Цистометрія

Цистометрія – це базовий метод уродинамічних досліджень, під час якого досліджуються обидві фази циклу сечовипускання – наповнення (накопичення) та спорожнення, а також вивчається залежність внутрішньоміхурового тиску від ступеня наповнення сечового міхура. Цистометрія дозволяє оцінити функцію детрузора та уретри в різні періоди. Так, у нормі, у фазі наповнення, сечовий міхур не скорочується та є пасивним, а уретра закрита (скорочена). У фазі спорожнення сечовий міхур скорочується, а уретра розслабляється, що забезпечує нормальний потік сечі. Наповнення оцінюється з точки зору чутливості, ємності, стабільності податливості та компетентності: тобто досліджуються як рухові, так і сенсорні компоненти рефлексу сечовипускання.

Цистометрія – це інвазивне обстеження. Перед її проведенням вивчається анамнез пацієнта, проводиться фізикальний огляд, оцінюються щоденник сечовипускання та результати загального аналізу сечі. Фізикальне обстеження за специфічністю можна назвати нейроурологічним та урогінекологічним. Визначаються деякі рефлекси (анальний, бульбокавернозний) та когнітивні функції. Для жінок потрібне вагінальне обстеження, оцінка м’язів тазового дна та, за показаннями, тест з ватною паличкою або прямим катетером для визначення рухливості уретри, тест з прокладками. Для чоловіків потрібне пальцеве ректальне дослідження та, за необхідності, ультразвукове дослідження (УЗД) передміхурової залози.

Показання до цистометрії

• полакіурія,
• ніктурія,
• терміновість сечовипускання,
• енурез,
• труднощі з «початком» сечовипускання,
• нетримання сечі,
• наявність залишкової сечі в сечовому міхурі (затримка),
• дизурія за відсутності запального процесу в сечовидільній системі.

Основні критерії оцінки цистометрії

Критерій	Характеристика
Чутливість	Суб'єктивне відчуття, яке виникає, коли сечовий міхур наповнений. Воно визначається з моменту першого відчуття наповнення до сильного позиву.
«Стабільність» (за старою термінологією) або відсутність мимовільних скорочень детрузора	Під час фази наповнення сечовий міхур загальмований і не скорочується. Сечовипускання починається з довільного скорочення детрузора.
Відповідність	Здатність сечового міхура підтримувати низький внутрішньопросвітний тиск при різних об'ємах його наповнення. Визначається за формулою C=V/P детрузора (мл/см H2O)
Місткість	Цистометричний – об’єм сечового міхура, при якому подається команда на сечовипускання. Максимальний цистометричний – об’єм, при якому пацієнт більше не може стримувати позив до сечовипускання.
Компетентність (уретри)	Здатність підтримувати та, за необхідності, підвищувати тиск у зоні закриття, забезпечуючи сталість різниці між тиском уретри та сечового міхура на його користь (забезпечення утримання сечі під час наповнення)

Цистометрія може бути простою одноканальною, коли реєструється лише внутрішньоміхуровий тиск. Таке дослідження проводиться у двох режимах: періодичному, коли наповнення сечового міхура стерильним розчином/водою чергується з періодами реєстрації тиску (використовується одноканальний катетер), або безперервному, коли наповнення та реєстрації здійснюються одночасно (використовується двоканальний катетер).

Наразі стандартом вважається двоканальна цистометрія, коли внутрішньоміхуровий та внутрішньочеревний тиски реєструються одночасно. Двоканальний катетер використовується для вимірювання внутрішньоміхурового тиску (зазвичай 6-10 CH), а ректальний балонний катетер – для вимірювання внутрішньочеревного тиску.

Можуть використовуватися катетери, заповнені водою, повітрям, а також катетери «мікротипу» з п'єзоелектричним датчиком на кінці. Водяні катетери є найбільш доступними та широко використовуваними. У майбутньому можливий перехід на повітряні або катетери «мікротипу», які забезпечують точніші вимірювання, вільні від впливу гідростатичної складової. Катетери підключаються до датчиків тиску та комп'ютерної системи, яка реєструє показання. Дослідження проводиться в положенні стоячи, сидячи або лежачи. Датчики тиску необхідно розміщувати на рівні лобкового симфізу. У лабораторіях експертного класу кількість вимірювальних каналів іноді збільшують до шести, поєднуючи цистометрію з ЕМГ та постійним рентгенологічним контролем (відеоуродинамічне дослідження).

Міжнародне товариство з питань нетримання сечі (ISC) рекомендує мінімальний перелік вимог до обладнання для цистометрії:

• два канали вимірювання тиску з відображенням та безпечним зберіганням трьох показників тиску (сечового міхура, черевної порожнини, детрузора);
• один канал для вимірювання потоку сечі з відображенням та зберіганням інформації;
• запис показників об’єму введеної та об’єму виділеної сечі (у графічному та цифровому вигляді);
• адекватні масштаби та шкали вимірювання без втрати інформації за межами масштабу;
• облік стандартного запису інформації.

Методика проведення цистометрії

Обстеження починається з розміщення пацієнта в кріслі або на кушетці для обробки «поля», встановлення катетерів, підключення їх до датчиків та перевірки адекватності їх роботи. Сечовий міхур має бути порожнім. Під час стаціонарної уродинаміки наповнення здійснюється зі швидкістю 10-100 мл/хв (залежно від віку пацієнта та місткості сечового міхура). Амбулаторне уродинамічне обстеження передбачає природне наповнення сечового міхура. Об’єм наповнення розраховується відповідно до місткості: для дорослих – 400-500 мл, для дітей – за формулою 30 + 30p, де p – вік пацієнта в роках.

Під час наповнення реєструються відчуття пацієнта, показники тиску та об'єму. Основними параметрами, що реєструються під час сечовипускання (мікційна цистометрія), є тиск, швидкість потоку та об'єм. Під час дослідження основні події позначені на графіку:

• кашель, щоб підтвердити, що передача тиску в порядку (виконується на початку, в кінці та після кожних 100 мл наповнення):
• початок інфузії;
• перше відчуття;
• перші позиви до сечовипускання;
• нормальні позиви до сечовипускання;
• сильне бажання сечовипускати;
• мимовільне та викликане кашлем або напруженням витікання сечі;
• максимальна цистометрична ємність;
• зупинити інфузію та почати сечовипускання;
• неспецифічні відчуття, біль, невідкладність;
• артефакти (можливо, з коментарями).

У дослідницькому звіті всі події повинні бути детально описані за показниками тиску всіх каналів запису та об'ємом наповнення на момент події.

Розшифрування результатів

Уродинамічні порушення, що визначаються за допомогою цистометрії:

• підвищена чутливість – виникнення на ранніх стадіях наповнення першого відчуття або позиву, сильного тривалого позиву до сечовипускання;
• знижена чутливість
• знижена чутливість під час пломбування;
• відсутність чутливості – чутливість відсутня протягом усієї фази наповнення сечового міхура;
• зниження податливості – порушення здатності підтримувати низький внутрішньоміхуровий тиск під час наповнення, що призводить до зниження цистометричної ємності;
• гіперактивність детрузора – мимовільне підвищення тиску детрузора різної амплітуди. Воно може бути нейрогенним (неврологічна причина) та ідіопатичним. Нейрогенна гіперактивність детрузора характеризується вищою амплітудою скорочень,
• нетримання сечі через гіперактивність детрузора (ургентне нетримання сечі):
• стресове нетримання сечі: втрата сечі через підвищений черевний/внутрішньочеревний тиск:
• ВВО – збільшення тиску сечовипускання детрузора та зменшення швидкості потоку, коли вони реєструються синхронно (стандартизовано лише для чоловіків; для жінок чіткі критерії ще не визначені). ВВО часто спричинене збільшеною простатою у чоловіків та пролапсом органів малого тазу у жінок (див. «Дослідження співвідношення тиску/потоку»);
• дисфункціональне сечовипускання (псевдодиссинергія) некоординоване розслаблення м’язів тазового дна та скорочення детрузора під час сечовипускання за відсутності неврологічного розладу, що призводить до порушення спорожнення сечового міхура. Для діагностики цього розладу цистометрію поєднують з ЕМГ м’язів тазового дна;
• детрузорно-сфінктерна диссинергія – скорочення уретри та періуретральних поперечно-смугастих м’язів, конкуруюче зі скороченням детрузора, реєстроване під час сечовипускання. У цьому випадку потік сечі може бути перерваний. Визначається лише у пацієнтів з травмами спинного мозку. Для діагностики детрузорно-сфінктерної диссинергії цистометрію доповнюють ЕМГ та/або проводять у рамках відеоуродинамічного обстеження.

Таким чином, цистометрія має велике клінічне значення, оскільки допомагає правильно інтерпретувати симптоми порушень сечовипускання та вибрати найефективніший вид лікування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Дослідження залежності тиску від потоку

Воно полягає у вимірюванні внутрішньоміхурового тиску, внутрішньочеревного тиску та об'ємної швидкості потоку протягом усієї фази сечовипускання. Дослідження використовується для аналізу порушень сечовипускання та визначення їх причини (або внутрішньочеревної обструкції, або порушення скоротливості сечового міхура).

З точки зору фізіології сечовипускання вважається, що потік сечі набирає швидкість, коли тиск детрузора починає перевищувати тиск в уретрі. Це значення називається тиском відкриття уретри (Pdet _, відкр.). Згодом швидкість потоку досягає свого максимуму (Qmax), який визначається співвідношенням між тиском детрузора та уретри. Як тільки тиск детрузора перестає перевищувати тиск в уретрі, сечовий міхур більше не здатний виштовхувати сечу, і швидкість потоку стає нульовою.

Повне спорожнення сечового міхура забезпечується трьома компонентами:

• достатнє за амплітудою та тривалістю скорочення детрузора;
• адекватне та своєчасне зниження опору уретри (відкриття сфінктера);
• відсутність механічних перешкод.

Додатково, для оцінки координації м'язів тазового дна та скорочень детрузора може бути проведена ЕМГ, а за спеціальними показаннями – відеоуродинамічне дослідження.

Дослідження співвідношення потоку до об'єму проводиться після цистометрії заповнення, коли пацієнт висловлює бажання помочитися і сечовий міхур перестає наповнюватися. Рекомендований розмір катетера становить 7-8 CH, щоб не створювати додаткових перешкод для потоку сечі. Урофлоуметр розміщують якомога ближче до зовнішнього отвору уретри для реєстрації потоку без штучної затримки. Дослідження проводиться в максимально комфортних умовах, без зовнішніх подразників та провокацій. Для інтерпретації використовуються такі зареєстровані показники:

• внутрішньоміхуровий тиск - Pves (мм H2O);
• черевний/внутрішньочеревний тиск - Рабд (мм H2O);
• детрузорний тиск - Pdet (мм H2O)
• максимальний тиск детрузора (см H2O);
• тиск детрузора при максимальному потоці (см H2O);
• об'єм залишкової сечі.

Визначення співвідношення потоку до об'єму – єдиний спосіб диференціювати чоловіків з низьким Qmax через дисфункцію детрузора від пацієнтів із справжнім внутрішньоміхуровим сечовипусканням (ВМО). ВМО характеризується низькими значеннями Qmax з високим внутрішньоміхуровим тиском. З іншого боку, поєднання низького внутрішньоміхурового тиску з відносно високими значеннями Qmax вказує на необструктивне сечовипускання. У пацієнтів з низьким внутрішньоміхуровим тиском та значеннями Qmax можна запідозрити дисфункцію детрузора, як первинну, так і спричинену ВМО.

Для зручності оцінки параметрів обструкції та скоротливості запропоновано велику кількість номограм. Найчастіше використовуються дві з них.

Номограма Абрамса-Гріффітса (1979). Для її побудови автори використовували графіки співвідношення тиску/потоку для ідентифікації пацієнтів з внутрішньоочним сечовипусканням. Номограма дозволяє визначити сечовипускання як обструктивне (високий тиск, низький потік), необструктивне (низький тиск і високий потік) або неоднозначне. Межі між трьома зонами номограми були визначені емпірично.

Номограма Шафера (1985) є альтернативним методом інтерпретації ступеня обструкції. Автор використовував ті ж основні принципи, що й при створенні номограми Абрамса-Гріффітса. Співвідношення тиск/потік оцінювалося з урахуванням концепції еластичності та розтяжності уретри. Аналіз дозволив ввести поняття «пасивний уретральний опір», яке кількісно інтерпретує дані дослідження тиск/потік. Пасивний уретральний опір визначається як співвідношення мінімального значення тиску відкриття уретри та константи C. Ці параметри відображають оптимальні умови відтоку сечі з сечового міхура для даного акту сечовипускання з розслабленим станом уретри та максимально низьким уретральним опором. Розташування графіка та форма петлі лінійного співвідношення пасивного опору уретри залежать від характеру та ступеня обструкції. Переносячи спрощений графік дослідження тиск/потік на номограму, стало можливим оцінити ступінь обструкції за 7-бальною шкалою (від 0 до VI). Порівняння запропонованих методів клінічної оцінки обструкції показало їх повну співпадіння, що доводить обґрунтованість основних теоретичних припущень.

Співвідношення потоку сечі до об'єму стандартизоване лише для чоловіків, для яких розроблені номограми для оцінки функції сечовипускання. Підходи до оцінки обструкції у жінок перебувають на стадії розробки. Наразі для визначення обструкції у жінок використовуються такі уродинамічні критерії: Pdet/Qmax >35 см H2O при Qmax <15 мл/с.

При обстеженні чоловіків співвідношення потоку/об'єму сечі є «золотим стандартом». Своєчасне визначення характеру уродинамічних порушень (перш за все, ВВО) має практичне значення в лікуванні пацієнтів з аденомою передміхурової залози, оскільки без урахування цього фактора функціональні результати хірургічного лікування значно погіршуються. Вважається, що близько 25-30% пацієнтів, направлених на операцію за результатами комплексного обстеження, відповідають уродинамічним критеріям обструкції, пов'язаної із захворюванням передміхурової залози, а до 30% пацієнтів зі зниженою скоротливістю детрузора без ознак обструкції піддаються хірургічному лікуванню.

Наразі Європейська асоціація урологів розробила суворі показання для проведення досліджень потоку/об'єму у пацієнтів, яким заплановано операцію з приводу аденоми простати:

• вік менше 50 років;
• вік понад 80 років;
• об'єм залишкової сечі більше 300 мл;
• Qmax >15 мл/с;
• підозра на нейрогенну дисфункцію;
• попередні радикальні операції на органах малого тазу;
• у разі незадовільних результатів попереднього хірургічного лікування

Пропонується додати до переліку показань додатковий пункт – невідповідність між рівнем скарг (за даними міжнародної системи загальної оцінки симптомів простати (IPSS)) та даними первинного урофлоуметричного скринінгу (виражені скарги та незначні порушення сечовипускання або незначні скарги з вираженими порушеннями сечовипускання, визначеними за допомогою урофлоуметрії).

Комбіноване уродинамічне тестування також рекомендується пацієнтам із супутнім цукровим діабетом перед плановим хірургічним або малоінвазивним лікуванням. Своєчасне визначення потоку/об’єму значно покращує результати хірургічного лікування, дозволяє уникнути діагностичних помилок і таким чином покращує якість життя пацієнтів.

Дослідження тиску в точці витоку

Проводиться у пацієнтів з недостатністю запіральної функції уретри з різних причин. Розрізняють тиск у черевній порожнині та тиск детрузора в місці витоку. Тиск у черевній порожнині вимірюється під час кашлю або напруження. Бажано вимірювати під час напруження, оскільки необхідно визначити мінімальний тиск, який призводить до витоку. Під час кашльової проби амплітуда зазвичай вища за мінімально необхідну. Найважливішим параметром є тиск детрузора, коли витік сечі відбувається через збільшення тиску детрузора без провокації «стресу» або напруження. Внутрішньоміхуровий тиск, виміряний на початку сечовипускання/витоку, визначається як тиск відкриття.

У пацієнтів з внутрішньоочковою венозною сечовипусканням (ВВО) цей показник досить високий. У деяких випадках під час обструкції тиск детрузора перевищує 80 см H2O (один з показників ВВО). У цій ситуації це є відображенням опору уретри, а не характеристикою функції континенції. У пацієнтів з патологічно високою детрузорною витіканням одночасно може бути низький показник тиску в черевній порожнині. Чоловіки з пошкодженням поперечно-смугастого сфінктера (наприклад, після радикальної простатектомії) мають низький тиск детрузора в місці витоку, як і здорові жінки з короткою, легко відкривається уретрою. Таким чином, за цим показником важко судити про функцію самого детрузора.

Клінічне значення визначення тиску детрузора в точці витоку полягає в прогнозуванні ситуації у верхніх сечовивідних шляхах за наявності одночасної обструкції (зазвичай функціональної) та нетримання сечі у пацієнтів з нейрогенними порушеннями сечовипускання. У таких пацієнтів знижується податливість сечового міхура, діагностується високоамплітудна гіперактивність детрузора, що призводить до розвитку ретроградного гідравлічного тиску та пошкодження верхніх сечовивідних шляхів. Значення, що перевищують 40 см H2O, вважаються критичними. Для цієї групи пацієнтів доцільно вимірювати тиск витоку детрузора в рамках відеоуродинамічного дослідження.

Тиск черевної порожнини використовується переважно для діагностики стресового нетримання сечі у жінок:

• тип III характеризується тиском нижче 80 см H2O (через недостатність внутрішнього сфінктера);
• для II типу – вище 80 см H2O (через гіпермобільність уретри).

Для дослідження використовується стандартне обладнання, будь-який тип катетера (водяний, наповнений повітрям, «мікротипний») найменшого можливого розміру для вимірювання внутрішньоміхурового тиску та стандартний ректальний катетер. При інтерпретації даних важливо правильно розрахувати параметри з урахуванням положення пацієнта, початкового тиску та можливих артефактів.

Профіль внутрішньоуретрального тиску

Це вимірювання та графічне відображення внутрішньопросвітного тиску вздовж усієї довжини уретри. Існує два основних методи вимірювання: статичний та динамічний. Для статичного вимірювання теоретичною основою є положення, що тиск потоку сечі має бути силою, необхідною для відкриття уретри та початку сечовипускання. Таким чином, тиск/опір вимірюється в кожній точці вздовж усієї довжини уретри. Під час статичної пасивної профілометрії пацієнт перебуває у стані спокою. Під час стресової профілометрії пацієнта просять періодично кашляти та напружуватися, під час чого вимірюється опір уретри.

Динамічне вимірювання профілю внутрішньоуретрального тиску проводиться в момент сечовипускання. Вимірювані параметри:

• тиск закриття уретри – різниця між тиском уретри та сечового міхура;
• тиск (стрес) закриття уретри – різниця між тиском уретри та сечового міхура під час кашлю;
• максимальний тиск в уретрі – максимальний зафіксований тиск у зоні вимірювання;
• максимальний тиск закриття уретри – тиск у точці, де тиск уретри найбільше перевищує тиск сечового міхура;
• максимальний тиск закриття уретри (стрес) - тиск у точці, де тиск в уретрі найбільше перевищує тиск у сечовому міхурі під час кашлю;
• профіль тиску закриття уретри – різниця між тиском уретри та сечового міхура в усіх точках уретри під час кашлю. Позитивні піки відповідають зонам затримки сечі (тиск в уретрі вищий, ніж тиск у сечовому міхурі), а негативні піки – зонам нетримання сечі (тиск у сечовому міхурі вищий, ніж тиск в уретрі);
• функціональна довжина профілю – це довжина уретри, де тиск в уретрі вищий, ніж тиск у сечовому міхурі;
• передача тиску – визначається співвідношенням збільшення внутрішньоміхурового тиску до збільшення уретрального тиску під час кашлю, вираженим у відсотках. У нормі співвідношення становить 1:1 (100%). При гіпермобільності уретри, коли її проксимальна частина втрачає своє нормальне внутрішньочеревне положення та знаходиться поза зоною передачі, показник знижується.

Профіль внутрішньоуретрального тиску досліджується за допомогою стандартного обладнання з триходовим катетером з каналами для інфузії, вимірювання внутрішньоміхурового та уретрального тиску. Перевага надається мікротипному катетеру. Спеціальний пристрій, пуллер, використовується для просування катетера по уретрі з постійною швидкістю та фіксації його біля зовнішнього отвору.

Дослідження профілю внутрішньоуретрального тиску входить до стандартного обстеження жінок, які страждають на нетримання сечі. Рідше його проводять чоловікам (переважно при декомпенсації зовнішнього сфінктера та післяопераційному нетриманні сечі).

Немає одностайної думки щодо дослідження профілю внутрішньоуретрального тиску для визначення уродинаміки. Різні фахівці віддають перевагу тому чи іншому методу його вимірювання, а деякі взагалі відмовляються від його проведення. Тим не менш, у низці клінічних ситуацій це дослідження є необхідним і дозволяє оцінити уродинамічну ситуацію в цілому, а отже, точніше.