Ексудативний середній отит

Середній отит (cекреторний або негнійний середній отит) - отит, при якому уражені слизові оболонки порожнин середнього вуха.

Ексудативний середній отит характеризується наявністю ексудату і зниженням слуху за відсутності больового синдрому, при збереженій барабанній перетинці.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епідеміологія

Захворювання частіше розвивається в дошкільному, рідше - в шкільному віці. Хворіють переважно хлопчики. За даними М. Tos, 80% здорових людей у дитинстві перенесли ексудативний середній отит. Слід зазначити, що у дітей з вродженою щілиною губи і піднебіння захворювання виникає набагато частіше.

За останнє десятиліття ряд вітчизняних авторів відзначає значне збільшення захворюваності. Можливо, має місце не фактичне її підвищення, а поліпшення діагностики в результаті оснащення сурдологічних кабінетів і центрів сурдоакустіческой апаратурою та впровадженням в практичну охорону здоров'я об'єктивних методик дослідження (импедансометрии, акустичної рефлексометрії).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причини ексудативного середнього отиту

Найбільш поширені теорії розвитку ексудативного середнього отиту:

• "Hydrops ex vacuo", запропонована А. Politzer (1878), згідно з якою в основі захворювання лежать причини, що сприяють розвитку негативного тиску в порожнинах середнього вуха;
• ексудативна, що пояснює утворення секрету в барабанній порожнині запальними змінами слизової оболонки середнього вуха;
• секреторна, заснована на результатах вивчення факторів, що сприяють гіперсекреції слизової оболонки середнього вуха.

У початковій стадії захворювання плоский епітелій перероджується в секретуючий. У секреторною (період накопиченняексудату в середньому вусі) - розвивається патологічно висока щільність келихоподібнихклітин і слизових залоз. У дегенеративної - продукція секрету зменшується завдяки їх дегенерації. Процес протікає повільно і супроводжується поступовим зниженням частоти поділу келихоподібнихклітин.

Представлені теорії розвитку ексудативного середнього отиту - фактично ланки єдиного процесу, що відображає різні стадії перебігу хронічного запалення. Серед причин, що призводять до виникнення захворювання, більшість авторів акцентує увагу на патології верхніх дихальних шляхів запального та алергічного характеру. Необхідною умовою для розвитку ексудативного середнього отиту (пусковим механізмом) вважають наявність механічної обструкції глоточного гирла слухової труби.

[14], [15]

Патогенез

Ендоскопічне обстеження у хворих з дисфункцією слухової труби показує, що причина ексудативного середнього отиту в більшості випадків - порушення шляхів відтоку секрету з навколоносових пазух, в першу чергу з передніх камер (верхньощелепної, фронтальної, передніх ґратчастих), в носоглотку. У нормі транспорт йде через гратчасту воронку і лобовий кишеню на вільний край задньої частини крючковидного відростка, потім на медіальну поверхню нижньої носової раковини з обходом гирла слухової труби спереду і знизу; а з задніх ґратчастих клітин і клиноподібної пазухи - ззаду і зверху від тубарного отвори, об'єднуючись в ротоглотці під дією сили тяжіння. При вазомоторних зяболеваніях і різко підвищеної в'язкості секрету уповільнений мукоцілліарний кліренс. При цьому відзначають злиття потоків до тубарного отвори або патологічні завихрення з циркуляцією секрету навколо гирла слухової труби з патологічним рефлюксом в її глоткове гирлі. При гіперплазії аденоїдних вегетацій шлях заднього потоку слизу перемішається вперед, також до гирла слухової труби. Зміна природних шляхів відтоку може бути обумовлено і зміною архітектоніки порожнини носа, особливо середнього носового ходу і латеральної стінки порожнини носа.

При гострих гнійних синуситах (особливо гаймориті) н зв'язку зі зміною в'язкості секрету природні шляхи відтоку з навколоносових пазух також порушуються, що призводить до скидання виділень до гирла слухової труби.

Ексудативний середній отит починається з утворення вакууму і барабанної порожнини (hydrops ex vacuo). В результаті дисфункції слухової труби кисень всмоктується, тиск в барабанної порожнини падає і, як наслідок, з'являється транссудат. Згодом кількість келихоподібних клітин збільшується, в слизовій оболонці барабанної порожнини формуються слизові залози, що веде до підвищення обсягу секрету. Останній легко видалимо з усіх відділів через тимпанів. Висока щільність келихоподібнихклітин і слизових залоз веде до збільшення в'язкості і щільності секрету, до переходу його в ексудат, який вже важче або не представляється можливим евакуювати через тимпанів. На фіброзної стадії в слизовій оболонці барабанної порожнини переважають дегенеративні процеси: келихоподібних клітини і секреторні залози піддаються дегенерації, продукція слизу знижується, потім припиняється повністю, настає фіброзна трансформація слизової оболонки з залученням в процес слухових кісточок. Переважання в ексудаті формених елементів веде до розвитку адгезивного процесу, а збільшення безформних - до розвитку тимпано-склерозу.

Безумовно, запальна і алергічна патологія верхніх дихальних шляхів, зміни місцевого і загального імунітету впливають на розвиток захворювання і грають велику роль в розвитку рецидивуючої форми хронічного ексудативного середнього отиту.

Пусковий механізм, як було згадано вище, - дисфункція слухової труби, яка може бути обумовлена механічною обструкцією її глоткового гирла. Найчастіше це відбувається при гіпертрофії глоткової мигдалини, юнацької Ангіофіброми. Обструкція виникає і при запаленні слизової оболонки слухової труби, яке провокується бактеріальної і вірусної інфекцією верхніх дихальних шляхів і супроводжується вторинним набряком.

[16], [17], [18], [19], [20]

Симптоми ексудативного середнього отиту

Малосимптомний перебіг ексудативного середнього отиту - причина пізнього встановлення діагнозу, особливо у дітей раннього віку. Захворюванню частіше передує патологія верхніх дихальних шляхів (гострий чи хронічний). Характерно зниження слуху.

[21], [22], [23]

Форми

В даний час зкссудатівний середній отит по тривалості захворювання поділяють на три форми

• гострий (до 3 тижнів);
• підгострий (3-8 тижнів);
• хронічний (більше 8 тижнів).

З огляду на труднощі визначення початку захворювання у дітей дошкільного віку, а також ідентичність тактики лікування при гострій і підгострій формах зкссудатівного середнього отиту, вважають за доцільне виділяти тільки дві форми - гостру і хронічну.

Відповідно до патогенезу захворювання прийняті різні класифікації його стадій. М. Tos (1976) виділяє три періоди розвитку зкссудатівного середнього отиту:

• первинна або стадія початкових метапластических змін слизової оболонки (на тлі функціональної оклюзії слухової труби);
• секреторна (підвищення активності келихоподібнихклітин і метаплазія епітелію):
• дегенеративна (зменшення секреції і розвиток адгезивного процесу в барабанної порожнини).

О.В. Стратієва і співавт. (1998) виділяють чотири стадії зкссудатівного середнього отиту:

• початкова ексудативна (початкового катарального запалення);
• виражена секреторна; за характером секрету поділяють на:
  • серозную;
  • слизові (слизові):
  • серозно-слизова (серозно-мукозидная);
• продуктивна секреторна (з переважанням секреторного процесу);
• дегенеративно-секреторна (з переважанням фіброзно-склеротичного процесу);

За формою виділяють:

• фіброзно-мукозидний;
• фіброзно-кистозна;
• фіброзно-адгееівную (склеротичну),

Дмитрієвим Н.С. І співавт. (1996) запропонований варіант, в основу якого покладені аналогічні принципи (характер вмісту барабанної порожнини за фізичними параметрами - в'язкості, прозорості, кольору, щільності), а відмінність полягає у визначенні тактики лікування хворих в залежності від стадії захворювання. Патогенетично виділяють IV стадії перебігу:

• катаральну (до 1 міс);
• секреторну (1-12 міс);
• мукозно (12-24 міс);
• фіброзну (більше 24 міс).

Лікувальна тактика при I стадії зкссудатівного середнього отиту: санація верхніх дихальних шляхів; в разі хірургічного втручання через 1 міс. Після операції проводять аудіометрію і тімпанометр. При збереженні приглухуватості і реєстрації тимпанограм типу С проводять заходи щодо усунення дисфункції слухової труби. Своєчасно розпочата терапія на катаральної стадії призводить до швидкого лікуванню захворювання, яке в цьому випадку можна інтерпретувати як тубоотит. За відсутності терапії процес переходить в наступну стадію.

Лікувальна тактика при II стадії зкссудатівного середнього отиту: санація верхніх дихальних шляхів (якщо не була виконана раніше); мірінгостомія в передніх відділах барабанної перетинки з введенням вентиляційної трубки. Іптраопераціонно верифікують стадію зкссудатівного середнього отиту: на II стадії ексудат легко і повністю видалимо з барабанної порожнини через мірінгостоміческое отвір.

Лікувальна тактика при III стадії зкссудатівного середнього отиту: одномоментна з шунтуванням санація верхніх дихальних шляхів (якщо не було здійснено раніше); тімпаностомія в передніх відділах барабанної перетинки з введенням вентиляційної трубки, тимпанотомія з ревізією барабанної порожнини, відмиванням і видаленням густого ексудату з усіх відділів барабанної порожнини. Показання до одномоментної тимпанотомія - неможливість видалення густого ексудату через тимпанів.

Лікувальна тактика при IV стадії ексудативного середнього отиту: санація верхніх дихальних шляхів (якщо не була проведена раніше): тімпаностомія в передніх відділах барабанної перетинки з введенням вентиляційної трубки; одномоментна тимпанотомія з видаленням тімпаносклеротіческіх вогнищ; мобілізація ланцюга слухових кісточок.

Дана класифікація - алгоритм діагностичних, лікувальних та профілактичних заходів.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Діагностика ексудативного середнього отиту

Рання діагностика можлива у дітей старше 6 років. У цьому віці (і старше) вірогідні скарги на закладеність вуха, флюктуацию слуху. Больові відчуття відзначаються рідко, короткочасні.

Фізикальне обстеження

При огляді колір барабанної перетинки вариабелен - від білястого, рожевого до цианотичного на тлі підвищеної васкуляризації. Можна виявити бульбашки повітря або рівень ексудату за барабанною перетинкою. Остання, як правило, втягнута, світловий конус деформований, короткий відросток молоточка різко виступає в просвіт зовнішнього слухового проходу. Рухливість втягнутою барабанної перетинки при ексудативному середньому отиті різко обмежена, що досить легко визначити за допомогою пневматичної воронки Зіглс. Фізикальні дані варіюють в залежності від стадії процесу.

При отоскопії на катаральної стадії виявляють втягнення і обмеження рухливості барабанної перетинки, зміна її кольору (від мутного до рожевого), вкорочення світлового конуса. Ексудат за барабанною перетинкою непомітний, одна до тривалий негативний тиск через порушення аерації порожнини створює умови для появи вмісту у вигляді транссудату з судин слизової оболонки носа.

При отоскопії на секреторною стадії виявляють потовщення барабанної перетинки, зміна її кольору (до синюшного), втягнення у верхніх і вибухне в нижніх відділах, що вважають непрямою ознакою наявності ексудату і барабанної порожнини. У слизовій оболонці з'являються і наростають метапластичні зміни у вигляді збільшення кількості секреторних залоз і келихоподібних клітин, що призводить до утворення та накопичення слизового ексудату, а барабанної порожнини.

Для мукозної стадії характерно стійке зниження слуху. При отоскопії виявляють різке втягнення барабанної перетинки в ненатягнутій частині, її повну нерухомість, потовщення, ціаноз і вибухне в нижніх квадрантах. Вміст барабанної порожнини стає густим і в'язким, що супроводжується обмеженням рухливості ланцюга слухових кісточок.

При отоскопії на фіброзної стадії барабанна перетинка истончена, aтрофічна, блідого кольору. Тривалий перебіг ексудативного середнього отиту призводить до формування рубців і ателектазів, вогнищ мірінгосклероза.

[33], [34], [35], [36], [37],

Інструментальні дослідження

Основний діагностичний прийом - тімпанометрія. При аналізі тимпанограм використовують класифікацію В. Jerger. За відсутності патології середнього вуха в нормально функціонуючої слуховий трубі тиск в барабанної порожнини дорівнює атмосферному, тому максимальну податливість барабанному перетинки реєструють при створенні в зовнішньому слуховому проході тиску, рівного атмосферного (приймають за вихідне). Отримана крива відповідає тимпанограм типу А.

При дисфункції слухової труби в середньому вусі тиск негативне. Максимальної піддатливості барабанної перетинки досягають при створенні і зовнішньому слуховому проході негативного тиску, рівного такому в барабанної порожнини. Тимпанограм в такій ситуації зберігає нормальну конфігурацію, але її пік зміщується в бік негативного тиску, що відповідай тимпанограм типу С. При наявності ексудату в барабанній порожнині зміна тиску в зовнішньому слуховому проході не призводить до істотного зміні податливості. Тимпанограм представлена рівною або горизонтально сходячи щей в бік негативного тиску лінією і відповідає типу В.

При діагностиці ексудативного середнього отиту враховують дані тональної порогової аудіометрії. Зниження слухової функції у хворих розвивається по індуктивному типу, пороги сприйняття звуку лежать в межах 15-40 Дб. Порушення слуху носить флюктуирующий характер, тому при динамічному спостереженні хворого ексудативним середнім отитом необхідно повторне дослідження слуху. Характер кривої повітряного проведення на аудіограмі залежить від кількості ексудату в барабанній порожнині, його в'язкості і величини інтратімпанального тиску.

При тональної порогової аудіометрії на катаральної стадії пороги повітряного звукопроведенія не перевищують 20 дБ, кісткового - залишаються нормальними Порушення вентиляційної функції слухової труби відповідає тимпанограм типу С з відхиленням піку в бік негативного тиску до 200 мм вод.ст. При наявності транссудату визначають тімпаіограмму типу В, частіше займає середнє положення між типами С і В: позитивне коліно повторює тип С. Негативне - тип В.

При тональної порогової аудіометрії на секреторною стадії виявляють кондуктивную туговухість I ступеня з підвищенням порогів повітряного звукопроведеніе до 20-30 Дб. Пороги кісткового звукопроведенія залишаються нормальними. При акустичної импедансометрии можна отримати тимпанограм типу С з негативним тиском у барабанній порожнині понад 200 мм водн.ст., однак частіше реєструють тип В і відсутність акустичних рефлексів.

Для мукозної стадії характерно підвищення порогів повітряного звукопроведенія до 30-45 дБ при тональної порогової аудіометрії. Б деяких випадках пороги кісткового звукопроведенія підвищуються до 10-15 дБ в високочастотному діапазоні, що свідчить про розвиток вторинної НСТ, переважно за рахунок блокади вікон лабіринту в'язким ексудатом. При акустичної импедансометрии реєструють тимпанограм типу В і відсутність акустичних рефлексон на стороні ураження.

На фіброзної стадії прогресує змішана форма приглухуватості: пороги повітряного звукопроведенія підвищуються до 30-50 дБ, кісткового - до 15-20 дБ в високочастотному діапазоні (4-8 кГц;). При импедансометрии реєструють тимпанограм типу В і відсутність акустичних рефлексів.

Слід звернути увагу на можливу кореляцію Отоскопіческі ознак і типу тимпанограм. Так, при втягнення барабанної перетинки, вкорочення світлового рефлексу, зміні кольору барабанної перетинки частіше реєструють тип С. За відсутності світлового рефлексу, при потовщенні і ціанозі барабанної перетинки, вибухне її в нижніх квадрантах, просвічуванні ексудату визначають тип В тимпанограм.

При ендоскопії глоточного отвори слухової труби можна виявити гипертрофический грануляційний обструктивний процес, іноді в поєднанні з гіперплазією нижніх носових раковин. Саме це дослідження дає найбільш повну інформацію про причини виникнення ексудативного середнього отиту. За допомогою ендоскопії вдається виявити досить велика різноманітність патологічних змін в порожнині носа і носоглотці, що приводить до дисфункції слухової труби і підтримує перебіг захворювання. Дослідження носоглотки необхідно проводити при рецидив захворювання для уточнення причини виникнення ексудативного середнього отиту і вироблення адекватної лікувальної тактики.

Рентгенологічне дослідження скроневих кісток в класичних проекціях у хворих ексудативним середнім отитом малоинформативно і практично не використовують.

КТ скроневих кісток - високоінформативний метод діагностики; її необхідно проводити при рецидив ексудативного середнього отиту, а також на III і IV стадіях захворювання (за класифікацією Н.С. Дмитрієва). КТ скроневих кісток дозволяє отримати достовірну інформацію про легкості всіх порожнин середнього вуха, стан слизової оболонки, вікон лабіринту, ланцюга слухових кісточок, кісткового відділу слухової труби. При наявності патологічного вмісту н порожнинах середнього вуха - його локалізацію і щільність.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику ексудативного середнього отиту проводять із захворюваннями вуха. Супроводжуються кондуктивної приглухуватістю при інтактною барабанної перетинки. Це можуть бути:

• аномалії розвитку слухових кісточок, при яких іноді реєструють тимпанограм типу В, значне підвищення порогів повітряного звукопроведенія (до 60 дБ), зниження слуху з народження. Діагноз підтверджують остаточно після проведення мул'тічастотной тімпанометрії;
• отосклероз, при якому картина отоскопії відповідає нормі, а при тімпанометрії реєструють тимпанограм типу А з уплощением тимпано-метричної кривої.

Іноді виникає необхідність диференціювати екссудатівіий середній отит з гломусної пухлиною барабанної порожнини і розривом ланцюга слухових кісточок. Діагноз пухлини підтверджують рентгенологічними даними, зникненням шуму при здавленні судинного пучка на шиї, а також пульсуючим картиною тімнанограммі. При розриві ланцюга слухових кісточок реєструють тимпанограм типу Е.

Лікування ексудативного середнього отиту

Тактика лікування хворих ексудативним середнім отитом: усунення причин, що викликали порушення функцій слухової труби, а потім проведення лікувальних заходів, спрямованих на відновлення слухової функції і запобігання стійких морфологічних змін в середньому вусі. При дисфункції слухової труби, викликаної патологією носа, навколоносових пазух і глотки, першим етапом в лікуванні повинна бути санація верхніх дихальних шляхів.

Мета лікування - відновлення слухової функції.

Показання до госпіталізації

• Необхідність хірургічного втручання.
• Неможливість проведення консервативного лікування в амбулаторних умовах.

Немедикаментозне лікування

Продування слухової труби:

• катетеризація слухової труби;
• продування по Політцеру;
• досвід Вальсальви.

У лікуванні хворих ексудативним середнім отитом широко застосовують фізіотерапію - внутрішньовушний електрофорез з протеолітичними ферментами, гормонами. Воліють ендауральний фонофорез ацетилцистеїну (8-10 процедур на курс лікування на I-III стадіях), а також на соскоподібного відросток з гіалуронідазами (8-10 сеансів на курс лікування на II-IV стадіях).

Медикаментозне лікування

У другій половині минулого століття було доведено, що запалення в середньому вусі при екесудатівном середньому отиті в 50% випадків носить асептичний характер. Іншу частину склали хворі, у яких з ексудату висіяли Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, тому, як правило, проводять антибактеріальну терапію. Використовують антибіотики того ж ряду, що і при лікуванні гострого середнього отиту (амоксицилін + кланулановая кислота, макроліди). Однак питання включення в схему терапії ексудативного середнього отиту антибіотиків залишається діскутабельним. Їх ефект становить всього 15%, прийом в поєднанні з таблетованими глюкокортикоїдами (н протягом 7-14 днів) підвищуючи результат терапії тільки до 25%. Проте більшість зарубіжних дослідників застосування антибіотиків вважають виправданим. Антигістамінні препарати (дифенгидрамин, хлоропирамин, хіфенадін), особливо в поєднанні з антибіотиками, гальмують формування вакцинального імунітету і пригнічують неспецифічну антиінфекційних резистентність. Багато авторів для лікування гострої стадії рекомендують протизапальну (фенспірид), протинабрякову, неспецифічну комплексну гипосенсибилизирующие терапію, використання судинозвужувальних засобів. Дітям з IV стадією ексудативного середнього отиту паралельно з фізіотерапевтичним лікуванням вводять гиалуронидазу по 32 ОД протягом 10-12 днів. У повсякденній практиці широко застосовують муколітики у вигляді порошків, сиропів і таблеток (ацетилцистеїн, карбоцистеин) для розрідження ексудату в середньому вусі. Курс лікування становить 10-14 днів.

Неодмінна умова консервативної терапії ексудативного середнього отиту - оцінка результатів безпосереднього лікування і контроль через 1 місяць. Для цього проводять порогову аудіометрію і акустичну імпедансометрія.

Хірургічне лікування

У разі неефективності консервативної терапії хворим на хронічний ексудативним середнім отитом проводять хірургічне лікування, мета якого - видалення ексудату, відновлення слухової функції і запобігання рецидиву захворювання, Отохірургіческое втручання виробляють тільки після або під час санації верхніх дихальних шляхів.

Мірінцітомія

Переваги методики:

• швидке вирівнювання тімпанальной тиску;
• швидка евакуація ексудату.

Недоліки:

• неможливість видалення густого ексудату;
• швидке закриття мірінготоміческого отвори;
• висока частота рецидивів (до 50%).

У зв'язку з вищепереліченим, метод вважають тимчасової лікувальною процедурою. Показання - ексудативний середній отит у стадії при виконанні хірургічного втручання, спрямованого на санацію верхніх дихальних шляхів. Тімпанопункція має аналогічні мірінготоміі недоліки. Застосування методів необхідно припиняти зважаючи на їх неефективності та високого ризику ускладнень (травма слухових кісточок, вікон лабіринту).

Тімпакостомня з введенням вентиляційної трубки

Вперше ідея тімпаностоміі була висунута П. Політцером і Делба в XIX в., Але тільки А. Армстронг впровадив шунтування в 1954 р Він використовував пряму списоподібна поліетиленову трубку діаметром 1.5 мм, залишивши її на З тижні у хворого з Не дозволяється після консервативної терапії і мірінготоміі ексудативним середнім отитом. Надалі отіатрії вдосконалили дизайн вентиляційних трубок, використовували кращі матеріали для їх виготовлення (тефлон, силікон, сіластік, сталь, позолочене срібло та титан). Клінічні дослідження, однак, не виявили значущих відмінностей в ефективності лікування при використанні різних матеріалів. Дизайн трубок залежав від завдань лікування. На початкових стадіях застосовували трубки для нетривалої вентиляції (6-12 тижнів) А. Армстронга, М. Шепарда. А. Рейтера-Боббін. Пацієнти, ліковані з застосуванням цих трубок (так званих shot-term-трубок), яким показана повторна тімпаностомія - кандидати на операцію з використанням трубок тривалого носіння (так звані long-term-трубок) К. Леопольда. В. Мак-Кейба. У цю групу хворих також входять діти з черепно-лицьовими аномаліями, фарингеальной пухлинами після палаторезекціі або опромінення.

В даний час long-term-трубки виконують з сіластіка з великим медіальний фланцем і гнучкими колами для більш легкого введення (J. Реr-lee, Т-подібна, зі срібла і золота, титану). Спонтанне випадання long-term-трубок проиходит вкрай рідко (для модифікації реr-lee - в 5% випадків), тривалість носіння до 33-51 тижнів. Частота випадання залежить від швидкості міграції епітелію барабанної перетинки. Багато отохирурги віддають перевагу тімпаностоміі в нередненіжнем квадраті, в той час як К. Leopold з співавт. Відзначили, що трубки модифікації Shepard краще вводити в передненерхній квадрант, типу Renter-Bobbin - в передненижних. І.Б. Солдатов (1984) пропонує шунтировать барабанну порожнину через розріз шкіри зовнішнього слухового проходу на обмеженій ділянці його задненижней стінки шляхом отсепаровкі її разом з барабанною перетинкою, встановлюючи поліетиленову трубку через цей доступ. Деякі Вітчизняні автори формують мірінгостоміческое отвір в задненіжнем квадраті барабанної перетинки за допомогою енергії вуглекислого лазера. На їхню думку, отвір, поступово зменшуючись у розмірі повністю закривається через 1,5-2 міс без ознак грубого рубцювання. Також для мнрінготоміі застосовують низькочастотний ультразвук, під дію якого відбувається біологічна коагуляція країв розрізу, в результаті чого практично відсутня кровотеча, зменшується ймовірність інфікування.

Мірінготомія з введенням вентиляційної трубки в передненерхнем квадраті

Устаткування: операційний мікроскоп, вушні воронки, пряма і вигнуті мікроголки, мікрораспатор, мікрофорцепт, мікронаконечнікі до відсмоктування діаметром 0,6: 1,0 і 2,2 мм. Операцію виконують у дітей під загальним знеболенням у дорослих - під місцевим.

Операційне поле (привушних простір, вушна раковина і зовнішній слуховий прохід) обробляють за загальноприйнятими правилами. Зігнутої голкою розсікають епідерміс попереду рукоятки в передневерхнем квадраті барабанної перетинки, отслаивают від середнього шару. Кругла волокна барабанної перетинки розсікають, а радіальні - розсовують мікроголкою. При правильному дотриманні цих умов мірінготоміческое отвір набуває форму, розміри якого коригують мікрораспатором відповідно до калібром вентиляційної трубки.

Після мнрінготоміі отсосом видаляють ексудат з барабанної порожнини: рідку складову - без утруднень в повному обсязі; в'язку - за допомогою розрідження введенням в барабанну порожнину розчинів ферментів і муколитиков (трипсин / хімотрипсин, ацетилцистеїн). Іноді необхідно неодноразово проводити цю маніпуляцію до повного видалення ексудату з усіх відділів барабанної порожнини. При наявності мукоїдного, що не піддається евакуації ексудату встановлюють вентиляційну трубку.

Трубку беруть мікфощіпцамі за фланець, підводять до мірінготоміческому отвору під кутом, а край другого фланця вставляють в просвіт мірінгостоми. Мікрощіпці видаляють із зовнішнього слухового проходу, і зігнутої мікроголкою, натискаючи на циліндричну частину трубки на кордоні з другим фланцем, що знаходяться зовні барабанної перетинки, її фіксують в мірінготоміческом отворі. Після процедури промивають порожнину 0,1% розчином дексаметазону, вводять 0,5 мл його шприцом: в зовнішньому слуховому проході підвищують тиск за допомогою гумової груші. При вільному проходженні розчину в носоглотку операцію закінчують. При непрохідності слухової труби відсмоктують лікарський засіб і вводять судинозвужувальні препарати; тиск в зовнішньому слуховому проході знову підвищують за допомогою гумової груші. Такі маніпуляції повторюють до досягнення прохідності слухової труби. При такій техніці не відбувається мимовільного несвоєчасного винаденія трубки завдяки її щільному облеганию між фланцями радіальними волокнами середнього шару барабанної перетинки.

Встановленням дренажу в передневерхній відділ барабанної перетинки вдається не тільки досягти оптимальної вентиляції барабанної порожнини, але і набігти можливої травми ланцюга слухових кісточок, що можливо при фіксації трубки в задньоверхніх квадраті. Крім того, при такому варіанті введення нижче ризик розвитку ускладнень у вигляді ателектазу і мірінгосклероза, а сама трубка із мінімальним впливом на звукопроведеніе. Вентиляційну трубку видаляють за показаннями в різні терміни, в залежності від відновлення прохідності слухової труби за результатами тімпанометрії.

Локалізація мірінгостоміческого розрізу може бути різною: 53% оториноларингологів накладають тимпанів в задненіжнем квадраті, 38% - в передньонижні. 5% - в передневерхнем і 4% - в задньоверхніх квадраті. Останній варіант протипоказаний через високу ймовірність травми слухових кісточок, формування ретракционного кишені або перфорації в цій зоні, яка веде до розвитку найбільш вираженою приглухуватості. Нижні квадранти краще для накладення тімпаностоми на увазі меншого ризику травми промонторіальной стінки. У випадках генералізованого ателектазу єдино можливе місце введення вентиляційної трубки - передневерхній квадрант.

Шунтування барабанної порожнини при ексудативному середньому отиті високоефективно в плані видалення ексудату, покращення слуху та профілактики рецидиву тільки на II (серозної) стадії (за класифікацією Н.С. Дмитрієва н співавт.) За умови диспансерного спостереження протягом 2 років.

Тимпанотомія

Після накладення тімпаностоми в передневерхнем квадраті барабанної перетинки роблять ін'єкцію розчином лідокаінз 1% на кордоні еадневерхней стінки зовнішнього слухового проходу з метою полегшення отсепаровкі меатотімпанального клаптя. Тяпочним ножем під збільшенням операційного мікроскопа розрізають шкіру зовнішнього слухового проходу, відступивши на 2 мм від барабанного кільця по задневерхней стінці в напрямку від 12 до 6 год по схемі циферблата. Мікрораспатором отсепаровивают меаталький клапоть, зігнутої голкою виділяють барабанне кільце з перетинкою. Весь отриманий комплекс відводять вперед до досягнення хорошого огляду вікон лабіринту, промонторіальной стінки і слухових кісточок; доступу до гіпотімпанум і надбарабанному поглибленню. Ексудат видаляють відсмоктуванням, барабанну порожнину промивають ацетилцистеином (або ферментом), після чого знову евакуюють виділення. Особливу увагу приділяють надбарабанному поглибленню і розташованому в ньому на ковально-молоточкові сочленению, так як саме в цьому місці часто спостерігають муфтообразние відкладення оформленого ексудату. Після закінчення маніпуляції барабанну порожнину промивають розчином дексаметазону. Меатотімпанальний клапоть укладають на місце і фіксують смужкою гуми від хірургічної рукавички.

Подальше ведення

У разі встановлення вентиляційної трубки хворого попереджають про необхідність запобігання оперованого вуха від попадання води. Після її видалення інформують про можливість рецидиву ексудативного середнього отиту і необхідності візиту до сурдолог-оториноларинголога після будь-якого епізоду запального захворювання носа і верхніх дихальних шляхів.

Аудіологічний контроль проводять через місяць після хірургічного лікування (отоскопія, отомікроскопія, при показаннях - оцінка прохідності слухової труби). При нормалізації гостроти слуху і функції слухової труби через 2-3 міс. Вентиляційну трубку видаляють.

Після проведеного лікування необхідно тривале, ретельне і грамотне диспансерне спостереження оториноларингологом і сурдолог, оскільки захворювання схильне до рецідівіронанію. Видається раціональним диференціювати характер спостереження за хворими відповідно до встановленої стадії ексудативного середнього отиту.

У разі І стадії, після першого етапу лікування і при II стадії перший огляд з аудіометричним контролем слід проводити через 1 місяць після санації верхніх дихальних шляхів. Серед особливостей у дітей можна відзначити появу плями півмісяцевої форми в передніх квадрантах барабанної перетинки і реєстрацію тімпаіограмми типу С при акустичної импедансометрии. Спостереження за дітьми в подальшому слід здійснювати один раз в 3 місяці протягом 2 років.

Після проведеного шунтування барабанної порожнини перший огляд хворого слід здійснювати також через 1 місяць після виписки зі стаціонару. З показників отоскопии слід звернути увагу на ступінь інфільтрації барабанної перетинки і її колір. За результатами тімпанометрії в режимі дослідження прохідності слухової труби можна судити про ступінь її відновлення. Надалі аудіологічний контроль здійснюють один раз в 3 місяці протягом 2 років.

На місцях введення вентиляційних трубок у хворих з II і III стадіями ексудативного середнього отиту можлива поява мірінгосклероза.

При отоскопії у вільних від IV стадією ексудативного середнього отиту можна очікувати появи ателектазів барабанної перетинки, перфораций, вторинної НСТ. При наявності цих ускладнень слід проводити курси розсмоктувальної, сіімулірующей і поліпшує мікроциркуляцію терапії: ін'єкції гіалуронідази, ФіБС, склоподібного тіла внутрішньом'язово у віковій дозі, фонофорез з гіалуронідазами ендауральний (10 процедур).

При всіх стадіях вилікуваного ексудативного середнього отиту хворого або його батьків попереджають про обов'язкове аудіологічних контролі після епізодів тривалого риніту будь-якої етіології або запалення середнього вуха, так як ці стани можуть спровокувати загострення захворювання, несвоєчасна діагностика якого призводить до розвитку більш важкої стадії.

Американські отоларингологи рекомендують спостерігати за хворими ексудативним середнім отитом зі збереженою тимпанограм типу В не більше З-4 МСЧ. Далі показана тімпаностомія.

У випадках рецидиву захворювання перед повторним хірургічним втручанням рекомендують провести КТ скроневих кісток з метою оцінки стану слухової труби, верифікації наявності ексудату в усіх порожнинах середнього вуха, збереження ланцюга слухових кісточок, виключення рубцевого процесу барабанної порожнини.

Зразкові терміни непрацездатності залежать від стадії перебігу захворювання та складають 6-18 днів.

Профілактика

Профілактика ексудативного середнього отиту - своєчасна санації верхніх дихальних шляхів.

[38], [39], [40], [41], [42],

Прогноз

Динаміка в I стадії захворювання і адекватне лікування призводять до повного виліковування пацієнтів. Первинна діагностика ексудативного середнього отиту в II і наступних стадіях і, як наслідок, запізніле початок терапії ведуть до проградієнтного збільшення числа несприятливих наслідків. Негативний тиск, перебудова слизової оболонки в барабанної порожнини зумовлюють зміни структури як барабанної перетинки, так і слизової оболонки. Первинні їх зміни створюють передумови до розвитку Ретракція і аттелектаза, мукозиту, іммобілізації ланцюга слухових кісточок, блокаді лабіринтових вікон.

• Ателектаз - втягнення барабанної перетинки внаслідок тривалої дисфункції слухової труби.
• Атрофія - витончення барабанної перетинки, що супроводжується ослабленням або припиненням її функції внаслідок перенесеного запалення.
• Мірінгосклероз - найбільш частий результат перебігу ексудативного середнього, отиту: характеризується наявністю білих утворень барабанної перетинки, розташованих між епідермісом і слизовою оболонкою останньої, що розвивається внаслідок організації ексудату в фіброзному шарі. При хірургічному лікуванні вогнища легко відшарувати від слизової оболонки і епідермісу без виділення крові.
• Ретракция барабанної перетинки. З'являється внаслідок тривалого негативного тиску в барабанної порожнини, може локалізуватися як в ненатягнутій частині (panflaccida), так і в натягнутій (pars tensa), бути обмеженою і дифузної. Атрофичная і втягнута барабанна перетинка провисає. Ретракция передує формуванню ретракционного кишені.
• Перфорація барабанної перетинки.
• Адгезивний середній отит. Характеризується рубцеванием барабанної перетинки і проліферацією фіброзної тканини в барабанної порожнини, иммобилизацией ланцюга слухових кісточок, що веде до атрофічних змін в останніх, аж до некрозу довгого відростка ковадла.
• Тимпаносклероз - утворення тімпаносклеротіческіх вогнищ в барабанної порожнини. Найчастіше розташовуються в епітімпануме. Навколо слухових кісточок і в ніші вікна передодня. При хірургічному втручанні тимпано-склеротичні осередки відшаровуються від навколишніх тканин без виділення крові.
• Туговухість. Виявляється кондуктивной, змішаної і нейросенсорної формами. Кондуктивна і змішана, як правило, обумовлені іммобілізацією ланцюга слухових кісточок рубцями і тімпаносклеротіческімі вогнищами. HCT - наслідок інтоксикації внутрішнього вуха і блокади вікон лабіринту,

Перераховані ускладнення можуть бути ізольованими або в різних поєднаннях.

Створення алгоритму лікування хворих в залежності від стадії ексудативного середнього отиту дозволило досягати відновлення слухової функції у більшості хворих. У той же час спостереження за дітьми з ексудативним середнім отитом протягом 15 років показали, що у 18-34% хворих розвиваються рецидиви. Серед найбільш значущих причин відзначають збереження проявів хронічного захворювання слизової оболонки порожнини носа і пізній початок лікування.

[43], [44]