Цистит у дітей

Цистит – це запалення сечового міхура, зазвичай спричинене інфекцією сечового міхура. Це поширений тип інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ), особливо у дівчат, і зазвичай він скоріше завдає незручностей, ніж викликає серйозне занепокоєння.

Легкі випадки часто проходять самостійно протягом кількох днів. Але у деяких дітей часті епізоди циститу, і їм може знадобитися регулярне або тривале лікування.

Також існує ймовірність того, що в деяких випадках цистит може призвести до більш серйозної інфекції нирок, тому важливо звернутися за медичною допомогою, якщо ваші симптоми не покращуються.

Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) є поширеною причиною гострих захворювань у немовлят та дітей. Керівні принципи та рекомендації щодо лікування ІСШ востаннє були опубліковані Канадським педіатричним товариством (КПТ) у 2004 році. [ 1 ] Відтоді було опубліковано метааналітичні огляди, що досліджували корисність діагностичних тестів, радіологічної оцінки та рандомізованих контрольованих досліджень методів лікування. [ 2 ], [ 3 ] У 2011 році Американська академія педіатрії значно переглянула свої клінічні практичні рекомендації щодо діагностики та лікування початкових фебрильних ІСШ у дітей раннього віку. [ 4 ]

Епідеміологія

У систематичному огляді 2008 року приблизно у 7% дітей віком від 2 до 24 місяців з лихоманкою без причини та у 8% дітей віком від 2 до 19 років з можливими симптомами з боку сечовивідних шляхів було діагностовано ІСШ.[ 5 ] Захворюваність значно варіювалася залежно від віку, статі та раси. Частота виникнення лихоманки у необрізаних хлопчиків віком до 3 місяців становила 20,7% порівняно з 2,4% у обрізаних хлопчиків, а у хлопчиків віком від 6 до 12 місяців знизилася до 7,3% та 0,3% відповідно. Однак, забруднення дуже поширене при отриманні зразка сечі у хлопчика, коли крайню плоть неможливо відвести, і показники у необрізаних чоловіків, безумовно, завищені. Серед дівчаток з лихоманкою приблизно у 7,5% дітей віком <3 місяців, у 5,7% дітей віком від 3 до 6 місяців, у 8,3% дітей віком від 6 до 12 місяців та у 2,1% дівчат віком від 12 до 24 місяців причиною лихоманки була інфекція сечовивідних шляхів.

Причини циститу в дитини

В етіології циститу у дітей відіграють роль інфекційні фактори (бактеріальні, вірусні, мікотичні), хімічні, токсичні, лікарські та інші.

Інфекція сечового міхура може відбуватися низхідним, висхідним, гематогенним та лімфоїдним шляхами; останні два шляхи мають особливе значення для новонароджених, немовлят та дітей раннього віку. Однак у більшості випадків інфікування сечового міхура відбувається висхідним шляхом.

Слизова оболонка сечового міхура здорової дитини достатньо стійка до розвитку інфекції. Нормальний відтік сечі сприяє очищенню слизової оболонки сечового міхура та уретри від мікроорганізмів. Крім того, слиз, що покриває епітелій уретри, має бактерицидну дію та запобігає висхідному поширенню інфекції. Важливе значення в захисті слизової оболонки сечового міхура мають фактори місцевого імунітету (секреторний імуноглобулін А, лізоцим, інтерферон тощо).

Розвиток мікробного запального процесу в слизовій оболонці сечового міхура принципово залежить від двох факторів: виду збудника та його вірулентності та морфофункціональних змін у сечовому міхурі. Простого потрапляння мікроорганізму в сечовий міхур недостатньо для виникнення запалення, оскільки для реалізації свого патогенного ефекту він повинен прикріпитися до поверхні слизової оболонки, почати розмножуватися та колонізувати епітелій. Така колонізація можлива лише за певних передумов з боку макроорганізму.

Фактори ризику

Сприятливими факторами розвитку циститу з боку макроорганізму є:

1. порушення уродинаміки нижніх сечовивідних шляхів (нерегулярне та неповне спорожнення сечового міхура);
2. порушення цілісності епітеліального шару сечового міхура (внаслідок токсичного або механічного пошкодження, порушень кровообігу тощо);
3. зниження місцевого імунологічного захисту (при зниженні загальної реактивності дитячого організму, переохолодженні, порушенні кровообігу в малому тазу тощо)

Серед мікроорганізмів провідна роль у розвитку циститу належить бактеріям. Найчастішим збудником циститу є кишкова паличка (близько 80% випадків). Іншими збудниками є сапрофітний стафілокок, ентерококи, клебсієла, протей. Можливе «лікарняне» інфікування синьогнійною паличкою (під час інструментальних маніпуляцій у лікарні). При імунодефіциті причиною циститу можуть бути грибки.

Роль вірусів у розвитку геморагічного циститу загальновизнана, тоді як при інших формах вірусна інфекція, очевидно, відіграє роль фактора, що сприяє розвитку захворювання.

Неінфекційний цистит може розвинутися в результаті порушень обміну речовин (кристалурія при дисметаболічній нефропатії), ураження, викликаного лікарськими засобами (сульфаніламіди, рентгеноконтрастні речовини, цитостатики тощо), алергічних реакцій тощо.

Симптоми циститу в дитини

Провідними синдромами при циститі будуть дизурія та сечовий синдром (нейтрофільна бактеріальна лейкоцитурія та гематурія, зазвичай термінальні)

Характерними симптомами гострого циститу та загострення хронічного циститу є часте (полакіурія) болісне сечовипускання, біль у сечовому міхурі, можливе нетримання сечі, а у дітей перших місяців життя – затримка сечі.

Оскільки цистит є місцевим запальним процесом, загальні симптоми інтоксикації зазвичай відсутні, але вони можуть спостерігатися у немовлят.

Хронічний цистит поза загостренням зазвичай протікає майже без симптомів або з ними немає, можливо з лейкоцитурією, і лише під час загострення з'являється характерна клінічна картина.

Форми

Залежно від причини розрізняють первинний та вторинний цистит. Первинний цистит виникає за відсутності морфофункціональних змін сечового міхура. Провідну роль у генезі первинного циститу відіграє зниження місцевого опору слизової оболонки внаслідок імунодефіцитів, переохолодження, порушень кровообігу тощо. Вторинний цистит виникає на тлі структурних та функціональних порушень сечового міхура, що призводить до його обструкції. Найчастішою причиною вторинного циститу у дітей є нейрогенна дисфункція сечового міхура, а також аномалії, вади розвитку, порушення обміну речовин тощо.

Залежно від перебігу, цистит може бути гострим або хронічним. Гострий цистит частіше є первинним і характеризується в більшості випадків поверхневим (поверхневим) пошкодженням стінки сечового міхура із залученням слизової оболонки та підслизового шару. Хронічний цистит, як правило, виникає на тлі інших захворювань і є вторинним, і морфологічно характеризується глибшим пошкодженням стінки сечового міхура (слизова, підслизова та м'язова оболонки).

Класифікація циститу у дітей

За формою	З потоком	За характером змін слизової оболонки	За поширеністю	Наявність ускладнень
Первинний	Гострий	Катаральний	Фокус:	Без ускладнень
Вторинний	Хронічний:	Бульозний	- шийний відділ шийного відділу хребта	З ускладненнями:
	- латентний	Гранульований	- тригоніт	- ПМР
	- рецидивуючий	Бульозно-фібринозний Геморагічний Флегмонозний Гангренозний Некротичний Інкрустація Міжсторінкове оголошення Поліп	Дифузний	- пієлонефрит - стеноз уретри - склероз шийки сечового міхура - уретрит - парацистит - перитоніт

Гострий цистит морфологічно частіше буває катаральним (слизова оболонка гіперемована, проникність судин підвищена) або геморагічним (ділянки крововиливів з десквамацією слизової оболонки); також спостерігаються фібринозний, виразковий та некротичний цистит.

Хронічний цистит може бути катаральним, гранулярним та бульозним з вираженою інфільтрацією стінки сечового міхура, аж до утворення гнійних інфільтратів.

Ускладнення і наслідки

Якщо лікування не розпочато своєчасно, терапія неефективна, і виникають структурні порушення в сечовидільній системі, можуть розвинутися ускладнення у вигляді пієлонефриту, міхурово-сечовідного рефлюксу, склерозу шийки сечового міхура, перфорації стінки сечового міхура та перитоніту.

Діагностика циститу в дитини

Загальний аналіз сечі виявляє лейкоцитурію та еритроцитурію (зазвичай незмінені еритроцити) різного ступеня вираженості, а також бактеріурію.

За даними УЗД сечового міхура, можна виявити непрямі ознаки циститу: потовщення стінок сечового міхура, наявність залишкової сечі.

Основним методом діагностики циститу є цистоскопія, за результатами якої можна визначити характер змін слизової оболонки сечового міхура. Цистоскопію проводять, коли нормалізуються аналізи сечі та усуваються больові симптоми під час сечовипускання.

Міктураційна цистографія також проводиться після стихання запального процесу та дозволяє виявити анатомічні та функціональні передумови розвитку хронічного циститу, а також провести диференціальну діагностику.

До функціональних методів дослідження належать цистометрія та урофлоуметрія, які дозволяють виявити нейрогенну дисфункцію сечового міхура та визначити гідродинамічні параметри.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика циститу проводиться з гострим уретритом, апендицитом, парапроктитом, пухлинами, судинними аномаліями, хронічним пієлонефритом.

Лікування циститу в дитини

Лікування циститу комплексне та включає загальний та місцевий вплив. Терапія повинна бути спрямована на нормалізацію порушень сечовипускання, усунення збудника та запалення, а також усунення болю.

У гострій стадії захворювання рекомендується постільний режим до зникнення дизуричних симптомів. Показано загальне зігрівання пацієнта. До області сечового міхура прикладають сухе тепло.

Дієтотерапія передбачає щадний режим з виключенням гострих, гарячих страв, спецій та екстрактивних речовин. Показані молочні та овочеві продукти, фрукти, що сприяють ощелачування сечі. У раціоні хворих на цистит доцільно використовувати йогурти, збагачені лактобактеріями, що може запобігти рецидиву мікробного запального процесу в сечовивідних шляхах. Після купірування больового синдрому рекомендується пити багато рідини (слабколужні мінеральні води, морси, компоти низької концентрації). Збільшення діурезу зменшує подразнюючу дію сечі на запалену слизову оболонку, сприяє вимиванню продуктів запалення з сечового міхура. Прийом мінеральної води (Слов'янівська, Смирновська, Єсентуки) з розрахунку 2-3 мл/кг за 1 годину до їжі має слабку протизапальну та спазмолітичну дію, змінює pH сечі.

Медикаментозна терапія циститу включає застосування спазмолітичних, уросептичних та антибактеріальних засобів.

При больовому синдромі показано використання відповідних віку доз но-шпи, папаверину, беладони, баралгіну.

Антибактеріальну терапію зазвичай призначають емпірично до отримання результатів бактеріологічного дослідження. При призначенні антимікробних препаратів дотримуються таких принципів: шлях введення, чутливість, оптимальні значення pH сечі, можливі побічні ефекти, тяжкість стану пацієнта.

Дослідження обмежені, але дво-чотириденний курс пероральних антибіотиків, що базується на місцевій чутливості до кишкової палички, ймовірно, буде ефективним.[ 13 ]

При гострому неускладненому циститі доцільно використовувати пероральні протимікробні препарати, які виводяться переважно нирками та створюють максимальну концентрацію в сечовому міхурі. Початковими препаратами для терапії гострого неускладненого циститу можуть бути «захищені» пеніциліни на основі амоксициліну з клавулановою кислотою. Як альтернативу можна використовувати пероральні цефалоспорини II-III покоління або ко-тримоксазол. Однак застосування останнього слід обмежувати тими випадками, коли є бактеріологічне підтвердження чутливості. При виявленні атипової флори застосовують макроліди, а грибків – антимікотичні препарати.

Критеріями тривалості антибактеріальної терапії є стан пацієнта, характер мікробної флори, її ефективність та наявність ускладнень мікробного запального процесу. Мінімальний курс лікування становить 7 днів. За відсутності санації сечі на тлі антибактеріальної терапії потрібне додаткове обстеження дитини.

Уросептична терапія включає використання препаратів нітрофуранового ряду (фурагін), нефторованих хінолонів (препарати налідиксової та піпемідової кислот, похідні 8-оксихіноліну). Однак описана низька ефективність нефторованих хінолонів через їх недостатню концентрацію в крові (нижче максимальної концентрації збудника в плазмі).

Перспективним препаратом для лікування циститу є монурал, який має широкий антимікробний спектр дії.

У гострому періоді захворювання проводиться фітотерапія з антимікробною, дубильною, регенеруючою та протизапальною дією. Склад трав'яних настоїв залежить від тяжкості клінічних симптомів, періоду захворювання та наявності або відсутності бактеріурії. Як протизапальні засоби використовують листя та плоди брусниці, кору дуба, звіробій, календулу, кропиву, мати-й-мачуху, подорожник, ромашку, чорницю тощо. Регенеруючу дію мають ячмінь, кропива, лист брусниці.

Антибактеріальна терапія хронічного циститу є тривалою і повинна поєднуватися з місцевим лікуванням у вигляді інстиляцій сечового міхура. Препарати, що використовуються для цієї мети, підбираються залежно від морфологічної форми циститу. При катаральному циститі використовується водний розчин фурациліну, олія обліпихи та шипшини, емульсія синтоміцину. При геморагічному циститі використовуються інстиляції антибіотиків та уросептиків. При лікуванні бульозної та гранулярної форм використовується розчин коларголу та нітрату срібла. Тривалість курсу становить 8-10 процедур об'ємом 15-20 мл, катаральний цистит потребує 1-2 курсів інстиляцій, гранулярний та бульозний - 2-3 курси, інтервал між курсами - 3 місяці. Поряд з інстиляціями рекомендується виконувати мікроклізми теплих розчинів евкаліпта та ромашки для покращення мікроциркуляції в органах малого тазу.

У разі частих рецидивів можливе застосування імуномодулюючих препаратів. Можна використовувати інстиляції томіциду (продукт життєдіяльності непатогенного стрептокока), який також має бактерицидну дію. Томіцид підвищує вміст slgA у слизовій оболонці сечового міхура.

Обов’язкова фізіотерапія. Використовується електрофорез, електричне поле надвисокої частоти, аплікації азокериту або парафіну. Лікування фізіотерапією рекомендується проводити кожні 3-4 місяці.

Після усунення бактеріурії при хронічному циститі застосовують профілактичні рослинні препарати.

Схема лікування циститу

Інстиляції сечового міхура 0,1% розчином AgNO3 10,0 мл або 1% розчином діоксидину - 10,0 мл один раз на день - 3 курси по 10 днів з інтервалом між курсами 2-3 місяці.

Фізіотерапевтичне лікування – 3 курси по 10 сеансів з інтервалами між курсами 2-3 місяці.

Антибактеріальна терапія під час загострень.

У період стихання запального процесу в сечовому міхурі рекомендується фітотерапія: трави та настої з протизапальними та антисептичними властивостями.

Через місяць після 3-го курсу інстиляцій сечового міхура та фізіотерапії рекомендується контрольне обстеження, що включає, крім загального та біохімічного аналізів крові та сечі, УЗД нирок та сечового міхура, цистографію та цистоскопію. Якщо за результатами цих досліджень патологічних змін немає, дитину знімають з диспансерного обліку.

Як препарат, що підсилює ефективність антибактеріальної терапії, в деяких випадках замінюючи її, необхідно розглянути новий імуностимулятор Уро-Ваксом, який містить бактеріальний лізат 18 штамів кишкової палички. Терапевтична дія Уро-Ваксому зумовлена стимуляцією Т-клітинного імунітету, збільшенням вироблення ендогенного інтерферону та створенням високого рівня IgA в сечі. Завдяки стимуляції специфічної та неспецифічної імунної системи, Уро-Ваксом дозволяє зменшити частоту загострень інфекцій сечовивідних шляхів, полегшити симптоми загострень та запобігти рецидивам на тривалий час.

Препарат сумісний з антибіотиками та іншими лікарськими засобами і може використовуватися в комплексному лікуванні гострих інфекцій. Уро-Ваксом можна застосовувати дітям з 6-місячного віку.

Уро-Вакс призначають по 1 капсулі щодня вранці натщесерце протягом 10 днів при гострому циститі, а для профілактики наступних загострень – протягом 3 місяців.

Враховуючи, що основним збудником інфекційно-запальних захворювань сечовивідних шляхів є кишкова паличка, використання препарату цілеспрямованої дії, який не є антибіотиком, є дуже перспективним.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]