Цистит у дітей

Цистит - це запалення сечового міхура, зазвичай викликане інфекцією сечового міхура. Це найпоширеніший тип інфекції сечовивідних шляхів (ІМП), особливо у дівчаток, і зазвичай приносить більше неприємностей, ніж привід для серйозного занепокоєння.

Легкі випадки часто проходять самі по собі протягом декількох днів. Але у деяких дітей епізоди циститу виникають часто, і їм може знадобитися регулярне або тривале лікування.

Також є ймовірність, що в деяких випадках цистит може привести до більш серйозної інфекції нирок, тому важливо звернутися за медичною допомогою, якщо ваші симптоми не поліпшаться.

Інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) - часта причина гострих захворювань у немовлят і дітей. Керівництва і рекомендації щодо ведення ІМП останній раз були опубліковані Канадським педіатричним суспільством (CPS) в 2004 році. [1]З тих пір були опубліковані метааналитические огляди, які вивчають корисність діагностичних тестів, радіологічної оцінки та рандомізованих контрольних випробувань лікування. [2],  [3]У 2011 році Американська академія педіатрії помітно переглянув свою клінічну практику рекомендацій по діагностиці та ведення початкового гарячкового ІМП у дітей молодшого віку. [4]

Епідеміологія

У систематичному огляді 2008 року близько у 7% дітей у віці від 2 до 24 місяців з лихоманкою без джерела і у 8% дітей у віці від 2 до 19 років з можливими сечовими симптомами була діагностована ІМП. [5]Частота народження широко варіювалася залежно від віку, статі та раси. Показник у необрізаних хлопчиків з лихоманкою у віці до 3 місяців склав 20,7% в порівнянні з 2,4% у хлопчиків, які зазнали обрізання, і знизився до 7,3% і 0,3%, відповідно, у хлопчиків у віці від 6 до 12 місяців. Однак контамінація дуже поширена при отриманні зразка сечі від чоловіка, коли крайня плоть не може бути відведена, а показники у необрізаних чоловіків, безсумнівно, завищені. Серед дівчаток з лихоманкою приблизно 7,5% у віці до 3 місяців, 5,7% у віці від 3 до 6 місяців, 8,3% від 6 до 12 місяців і 2,1% від 12 до 24 місяців мали ІМП як причини лихоманки.

Причини циститу в дитини

В етіології циститів у дітей відіграють роль інфекційні чинники (бактеріальні, вірусні, мікотіческіе), хімічні, токсичні, лікарські та інші.

Інфікування сечового міхура може відбутися низхідним, висхідним, гематогенним і лімфоїдним шляхом; останні два шляхи мають особливе значення у новонароджених, дітей грудного та раннього віку. Однак в більшості випадків інфікування сечового міхура відбувається висхідним шляхом.

Слизова оболонка сечового міхура здорову дитину в достатній мірі стійка до розвитку інфекції. Нормальний потік сечі сприяє очищенню слизової сечового міхура і уретри від мікроорганізмів. Крім цього слиз, що покриває епітелій уретри, має бактерицидну дію і перешкоджає висхідному поширенню інфекції. Важливе значення в захисті слизової сечового міхура мають фактори місцевого імунітету (секреторний імуноглобулін А, лізоцим, інтерферон та ін.).

Розвиток микробно-запального процесу в слизовій сечового міхура принципово залежить від двох чинників: виду збудника і його вірулентності і морфо-функціональних змін сечового міхура. Самого по собі попадання мікроорганізму в сечовий міхур недостатньо для виникнення запалення, так як для реалізації його патогенного впливу необхідно адгезіроваться на поверхні слизової, почати розмножуватися і колонізувати епітелій. Така колонізація можлива тільки за певних передумов з боку макроорганізму.

Фактори ризику

Факторами для розвитку циститу з боку макроорганізму є:

1. порушення уродинаміки нижніх сечових шляхів (нерегулярне і неповне випорожнення сечового міхура);
2. порушення цілісності епітеліального шару сечового міхура (внаслідок токсичного або механічного ушкодження, порушення кровообігу та ін.);
3. зниження місцевої імунологічної захисту (при зниженні загальної реактивності організму дитини, переохолодженні, порушенні кровообігу в малому тазу і ін.)

Серед мікроорганізмів провідна роль у розвитку циститів належить бактеріям. Найчастіше збудником циститів є кишкова паличка (близько 80% випадків). Іншими збудниками є сапрофітний стафілокок, ентерококи, клебсієла, протей. Можливо "госпітальне" інфікування синьогнійної палички (при проведенні інструментальних маніпуляцій в стаціонарі). При імунодефіцитах причиною циститу можуть бути гриби.

Загальновизнана роль вірусів у розвитку геморагічних циститів, тоді як при інших формах вірусна інфекція, очевидно, грає роль предрасполагающего фактора.

Неінфекційні цистити можуть розвиватися внаслідок обмінних порушень (кристалурія при дизметаболічною нефропатії), лікарського ушкодження(сульфаніламіди, рентгеноконтрастні речовини, цитостатики і ін.), Алергічних реакцій та ін.

Симптоми циститу в дитини

Провідними синдромами при циститах будуть дизурія і сечовий синдром (нейтрофильная бактеріальна лейкоцитурія і гематурія, як правило, термінальна)

Характерними симптомами гострого циститу і загострення хронічного є часті (поллакиурия) хворобливі сечовипускання, болі в області сечового міхура, можливо нетримання сечі, а у дітей перших місяців життя - затримка сечовипускання.

У зв'язку з тим, що цистит є місцевим запальним процесом, загальні симптоми інтоксикації зазвичай відсутні, проте у дітей грудного віку вони можуть спостерігатися.

Хронічний цистит поза загострень зазвичай протікає мало або безсимптомно, можливо з лейкоцитурією, і лише під час загострення з'являється характерна клінічна картина.

 

Форми

Залежно від причини виділяють первинні і вторинні цистити. Первинні цистити виникають при відсутності морфо-функціональних змін сечового міхура. Провідну роль в генезі первинних циститів грає зниження місцевої резистентності слизової внаслідок імунодефіцитів, переохолодження, порушення кровообігу та ін. Вторинні цистити виникають на тлі структурно-функціональних порушень сечового міхура, що призводять до обструкції. Найбільш частою причиною вторинних циститів у дітей є нейрогенна дисфункція сечового міхура, а також аномалії, пороки розвитку, обмінні порушення і ін.

За перебігом цистити можуть бути гострими і хронічними. Гострі цистити частіше є первинними і характеризуються в більшості випадків неглибоким (поверхневим) ушкодженням стінки сечового міхура з залученням слизової оболонки і підслизового шару. Хронічні цистити, як правило, виникають на тлі інших порушень і є вторинними, а морфологічно характеризуються більш глибоким ушкодженням стінки сечового міхура (слизова, підслизова і м'язова оболонки).

Класифікація циститів у дітей

За формою	За течією	За характером змін слизової	За распространненость	Наявність ускладнень
Первинний	Гострий	Катаральний	Вогнищевий:	Без ускладнень
Вторинний	Хронічний:	Бульозний	- шийного	З ускладненнями:
	- латентний	Гранулярний	- тригоніт	- ПМР
	- рецидивуючий	Бульозної-фібринозний Геморагічний Флегмонозний Гангренозний Некротичний Інкрустується Інтерстиціальний Поліпозно	Дифузний	- пієлонефрит - стеноз уретри - склероз шийки сечового міхура - уретрит - парацістіт - перитоніт

Гострий цистит морфологічно частіше буває катаральним (слизова гіперемована, підвищена проникність судин) або геморрагически (ділянки крововиливу з десквамацією слизової оболонки); також спостерігаються фібринозний, виразковий і некротичний цистити.

Хронічний цистит може бути катаральним, гранулярним і бульозної з вираженою інфільтрацією стінки сечового міхура, аж до утворення гнійних інфільтратів.

Ускладнення і наслідки

При несвоєчасному лікуванні, неефективності проведеної терапії, наявності структурних аномалій органів сечової системи можливе формування ускладнень у вигляді пієлонефриту, міхурово-мочеточніковогорефлюкса, склерозу шийки сечового міхура, перфорації стінки сечового міхура, перитоніту.

Діагностика циститу в дитини

В загальному аналізі сечі виявляється лейкоцитурія і еритроцитурія (зазвичай - незмінені еритроцити) різного ступеня вираженості, бактеріурія.

За даними УЗД сечового міхура можуть бути виявлені непрямі ознаки циститу: потовщення стінок сечового міхура, наявність залишкової сечі.

Основним методом діагностики циститу є цистоскопія, за результатами якої можна встановити характер змін слизової сечового міхура. Цистоскопія проводиться при нормалізації аналізів сечі і ліквідації хворобливих проявів при сечовипусканні.

Мікційна цистографія також проводиться після стихання запального процесу і дозволяє виявити анатомо-функціональні передумови для розвитку хронічного циститу, а також провести диференційний діагноз.

До функціональних методів дослідження відноситься цистометрія і урофлоуметрия, які дозволяють виявити нейрогенную дисфункцію сечового міхура, визначити гідродинамічні параметри.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

 

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз циститу проводять з гострим уретритом, апендицитом, парапроктитом, пухлинами, судинними аномаліями, хронічний пієлонефрит.

Лікування циститу в дитини

Лікування циститу комплексне і передбачає загальне і місцеве вплив. Терапія повинна бути спрямована на нормалізацію розладів сечовипускання, ліквідацію збудника і запалення, усунення больового синдрому.

У гостру стадію захворювання рекомендується постільний режим до стихання дизуричні явищ. Показано загальне зігрівання хворого. На область сечового міхура застосовується сухе тепло.

Дієтотерапія передбачає щадний режим з виключенням гострих, пряних страв, спецій і екстрактивних речовин. Показані молочно-рослинні продукти, фрукти, що сприяють підвищення лужності сечі. Доцільно використання в харчуванні хворих на цистит йогуртів, збагачених лактобактеріями, здатних запобігти рецидив микробно-запального процесу в сечових шляхах. Після зняття больового синдрому рекомендується рясне пиття (слабощелочние мінеральні води, морси, слабоконцентрірованних компоти). Збільшення діурезу зменшує подразнюючу дію сечі на запалену слизову оболонку, сприяє вимиванню продуктів запалення з сечового міхура. Прийом мінеральної води (Славяновская, Смирновська, Єсентуки) з розрахунку 2-3 мл / кг за 1 годину до їжі має слабку протизапальну та спазмолітичну дію, змінює рН сечі.

Медикаментозна терапія циститу включає застосування спазмолітичних, уросептіческіх і антибактеріальних засобів.

При больовому синдромі показано застосування вікових доз но-шпи, папаверину, беладони, баралгина.

Антибактеріальна терапія зазвичай призначається емпірично до отримання результатів бактеріологічного дослідження. При призначенні антимікробних препаратів керуються такими принципами: шлях введення, чутливість, оптимальні величини рН сечі, можливі побічні ефекти, тяжкість стану хворого.

Дослідження нечисленні, але двох-чотириденний курс пероральних антибіотиків, заснований на місцевій сприйнятливості до E coli, ймовірно, буде ефективним. [13]

При гострому неускладненому циститі доцільно використання пероральниx антимікробних препаратів, які виводяться переважно нирками і створюють максимальну концентрацію в сечовому міхурі. Стартовими препаратами терапії гострого неускладненого циститу можуть бути "захищені" пеніциліни на основі амоксициліну з клавулановою кислотою. В якості альтернативи можуть використовуватися пероральні цефалоспорини 2-3 покоління або ко-тримоксазол. Однак застосування останнього має бути обмежена тими випадками, коли є бактеріологічне підтвердження чутливості. При виявленні атипової флори використовуються препарати - макроліди, грибів - антимикотические препарати.

Критеріями тривалості антибактеріальної терапії є г стояння хворого, характер мікробної флори, ефективність, наявність ускладнень микробно-запального процесу. Мінімальний курс лікування становить 7 днів. При відсутності санації сечі на тлі антибактеріальної терапії потрібно дообстеження дитини.

Уросептіческая терапія включає застосування препаратів нітрофуранового ряду (фурагін), нефторованих хінолонів (препарати налідиксової і піпемідіновой кислот, похідні 8-оксихіноліну). Однак описана низька ефективність застосування нефторованих хінолонів з огляду на їх недостатню концентрацію в крові (нижче максимальної плазмової концентрації збудника).

Перспективним препаратом для лікування циститу є монурал, що володіє широким спектром антимікробної дії.

У гострий період захворювання проводять фітотерапію з антимікробним, дубильними, регенерує і протизапальний ефект. Склад трав'яних зборів залежить від вираженості клінічної симптоматики, періоду захворювання і наявності або відсутності бактеріурії. Як протизапальний засоби використовують лист і плоди брусниці, кору дуба, звіробій, календулу, кропиву, мати-й-мачуху, подорожник, ромашку, чорницю та ін. Регенерує ефектом володіють ячмінь, кропива, брусничний лист.

Антибактеріальна терапія хронічного циститу проводиться тривало і повинна поєднуватися з місцевим лікуванням у вигляді інстиляцій сечового міхура. Застосовувані з цією метою лікарські засоби підбираються залежно від морфологічної форми циститу. При катаральному циститі використовуються водний розчин фурациліну, масло обліпихи і шипшини, синтоміцинова емульсія. Інстиляцій антибіотиків і уросептиков застосовуються при геморагічному циститі. При лікуванні бульозної і гранулярной форми використовується розчин коларголу і нітрату срібла. Тривалість курсу становить 8-10 процедур обсягом 15-20 мл, при катаральному циститі потрібно 1-2 курсу інстиляцій, при гранулярному і бульозної - 2-3 курсу, інтервал між курсами 3 міс. Одночасно з инстилляциями рекомендується проведення мікроклізм теплих розчинів евкаліпта, ромашки для поліпшення мікроциркуляції в органах малого таза.

При частих рецидивах можливе застосування імуномодулюючих препаратів. Можуть бути використані інстиляцій томіцідом (продукт життєдіяльності непатогенного стрептокока), що надає також і бактерицидну дію. Томіцід підвищує вміст slgA в слизовій оболонці сечового міхура.

Обов'язково проведення фізіотерапії. Використовується електрофорез, електричне поле надвисокої частоти, аплікації азокеріта або парафіну. Фізіотерапевтичне лікування рекомендується підкоряти кожні 3-4 міс.

Після ліквідації бактеріурії при хронічному циститі застосовуються профілактичні фітотерапевтичні збори.

Схема лікування циститу

Інстиляцій сечового міхура 0,1% -ним розчином AgNO ₃  - 10,0 мл або 1% розчином диоксидина - 10,0 мл 1 раз в день - 3 курсу по 10 днів з інтервалом між курсами 2-3 міс.

Фізіотерапевтичне лікування - 3 курсу по 10 сеансів з інтервалами між курсами 2-3 міс.

Антибактеріальна терапія під час загострень.

У період стихання запального процесу в сечовому міхурі рекомендована фітотерапія: трави і збори з протизапальними і антисептичними властивостями.

Через 1 міс. Після 3-го курсу інстиляцій сечового міхура і фізіотерапевтичного лікування рекомендовано проведення контрольного обстеження, включаючи, крім загальних і біохімічних аналізів крові і сечі, УЗД нирок і сечового міхура, цистографії і цистоскопії. При відсутності патологічних змін за результатами даних досліджень дитина знімається з диспансерного обліку.

Як препарат, що підсилює ефективність антибактеріальної терапії, в ряді випадків її замінює, слід розглядати новий імуностимулятор Уро-Ваксом, який містить, бактеріальний лизат 18 штамів E.coii. Лікувальний ефект Уро-Ваксома обумовлений стимуляцією Т-клітинного імунітету, підвищенням продукції ендогенного інтерферону і створенням високого рівня IgA в сечі. Завдяки стимуляції специфічної і неспецифічної імунної системи, Уро-Ваксом дозволяє знизити частоту загострень інфекцій сечовивідних шляхів, полегшити симптоми загострень і попередити рецидиви протягом тривалого часу.

Препарат сумісний з антибіотиками та іншими лікарськими засобами і може використовуватися в комплексному лікуванні гострих інфекцій. Уро-Ваксом можна застосовувати у дітей, починаючи з 6 місяців життя.

Призначається Уро-Ваксом по 1 капсулі щодня вранці натщесерце протягом 10 днів при гострому циститі, для профілактики подальших загострень - протягом 3 місяців.

Зчитуючи, що основним збудником інфекційно-запальних захворювань сечового тракту є E.coii, застосування специфічно спрямованого препарату, який не є антибіотиком, є дуже перспективним.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],