Гемоглобінурія

Гемоглобінурія — одна з форм гемолітичної анемії (гемоглобінемії), а точніше, симптом патологічного внутрішньосудинного пошкодження еритроцитів (еритроцитів), коли гемоглобін масово виділяється в периваскулярне середовище та сечу. Наявність гемоглобіну в сечі є прямим свідченням інтенсивного розпаду еритроцитів, що може бути викликано як внутрішнім захворюванням (грип, пневмонія, гостра інфекція), так і зовнішнім фактором — переохолодженням, надмірним фізичним навантаженням, травмами, інтоксикацією.

У здоровому стані плазма крові також може містити невелику кількість гемоглобіну – не більше 5% від загального об’єму плазми. Підвищення рівня гемоглобіну до 20-25% може свідчити про вроджені порушення структурного складу білка (гемоглобінопатію) – бета-таласемію, серповидноклітинну анемію. Гемоглобінурія характеризується значним перевищенням усіх допустимих норм, коли під час гемолізу рівень гемоглобіну досягає 200%. Такий об’єм пігменту крові не може бути адекватно перероблений макрофагальною системою (РЕС) і гемоглобін починає потрапляти з сечею.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини гемоглобінурії

Гемоглобінурія спостерігається при деяких захворюваннях крові, переливанні крові іншої групи, отруєнні деякими барвниками (анілін) та отрутами (карболова кислота, хлорат калію), великих опіках, коли більша частина гемоглобіну знаходиться у зв'язаному стані, а невелика його вільна фракція утворюється внаслідок руйнування стінки еритроцитів. Справжня гемоглобінурія не існує без гемоглобінемії та пов'язаної з нею жовтяниці. Гемоглобінурія також спостерігається при тривалому фізичному навантаженні, бігу, ходьбі тощо.

Варто згадати про ті рідкісніші спостереження, коли забарвлення сечі може бути спричинене прийомом певних ліків або продуктів харчування (наприклад, буряка). Сеча може набувати темно-червоного відтінку в результаті гемоглобінурії, спричиненої внутрішньосудинним гемолізом та подальшим вивільненням вільного гемоглобіну нирками.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми гемоглобінурії

Першою очевидною ознакою гемоглобінурії є темно-червоне забарвлення сечі, що пояснюється наявністю великої кількості оксигемоглобіну в сечі. Сеча, зібрана для аналізу, з часом розділяється на шари, верхній стає прозорим, але зберігає свій колір, а в нижньому шарі чітко видно частинки мертвої органічної речовини (детриту). Симптоми гемоглобінурії розвиваються швидко, супроводжуючись ломотою в суглобах, лихоманкою, різким підвищенням температури тіла, нудотою та блювотою, головним болем.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Форми

• Пароксизмальна нічна гемоглобінурія Маркіафави-Мікелі (або хвороба Штрубінга-Маркіафави) – це набута гемолітична патологія, при якій відбувається постійний внутрішньосудинний розпад дефектних еритроцитів.
• Токсична гемоглобінурія – це патологічний масовий гемоліз, що розвивається внаслідок важкого отруєння хімічними або природними токсичними речовинами (сульфаніламідами, грибами, укусами отруйних тварин і комах).
• Березнева гемоглобінурія, яку називають «хворобою солдата», оскільки механічний гемоліз еритроцитів пов'язаний з надмірним, інтенсивним навантаженням на стопи.
• Холодова пароксизмальна гемоглобінурія є найрідкіснішою формою аутоімунного гемолізу.
• Гемоглобінурія, основні ознаки та симптоми

Пароксмасальна нічна гемоглобінурія Маркіафави-Мікелі

Пароксизмальну гемоглобінурію вперше описали італійський лікар Маркіафава та його двоє колег, Мікелі та Штрубінг. Відтоді цей рідкісний синдром у різних країнах називають по-різному: нічна гемоглобінурія, пароксизмальна нічна гемоглобінурія Маркіафави-Мікелі та хвороба Штрубінга-Маркіафави.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія – це форма набутої анемії, яка зустрічається вкрай рідко. Цей гемолітичний симптом характеризується постійним гемолізом еритроцитів, що проявляється нападами (пароксизмально), супроводжується тромбозом і призводить до гіпоплазії кісткового мозку. Гемоглобінурія цього типу діагностується у молодих людей обох статей віком від 20 до 40 років, рідше у пацієнтів похилого віку.

Симптоми нічної гемоглобінурії можуть бути багатоваріантними та найчастіше проявляються рано вранці або ввечері. Це пов'язано з характерною особливістю синдрому – розпадом еритроцитів вночі, коли pH крові дещо знижений. Симптомами є лихоманка, ломота в суглобах, загальна слабкість, млявість та апатія. Також можливе пожовтіння шкіри, оскільки пароксизмальна нічна гемоглобінурія Маркіафави-Мікелі супроводжується значним збільшенням печінки (спленомегалія). Пароксизми гемолізу можуть бути пов'язані з надмірною інтенсивною фізичною активністю, важкою інфекцією, неправильним переливанням крові, хірургічним втручанням. Іншою причиною може бути введення залізовмісних препаратів, у цьому випадку пароксизмальна гемоглобінурія вважається тимчасовим, минущим симптомом.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Нічна гемоглобінурія, лікування

Основним методом зупинки інтенсивності гемолізу еритроцитів є переливання розморожених еритроцитів (трансфузія), яке, на відміну від переливання свіжої крові, дає позитивний, стабільний результат. Частота переливань залежить від ступеня гемоглобінурії, від показників стану пацієнта, вважається, що переливань має бути не менше п'яти.

Пароксизмальну нічну гемоглобінурію також лікують анаболічним препаратом нероболом, який є тимчасовим симптоматичним засобом. Після припинення прийому препарату гемоліз може рецидивувати.

Як додаткові заходи показані залізовмісні препарати, антикоагулянти та гепатопротектори.

Профілактики гемоглобінурії при цій формі немає, прогноз вважається несприятливим: при постійній підтримуючій терапії тривалість життя пацієнта не перевищує п'яти років.

Березнева гемоглобінурія

Вперше її описав німецький лікар Флейшер наприкінці XIX століття, який помітив незвично темний, червонуватий колір сечі солдата. Слідом за ним його колега Фойгль почав вивчати зв'язок між навантаженням у вигляді багатокілометрової ходьби та появою слідів гемоглобіну в сечі солдатів під час Першої світової війни. Цікаво, що під час тривалих прогулянок або бігу по м'якій землі чи траві симптоми березневої гемоглобінурії відсутні; цей синдром характерний лише для тих, хто пересувається по твердій, кам'янистій або дерев'яній поверхні.

Березнева гемоглобінурія завжди діагностується у практично здорових, фізично міцних людей, які піддаються тривалим ходьбі, – у спортсменів, солдатів, мандрівників. Синдром залишається невивченим до кінця, оскільки немає чіткого пояснення, чому саме навантаження на стопи провокує гемоліз еритроцитів, тоді як навантаженню піддаються майже всі м'язи тіла. За однією з версій, інтенсивна механічна агресія на шкіру стопи викликає руйнування еритроцитів у капілярній мережі підошви стопи, потім цей процес поширюється на всю кровотворну систему.

Березнева гемоглобінурія розвивається поступово і рідко супроводжується ознобом, лихоманкою та підвищеною температурою. Відзначається легка слабкість, яку, однак, можна пояснити загальною фізичною втомою від тривалої ходьби. Основним симптомом є виділення гемоглобіну з сечею та характерний колір сечі. Як тільки припиняється маршове навантаження, симптоми вщухають, сеча поступово стає світлішою. Лабораторні аналізи крові також не показують суттєвих відхилень від норми ні в ШОЕ, ні в лейкоцитах, можливий лише підвищений рівень нейтрофілів та прискорена ШОЕ. Березнева гемоглобінурія діагностується не часто, через те, що симптоми зникають разом з фізичним навантаженням. Синдром має 100% сприятливий прогноз і вважається доброякісним.

Холодова пароксизмальна гемоглобінурія

Найрідкісніша форма гемоглобінурії, яка вперше була описана на початку 19 століття як різновид гемолізу еритроцитів. Синдром спочатку вважався наслідком ниркового гемолізу, поки допитливий розум доктора Розенбаха не придумав абсолютно екзотичний вид діагностики – охолодження руки або ноги в крижаній воді. Згодом пробу Розенбаха почали використовувати в щадному варіанті – охолоджували лише один палець. Також було встановлено, що холодова пароксизмальна гемоглобінурія може бути наслідком основного захворювання – сифілісу, що пізніше підтвердили два лікарі – Ландштейнер і Донат.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія зустрічається вкрай рідко, кількість діагностованих випадків не перевищує 1/100 000 від усіх пацієнтів. Однак ця форма гемолітичного синдрому набагато частіше виявляється серед загальної кількості пацієнтів з гемоглобінурією, серед пацієнтів з холодовою гемоглобінурією переважають люди з діагностованим сифілітичним захворюванням. За останні двадцять років інтерес до ПКГ (пароксизмальної холодової гемоглобінурії) значно зріс, у процесі вивчення синдрому було виявлено, що він також має ідіопатичну форму, тобто не пов'язану з сифілісом чи будь-яким іншим захворюванням.

Якщо ПХГ протікає гостро, то, як правило, важкі симптоми пояснюються вірусним або бактеріальним захворюванням, таким як грип, кір, паротит, інфекційний мононуклеоз. Реакція Вассермана в таких випадках також може бути позитивною, але через свою низьку специфічність цей метод не може бути діагностичним критерієм на тлі пароксизмальної холодової гемоглобінурії.

Причини розвитку пароксизмальної холодової гемоглобінурії до кінця не вивчені, але встановлено, що саме холод провокує інтенсивний розпад еритроцитів. У цьому випадку в плазмі крові з'являються патологічні двофазні аутогемолізини, названі на честь авторів відкриття - Доната та Ландштейнера. Охолодження може бути будь-яким - сильним або слабким, іноді пацієнту достатньо помити руки під проточною водою, щоб після незначної зміни температури в бік потепління розпочався патологічний гемоліз еритроцитів. Симптоми, характерні для ПХГ, схожі на ознаки інших захворювань, що протікають у гострій формі, тому найчастіше пароксизмальна холодова гемоглобінурія діагностується на пізніх стадіях розвитку. Гіпертермія, біль у черевній частині живота, озноб, жовтуватий колір шкіри та склер, гепатомегалія та спленомегалія - це симптоми захворювань жовчного міхура, гепатиту тощо.

Основним симптомом пароксизмальної холодової гемоглобінурії був і залишається характерний колір сечі та її структура – шари, в нижньому шарі яких виявляються метгемоглобін та гемоглобінові циліндри. Лікування пароксизмальної холодової гемоглобінурії полягає у виключенні контакту з провокаторами холоду та лікуванні основного захворювання, особливо якщо це сифіліс. Пароксизмальна холодова гемоглобінурія, що розвивається на тлі гострих вірусних інфекцій (грипу), не потребує специфічного лікування та проходить разом із загальним одужанням. Хронічна форма холодової гемоглобінурії має більш важкий перебіг, часто потребує переливання крові, призначення спазмолітичних препаратів. Загалом пароксизмальна холодова гемоглобінурія характеризується повним клінічним одужанням та має сприятливий прогноз.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Діагностика гемоглобінурії

Гемоглобінурію слід диференціювати від іншого гемолітичного синдрому – гематурії (виділення крові з сечею).

Незважаючи на явні кольорові ознаки (забарвлення сечі), суб'єктивні та об'єктивні клінічні симптоми, гемоглобінурію підтверджують за допомогою амоній сульфатних тестів, інформативним є також виявлення детриту та гемосидерину в осаді сечі, а також «паперова» проба з електрофорезом та імуноелектрофорезом, яка визначає наявність білка в сечі.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лікування гемоглобінурії

• При важких формах, таких як холодова пароксизмальна гемоглобінурія або пароксизмальна нічна гемоглобінурія, показано переливання крові (еритроцитів).
• Призначення анаболічних препаратів (антикомплементарна дія).
• Тривале лікування антиоксидантами для зниження активності перекисного окислення ліпідів та його похідних.
• Протианемічна терапія, включаючи препарати, що містять залізо.
• Антитромботична терапія, призначення прямих та непрямих антикоагулянтів.