумовлене нейропатией і ішемією. Обробку виразкової поверхні необхідно проводити струменем ізотонічного розчину натрію хлориду. Для лікування виразкових уражень намагаються використовувати інтерактивні пов'язки, що не містять цитотоксичних компонентів. До них відносять препарати з групи гідрогелів і гидроколлоидов, альгінати, біодеградіруемие ранові покриття на основі колагену, сітчасті атравматичного ранові покриття та інші засоби, які призначають в залежності від стадії раневого процесу і особливостей його перебігу, відповідно до показань і протипоказаннями до застосування того чи іншого перев'язувального засобу.

При наявності вираженого гіперкератозу в окружності трофічної виразки при діабеті і при формуванні некротичної тканини загальновизнаним методом вважають механічне видалення ділянок гіперкератозу і некрозів тканин з використанням скальпеля. Незважаючи на те що якісних порівняльних досліджень ефективності висічення пошкоджених тканин скальпелем і аутолітіческого або хімічного очищення не виробляли, експерти схожі на думці, що найкращий метод - хірургічний. При ускладненому перебігу трофічних виразок при діабеті (флегмона, тендиніт, остеомієліт та ін.) Показано проведення хірургічної обробки гнійно-некротичного вогнища з широким розкриттям всього патологічного процесу і видаленням нежиттєздатних тканин. Неускладнені трофічні виразки при діабеті, що протікають при явищах важкої ішемії кінцівки, не лікуються методом некректомії, так як будь-яке активне втручання в даній ситуації може привести до розширення виразкового дефекту, активізації інфекції і розвитку гангрени частини стопи.

Трофічні виразки при діабеті, ускладнені інфекцією - жізнеугрожающих стан, так як в запущених випадках або при неадекватному лікуванні веде до високої ампутації кінцівки в 25-50% випадків. Піддаються хворі розвитку інфекційних уражень більшою мірою, ніж пацієнти без основного захворювання - питання спірне. Однак не викликає сумнівів той факт, що наслідки інфекції при синдромі діабетичної стопи більш важкі, що швидше за все пов'язано з унікальністю і складністю анатомічної будови стопи, а також з особливостями порушення запальної відповіді внаслідок метаболічних порушень, нейропатії та ішемії. Збудники при поверхневій інфекції трофічної виразки при діабеті, клінічно представленої целюлітом, в типових випадках - грампозитивні аеробні і анаеробні коки. Трофічні виразки при діабеті, ускладнені розвитком глибокої інфекції стопи з залученням в гнійно-некротичний процес сухожиль, м'язів, суглобів і кісток, а також в разі ішемії тканин інфекція носить полімікробний характер і зазвичай складається з асоціацій грампозитивнихкоків, грамнегативних паличок і анаеробів. Антибактеріальна терапія в даних ситуаціях отримала підтвердження своєї ефективності в численних рандомізованих дослідженнях з рівнем рекомендацій «А». При целюліті в якості емпіричної антибактеріальної терапії призначають ципрофлоксацин або офлоксацин з кліндаміцином або метронідазолом, левофлоксацин або моксифлоксацин в монотерапії, захищені пеніциліни (амоксиклав та ін.). При глибоких інфекціях стопи крім вищевказаних схем використовують комбінації цефалоспоринів III-IV покоління з метронідазолом, сульперазон. Карбапенеми.

Купірування ознак критичної ішемії досягають проведенням різних шунтуючих втручань, ендоваскулярними методами (підшкірної транслюмінальної ангіопластики, стентування артерій і ін.) Або поєднанням обох методик. Проведення реваскуляризації кінцівки технічно можливо у більшості пацієнтів з ішемічною формою синдрому діабетичної стопи. Після ліквідації ішемії кінцівки і відновлення нормальної мікроциркуляції протягом раневого процесу в області виразкового дефекту протікає однаково у хворих з ішемічною, змішаної і нейропатической формою синдрому діабетичної стопи та має сприятливий прогноз. Якщо немає можливості відновити кровотік за допомогою реваскуляризації кінцівки, то трофічні виразки при діабеті пов'язані з високим ризиком втрати кінцівки.

Після реконструкції артерій нижніх кінцівок необхідні відмова від куріння, контроль гіпертонії і дісліпепідеміі, призначення ацетилсаліцилової кислоти і тромбоцитарних дезагрегантов. У ряді плацебо-контрольованих досліджень продемонстровано, що фармакологічне лікування, включаючи призначення препаратів простагландину Е: (алпростаділ), робить позитивний вплив на периферичний кровообіг у пацієнтів з критичною ішемією кінцівки, але в даний час немає переконливих даних про ефективність подібної терапії для впровадження певних препаратів або лікувальних схем в повсякденну практику.

Схожа ситуація також виникає при лікуванні діабетичної нейропатії. З медикаментозних засобів застосовують препарати тіоктової кислоти (Тіоктацід), полівітаміни (мільгамма і ін.), Актовегін. Ефективність даних препаратів для лікування такої патології, як трофічні виразки при діабеті з позицій доказової медицини не вивчали. Однак рандомізовані дослідження з вивчення ліквідації симптомів і проявів нейропатії препаратами тіоктової кислоти виявили їх відносно низьку ефективність як самих по собі, так і в порівнянні з плацебо.

У II стадії раневого процесу хірургічне лікування при синдромі діабетичної стопи доцільно завершити виконанням реконструктивно-відновлювальних операцій з використанням різних прийомів пластичної хірургії з метою збереження опорної функції стопи і більш ранньої реабілітації пацієнтів. Для хірургічного лікування плантарний виразкових дефекти, торцевої області кукси стопи, п'яткової області використовують різні методи полнослойних шкірної пластики. Найбільш часто застосовують пластику ротаційним шкірно-фасциальні клаптем, в ряді випадків використовують двудольчатий шкірно-фасціальний підошовний клапоть по Зімані-Осборну, пластику зсувними VY клаптями стопи по диффенбахія. При поєднанні плантарний патологій з остеомієлітом головки плеснової кістки або остеоартритом плюснефалангового зчленування використовують пластику тильним шкірним клаптем утильного пальця. Для закриття великих плантарний виразкових дефектів можливе застосування ротаційного шкірно-фасциального клаптя, взятого з неопорной поверхні стопи. Донорську рану при цьому закривають розщепленим шкірним клаптем.

Широких багатоцентрових рандомізованих досліджень, які підтверджують ефективність пластичних методів закриття трофічних виразок при діабеті в порівнянні з консервативними методами лікування, не проводили, однак експерти схожі на думці, що оперативне лікування - більш швидкий і найбільш економічний спосіб ліквідації цих захворювань.

За даними деяких досліджень, прогноз лікування такої патології, як трофічні виразки при діабеті не залежить від тривалості хвороби, однак літній і старечий вік пацієнта має суттєвий вплив на результат лікування і пов'язаний з високим ризиком ампутації кінцівки.