Артеріальні трофічні виразки

Артеріальні трофічні виразки становлять 8-12% від загальної кількості пацієнтів з патологією нижніх кінцівок. Хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок вражають 2-3% населення світу. Значна частина цих пацієнтів має специфічні шкірні захворювання, які супроводжуються тяжким ступенем ішемії, що загрожує ампутацією ніг. Вони виникають у 90% випадків на тлі облітеруючого атеросклерозу судин ніг і лише в 10% випадків - на тлі облітеруючого тромбангіїту або інших причин. Артеріальні трофічні виразки виявляються переважно у чоловіків старше 45 років.

Основним клінічним проявом хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок є «переміжна кульгавість» та відсутність пульсації в артеріях стоп. Артеріальні трофічні виразки виникають на стопі або гомілці після незначних травм (садна, подряпини, садна тощо), операцій на нозі або спонтанно.

Формування артеріальних трофічних виразок є одним із найважчих проявів ішемічного ураження кінцівок. Типовою локалізацією є дистальні відділи пальців ніг, міжпальцеві проміжки, тильна поверхня стопи, ділянка п'яти, зовнішня та задня поверхні гомілки. Відмінними рисами є некроз сухих тканин та виражений больовий синдром. За наявності ознак критичної ішемії артеріальні трофічні виразки не мають чітких меж, оточені набряклими ціанотичними тканинами, схильні до прогресування з розширенням та поглибленням ранового дефекту. При подальшому розвитку ішемічного процесу відзначається некроз частини гомілки з розвитком гангрени.

Артеріальні трофічні виразки виникають на тлі критичної недостатності кровообігу, яка визначається як судинна недостатність кінцівки, внаслідок оклюзійного пошкодження судин на завершальних стадіях її розвитку. Мається на увазі, що без своєчасного відновлення кровотоку подальше прогресування ішемії призведе до необхідності високої ампутації. Визначення критичної ішемії включає такі клінічні ознаки:

• ішемічний біль у стані спокою протягом більше двох тижнів із систолічним тиском в артеріях гомілки <50 мм рт. ст.;
• наявність виразкових дефектів або гангрени пальців ніг при систолічному тиску в артеріях гомілки <50 мм рт. ст. У пацієнтів з цукровим діабетом критичною ішемією вважаються випадки, коли систолічний дигітальний тиск <30 мм рт. ст.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Як лікують артеріальні трофічні виразки?

Основними хірургічними методами усунення критичної ішемії вважаються використання реконструктивних операцій на судинах (аортофеморальне, стегново-підколінне, стегново-великогомілкове та інші види шунтування), перкутанна транслюмінальна балонна ангіопластика, артеріальне стентування тощо. Можливість реваскуляризації, обсяг та характер хірургічного втручання визначаються після комплексної оцінки судинного стану ніг за допомогою дуплексного ангіосканування та аортоартеріографії. Ізольована поперекова симпатектомія патогенетично не виправдана та не впливає на загоєння виразкових дефектів.

При обширних артеріальних трофічних виразках стопи або гомілки зазвичай відбуваються глибокі та масивні некробіотичні зміни в навколишніх тканинах, внаслідок чого навіть успішна реваскуляризація кінцівки не призводить до бажаного результату. Больовий синдром зберігається, а обширне гангренозно-ішемічне вогнище служить джерелом тяжкої інтоксикації, що призводить до необхідності виконання високої ампутації на рівні гомілки або стегна.

Медикаментозне купірування ішемії найефективніше при використанні комплексної терапії з простаноїдами (алпростадил), антиагрегантами (пентоксифілін у дозі 1200 мг/добу), антикоагулянтами (нефракціонований гепарин натрію, еноксапарин натрію, надропарин кальцію, дальтепарин натрію), антигіпоксантами (актовєгін 1000-2000 мг/добу) та антиоксидантами (мексидол, азоксимер тощо). Слід зазначити, що консервативна терапія критичної ішемії без реваскуляризації ніг неефективна або позитивний ефект тимчасовий.

Більшість ішемічних виразкових дефектів класифікуються як «чорні» рани. При лікуванні артеріальних трофічних виразок кінцівки судинної етіології необхідно насамперед досягти медикаментозної або хірургічної корекції декомпенсованого кровотоку. До місцевого купірування критичної ішемії доцільно використовувати вологовисихаючі пов'язки з антисептичними розчинами, насамперед йодофорами (1% розчин повідон-йоду, йодопірон тощо), які сприяють підсушуванню некрозу, що виправдано на цьому етапі лікування, та запобігають розвитку ранової інфекції.

Тільки після стабільного усунення критичних явищ ішемії розпочинають лікування артеріальних трофічних виразок гідрогелями, які вважаються одним з найефективніших засобів тканинної регідратації. Основною метою лікування виразково-ішемічних уражень шкіри ніг є відторгнення нежиттєздатних тканин та створення умов для подальшого загоєння гранулюючої рани. Якщо консервативна терапія неефективна або за наявності великого масиву фіксованого некрозу, застосовують некректомію.

Необхідний ретельний контроль динаміки ранового процесу, щоденна зміна пов'язок, застосування системної антибактеріальної терапії та препаратів, що покращують реологічні властивості крові.

За сприятливого перебігу ранового процесу відбувається відторгнення некротичних тканин. Відбувається поступова трансформація «чорної» рани в «жовту», а потім у «червону». Після досягнення стадії «червоної» рани можливе подальше використання гідрогелів або перехід на лікування рани під біорозкладними рановими пов'язками, що містять колаген («Дигіспон», «Колахіт» тощо), альгінатні, гідроколоїдні та інші пов'язки.

Перспектива стабільного загоєння таких дефектів, як артеріальні трофічні виразки, та можливість їх рецидиву залежать від характеру основного захворювання, можливості адекватної та своєчасної реваскуляризації кінцівки та збалансованості медикаментозної терапії. Необхідно кинути палити, ретельно доглядати за ногами, правильно підбирати взуття. При щиколотково-плечовому індексі нижче 0,45-0,5 епітелізація зазвичай не відбувається. У пацієнтів з щиколотково-плечовим індексом вище 0,5 перспектива загоєння виразкового дефекту значно вища. Необхідно враховувати, що всі хронічні облітеруючі захворювання артерій ніг є прогресуючими захворюваннями з частою потребою в ампутації кінцівки на IV стадії хронічної судинної недостатності як у групі пацієнтів, які перенесли реваскуляризацію, так і в групі пацієнтів, які отримували лише консервативну терапію. При розвитку критичної ішемії кінцівки близько половини пацієнтів втрачають кінцівку протягом наступних 6-12 місяців навіть після успішної судинної реконструкції.