Артеріальні трофічні виразки

Артеріальні трофічні виразки становлять 8-12% від загального числа хворих з патологією нижніх кінцівок. Через хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок в цілому страждає 2-3% населення Землі. Значна частина цих хворих мають специфічні порушення шкіри, що супроводжує важка ступінь ішемії, загрозлива ампутацією ніг. Вони виникають в 90% випадків на тлі облитерирующего атеросклерозу судин ніг і тільки в 10% випадків - на тлі облитерирующего тромбангіїту або інших причин. Артеріальні трофічні виразки виявляють в основному в осіб чоловічої статі у віці старше 45 років.

Основний клінічний прояв хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок - «кульгавість» і відсутність пульсації на артеріях стоп. Артеріальні трофічні виразки виникають на стопі або гомілки після незначних травм (потертості, расчеси, садна та ін.), Операцій на ногах або спонтанно.

Утворення артеріальних трофічних виразок - одне з найбільш важких проявів ішемічного ураження кінцівки. Характерна локалізація - дистальні відділи пальців стоп, міжпальцеву, тил стопи, п'яткова область, зовнішня і задня поверхня гомілки. Відмінною рисою служать сухий некроз тканин і виражений больовий синдром. При наявності ознак критичної ішемії артеріальні трофічні виразки не мають чітких меж, оточена набряклими ціанотичний тканинами, схильна до прогресування з розширенням і поглибленням раневого дефекту. При подальшому розвитку ішемічного процесу відзначають омертвіння частіногі з розвитком гангрени.

Артеріальні трофічні виразки виникають на тлі критичної порушення крообращенія, яку визначають як судинну недостатність кінцівки, внаслідок окклюзірующего ураження судин на фінальних стадіях свого розвитку. При цьому мають на увазі, що без своєчасного відновлення кровотоку подальше прогресування ішемії призведе до необхідності високої ампутації. Визначення критичної ішемії включає наступні клінічні ознаки:

• ішемічну біль спокою протягом більше двох тижнів з систолічним тиском на артеріях гомілки <50 мм рт.ст .;
• наявність виразкових дефектів або гангрени пальців стопи з систолічним тиском в артеріях гомілки <50 мм рт.ст. У хворих з цукровим діабетом критичною ішемією вважають випадки, коли систолічний пальцеве тиск <30 мм рт.ст.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Як лікуються артеріальні трофічні виразки?

Основними оперативними методами ліквідації критичної ішемії вважають застосування реконструктивних операцій на судинах (аортобедренного, стегнової-підколінне, стегнової-тибіальних і інші види шунтування), чрескожную транслюмінальну балонний ангіопластики, стентування артерій і ін. Можливість проведення реваскуляризації, обсяг і характер оперативного втручання визначають після комплексної оцінки судинного статусу ніг за допомогою дуплексного ангіосканування і аортоартеріографія. Ізольована поперековий симпатектомія не обгрунтована патогенетично і не впливає на загоєння виразкових дефектів.

При великих артеріальних трофічних виразок стопи або гомілки зазвичай наступають глибокі і масивні некробіотичні зміни в оточуючих тканинах, в результаті чого навіть успішна реваскуляризація кінцівки не приводить до бажаного результату. Больовий синдром зберігається, а великий гангренозний-ішемічний вогнище служить джерелом вираженій інтоксикації, що призводить до необхідності виконання високої ампутації на рівні гомілки або стегна.

Медикаментозне купірування ішемії найбільш ефективно при застосуванні комплексної терапії з використанням простаноидов (алпростаділ), дезагреганти (пентоксифілін в дозі 1200 мг / добу), антикоагулянтів (нефракціонований гепарин натрію, еноксапарин натрію, надропарин кальцію, далтепарин натрію), антигіпоксантів (актовегін 1000-2000 мг / добу) і антиоксидантів (мексидол. Азоксімер і ін.). Слід зазначити, що консервативна терапія критичної ішемії без реваскуляризації ніг мало ефективна або позитивний ефект носить тимчасовий характер.

Більшість ішемічних виразкових дефектів відносять до класифікації «чорних» ран. При лікуванні артеріальних трофічних виразок кінцівки судинної етіології перш за все необхідно домогтися медикаментозної або хірургічної корекції декомпенсованого кровотоку. До тих пір поки критична ішемія не лікувати місцево, доцільно застосування волого-висихаючих пов'язок з розчинами антисептиків, перш за все йодофори (1% розчин ПВПйоду, йодопірона і ін.), Які сприяють обґрунтованому на даному етапі лікування підсушування некрозів і запобігають розвитку ранової інфекції.

Тільки після стійкої ліквідації явищ критичної ішемії приступають до лікування артеріальних трофічних виразок гідрогелю, які вважають одним з найбільш ефективних засобів регидратации тканин. Основна мета лікування виразково-ішемічних уражень шкіри ніг - відторгнення нежиттєздатних тканин і створення умов для подальшого загоєння гранулирующей рани. При неефективності консервативної терапії або при наявності великого масиву фіксованих некрозів застосовують некректомія.

Необхідні ретельний нагляд за динамікою ранового процесу, щоденна зміна пов'язки, застосування системної антибактеріальної терапії та медикаментозних засобів, що поліпшують реологічні властивості крові.

При сприятливому перебігу ранового процесу настає відторгнення некротичних тканин. Відбувається поступова трансформація «чорної» рани в «жовту», а потім в «червону». При досягненні стадії «червоної» рани можливі подальше використання гідрогелів або перехід на лікування рани під біодеградіруемимі раневими покриттями, що містять колаген ( «Дігіспон», «Коллахіт» і ін.), Альгінатних, гидроколлоидная і іншими пов'язками.

Перспектива стійкого загоєння таких дефектів, як артеріальні трофічні виразки і можливість їх рецидиву залежать від характеру перебігу основного захворювання, можливості адекватної та своєчасної реваскуляризації кінцівки і збалансованості медикаментозної терапії. Необхідний відмова від куріння, ретельний догляд за ногами, правильний підбір взуття. При лодижечно-плечовому індексі нижче 0,45-0,5 епітелізація зазвичай не наступає. У хворих з лодижечно-плечовим індексом понад 0,5 перспектива загоєння виразкового дефекту набагато вище. Необхідно враховувати, що всі хронічні облітеруючі захворювання артерій ніг - прогресуючі захворювання з частою необхідністю ампутації кінцівки на IV стадії хронічної судинної недостатності як в групі хворих, які перенесли реваскуляризацію, так і в групі хворих, які отримували тільки консервативну терапію. При розвитку критичної ішемії кінцівки близько половини хворих втрачають кінцівку протягом найближчих 6-12 міс навіть після успішної судинної реконструкції.