Ексудативний середній отит

Середній отит (секреторний або негнійний середній отит) – це отит, при якому уражаються слизові оболонки порожнин середнього вуха.

Ексудативний середній отит характеризується наявністю ексудату та втратою слуху за відсутності болю, при збереженій барабанній перетинці.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

Найчастіше захворювання розвивається в дошкільному віці, рідше – у шкільному. Переважно уражаються хлопчики. За даними М. Тоса, 80% здорових людей перенесли ексудативний середній отит у дитинстві. Слід зазначити, що у дітей з вродженою розщелиною губи та піднебіння захворювання виникає значно частіше.

Протягом останнього десятиліття низка вітчизняних авторів відзначає значне зростання захворюваності. Можливо, йдеться не про фактичне зростання, а про покращення діагностики в результаті оснащення аудіологічних кабінетів та центрів сурдоакустичним обладнанням та впровадження об'єктивних методів дослідження (імпедансометрія, акустична рефлексометрія) у практичну охорону здоров'я.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Причини ексудативного середнього отиту

Найпоширеніші теорії розвитку ексудативного середнього отиту:

• «гідропс ex vacuo», запропонований А. Політцером (1878), згідно з яким в основі захворювання лежать причини, що сприяють розвитку негативного тиску в порожнинах середнього вуха;
• ексудативний, що пояснює утворення секрету в барабанній порожнині запальними змінами слизової оболонки середнього вуха;
• секреторний, заснований на результатах вивчення факторів, що сприяють гіперсекреції слизової оболонки середнього вуха.

У початковій стадії захворювання плоский епітелій дегенерує в секреторний. У секреторній стадії (період накопичення ексудату в середньому вусі) розвивається патологічно висока щільність келихоподібних клітин та слизових залоз. У дегенеративній стадії продукція секрету зменшується через їх дегенерацію. Процес відбувається повільно та супроводжується поступовим зменшенням частоти поділу келихоподібних клітин.

Представлені теорії розвитку ексудативного середнього отиту фактично є ланками єдиного процесу, що відображає різні стадії хронічного запалення. Серед причин, що призводять до розвитку захворювання, більшість авторів зосереджуються на патології верхніх дихальних шляхів запального та алергічного характеру. Необхідною умовою розвитку ексудативного середнього отиту (пусковим механізмом) вважається наявність механічної обструкції глоткового отвору слухової труби.

[ 14 ], [ 15 ]

Патогенез

Ендоскопічне обстеження пацієнтів з дисфункцією слухової труби показує, що причиною ексудативного середнього отиту в більшості випадків є порушення шляхів відтоку секрету з навколоносових пазух, переважно з передніх камер (верхньощелепної, лобової, передньої гратчастої), в носоглотку. У нормі транспорт йде через лійку гратчастої кістки та лобову заглибину до вільного краю задньої частини крючкоподібного відростка, потім до медіальної поверхні нижньої носової раковини, минаючи отвір слухової труби спереду та знизу; а з задніх комірок гратчастої кістки та клиноподібної пазухи - позаду та вище трубчастого отвору, об'єднуючись у ротоглотці під дією сили тяжіння. При вазомоторних захворюваннях та різко підвищеній в'язкості секрету мукоциліарний кліренс уповільнений. У цьому випадку відзначаються злиття потоків до трубчастого отвору або патологічні вири з циркуляцією секрету навколо гирла слухової труби з патологічним рефлюксом у її глотковий отвір. При гіперплазії аденоїдних вегетацій шлях заднього потоку слизу зміщується вперед, також до гирла слухової труби. Зміни природних шляхів відтоку також можуть бути спричинені змінами архітектури носової порожнини, особливо середнього носового ходу та латеральної стінки носової порожнини.

При гострому гнійному синуситі (особливо синуситі) через зміни в'язкості секрету також порушуються природні шляхи відтоку з навколоносових пазух, що призводить до скидання виділень у гирло слухової труби.

Ексудативний середній отит починається з утворення вакууму та барабанної порожнини (гідропс ex vacuo). Внаслідок порушення функції слухової труби відбувається поглинання кисню, тиск у барабанній порожнині падає і, як наслідок, з'являється транссудат. Згодом збільшується кількість келихоподібних клітин, у слизовій оболонці барабанної порожнини утворюються слизові залози, що призводить до збільшення об'єму секрету. Останній легко видаляється з усіх відділів через тимпаностому. Висока щільність келихоподібних клітин і слизових залоз призводить до збільшення в'язкості та щільності секрету, до переходу його в ексудат, який вже важче або неможливо евакуювати через тимпаностому. На фіброзній стадії в слизовій оболонці барабанної порожнини переважають дегенеративні процеси: келихоподібні клітини та секреторні залози зазнають дегенерації, вироблення слизу зменшується, а потім повністю припиняється, відбувається фіброзна трансформація слизової оболонки із залученням до процесу слухових кісточок. Переважання формених елементів в ексудаті призводить до розвитку спайкового процесу, а збільшення безформних елементів – до розвитку тимпаносклерозу.

Звичайно, запальна та алергічна патологія верхніх дихальних шляхів, зміни місцевого та загального імунітету впливають на розвиток захворювання та відіграють головну роль у розвитку рецидивуючої форми хронічного ексудативного середнього отиту.

Пусковим механізмом, як зазначалося вище, є дисфункція слухової труби, яка може бути спричинена механічною закупоркою її глоткового отвору. Найчастіше це трапляється при гіпертрофії глоткового мигдалика, ювенільній ангіофібромі. Обструкція також виникає при запаленні слизової оболонки слухової труби, спровокованому бактеріальною та вірусною інфекцією верхніх дихальних шляхів та супроводжуваному вторинним набряком.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми ексудативного середнього отиту

Малосимптомний перебіг ексудативного середнього отиту є причиною пізньої діагностики, особливо у дітей раннього віку. Захворюванню часто передує патологія верхніх дихальних шляхів (гостра або хронічна). Типовим є зниження слуху.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Форми

Наразі ексудативний середній отит поділяється на три форми залежно від тривалості захворювання.

• гострий (до 3 тижнів);
• підгострий (3-8 тижнів);
• хронічні (більше 8 тижнів).

З огляду на труднощі у визначенні початку захворювання у дітей дошкільного віку, а також ідентичність тактики лікування гострої та підгострої форм ексудативного середнього отиту, вважається доцільним розрізняти лише дві форми – гостру та хронічну.

Відповідно до патогенезу захворювання прийняті різні класифікації його стадій. М. Тос (1976) виділяє три періоди розвитку ексудативного середнього отиту:

• первинна або початкова стадія метапластичних змін слизової оболонки (на тлі функціональної оклюзії слухової труби);
• секреторна (підвищена активність келихоподібних клітин та епітеліальна метаплазія):
• дегенеративний (зниження секреції та розвиток спайкового процесу в барабанній порожнині).

О. В. Стратієва та ін. (1998) виділяють чотири стадії ексудативного середнього отиту:

• початковий ексудативний (початкове катаральне запалення);
• виражена секреторна; за характером секреції поділяється на:
  • серозний;
  • слизова (мукоїдна):
  • серозно-мукозний (серозно-мукоїдний);
• продуктивна секреторна (з переважанням секреторного процесу);
• дегенеративно-секреторний (з переважанням фіброзно-склеротичного процесу);

За формою розрізняють:

• фібро-мукоїдний;
• фіброзно-кістозний;
• фіброзно-адгезивний (склеротичний),

Дмитрієв Н.С. та ін. (1996) запропонували варіант, заснований на подібних принципах (характер вмісту барабанної порожнини за фізичними параметрами - в'язкість, прозорість, колір, щільність), а відмінність полягає у визначенні тактики лікування пацієнтів залежно від стадії захворювання. Патогенетично розрізняють IV стадію перебігу:

• катаральний (до 1 місяця);
• секреторна (1-12 місяців);
• слизова оболонка (12-24 місяці);
• фіброзний (більше 24 місяців).

Тактика лікування ексудативного середнього отиту I стадії: санація верхніх дихальних шляхів; у разі хірургічного втручання через 1 місяць після операції проводять аудіометрію та тимпанометрію. Якщо втрата слуху зберігається та зареєстрована тимпанограма типу С, вживають заходів щодо усунення дисфункції слухової труби. Своєчасна терапія на катаральній стадії призводить до швидкого виліковування захворювання, яке в цьому випадку можна інтерпретувати як тубоотит. За відсутності терапії процес переходить до наступної стадії.

Тактика лікування II стадії ексудативного середнього отиту: санація верхніх дихальних шляхів (якщо не проведена раніше); мірингостомія в передніх відділах барабанної перетинки з введенням вентиляційної трубки. Стадія ексудативного середнього отиту верифікується інтраопераційно: на II стадії ексудат легко та повністю видаляється з барабанної порожнини через мірингостомічний отвір.

Тактика лікування ексудативного середнього отиту III стадії: одночасна санація верхніх дихальних шляхів із шунтуванням (якщо не проведено раніше); тимпаностомія в передніх відділах барабанної перетинки з введенням вентиляційної трубки, тимпанотомія з ревізією барабанної порожнини, промивання та видалення густого ексудату з усіх відділів барабанної порожнини. Показання до одночасної тимпанотомії – неможливість видалення густого ексудату через тимпаностому.

Тактика лікування ексудативного середнього отиту IV стадії: санація верхніх дихальних шляхів (якщо не виконана раніше): тимпаностомія в передніх відділах барабанної перетинки з введенням вентиляційної трубки; одномоментна тимпанотомія з видаленням тимпаносклеротичних вогнищ; мобілізація ланцюга слухових кісточок.

Ця класифікація є алгоритмом діагностичних, терапевтичних та профілактичних заходів.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Діагностика ексудативного середнього отиту

Рання діагностика можлива у дітей старше 6 років. У цьому віці (і старше) ймовірні скарги на закладеність вух та коливання слуху. Больові відчуття рідкісні та короткочасні.

Фізичний огляд

При огляді колір барабанної перетинки мінливий – від білястого, рожевого до ціанотичного на тлі підвищеної васкуляризації. Можна виявити бульбашки повітря або рівень ексудату за барабанною перетинкою. Остання зазвичай втягнута, світловий конус деформований, короткий відросток молоточка різко виступає в просвіт зовнішнього слухового проходу. Рухливість втягнутої барабанної перетинки при ексудативному середньому отиті різко обмежена, що досить легко визначити за допомогою пневматичної лійки Зіглса. Фізикальні дані варіюються залежно від стадії процесу.

Під час отоскопії на катаральній стадії виявляються западання та обмеження рухливості барабанної перетинки, зміна її кольору (від каламутного до рожевого), вкорочення світлового конуса. Ексудат за барабанною перетинкою не видно, але тривалий негативний тиск через порушення аерації порожнини створює умови для появи вмісту у вигляді транссудату з судин слизової оболонки носа.

Під час отоскопії на секреторній стадії виявляються потовщення барабанної перетинки, зміна її кольору (до синюватого), втягнення у верхніх та випинання в нижніх відділах, що вважається непрямою ознакою наявності ексудату та барабанної порожнини. Метапластичні зміни проявляються та збільшуються у слизовій оболонці у вигляді збільшення кількості секреторних залоз та келихоподібних клітин, що призводить до утворення та накопичення слизового ексудату, та барабанної порожнини.

Слизова стадія характеризується стійкою втратою слуху. Отоскопія виявляє різке втягнення барабанної перетинки в розслабленій частині, її повну нерухомість, потовщення, ціаноз та випинання в нижніх квадрантах. Вміст барабанної порожнини стає густим і в'язким, що супроводжується обмеженням рухливості ланцюга слухових кісточок.

Під час отоскопії на фіброзній стадії барабанна перетинка стоншена, атрофічна та бліда. Тривалий ексудативний середній отит призводить до утворення рубців та ателектазу, вогнищ мірингосклерозу.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Інструментальні дослідження

Фундаментальним діагностичним методом є тимпанометрія. При аналізі тимпанограм використовується класифікація Б. Єргера. За відсутності патології середнього вуха в нормально функціонуючій слуховій трубі тиск у барабанній порожнині дорівнює атмосферному тиску, тому максимальна податливість барабанної перетинки реєструється при створенні тиску в зовнішньому слуховому проході, що дорівнює атмосферному тиску (прийнятому за початковий тиск). Отримана крива відповідає тимпанограмі типу А.

У разі дисфункції слухової труби тиск у середньому вусі негативний. Максимальна податливість барабанної перетинки досягається шляхом створення негативного тиску в зовнішньому слуховому проході, що дорівнює тиску в барабанній порожнині. У такій ситуації тимпанограма зберігає свою нормальну конфігурацію, але її пік зміщується в бік негативного тиску, що відповідає тимпанограмі типу C. За наявності ексудату в барабанній порожнині зміна тиску в зовнішньому слуховому проході не призводить до суттєвої зміни податливості. Тимпанограма представлена плоскою або горизонтально висхідною лінією в бік негативного тиску та відповідає типу B.

При діагностиці ексудативного середнього отиту враховуються дані тональної порогової аудіометрії. Зниження слухової функції у пацієнтів розвивається за індуктивним типом, пороги сприйняття звуку знаходяться в межах 15-40 дБ. Порушення слуху носить коливальний характер, тому під час динамічного спостереження за пацієнтом з ексудативним середнім отитом необхідне повторне дослідження слуху. Характер кривої повітряної провідності на аудіограмі залежить від кількості ексудату в барабанній порожнині, його в'язкості та значення внутрішньобарабанного тиску.

При тональній пороговій аудіометрії на катаральній стадії пороги повітряної провідності не перевищують 20 дБ, кісткова провідність – залишаються нормальними. Порушення вентиляційної функції слухової труби відповідає тимпанограмі типу С з відхиленням піку в бік негативного тиску до 200 мм H2O. За наявності транссудату визначається тимпанограма типу В, частіше займає проміжне положення між типами С і В: позитивне коліно повторює тип С, негативне коліно – тип В.

При тональній пороговій аудіометрії на секреторній стадії виявляється кондуктивна приглухуватість I ступеня з підвищенням порогів повітряної провідності до 20-30 дБ. Пороги кісткової провідності залишаються нормальними. При акустичній імпедансометрії тимпанограму типу С можна отримати при негативному тиску в барабанній порожнині понад 200 мм H2O, але частіше реєструється тип B та відсутність акустичних рефлексів.

Мукозна стадія характеризується підвищенням порогів повітряної провідності до 30-45 дБ при тональній пороговій аудіометрії. У деяких випадках пороги кісткової провідності підвищуються до 10-15 дБ у діапазоні високих частот, що свідчить про розвиток вторинної НСТ, переважно через блокування вікон лабіринту в'язким ексудатом. Акустична імпедансометрія реєструє тимпанограму типу В та відсутність акустичних рефлексів на ураженій стороні.

На фіброзній стадії прогресує змішана форма втрати слуху: пороги повітряної провідності підвищуються до 30-50 дБ, кісткової провідності до 15-20 дБ у діапазоні високих частот (4-8 кГц). Імпедансний аналіз фіксує тимпанограму типу В та відсутність акустичних рефлексів.

Необхідно звернути увагу на можливу кореляцію отоскопічних ознак та типу тимпанограми. Так, при западанні барабанної перетинки, вкороченні світлового рефлексу, зміні кольору барабанної перетинки частіше реєструється тип С. За відсутності світлового рефлексу, при потовщенні та ціанозі барабанної перетинки, випинанні в нижніх квадрантах, просвічуванні ексудату визначається тимпанограма типу В.

Ендоскопія глоткового отвору слухової труби може виявити гіпертрофічний грануляційний обструктивний процес, іноді в поєднанні з гіперплазією нижніх носових раковин. Це дослідження дає найповнішу інформацію про причини ексудативного середнього отиту. Ендоскопія може виявити досить широке розмаїття патологічних змін у носовій порожнині та носоглотці, що призводять до порушення функції слухової труби та підтримують перебіг захворювання. Дослідження носоглотки слід проводити у разі рецидиву захворювання для уточнення причини ексудативного середнього отиту та розробки адекватної тактики лікування.

Рентгенологічне дослідження скроневих кісток у класичних проекціях у пацієнтів з ексудативним середнім отитом є неінформативним і практично не використовується.

КТ скроневих кісток є високоінформативним діагностичним методом; її слід проводити у разі рецидиву ексудативного середнього отиту, а також на III та IV стадіях захворювання (за класифікацією Н. С. Дмитрієва). КТ скроневих кісток дозволяє отримати достовірну інформацію про повітропроникність усіх порожнин середнього вуха, стан слизової оболонки, вікон лабіринту, ланцюга слухових кісточок, кісткової частини слухової труби. За наявності патологічного вмісту в порожнинах середнього вуха - його локалізацію та щільність.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика ексудативного середнього отиту проводиться із захворюваннями вуха, що супроводжуються кондуктивною приглухуватістю при збереженій барабанній перетинці. Це можуть бути:

• аномалії розвитку слухових кісточок, при яких іноді реєструється тимпанограма типу B, значне підвищення порогів повітряної провідності (до 60 дБ) та втрата слуху з народження. Діагноз остаточно підтверджується після багаточастотної тимпанометрії;
• отосклероз, при якому отоскопічна картина відповідає нормі, а тимпанометрія реєструє тимпанограму типу А зі сплющенням кривої тимпанометрії.

Іноді необхідно диференціювати ексудативний середній отит від гломусної пухлини барабанної порожнини та розриву ланцюжка слухових кісточок. Діагноз пухлини підтверджується даними рентгенографії, зникненням шуму при стисканні судинного пучка на шиї та пульсуючою картиною тимпанограми. При розриві ланцюжка слухових кісточок реєструється тимпанограма типу Е.

Лікування ексудативного середнього отиту

Тактика лікування пацієнтів з ексудативним середнім отитом: усунення причин, що спричинили порушення функції слухової труби, а потім здійснення терапевтичних заходів, спрямованих на відновлення функції слуху та запобігання стійким морфологічним змінам середнього вуха. У разі порушення функції слухової труби, спричиненого патологією носа, навколоносових пазух та глотки, першим етапом лікування має бути санація верхніх дихальних шляхів.

Мета лікування — відновлення слухової функції.

Показання до госпіталізації

• Необхідність хірургічного втручання.
• Неможливість проведення консервативного лікування в амбулаторних умовах.

Немедикаментозне лікування

Роздування слухової труби:

• катетеризація слухової труби;
• Політцер дме;
• Проба Вальсальви.

У лікуванні пацієнтів з ексудативним середнім отитом широко використовується фізіотерапія – внутрішньовушний електрофорез з протеолітичними ферментами, стероїдними гормонами. Перевага надається ендоуральному фонофорез ацетилцистеїну (8-10 процедур на курс лікування на I-III стадіях), а також на соскоподібний відросток з гіалуронідазою (8-10 сеансів на курс лікування на II-IV стадіях).

Лікування медикаментами

У другій половині минулого століття було доведено, що запалення в середньому вусі при ексудативному середньому отиті у 50% випадків протікає асептично. Решту становили пацієнти, у яких з ексудату були виділені Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, тому, як правило, проводиться антибактеріальна терапія. Використовуються антибіотики того ж ряду, що й при лікуванні гострого середнього отиту (амоксицилін + клонуланова кислота, макроліди). Однак питання включення антибіотиків до схеми лікування ексудативного середнього отиту залишається дискусійним. Їх ефект становить лише 15%, прийом їх у поєднанні з таблетованими глюкокортикоїдами (протягом 7-14 днів) збільшує результат терапії лише до 25%. Проте більшість зарубіжних дослідників вважають застосування антибіотиків виправданим. Антигістамінні препарати (дифенгідрамін, хлоропірамін, квіфенадин), особливо в поєднанні з антибіотиками, пригнічують формування вакцинного імунітету та пригнічують неспецифічну протиінфекційну резистентність. Багато авторів рекомендують для лікування гострої стадії протизапальну (фенспірид), протинабрякову, неспецифічну комплексну гіпосенсибілізуючу терапію, застосування вазоконстрикторів. Дітям з ексудативним середнім отитом IV стадії паралельно з фізіотерапією призначають гіалуронідазу в дозі 32 ОД протягом 10-12 днів. У повсякденній практиці для розрідження ексудату в середньому вусі широко використовуються муколітики у вигляді порошків, сиропів, таблеток (ацетилцистеїн, карбоцистеїн). Курс лікування становить 10-14 днів.

Обов'язковою умовою консервативної терапії ексудативного середнього отиту є оцінка результатів негайного лікування та контроль через 1 місяць. Для цього проводять порогову аудіометрію та акустичну імпедансометрію.

Хірургічне лікування

У разі неефективності консервативної терапії пацієнтам із хронічним ексудативним середнім отитом проводиться хірургічне лікування, метою якого є видалення ексудату, відновлення функції слуху та запобігання рецидиву захворювання. Отохірургічне втручання проводиться лише після або під час санації верхніх дихальних шляхів.

Міринготомія

Переваги методу:

• швидке вирівнювання барабанного тиску;
• швидка евакуація ексудату.

Недоліки:

• неможливість видалення густого ексудату;
• швидке закриття міринготомічного отвору;
• високий рівень рецидивів (до 50%).

У зв'язку з вищезазначеним, метод вважається тимчасовою лікувальною процедурою. Показання - ексудативний середній отит у стадії під час хірургічного втручання, спрямованого на санацію верхніх дихальних шляхів. Тимпанопункція має ті ж недоліки, що й міринготомія. Застосування методів слід припинити через їх неефективність та високий ризик ускладнень (травма слухових кісточок, лабіринтних вікон).

Тимпакостома з введенням вентиляційної трубки

Ідею тимпаностомії вперше висунули П. Політцер та Делбі у 19 столітті, але шунтування запровадив лише А. Армстронг у 1954 році. Він використав пряму списоподібну поліетиленову трубку діаметром 1,5 мм, залишивши її на 3 тижні у пацієнта з ексудативним середнім отитом, який не пройшов після консервативної терапії та міринготомії. Пізніше отологи вдосконалили конструкцію вентиляційних трубок, використовуючи для їх виготовлення кращі матеріали (тефлон, силікон, силастик, сталь, позолочене срібло та титан). Клінічні дослідження, однак, не виявили суттєвих відмінностей в ефективності лікування при використанні різних матеріалів. Конструкція трубок залежала від цілей лікування. На початкових етапах використовувалися трубки для короткочасної вентиляції (6-12 тижнів) А. Армстронга, М. Шепарда, А. Рейтера-Боббіна. Пацієнти, яких лікують цими трубками (так званими короткочасними трубками), яким показана повторна тимпаностомія, є кандидатами на операцію з використанням довгочасних трубок (так званих довгострокових трубок) К. Леопольда, В. Маккейба. До цієї групи пацієнтів також належать діти з краніофаціальними аномаліями, пухлинами глотки після резекції піднебіння або опромінення.

В даний час довгострокові трубки виготовляються з силастику з великим медіальним фланцем та гнучкими кілями для легшого введення (Дж. Пер-лі, Т-подібні, зі срібла та золота, титану). Спонтанна випадання довгострокових трубок трапляється вкрай рідко (для модифікації Пер-лі - у 5% випадків), тривалість носіння становить до 33-51 тижня. Частота випадання залежить від швидкості міграції епітелію барабанної перетинки. Багато отохірургів віддають перевагу тимпаностомії в передньо-нижньому квадранті, тоді як К. Леопольд та ін. зазначали, що трубки модифікації Шепарда краще вводити в передньо-нижній квадрант, а типу Рентера-Боббіна - в передньо-нижній квадрант. І.Б. Солдатов (1984) пропонує шунтувати барабанну порожнину через розріз шкіри зовнішнього слухового проходу на обмеженій ділянці його задньо-нижньої стінки шляхом його відокремлення разом з барабанною перетинкою, встановлюючи через цей доступ поліетиленову трубку. Деякі вітчизняні автори формують мірингостомічний отвір у задньо-нижньому квадранті барабанної перетинки за допомогою енергії вуглекислотного лазера. На їхню думку, отвір, поступово зменшуючи в розмірах, повністю закривається через 1,5-2 місяці без ознак грубого рубцювання. Для міринготомії також використовується низькочастотний ультразвук, під дією якого відбувається біологічна коагуляція країв розрізу, внаслідок чого практично відсутня кровотеча, зменшується ймовірність інфікування.

Міринготомія з введенням вентиляційної трубки у передній верхній квадрант

Обладнання: операційний мікроскоп, вушні лійки, прямі та вигнуті мікроголки, мікрораспатор, мікрофорцепт, мікронаконечники для відсмоктування діаметрами 0,6:1,0 та 2,2 мм. Операцію проводять дітям під загальним наркозом, дорослим – під місцевим наркозом.

Операційне поле (привушний простір, вушна раковина та зовнішній слуховий прохід) обробляється за загальноприйнятими правилами. Епідерміс препарується вигнутою голкою перед ручкою в передньо-верхньому квадранті барабанної перетинки, відшаровується від середнього шару. Кругові волокна барабанної перетинки препаруються, а радіальні розсуваються мікроголкою. За правильного дотримання цих умов міринготомічний отвір набуває форми, розміри якої коригуються мікрораспатором відповідно до калібру вентиляційної трубки.

Після менінготомії ексудат видаляють з барабанної порожнини шляхом відсмоктування: рідкий компонент – без труднощів у повному обсязі; в’язкий компонент – шляхом його розрідження шляхом введення в барабанну порожнину розчинів ферментів та муколітиків (трипсин/хімотрипсин, ацетилцистеїн). Іноді необхідно повторювати цю маніпуляцію, доки ексудат не буде повністю видалений з усіх відділів барабанної порожнини. За наявності мукоїдного ексудату, який неможливо евакуювати, встановлюють вентиляційну трубку.

Трубку захоплюють за фланець мікрощипцями, підводять до міринготомічного отвору під кутом, і край другого фланця вводять у просвіт мірингостоми. Мікрощипці витягують із зовнішнього слухового проходу, і вигнутою мікроголкою, натискаючи на циліндричну частину трубки на межі з другим фланцем, розташованим зовні барабанної перетинки, фіксують її в міринготомічному отворі. Після процедури порожнину промивають 0,1% розчином дексаметазону, вводять 0,5 мл за допомогою шприца: тиск у зовнішньому слуховому проході підвищують за допомогою гумової груші. Якщо розчин вільно проходить у носоглотку, операцію завершено. Якщо слухова труба закупорена, проводять аспірацію препарату та вводять вазоконстриктори; тиск у зовнішньому слуховому проході знову підвищують за допомогою гумової груші. Такі маніпуляції повторюють до досягнення прохідності слухової труби. За допомогою цієї методики не відбувається мимовільного, несвоєчасного видалення трубки завдяки її щільному приляганню між фланцями радіальних волокон середнього шару барабанної перетинки.

Встановивши дренаж у передньо-верхній частині барабанної перетинки, можна не тільки досягти оптимальної вентиляції барабанної порожнини, але й уникнути можливого травмування ланцюжка слухових кісточок, що можливо при фіксації трубки в задньо-верхньому квадранті. Крім того, при такому типі введення ризик ускладнень у вигляді ателектазу та мірінгосклерозу нижчий, а сама трубка мінімально впливає на звукопровідність. Вентиляційну трубку видаляють за показаннями в різні терміни, залежно від відновлення прохідності слухової труби за результатами тимпанометрії.

Локалізація розрізу мірингостомії може варіюватися: 53% отоларингологів розміщують тимпаностому в задньо-нижньому квадранті, 38% - у передньо-нижньому квадранті, 5% - у передньо-верхньому квадранті та 4% - у задньо-верхньому квадранті. Останній варіант протипоказаний через високу ймовірність травмування слухових кісточок, утворення ретракційної кишені або перфорації в цій ділянці, що призводить до розвитку найбільш вираженої втрати слуху. Нижні квадранти є кращими для розміщення тимпаностомії через менший ризик травмування стінки мису. У випадках генералізованого ателектазу єдиним можливим місцем для введення вентиляційної трубки є передньо-верхній квадрант.

Шунтування барабанної порожнини при ексудативному середньому отиті є високоефективним з точки зору видалення ексудату, покращення слуху та запобігання рецидиву лише на II стадії (серозній) (за класифікацією Н.С. Дмитрієва та ін.) за умови диспансерного спостереження протягом 2 років.

Тимпанотомія

Після накладання тимпаностомії в передньо-верхньому квадранті барабанної перетинки, на межі задньої верхньої стінки зовнішнього слухового проходу вводять 1% лідокаїн для полегшення відділення меатотимпанічного клаптя. За допомогою ножа для подрібнення під збільшенням операційного мікроскопа розрізають шкіру зовнішнього слухового проходу, відступаючи 2 мм від барабанного кільця вздовж задньої верхньої стінки в напрямку від 12 до 6 годин згідно з малюнком циферблата. Меатальний клапоть відділяють мікрораспатором, а барабанне кільце з барабанною перетинкою ізолюють вигнутою голкою. Весь отриманий комплекс відводять вперед до отримання хорошого огляду вікон лабіринту, стінки мису та слухових кісточок; доступу до гіпотимпануму та епітимпанального заглиблення. Ексудат видаляють відсмоктуванням, барабанну порожнину промивають ацетилцистеїном (або ферментом), після чого виділення знову евакуюють. Особлива увага приділяється епітимпанальному заглибленню та розташованому в ньому куприково-щиколоткову суглобу, оскільки саме в цьому місці часто спостерігається муфтоподібне відкладення утвореного ексудату. Після завершення маніпуляції барабанну порожнину промивають розчином дексаметазону. Меатотимпанічний клапоть повертають на місце та фіксують смужкою гуми з хірургічної рукавички.

Подальше управління

Якщо встановлено вентиляційну трубку, пацієнта попереджають про необхідність захисту прооперованого вуха від води. Після її видалення інформують про можливість рецидиву ексудативного середнього отиту та необхідність відвідування аудіолога-отоларинголога після будь-якого епізоду запального захворювання носа та верхніх дихальних шляхів.

Аудіологічний моніторинг проводиться через місяць після хірургічного лікування (отоскопія, отомікроскопія та, за показаннями, оцінка прохідності слухової труби). При нормалізації гостроти слуху та функції слухової труби вентиляційну трубку видаляють через 2-3 місяці.

Після лікування необхідне тривале, ретельне та компетентне диспансерне спостереження отоларинголога та аудіолога, оскільки захворювання має схильність до рецидивів. Раціональним видається диференціація характеру спостереження за пацієнтами відповідно до встановленої стадії ексудативного середнього отиту.

У разі I стадії, після першого етапу лікування та на II стадії, перше обстеження з аудіометричним контролем слід провести через 1 місяць після санації верхніх дихальних шляхів. Серед особливостей у дітей можна відзначити появу серпоподібної плями в передніх квадрантах барабанної перетинки та реєстрацію тимпанограми типу С за допомогою акустичної імпедансометрії. Спостереження за дітьми в подальшому слід проводити один раз на 3 місяці протягом 2 років.

Після шунтування барабанної порожнини перше обстеження пацієнта також слід провести через 1 місяць після виписки зі стаціонару. За показниками отоскопії слід звертати увагу на ступінь інфільтрації барабанної перетинки та її колір. На основі результатів тимпанометрії в режимі вивчення прохідності слухової труби можна судити про ступінь її відновлення. Надалі аудіологічний моніторинг проводиться один раз на 3 місяці протягом 2 років.

У місцях введення вентиляційних трубок у пацієнтів з II та III стадіями ексудативного середнього отиту може виникати мірингосклероз.

Під час отоскопії у пацієнтів з ексудативним середнім отитом IV стадії можна очікувати появи ателектазу барабанної перетинки, перфорацій, вторинних НСТ. За наявності цих ускладнень слід проводити курси розсмоктуючої, симулюючої та покращуючої мікроциркуляцію терапії: ін'єкції гіалуронідази, FiBS, склоподібного тіла внутрішньом'язово у віковій дозі, фонофорез з гіалуронідазою ендаурально (10 процедур).

На всіх стадіях вилікуваного ексудативного середнього отиту пацієнта або його батьків попереджають про обов'язковий аудіологічний контроль після епізодів тривалого риніту будь-якої етіології або запалення середнього вуха, оскільки ці стани можуть спровокувати загострення захворювання, несвоєчасна діагностика якого призводить до розвитку більш важкої стадії.

Американські отоларингологи рекомендують спостерігати за пацієнтами з ексудативним середнім отитом зі збереженою тимпанограмою типу B не більше 3-4 місяців. Потім показана тимпаностомія.

У випадках рецидиву захворювання, перед повторним хірургічним втручанням, рекомендується провести КТ скроневих кісток, щоб оцінити стан слухової труби, перевірити наявність ексудату у всіх порожнинах середнього вуха, цілісність ланцюжка слухових кісточок, виключити рубцевий процес барабанної порожнини.

Приблизні терміни непрацездатності залежать від стадії захворювання та становлять від 6 до 18 днів.

Профілактика

Профілактика ексудативного середнього отиту полягає у своєчасній санації верхніх дихальних шляхів.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Прогноз

Динаміка в I стадії захворювання та адекватне лікування призводять до повного одужання пацієнтів. Первинна діагностика ексудативного середнього отиту в II стадії та пізніших стадіях і, як наслідок, пізній початок терапії призводять до проградієнтного збільшення кількості несприятливих результатів. Негативний тиск, перебудова слизової оболонки в барабанній порожнині спричиняють зміни в структурі як барабанної перетинки, так і слизової оболонки. Їх первинні зміни створюють передумови для розвитку ретракцій та ателектазів, мукозиту, іммобілізації слухового ланцюга кісточок, блокади лабіринтних вікон.

• Ателектаз – це западання барабанної перетинки внаслідок тривалої дисфункції слухової труби.
• Атрофія — це витончення барабанної перетинки, що супроводжується ослабленням або припиненням її функції внаслідок запалення.
• Мірингосклероз є найпоширенішим наслідком ексудативного середнього отиту: він характеризується наявністю білих утворень барабанної перетинки, розташованих між епідермісом та слизовою оболонкою останньої, що розвиваються внаслідок організації ексудату у фіброзному шарі. Під час хірургічного лікування вогнища ураження легко відокремлюються від слизової оболонки та епідермісу без кровотечі.
• Ретракція барабанної перетинки. Виникає в результаті тривалого негативного тиску в барабанній порожнині, може локалізуватися як у нерозтягнутій частині (panflaccida), так і в розтягнутій частині (pars tensa), і може бути обмеженою та дифузною. Атрофічна та втягнута барабанна перетинка провисає. Ретракція передує утворенню ретракційної кишені.
• Перфорація барабанної перетинки.
• Адгезивний середній отит. Характеризується рубцюванням барабанної перетинки та розростанням фіброзної тканини в барабанній порожнині, знерухомленням ланцюжка слухових кісточок, що призводить до атрофічних змін в останніх, аж до некрозу довгого відростка наковальні.
• Тимпаносклероз – це утворення тимпаносклеротичних вогнищ у барабанній порожнині. Найчастіше вони розташовуються в епітимпані, навколо слухових кісточок та в ніші вестибулярного вікна. Під час хірургічного втручання тимпаносклеротичні вогнища відокремлюються від навколишніх тканин без кровотечі.
• Втрата слуху. Проявляється кондуктивною, змішаною та нейросенсорною формами. Кондуктивна та змішана, як правило, зумовлені іммобілізацією ланцюга слухових кісточок рубцями та тимпаносклеротичними вогнищами. ГСТ є наслідком інтоксикації внутрішнього вуха та закупорки лабіринтних вікон,

Перелічені ускладнення можуть бути ізольованими або в різних комбінаціях.

Розробка алгоритму лікування пацієнтів залежно від стадії ексудативного середнього отиту дозволила досягти відновлення функції слуху у більшості пацієнтів. Водночас спостереження за дітьми з ексудативним середнім отитом протягом 15 років показали, що у 18-34% пацієнтів розвиваються рецидиви. Серед найбільш суттєвих причин – збереження проявів хронічного захворювання слизової оболонки носової порожнини та пізній початок лікування.

[ 43 ], [ 44 ]