Еритема мігруюча

Останні місяці весни, літа та теплої осені - це сезон активності багатьох комах, включаючи Ixodid кліщів. Відповідно, це також час пікової частоти інфекцій, що переносяться такими кліщами. Найпоширенішою такою інфекцією вважається Лайм Борреліоз, або бореліоз, що переноситься на кліщі, або хвороба Лайма. Типовою ознакою цієї патології є еритема Мігранс, шкірний прояв захворювання, що виникає в області укусу зараженого кліща. Патоген проникає в шкіру людини зі слинною рідиною комахи. Інфекція діагностується та лікується в відділенні інфекційного захворювання за допомогою антибіотиків та симптоматичної терапії. [1]

Епідеміологія

Erythema Migrans-це інфекційне ураження шкіри, яке виникає в основному після укусу комах, що переносять буреліоз. Інфекція поширюється дуже швидко, тому еритема має тенденцію швидко збільшуватися.

Хвороба розвивається незалежно від віку, раси чи статі людини. Більшість випадків трапляються у людей віком від 21 до 60 років.

Найпоширенішим місцем розвитку міграцій еритеми є верхній і нижній тулуб, голова та верхні кінцівки.

Міграційна еритема - це початкова стадія буреліозу, який є ендемічним у США, Австралії, Європейських країнах та Сибіру. У переважній більшості випадків захворювання зареєстровано в теплий сезон.

Перший опис міграцій еритеми був зроблений більше століття тому лікарем Афзелієм, а пізніше пізніше доктором Ліпшуцом. Однак суть захворювання була уточнена лише недавно - у 70-80 років XX століття, коли причинно-наслідковий засіб був виділений та описано зараження. На сьогоднішній день еритема Мігранс практично пов'язана з цією інфекцією і вважається своєрідним показником хвороби Лайма (друге ім'я буріліоз).

Причини мігруючої еритеми

Найпоширенішим причинним агентом міграцій еритеми є спірохет роду Borrelia, який безпосередньо пов'язаний з кліщами Ixodes. Разом зі слинною секрецією комах під час укусу, спірохета потрапляє в тканини людини. Характерні ознаки розвиваються на шкірі в ураженій області.

З зони проникнення з лімфою та кровотоком інфекція поширюється на внутрішні органи, суглоби, лімфатичні вузли, нервову систему. Мертві спірохети вивільняють ендотоксичну речовину в тканини, що тягне за собою ряд імунопатологічних процесів.

Загалом, ми можемо назвати дві основні (найпоширеніші) причини для розвитку міграцій еритеми, і всі вони пов'язані з атакою кліща:

• Укус зараженого кліща ixodes dammini або pacificus;
• Одинока зірка укус кліщів, або Amblyomma Americanum.

Клічок може "смоктати" на шкіру людини під час прогулянки в парку чи лісі. Ці комахи можуть жити в траві, на кущах і деревах, а також носити птахів, гризунів та інших тварин. Перевізники інфекції досить поширені: у нашій країні їх можна знайти майже скрізь, особливо в літній сезон. [2]

Фактори ризику

Основну групу ризику розвитку міграцій еритеми можна охарактеризувати як робітників лісових організацій, мисливців та рибалок, людей, які працюють на ділянках Дачі, в садах та овочевих садах, а також тих, хто регулярно відвідує лісові плантації для збору ягід та диких трав.

І туристи, і звичайні відпочиваючі, які люблять проводити вільний час ближче до природи, можуть страждати від укусів кліщів та розвитку міграцій еритеми. Фахівці не радять відвідувати області можливого середовища проживання комах без особливої необхідності, особливо в період з травня по липень. Якщо вам все одно доведеться йти в ліс, бажано вибрати побиті доріжки, не занурившись у зарості. До речі, кліщі помітніші на предметах одягу світлого кольору.

Імунна захист людини має велике значення в розвитку міграцій еритеми. На тлі сильного імунітету еритема часто не проявляється: однак це не означає, що введення причинного агента буреліозу в тканини не спричиняє інфекції та подальшого розвитку процесу інфекційно-запального процесу. [3]

Патогенез

Інфекційний агент міграцій еритеми найчастіше є грамнегативною бактерійною спірохете, яка переноситься зараженими кліщами.

Зазвичай в природі ці комахи живуть у лісових парках, на березі річок і озер, поблизу масової трави та квіткових плантацій. Людина здатна заражатися через укус: саме з цього місця на шкірі починається розвиток міграцій еритеми. Неважливо, як швидко видаляється з тілом кліща: інфекція потрапляє в тіло негайно в момент укусу разом із слиною секрецією комахи.

Під час нападу кліщ кусає шкіру, порушуючи її цілісність. Деякі з збудника осідають безпосередньо в рани, решта його розповсюджується з кровотоком і потік лімфи по всьому тілу, затягуючись у лімфатичних вузлах.

Еритема Мігранс вважається однозначною та типовою ознакою виникнення бореліозу або хвороби Лайма. Розширення клінічної картини з початком участі у мультиорганах відзначається приблизно через чотири тижні після початку еритеми. Однак приблизно 30% пацієнтів із буреліозом не показують міграцій еритеми. Фахівці пов'язують це з окремими особливостями імунітету людини, а також обсягом інфільтрованої інфекції та вірулентності бактерій.

Інфекційний агент проникає в тканини та в найглибших шарах - завдяки лімфатичним судинам. Розвивається запальний процес з алергічним компонентом. Ексудативні, проліферативні процеси відбуваються при участі клітин захисної та ретикуло-ендотеліальної системи, лімфоцитів та макрофагів. Збудник пов'язаний, оскільки він сприймається структурами як іноземний агент. У той же час стимулюється проліферація клітин, пошкодження тканин в області укусу заживає.

Безпосередньо мігруюча еритема є наслідком надмірної реакції шкірної судинної мережі, гальмування кровообігу та підвищеного тиску в плазмі на капілярні судини. Як результат, певна кількість плазми вивільняється в дерму, починається набряк, і розвивається місце, що виступає над здоровою шкірою. Далі до дерми відбувається міграція Т-лімфоцитів судинної системи: вони здійснюють контроль над "невдоволеними гостями" та знищують решту збудника. Еритема походить з центральної зони укусу. У області початкового ураження запальна реакція стихає, і кордони продовжують збільшуватися за рахунок Т-лімфоцитів та клітинних структур дерми. Міграційна еритема має тенденцію до збільшення відцентрового.

Симптоми мігруючої еритеми

Червона папула утворюється на шкірі на місці вкусу і щодня збільшує діаметр ("розповсюджує"). Це збільшення може тривати від одного до декількох тижнів. Діаметральний розмір місця часто перевищує 50 мм. У міру збільшення папула центральна частина еритеми стає блідою.

Аналогічна реакція відбувається в області укусу: найчастіше впливає верхній тулуб, сідниці та кінцівки. Кордони місця зазвичай сплющуються, без ознак лущення. Патологія майже ніколи не зустрічається на поверхнях підошовних та пальм.

Хронічна еритема Мігранс - це тип інфекційного дерматозу, спричиненого Боррелією, який увійшов у тканини після укусу кліща. Деякі жертви, крім еритеми, міграцій, мають більш серйозні прояви захворювання, зокрема, менінгіт.

Площа укусу, як правило, є пурпурово-багатством, яке дає про себе знати через певний проміжок часу після ураження. Патологічний елемент швидко розширюється і набуває овальну, напівкруглу або кільцеву форму. Середній розмір місця-50-150 мм. Як правило, людину покусають лише одну комаху, тому місце зазвичай неодружене.

Суб'єктивні відчуття здебільшого відсутні, скарг на фону почервоніння шкіри. Через деякий час еритема міграцій поступово зникає, часто залишаючи після себе своєрідний слід у вигляді пігментованого місця, яке також з часом згасає і освітлює.

Окремі пацієнти можуть скаржитися на поколювання, легкий свербіж та загальний стан дискомфорту. Якщо ускладнення приєднуються, клінічна картина розширюється та доповнюється новими відповідними симптомами. [4]

Перші ознаки

Міграни еритеми, що переносяться кліщами, зазвичай з’являються через 3-30 днів після укусу кліща. Однак у деяких випадках інкубаційний період може тривати до 90 днів.

Область еритеми має зовнішній вигляд рожевого або червонуватого місця з папулом у області укусу комах. Формування має невелику опуклість, контур постійно зростає і змінюється. Коли ви торкаєтесь його, ви можете відчути легке тепло. Зі збільшенням центральна зона стає легшою, еритема набуває зовнішній вигляд кільця. Початкова стадія у окремих пацієнтів може супроводжуватися незначним свербінням, ниючим дискомфортом.

Інші фонові симптоми можуть включати:

• Порушення сну;
• Незначне підвищення температури;
• Слабкість, постійне відчуття втоми;
• Біль у голові, легкість.

Стадії

Еритема Мігранс при хворобі Лайма має 3 стадії:

• Локалізований рано;
• Розповсюджується рано;
• Пізно.

Між ранніми та пізніми стадіями зазвичай існує проміжок часу без очевидних симптоматичних проявів.

Давайте розбиваємо кожен з етапів окремо.

1. Еритема міграції при буреліозі є основним раннім симптомом і виявляється у більшості пацієнтів. Початок його розвитку-це поява червонуватого місця, як папула в області шкіри кліща. Знак з’являється приблизно через місяць після укусу, але він може з’явитися раніше - навіть на третій чи четвертий день. Важливо, щоб не всі пацієнти знали, що на них напали комаха: багато хто не усвідомлює цього, і тому спочатку не звертають уваги на почервоніння. З часом між центральною та периферійною частинами утворюється червоно-червона область. Центр іноді потовщений. Якщо не лікувати, еритема міграцій зазвичай вирішує приблизно один місяць.
2. Розповсюдження ранньої стадії показує ознаки поширення збудника по всьому тілу. Після завершення першого етапу та зникнення міграцій еритеми, які не були належним чином оброблені, на шкірі з’являються численні вторинні елементи у формі кільця, без ущільненої центральної частини. Крім того, з'являються нейроміалгія та грипоподібні ознаки (загальний дискомфорт, жорсткість потиличних м’язів та лихоманка). Такі симптоми іноді тривають протягом декількох тижнів. Через неспецифічність клінічної картини захворювання часто неправильно діагностується, тому лікування призначається неправильно. У деяких пацієнтів, крім вищезазначених симптомів, є поперековий біль, диспепсія, біль у горлі, збільшення селезінки та лімфатичних вузлів. Клінічна картина другої стадії міграцій еритеми часто нестабільна і швидко змінюється, але постійні ознаки є загальним поганим здоров’ям та втратою сили, які тривають досить тривалий час - більше місяця. У деяких пацієнтів спостерігається фіброміалійний синдром, що характеризується широким болем, втома. Негайно ознаки міграцій еритеми на шкірі здатні знову з’явитися, але в більш легкій варіації. Неврологічні розлади приєднуються (близько 15% випадків), що передує розвитку артриту. Найчастіше такі розлади представлені лімфоцитарним менінгітом, черепним невритом, радикулоневропатіями. Розлади міокарда (міоперикардит, атріовентрикулярні блокади) відзначаються менш ніж 10% випадків.
3. Якщо подальше лікування немає, еритема мігранти та інфекційні ураження прогресують до наступного, пізнього етапу, який розвивається через кілька місяців чи навіть років після ураження, що переноситься на кліща. Більшість пацієнтів розвивають артрит, а суглоби набряклі та болісні. Можливе формування і навіть розрив кіст Бейкера. Серед поширених ознак захворювання є загальний дискомфорт, слабкість, незначне підвищення температури. За подальшої відсутності терапії атрофія розвивається у вигляді хронічного акродерматиту, полінейропатії, енцефалопатії.

Форми

Еритема - це ненормальне почервоніння шкіри або червонувато-висипання, спричинені збільшенням припливу крові до капілярів - і не у всіх випадках проблема пов'язана з введенням спірохетів Боррелії в тканини. Erythema Migrans класифікується на кілька різновидів, і кожен має свої конкретні ознаки та причини.

• Еритема Дарьє - це рідкісне і погано зрозуміле захворювання. Він проявляється проти тла симптомів загострення прихованої вірусної інфекції, спровокованої вірусом Епштейна-Барра. Патогенез цього типу еритеми досі незрозумілий.
• Міграція вузла еритеми-це специфічний тип запального процесу при жировій тканині (паннікуліт), який характеризується появою відчутних болісних підшкірних вузликів червонуватого або фіолетово-червоного відтінку, частіше в нижній частині. Патологія виникає внаслідок провокуючих системного захворювання за допомогою стрептококової інфекції, ентероколіту та саркоїдозу.
• Некроролітична еритема міграцій спровокується розвитком глюкагонома, що виникає з α-клітин підшлункової залози у пацієнтів з цукровим діабетом. Патологія проявляється циклічною еритематозною висипкою з поверхневими пухирцями по краях, що супроводжується відчуттям свербежу або спалювання. Гістологічне дослідження визначає некроз верхніх епідермальних шарів з набряками та некротизованими кератиноцитами.
• Еритема мігрує Афзеліус Ліпшуц-це найпоширеніший тип патології, що є початковою стадією розвитку кліщ-борреліоз (хвороба Лайма).
• Еритема Gammel's Erythema-це специфічний шкірний висип, свербіж, смугастий, гірляндоподібний, який виникає на тлі онкологічних процесів в організмі. Еритема має появу сотень кільцеподібних елементів, що нагадують кропив’янку, але розкидані по всьому тулубі. Часто пляма схожа на порізану дерево або шкіру тигра. Основна особливість захворювання - це швидка зміна контурів, що повністю виправдовує назву міграційного (змінного) почервоніння.

Ускладнення і наслідки

Еритема мігру найчастіше вирішується приблизно через місяць після початку (іноді через кілька місяців). Тимчасові лущені, пігментовані плями залишаються на шкірі. Деякий час у пацієнта буде відчувати легкий свербіж, оніміння та зниження чутливості до болю.

Якщо міграції еритеми не лікуються і не лікуються неправильно, патологія перетворюється на хронічну форму: зростаючий запальний процес сприяє розвитку атрофічних та дегенеративних розладів - насамперед у нервовій системі. Пацієнти починають мати проблеми зі сном, увагою та пам’яттю, погіршуються, є емоційна лабораторія, постійне відчуття тривоги. Оскільки такі реакції є наслідком демієлінізації нервових волокон, пацієнт прогресує енцефаломієліт, розвивається енцефалопатія з епілептичними припадками. Краніальні нерви (оптичні, вестибулокохлеарні) можуть вплинути. Такі патологічні симптоми, як шум у вухах, запаморочення, зменшення гостроти зору, спотворення зору сприйняття. При подальшому пошкодженні спинного мозку чутливість порушується і оніміння виникає в будь-якому з хребетних відділень.

Діагностика мігруючої еритеми

Діагноз міграцій еритеми ставиться лікарем з інфекційним захворюванням, враховуючи інформацію, отриману при обстеженні та опитуванні пацієнта. У більшості випадків візуального обстеження є достатнім для встановлення діагнозу, особливо у випадку перевіреного укусу кліща. На ранній стадії лабораторна діагностика не настільки інформативна, як виявляються міграційні міграції, перш ніж з’являються позитивні результати серологічних тестів. [5]

Для підтвердження інфекційного характеру захворювання проводиться аналізи крові (антитіла до бурелії, імуноферментного аналізу або ІФА). Дослідження вважається позитивним, якщо виявлено наступні показники:

• IgM до Боррелії - 1:64 або більше;
• IgG до Боррелії - 1: 128 і більше.

Такі дослідження не завжди є показовими, тому вони проводяться кілька разів, з певним інтервалом часу.

У районах, ендемічних для хвороби Лайма, багато пацієнтів мають лікарів для подібних симптомів захворювання, але без доказів міграцій еритеми. У таких людей підвищений титр IgG проти нормального тира IgM може вказувати на минулу інфекцію, але не на гостру або хронічну інфекцію. Такі випадки можуть призвести до тривалої та непотрібної терапії антибіотиками, якщо вони неправильно трактуються.

Інструментальна діагностика включає мікроскопію різних біоматеріалів: крові, спинномозкова рідина, лімфа, внутрішньосуглобова рідина, зразки біопсії тканин тощо. Тести на культуру є відносно рідкісними, оскільки проростання культури бореліозів є досить трудомістким і трудомістким процесом.

Якщо немає висипу у вигляді міграцій еритеми, важче поставити правильну діагноз.

Диференціальна діагностика

Залежно від клінічних проявів, міграції еритеми часто повинні відрізнятися від інших захворювань:

• Гостра дихальна інфекція;
• Рожеві черепиці;
• Еритематний тип набряк;
• Алергічний процес у відповідь на укус комах.

У південноамериканських штатах та Атлантичному узбережжі укуси комах Amblyomma Americanum можуть спричинити висип, подібну до міграцій еритеми, що супроводжуються неспецифічними системними ознаками. Однак розвиток бореліозу в цій ситуації не підлягає сумніву.

Лікування мігруючої еритеми

Пацієнтів із помірним або складним курсом міграцій еритеми приймаються до відділення інфекційних захворювань для стаціонарного лікування. Легкі випадки можуть розглядатися як амбулаторні.

Для нейтралізації інфекційного агента захворювання застосовуються антибіотики тетрациклінової групи або напівсинтетичних пеніцилінів (ін'єкції та внутрішнє введення ліків). У хронічних міграціях еритеми доречно вживати цефалоспоринові препарати останнього покоління (зокрема, ceftriaxone ). [6]

Це обов'язково проводити та симптоматичну терапію:

• Детоксикація лікування, корекція кислотного балансу (введення розчинів глюкози-солі);
• Лікування Антидіеми (введення діуретиків у вигляді фуросеміду, Реглуман).

Для оптимізації капілярного кровообігу в тканинах призначте:

• Серцево-судинні препарати (Cavinton, trental, Instenon);
• Антиоксиданти (токоферол, аскорбінова кислота, actovegin );
• Нотропні препарати, Вітаміни B-групи;
• Знеболюючі та протизапальні препарати (Індометацин, парацетамол, мелоксикам);
• Агенти, які оптимізують нервово-м’язові процеси (просерін, дистигмін).

Лікування триває, призначене лікарем на індивідуальній основі.

Профілактика

Основні методи запобігання міграцій еритеми такі ж, як і для запобігання зараження бореліозом.

Необхідно звернути увагу на належний вибір одягу під час роботи або відпочинку на відкритому повітрі, прогулянки по парку чи лісового поясу. Обов’язково використовувати головні убори, будь то шапка, панама чи шарф. Одяг краще вибирати легкі кольори, з довгими рукавами. Оптимально, якщо манжети в області рук і гомілків будуть щільними, на еластичній смузі. Взуття слід закрити.

На одязі та оголених частинах тіла (за винятком обличчя) рекомендується застосовувати спеціальні репеленти - зовнішні препарати, які відбивають комах, включаючи кліщі.

Повернувшись додому - після прогулянки, відпочинку або після робочої зміни - вам слід ретельно оглянути одяг, тіло та волосся на наявність кліщів.

Необхідно також знати основні правила видалення комахи, якщо вона проникає в тіло. Кліш повинен бути щільно схоплений на рівні його проникнення в шкіру, використовуючи чисті пінцет або просто чисті пальці, щоб утримувати комахи під прямим кутом, скрутити його і витягнути його. Площу укусу слід обробити антисептичним розчином (наприклад, будь-який лосьйон алкоголю, горілку тощо). Бажано поставити галочку в чисту банку і відвезти його на найближчу санітарно-епідеміологічну станцію (SES), щоб оцінити ймовірність зараження. Якщо немає можливості вивчити комаху, вона спалюється.

Отриману рану регулярно перевіряють і температуру тіла вимірюють протягом чотирьох тижнів. Це необхідно для своєчасного виявлення перших ознак патології. Звернення до лікаря повинно стати обов'язковим, якщо виявлено, що уражена територія має такі симптоми:

• Почервоніння з яскравими позначеними контулами, з діаметральним розміром 30 мм і більше;
• Біль у голові, запаморочення невідомого походження;
• Поперековий біль;
• Збільшення температури понад 37,4 ° C.

Деякі експерти рекомендують профілактичне введення антибіотиків (пеніцилін, серії тетрацикліну, цефалоспорини) після укусу кліща:

• Протягом п’яти днів, якщо антибіотикотерапія розпочалася з першого дня укусу;
• Протягом 14 днів, якщо минуло три дні і більше з моменту укусу.

Самостійне застосування антибіотиків неприйнятне: ліки призначають лікарем інфекційного захворювання на основі підозр та симптомів.

Прогноз

Прогноз на життя сприятливий. Однак, якщо не лікувати, захворювання може стати хронічним, з подальшим пошкодженням нервової системи, суглобами, з порушенням здатності до роботи та інвалідності. У багатьох випадках пацієнтам доводиться обмежувати свою професійну діяльність, якщо вона супроводжується надмірними навантаженнями на уражені органи.

Сучасний підхід до лікування міграцій еритеми завжди передбачає складний ефект: саме в таких умовах ми можемо говорити про найбільшу ефективність та сприятливий прогноз для пацієнтів.