Еритема мігруюча

Останні місяці весни, літо і тепла осінь - сезон активності багатьох комах, у тому числі іксодових кліщів. Відповідно, це також час піку захворюваності інфекціями, переносниками яких є такі кліщі. Найпоширенішою такою інфекцією вважається лайм-бореліоз, або кліщовий бореліоз, або хвороба Лайма . Типовою ознакою цієї патології є мігруюча еритема, шкірний прояв захворювання, що виникає в області укусу інфікованого кліща. Збудник проникає в шкіру людини зі слинною рідиною комахи. Інфекція діагностується та лікується в інфекційному відділенні із застосуванням антибіотиків та симптоматичної терапії.[1]

Епідеміологія

Мігруюча еритема — інфекційне ураження шкіри, яке виникає переважно після укусу комахи-переносника бореліозу. Інфекція поширюється дуже швидко, тому еритема має тенденцію до швидкого збільшення.

Захворювання розвивається незалежно від віку, расової чи статі людини. Більшість випадків зустрічається у людей у ​​віці від 21 до 60 років.

Найбільш частим місцем розвитку мігруючої еритеми є верхня і нижня частина тулуба, голова і верхні кінцівки.

Мігруюча еритема є початковою стадією бореліозу, ендемічного в США, Австралії, країнах Європи і Сибіру. У переважній більшості випадків захворювання реєструється в теплу пору року.

Перший опис мігруючої еритеми був зроблений більше століття тому лікарем Афцеліусом, а трохи пізніше доктором Ліпшутцем. Однак суть захворювання була з'ясована відносно недавно - в 70-80 роках XX століття, коли був виділений збудник і описана інфекція бореліоз. На сьогоднішній день мігруюча еритема практично асоціюється з цією інфекцією і вважається своєрідним індикатором хвороби Лайма (друга назва бореліозу).

Причини мігруючої еритеми

Найпоширенішим збудником мігруючої еритеми є спірохета роду Borrelia, яка безпосередньо споріднена іксодовим кліщам. Разом зі слинним секретом комахи під час укусу спірохета потрапляє в тканини людини. На шкірі в ураженій області з’являються характерні ознаки.

Із зони проникнення з током лімфи і крові інфекція поширюється на внутрішні органи, суглоби, лімфатичні вузли, нервову систему. Загиблі спірохети виділяють у тканини ендотоксичну речовину, що тягне за собою ряд імунопатологічних процесів.

Загалом можна назвати дві основні (найпоширеніші) причини розвитку мігруючої еритеми, і всі вони зумовлені нападом кліща:

• укус зараженого кліща Ixodes dammini або pacificus;
• Укус самотнього кліща або Amblyomma americanum.

Кліщ може «присмоктатися» до шкіри людини під час прогулянки в парку або лісі. Ці комахи можуть жити в траві, на кущах і деревах, а також переноситися птахами, гризунами та іншими тваринами. Носії інфекції поширені досить широко: в нашій країні їх можна зустріти практично скрізь, особливо в літній сезон.[2]

Фактори ризику

До основної групи ризику розвитку еритеми мігруючої можна віднести працівників лісогосподарських організацій, мисливців і рибалок, людей, які працюють на дачних ділянках, в садах і городах, а також тих, хто регулярно відвідує лісові насадження для збору ягід і дикоростучих. трави.

Від укусів кліщів і розвитку мігруючої еритеми можуть постраждати як туристи, так і звичайні відпочиваючі, які люблять проводити вільний час ближче до природи. Фахівці не радять відвідувати місця можливого проживання комах без особливої ​​необхідності, а особливо в період з травня по липень. Якщо все-таки доведеться йти до лісу, то бажано вибирати проторовані стежки, не занурюючись у хащі. До речі, кліщі більш помітні на світлих предметах одягу.

У розвитку мігруючої еритеми велике значення має імунний захист людини. На тлі міцного імунітету еритема часто не проявляється: однак це не означає, що потрапляння збудника бореліозу в тканини не спричинить за собою інфікування і подальший розвиток інфекційно-запального процесу.[3]

Патогенез

Збудником мігруючої еритеми найчастіше є грамнегативні бактерії Borrelia spirochete, переносниками яких є інфіковані кліщі.

Зазвичай в природі ці комахи живуть в лісопарках, на берегах річок і озер, поблизу масових трав'яних і квіткових насаджень. Людина здатна заразитися через укус: саме з цього місця на шкірі починається розвиток мігруючої еритеми. Неважливо, наскільки швидко кліщ буде видалений з тіла: інфекція потрапляє в організм відразу в момент укусу разом зі слинними виділеннями комахи.

Під час нападу кліщ прокушує шкіру, порушуючи її цілісність. Частина збудника осідає безпосередньо в рані, інша частина розноситься з током крові і лімфи по організму, затримуючись в лімфовузлах.

Мігруюча еритема вважається однозначним і типовою ознакою початку бореліозу, або хвороби Лайма. Розширення клінічної картини з початком ураження багатьох органів відзначається приблизно через чотири тижні після появи еритеми. Проте приблизно у 30% хворих на бореліоз мігруюча еритема не виявляється. Фахівці пояснюють це індивідуальними особливостями імунітету людини, а також обсягом інфільтрованої інфекції та вірулентністю бактерій.

Інфекційний агент проникає в тканини, а в найглибші шари – завдяки лімфатичним судинам. Розвивається запальний процес з алергічним компонентом. Ексудативні, проліферативні процеси відбуваються за участю клітин протективної та ретикуло-ендотеліальної системи, лімфоцитів і макрофагів. Збудник зв'язаний, так як сприймається структурами як чужорідний агент. При цьому стимулюється проліферація клітин, загоюються пошкодження тканин в області укусу.

Прямо мігруюча еритема є наслідком надмірної реакції шкірно-судинної мережі, пригнічення кровообігу і підвищення тиску плазми на капілярні судини. В результаті в дерму виділяється деяка кількість плазми, починається набряк і утворюється пляма, що виступає над здоровою шкірою. Далі в дерму відбувається міграція Т-лімфоцитів судинної системи: вони здійснюють контроль над «непроханими гостями» і знищують залишився збудник. Еритема виникає з центральної зони укусу. У зоні первинного ураження запальна реакція стихає, межі продовжують розширюватися за рахунок Т-лімфоцитів і клітинних структур дерми. Мігруюча еритема має тенденцію до відцентрового збільшення.

Симптоми мігруючої еритеми

На шкірі в місці укусу утворюється червонувата папула, яка щодня збільшується в діаметрі («поширюється»). Це збільшення може тривати від одного до кількох тижнів. Діаметр плями часто перевищує 50 мм. У міру збільшення папули центральна частина еритеми стає блідою.

Подібна реакція виникає і в області укусу: найчастіше уражається верхня частина тулуба, сідниці, кінцівки. Межі плями зазвичай сплощені, без ознак лущення. На підошовній і долонній поверхні патологія практично не зустрічається.

Хронічна мігруюча еритема - це різновид інфекційного дерматозу, викликаного бореліями, що потрапили в тканини після укусу кліща. Деякі постраждалі, крім мігруючої еритеми, мають більш серйозні прояви захворювання, зокрема, менінгіт.

Місце укусу зазвичай являє собою багряно-червонувату пляму, яка дає про себе знати через деякий час після ураження. Патологічний елемент швидко розростається і набуває овальну, напівкруглу або кільцеподібну форму. Середній розмір плями 50-150 мм. Як правило, людину кусає тільки одна комаха, тому пляма зазвичай одиничне.

Суб'єктивні відчуття здебільшого відсутні, скарг на фоні почервоніння шкіри немає. Через деякий час мігруюча еритема поступово зникає, часто залишаючи за собою своєрідний слід у вигляді пігментної плями, яка з часом також сплощується і світлішає.

Окремі пацієнти можуть скаржитися на поколювання, легкий свербіж і загальний дискомфорт. У разі приєднання ускладнень клінічна картина розширюється і доповнюється новими відповідними симптомами.[4]

Перші ознаки

Кліщова мігруюча еритема зазвичай з'являється через 3-30 днів після укусу кліща. Однак у деяких випадках інкубаційний період може тривати до 90 днів.

Ділянка еритеми має вигляд плями рожевого або червонуватого кольору з папулою в місці укусу комахи. Освіта має невелику опуклість, обриси постійно збільшуються і змінюються. При торканні відчувається легке тепло. У міру збільшення центральна зона світлішає, еритема набуває вигляду кільця. Початкова стадія у окремих пацієнтів може супроводжуватися легким свербінням, ниючий дискомфортом.

Інші фонові симптоми можуть включати:

• порушення сну;
• незначне підвищення температури;
• слабкість, постійне відчуття втоми;
• головний біль, запаморочення.

Стадії

Мігруюча еритема при хворобі Лайма має 3 стадії:

• локалізується рано;
• рано поширюється;
• пізно.

Між ранніми і пізніми стадіями зазвичай проходить проміжок часу без явних симптоматичних проявів.

Розберемо кожен з етапів окремо.

1. Мігруюча еритема при бореліозі є основним раннім симптомом і виявляється у більшості пацієнтів. Початком його розвитку є поява червонуватої плями у вигляді папули в області шкіри від укусу кліща. Ознака з'являється приблизно через місяць після укусу, але може проявитися і раніше - навіть на третій-четвертий день. Важливо, що не всі пацієнти знають, що на них напала комаха: багато хто не здогадується про це і тому спочатку не звертають уваги на почервоніння. Згодом почервоніла ділянка «розпливається», між центральною та периферичною частинами утворюється зона просвітлення. Центр іноді потовщений. Якщо не лікувати, мігруюча еритема зазвичай зникає протягом приблизно одного місяця.
2. Дисемінована рання стадія має ознаки поширення збудника по організму. Після завершення першої стадії та зникнення мігруючої еритеми, яка не була належним чином вилікувана, на шкірі з’являються численні кільцеподібні вторинні елементи без ущільненої центральної частини. Додатково з’являються нейроміалгія та грипоподібні ознаки (загальний дискомфорт, ригідність потиличних м’язів, підвищення температури тіла). Такі симптоми іноді тривають кілька тижнів. Через неспецифічність клінічної картини хвороба часто діагностується неправильно, тому лікування призначається неправильно. У деяких хворих, крім перерахованих вище симптомів, спостерігаються біль у поперековому відділі, диспепсія, біль у горлі, збільшення селезінки та лімфатичних вузлів. Клінічна картина другої стадії мігруючої еритеми часто нестійка і швидко змінюється, але постійними ознаками є загальне погіршення самопочуття і занепад сил, які тривають досить довго - більше місяця. У деяких пацієнтів спостерігається фіброміалгічний синдром, який характеризується поширеним болем, втомою. Ознаки мігруючої еритеми на шкірі можуть з’явитися знову, але в більш легкій формі. Приєднуються неврологічні розлади (близько 15% випадків), що передують розвитку артриту. Найчастіше такі захворювання представлені лімфоцитарним менінгітом, краніальними невритами, радикулоневропатіями. Порушення роботи міокарда (міоперикардит, атріовентрикулярні блокади) відзначаються менш ніж у 10% випадків.
3. Якщо подальшого лікування не проводити, мігруюча еритема та інфекційні ураження переходять у наступну, пізню стадію, яка розвивається через кілька місяців або навіть років після ураження кліщем. У більшості пацієнтів розвивається артрит, суглоби набрякають і болять. Можливе утворення і навіть розрив кіст Бейкера. Серед загальних ознак захворювання – загальний дискомфорт, слабкість, невелике підвищення температури. При подальшій відсутності терапії розвивається атрофія у вигляді хронічного акродерматиту, поліневропатії, енцефалопатії.

Форми

Еритема — це аномальне почервоніння шкіри або червонуваті висипання, викликані посиленням кровотоку в капілярах, і не у всіх випадках проблема пов’язана з проникненням спірохет Borrelia в тканини. Мігруюча еритема поділяється на кілька різновидів, і кожен має свої специфічні ознаки та причини.

• Мігруюча еритема Дар’є є рідкісним і недостатньо вивченим захворюванням. Проявляється на тлі симптомів загострення прихованої вірусної інфекції, спровокованої вірусом Епштейна-Барра. Патогенез цього виду еритеми досі не з'ясований.
• Мігруюча вузлувата еритема — це специфічний вид запального процесу в жировій клітковині (паннікуліт), який характеризується появою пальпованих хворобливих підшкірних вузликів червонуватого або багряно-червоного відтінку, частіше в області гомілок. Патологія виникає в результаті провокування системного захворювання стрептококової інфекцією, ентероколітом і саркоїдозом.
• Некролітична мігруюча еритема провокується розвитком глюкагономи, яка виникає з α-клітин підшлункової залози у хворих на цукровий діабет. Патологія проявляється циклічною еритематозною висипкою з поверхневими пухирями по краях, що супроводжується відчуттям свербіння або печіння. При гістологічному дослідженні визначається некроз верхніх шарів епідермісу з набряком і некротизованими кератиноцитами.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz - найбільш поширений вид патології, яка є початковою стадією розвитку кліщового бореліозу (хвороба Лайма).
• Мігруюча еритема Гаммеля - це специфічний шкірний висип, сверблячий, смугастий, гірляндоподібний, який виникає на тлі онкологічних процесів в організмі. Еритема має вигляд сотень кільцеподібних елементів, що нагадують кропив’янку, але розсіяних по всьому тулубу. Часто пляма схоже на зріз дерева або шкуру тигра. Основною ознакою захворювання є швидка зміна обрисів, що цілком виправдовує назву мігруючої (мінливої) гіперемії.

Ускладнення і наслідки

Мігруюча еритема найчастіше зникає приблизно через місяць після появи (іноді через кілька місяців). На шкірі залишаються минущі лущення, пігментні плями. Протягом деякого часу пацієнт відчуває легкий свербіж, оніміння і зниження чутливості до болю.

Якщо мігруючу еритему не лікувати або проводити неправильно, патологія переходить в хронічну форму: наростаючий запальний процес сприяє розвитку атрофічних і дегенеративних порушень - в першу чергу в нервовій системі. У хворих починаються проблеми зі сном, погіршується увага і пам'ять, з'являється емоційна лабільність, постійне відчуття тривоги. Оскільки такі реакції є наслідком демієлінізації нервових волокон, у хворого прогресує енцефаломієліт, розвивається енцефалопатія з епілептичними нападами. Можуть бути уражені черепно-мозкові нерви (зоровий, вестибуло-кохлеарний). Такі патологічні симптоми, як шум у вухах, запаморочення, зниження гостроти зору, спотворення зорового сприйняття. При подальшому пошкодженні спинного мозку порушується чутливість і виникає оніміння будь-якого з відділів хребта.

Діагностика мігруючої еритеми

Діагноз мігруючої еритеми ставить лікар-інфекціоніст з урахуванням інформації, отриманої при огляді та опитуванні хворого. У більшості випадків для встановлення діагнозу достатньо візуального огляду, особливо у випадку доведеного укусу кліща. На ранній стадії лабораторна діагностика не настільки інформативна, оскільки мігруюча еритема виявляється до появи позитивних результатів серологічних досліджень.[5]

Для підтвердження інфекційної природи захворювання проводять дослідження крові (на антитіла до борелій, імуноферментний або ІФА). Дослідження вважається позитивним, якщо виявлені такі показники:

• IgM до Borrelia становить 1:64 або більше;
• IgG до Borrelia становить 1:128 або більше.

Такі дослідження не завжди є орієнтовними, тому їх проводять кілька разів, з певним часовим інтервалом.

В районах, ендемічних щодо хвороби Лайма, багато пацієнтів звертаються до лікарів із подібними симптомами хвороби, але без ознак мігруючої еритеми. У таких осіб підвищений титр IgG порівняно з нормальним титром IgM може вказувати на інфекцію в минулому, але не на гостру чи хронічну інфекцію. Такі випадки можуть призвести до тривалої та непотрібної антибіотикотерапії, якщо їх неправильно тлумачити.

Інструментальна діагностика включає мікроскопію різноманітних біоматеріалів: крові, спинномозкової рідини, лімфи, внутрішньосуглобової рідини, біоптатів тканин та ін. Культуральні дослідження зустрічаються відносно рідко, оскільки пророщування бореліозних культур є досить трудомістким і тривалим процесом.

Якщо немає висипу у вигляді мігруючої еритеми, поставити правильний діагноз стає складніше.

Диференціальна діагностика

Залежно від клінічних проявів мігруючу еритему часто доводиться відрізняти від інших захворювань:

• гостра респіраторна інфекція;
• рожевий оперізувальний лишай ;
• набряк еритематозного типу ;
• алергічний процес у відповідь на укус комахи .

У штатах Південної Америки та на Атлантичному узбережжі укуси комах Amblyomma americanum можуть викликати висип, подібний до мігруючої еритеми, що супроводжується неспецифічними системними ознаками. Однак про розвиток бореліозу в даній ситуації не може бути й мови.

Лікування мігруючої еритеми

Хворих із середньотяжким або ускладненим перебігом мігруючої еритеми госпіталізують на стаціонарне лікування в інфекційне відділення. Легкі випадки можуть лікуватися амбулаторно.

Для знешкодження збудника захворювання застосовують антибіотики групи тетрациклінів або напівсинтетичні пеніциліни (ін’єкції та прийом ліків всередину). При хронічній мігруючій еритемі доцільно застосовувати препарати цефалоспоринового ряду останнього покоління (зокрема цефтріаксон ).[6]

Обов'язковим є проведення і симптоматичної терапії:

• дезінтоксикаційне лікування, корекція кислотно-лужної рівноваги (введення глюкозо-сольових розчинів);
• Протинабрякова терапія (призначення діуретиків у вигляді фуросеміду, реоглюману).

Для оптимізації капілярного кровообігу в тканинах призначають:

• Серцево-судинні препарати ( Кавінтон , Трентал, Інстенон);
• антиоксиданти (токоферол, аскорбінова кислота, актовегін );
• ноотропи, вітаміни групи В;
• знеболюючі та протизапальні засоби ( Індометацин , Парацетамол, Мелоксикам);
• засоби, що оптимізують нервово-м'язові процеси (Прозерин, Дістигмін).

Лікування тривале, призначається лікарем в індивідуальному порядку.

Профілактика

Основні методи профілактики мігруючої еритеми такі ж, як і профілактики зараження бореліозом.

Необхідно звернути увагу на правильний підбір одягу, збираючись на роботу чи відпочиваючи на свіжому повітрі, прогулюючись у парку чи лісосмузі. Обов'язкове використання головного убору, будь то шапка, панамка або шарф. Одяг краще вибирати світлих тонів, з довгими рукавами. Оптимально, якщо манжети в області рук і гомілок будуть щільними, на гумці. Взуття має бути закритим.

На одяг і відкриті частини тіла (за винятком обличчя) рекомендується наносити спеціальні репеленти - зовнішні препарати, що відлякують комах, у тому числі кліщів.

Повертаючись додому – після прогулянки, відпочинку чи після робочої зміни – слід уважно оглянути одяг, тіло, волосся на наявність кліщів.

Також необхідно знати основні правила виведення комахи, якщо воно все ж проникло в організм. Кліща потрібно щільно схопити на рівні його проникнення в шкіру, чистим пінцетом або просто чистими пальцями тримати комаху під прямим кутом, скрутити і витягнути. Місце укусу необхідно обробити антисептичним розчином (наприклад, будь-яким спиртовим лосьйоном, горілкою та ін.). Бажано помістити кліща в чисту баночку і віднести в найближчу санітарно-епідеміологічну станцію (СЕС), щоб оцінити ймовірність зараження. Якщо немає можливості оглянути комаха, її спалюють.

Отриману рану регулярно оглядають і протягом чотирьох тижнів вимірюють температуру тіла. Це необхідно для того, щоб вчасно виявити перші ознаки патології. Звернення до лікаря має стати обов'язковим, якщо на ураженій ділянці виявлені такі симптоми:

• почервоніння з яскраво вираженими контурами, діаметром 30 мм і більше;
• біль у голові, запаморочення неясного походження;
• поперековий біль;
• підвищення температури понад 37,4°С.

Деякі фахівці рекомендують профілактичний прийом антибіотиків (пеніцилінів, тетрациклінового ряду, цефалоспоринів) після укусу кліща:

• протягом п'яти днів, якщо антибіотикотерапія була розпочата з першого дня укусу;
• протягом 14 днів, якщо після укусу минуло три дні або більше.

Самостійний прийом антибіотиків неприпустимий: ліки призначає лікар-інфекціоніст за підозрами і симптомами.

Прогноз

Прогноз для життя сприятливий. Однак при відсутності лікування хвороба може стати хронічною з подальшим ураженням нервової системи, суглобів, порушенням працездатності та інвалідністю. У багатьох випадках пацієнтам доводиться обмежувати свою професійну діяльність, якщо вона супроводжується надмірними навантаженнями на уражені органи.

Сучасний підхід до лікування мігруючої еритеми завжди передбачає комплексний вплив: саме за таких умов можна говорити про найбільшу ефективність і сприятливий прогноз для пацієнтів.