Гепатит G

Вірусний гепатит G - вірусна інфекція з парентеральним механізмом передачі, що протікає в безсимптомній формі.

ICD-10 код

Чи не шифрується.

Епідеміологія гепатиту G

Епідеміологічні дані та клінічні спостереження показують, що вірусний гепатит G - інфекція з парентеральним механізмом передачі збудника. В даний час встановлено, що РНК HGV часто виявляють у осіб, яким проведені гемотрансфузії і парентеральні втручання (виявлений у 20,8% обстежених). У донорів-волонтерів РНК HGV фіксують рідко (1,3%), а у постійно здають кров - набагато частіше (12,9%). Передача збудника в даному випадку відбувається через кров або її препарати. При тестуванні комерційної плазми для приготування препаратів крові, відібраної в різних країнах, РНК HGV виявлена в 7-40% зразків плазми.

HGV повсюдно поширений без значущих вікових і статевих відмінностей: в Німеччині - 2-4,7% населення, в Росії - 3,3-8, у Франції - 2-4,2. В Італії - 1,5, в Іспанії - 3, в Нідерландах - 0,1 - 1,5, в Японії - 0,9, в Ізраїлі - 5, в Південній Африці - 20, в США - 1,5-2% .

Вірус передасться виключно парентеральним шляхом. Виявлення РНК HGV пов'язана з проведеними гемотрансфузіями, а також з багатим парентеральним анамнезом. У наркоманів, які вживають наркотичні речовини внутрішньовенно, вірус виявляється в 24% випадків. У пацієнтів, які отримують гемодіаліз, частота виявлення вірусу коливається від 3,2 до 20%. У волонтерів - донорів крові в США питома вага інфікованості HGV - від 1 до 2%, що вважається дуже високим показником. Наприклад, Виявлення HBV і HCV у населення США істотно нижче. За даними вітчизняних дослідників, вірус гепатиту G виявляється у донорів крові з частотою 3,2-4%, у хворих на гемодіалізі - в 28, у соматичних хворих - в 16,7, у хворих з HCV-інфекцією - в 24,2, у хворих на гемофілію - в 28% випадків.

Є свідчення існування статевого і вертикального шляхів передачі інфекції. За даними C. Trepo et al. (1997), частота HG-віремії у Франції серед страждають захворюваннями, що передаються статевим шляхом (сифіліс, ВІЛ-інфекція, хламідіоз), становить 20, 19 і 12% відповідно, що виявилося вище, ніж в популяції в цілому. K. Stark et al (1996) наводять дані про те, що частота виявлення РНК HGV у гомосексуалістів і бісексуалів, які не беруть наркотичні речовини, в Німеччині становить 11%, що вище, ніж в популяції в цілому; при цьому частота виявлення РНК HGV виявилася більшою у людей з великим числом статевих партнерів. Істота ванні вертикального шляху передачі HGV в даний час знаходиться в стадії вивчення. Літературні дані показують, що у дітей, які народилися від HGV-позитивних матерів, РНК HGV виявляється в 33.3-56% випадків, причому передача вірусу не залежить від титру РНК HGV в сироватці крові матері. У той же час діти, що народилися в результаті оперативного розродження (кесаревого розтину), виявлялися РНК HGV-негативними, а частина народжених природним шляхом, РНК HGV-нетагівних в перші дні і тижні життя дітей ставали РНК HGV-позитивними пізніше. Крім того, HGV не виявлявся в пуповинної крові. Все це свідчить про більшу ймовірність интранатального і постнатального інфікування.

Було зроблено дослідження плазми і сироватки крові від пацієнтів з різними захворюваннями печінки (гострі і хронічні гепатити, аутоімунний гепатит, первинний біліарний цироз, гепатоцелюлярна карцинома та ін.) З різних районів світу.

Практично при всіх захворюваннях печінки виявлялися випадки з наявністю HG-віремії. З найбільшою частотою РНК HGV виявлялася у хворих з ХГС (у 18 з 96 хворих з Європи); з меншою частотою - у хворих на хронічний гепатит «ні А. Ні У, ні С»

(У 6 з 48 пацієнтів з Південної Америки, у 9 з 110 - з Європи), а також у хворих на аутоімунний (у 5 з 53 хворих з Європи) і алкогольним гепатитом (5 з 49 хворих з Європи).

За даними російських клініцистів, з вельми великою частотою (в 26,8% випадків) у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки виявляється в сироватці крові РНК HGV.

Серед хворих ХГВ виявлялися індивідууми з одночасною HGV-віремією, але подібне поєднання зустрічалося значно рідше, ніж спільна хронічна HCV-інфекція та HGV-інфекція.

Великий інтерес після відкриття НСV представляють отримані результати тестування на РНК НСV груп ризику по парентерального інфікування. А також у донорів-волонтерів.

Частота HG-віремії у пацієнтів з високим ризиком парентерального інфікування і у донорів-волонтерів (linnen J. Et al., 1996)

Контингент обстежених	Регіон	Число обстежених ванних	Частота виявлення HGV
			Всього HGV	Тільки HGV	HGV + HBV	HGV + HCV	HGV + HBV + HCV
Групи пацієнтів з високим ризиком парентерального інфікування
Гемофілія	Європа	49	9	0	0	8	1
Хворі з анемією	Європа	100	18	11	1	6	0
Наркомани	Європа	60	20	6	1	11	2
Донори-волонтери
Донори, що здали кров	США	779	13	13	0	0	0
Донори, відсторонені від здачі свіжої крові (АЛТ> 45 VI Е / мл)	США	214	5	4	0	0	1
Донори, відсторонені від здачі крові для заморожування (АЛТ> 45 МО / мл)	США	495	6	4	0	1	1

Як випливає з наведених даних, приблизно з однаковою частотою у хворих на гемофілію (у 9 з 49) і хворих з анеміями (у 18 з 100), які отримують багаторазові трансфузии крові, виявляється Нg-виремия.

Серед наркоманів у кожного третього є НGV-інфекція. Причому у всіх групах ризику є чимала кількість пацієнтів зі змішаною інфекцією, обумовленої двома, а іноді і трьома гепатотропними вірусами. Найчастіше поєднання - у вигляді НСV і НGV-інфекції.

Цікаві результати скринування донорської крові. Донорів-волонтерів можна було розділити на дві категорії. До першої відносилися донори, що вважалися здоровими, і їх кров використовувалася для трансфузій. До другої категорії - інші донори, в чиїй сироватці було виявлено підвищення активності АЛТ (більше 45 ОД / л), в зв'язку з чим їх відсторонили від здачі крові.

В результаті тестування було виявлено, що серед 779 донорів першої категорії у 13 (1,7%) сироватки крові виявилися позитивними на РНК НGV.

У той же час серед донорів другої категорії (709 чол,) з приблизно такою ж частотою - 1,5% випадків (11 чол.) Були виявлені сироватки з наявністю РНК НGV

Отже, серед донорів як з нормальною, так і з підвищеною активністю трансаміназ в сироватці крові виявився однакові і питома вага людей з наявністю HG-віремії, здатних при трансфузії крові передати реципієнтам вірус гепатиту G.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причини гепатиту G

Вірус гепатиту G (HGV GBV-C) відносять до сімейства флавивирусов. Він був виявлений в 1995 р в крові хворого хірурга, який переніс гострий вірусний гепатит невстановленої етіології. Його геном складається з одноцепочечной РНК: на одному кінці розташовуються структурні гени (область 5). А на іншому - неструктурні (область 3). Протяжність РНК HGV коливається від 9103 до 9392 нуклеотидів. На відміну від РНК HCV, у HGV відсутня гіперваріабельний ділянку, відповідальний за різноманітність генотипів. Можливо, існують три генотипу і кілька субтипов вірусу.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Патогенез гепатиту G

Патобіологічного особливості персистирования HGV у людини поки не вивчені, що обумовлено недавньої його ідентифікацією, низьким рівнем захворюваності на вірусний гепатит G і частою коінфекцією з вірусним гепатитом В, вірусний гепатит С і вірусним гепатитом D. До сих пір не встановлено місце реплікації вірусу в організмі, хоча РНК HGV виявлена в лімфоцитах периферичної крові, в тому числі і при її відсутності в цей час в сироватці. В останні роки показано, що у хворих на ВІЛ-інфекцією зникнення HGV на тлі проведеної ним терапії інтерферонами з приводу хронічного гепатиту С веде до зменшення тривалості життя і більш ранньої загибелі на стадії СНІДу. Аналіз смертності ВІЛ-інфікованих на цій стадії хвороби достовірно показав велику смертність серед пацієнтів, які не мали вірусу HGV і, особливо, серед тих, хто за час спостереження втратив цей вірус. Вважають, що вірус G блокує доступ збудника ВІЛ-інфекції в клітку. Передбачуваний субстрат (білок CCR5) та механізм блокування не встановлені.

Важливим аспектом проблеми є доказ здатності HGV викликати гострий гепатит і індукувати хронічний гепатит. Беручи до уваги виявлення даного агента у пацієнтів з гострим і хронічним ураженням печінки при серонегативного на інші віруси гепатитів, можна вважати, що такою здатністю вірус гепатиту G володіє. Однак чітких доказів поки немає, а наявні непрямі дані суперечливі.

Відомо, що, потрапляючи в організм парентеральним шляхом, вірус циркулює в крові. РНК HGV починає виявлятися в сироватці крові через 1 тиждень після трансфузии інфікованих компонентів крові. Тривалість виремии відповідає максимальному терміну спостереження - 16 років. Більш ніж 9-річні обстеження пацієнтів з персистуючою HGV-інфекцією показали, що спостерігають як високі (до 107 / мд), так і низькі (до 102 / мл) титри РНК, при цьому титри можуть залишатися незмінними протягом досліджуваного періоду або відзначаються їх широкі коливання (до шести порядків), а також періодичне зникнення РНК HGV в зразках сироваток.

РНК HGV була виявлена в печінкової тканини (Kobayashi М. Et al., 1998). Проте, як виявилося, не в кожному випадку підтвердженої HG-віремії в печінці виявлялася РНК HGV. Однак відомостей, присвячених цьому вкрай важливому питанню, в літературі вельми мало. Дослідження in vitro показали, що вірус прищеплюється на клітинних культурах гепатоцитів і клітин гепатоми і не розмножується на культурі клітин лімфоми. Експериментальне інфікування приматів HGV не викликає ураження печінки у шимпанзе, тоді як у ігрунка (мармозегов) виявлялися інтралобулярних некроз-запальні зміни і запальна інфільтрація портаченних трактів.

З HG-вірусу. Культивованих на клітинах З АЛЕ, був виділений і частково очищено протеїн Е2, на основі якого був приготований ІФА-тест для виявлення в сироватці крові антитіл до HGV-анти-Е2. Дослідження показали, що анти-Е2 з'являються в сироватці крові у пацієнтів після зникнення у них з сироватки крові РНК HGV і одужання від гепатиту цієї етіології.

Антитіла до вірусу гепатиту G - це антитіла до поверхневого гликопротеидами Е2 HGV класу IgG і в даний час позначаються як анти-Е2 HGV. Вони можуть порівняно нетривалий час виявлятися в крові одночасно з РНК HCV, але в подальшому зникає PHK HGV, верб сироватці крові ідентифікуються тільки анти-Е2 HGV. Отже, анти-Е2 HGV служить маркером санації організму від вірусу гепатиту G.

Симптоми гепатиту G

До теперішнього часу описані випадки гострого вірусного гепатиту С. Захворювання протікає як з підвищенням активності амінотрансфераз і з подальшим виявленням в сироватці крові хворих РНК HGV, так і в безсимптомній формі. Ймовірно, дана патологія може протікати і в формі фульминантного гепатиту, оскільки приблизно половину випадків цієї нозології не можна віднести ні до вірусного гепатиту А, ні до вірусного гепатиту Е. Проте роль вірусу гепатиту G в розвитку фульминантной форми інфекції суперечлива і точно не встановлена.

Можливо, гострий гепатит G схильний до переходу в хронічний перебіг. Частота виявлення РНК HGV серед хворих криптогенним на хронічний вірусний гепатит становить 2-9%. У Західній Африці ці цифри ще вище. Слід зазначити, що для даного збудника найбільш характерно ко-інфікуванні з вірусами В, С і D, особливо у пацієнтів, які належать до групи ризику (парентеральний, статевий шляхи передачі). Наявність його у хворих іншими хронічними гепатитами не впливає на симптоми і тяжкість перебігу, наслідки хвороби, в тому числі і на результати противірусної терапії.

Незважаючи на наведені дані, роль HGV у виникненні клінічно значущих і яскравих форм гепатиту досі оскаржують і ставлять під сумнів. Нормальний рівень активності АЛТ і відсутність інших ознак гепатиту у людей, інфікованих вірусом, ще раз доводять це. Велика частота виявлення HGV у хворих гепатоцелюлярної карциномою, мабуть, пов'язана з частотою ко-інфікуванні HCV.

Беручи до уваги результати епідеміологічних досліджень, правда, ще обмежених, можна констатувати, що виявлення HGV-інфекції поєднується з широким спектром уражень печінки: від гострих циклічних гепатитів і хронічних форм до безсимптомного носітел'ства.

Дослідженнями Н. Alter et al, (1997) встановлено, що близько 15% HGV-інфікованих реципієнтів крові не мають клініко-біохімічних ознак гепатиту.

За даними цих же дослідників, в деяких встановлених випадках гепатиту, коли в сироватці крові ідентифікувався лише HGV і не виявлялися інші відомі гепатотропні віруси, підвищення активності AЛT було незначним, і зв'язку між рівнем виявляється РНК HGV і величинами AЛT практично не спостерігалося

Однак в інших дослідженнях (Kobavashi М, et al., 1998, Kleitmian S., 2002) простежується чіткий взаємозв'язок виявлення РНК HGV клініко-біохімічним проявом гострого гепатиту.

В літературі наводяться поодинокі опису випадків гострого гепатиту G. Так, в публікації J. Lumen et al. (1996) дається графічний приклад посттрансфузійного розвитку гепатиту G у хворих, які перенесли операцію з трансфузией крові.

Через 4 тижні після операції у хворого спостерігалося підвищення активності АЛТ, яка досягла піку 170 ОД / мл (норма 45 ОД / мл) через 12 тижнів після операції. Через 1 міс активністьтрансаміназ нормалізувалася і залишалася такою ж протягом наступних 17 місяців спостереження і далі. Результати серологічних досліджень на віруси гепатитів А, В.

З були негативними, в той час як в момент підйому активності АЛТ і далі вже на тлі її нормалізації в сироватці крові хворого методом ПЛР виявлялася PHK HGV. Негативні результати на HGV реєструвалися при стійко нормальних, показниках активності АЛТ між 62-й і 84-м тижнями спостереження (через 11 місяців після зниження активності АЛТ).

Ретроспективне дослідження сироватки крові донора, переливають даному пацієнтові, показало наявність в ній РНК HGV.

При скринировании сироваток крові від 38 хворих зі спорадичним гепатитом «ні А, ні Е» з 4 штатів США (за період 1985-1993 рр.) РНК HGV була виявлена у 5 (13%), а від 107 хворих на гострий гепатит С - у 19 (18%). Порівняння клінічної картини при гепатиті G як моноинфекции з картиною при коінфекції, зумовленої вірусами гепатиту С і G, показало відсутність відмінностей між ними (Alter М. І et а!, 1997). В інших роботах також було показано відсутність істотного впливу HG-вірусної інфекції на перебіг вірусних гепатитів А, В і С при їх поєднанні.

У той же час вірус гепатиту G значно частіше виявляється в крові пацієнтів гепатитом В або С (гострим і хронічним). Так, HGV-позитивними виявилися 1 з 39 (2,6%) хворих на гострий гепатит В, 4 з 80 (5%) хворих з хронічним гепатитом В, 5 з 57 (18,8%) хворих на хронічний гепатит С та 1 з 6 дітей з хронічним гепатитом В + с.

Діагностика гепатиту G

Діагноз гострого або хронічного вірусного гепатиту С ставлять в разі виключення інших етіологічних причин, що викликають гепатит. Виявлення HGV в даний час проводять методом ампліфікації з попереднім етапом зворотної транскрипції (RT-PCR). Дві фірми Boehring Mannheim Gmbh і ABBOTT випускають тест-системи для виявлення РНК HGV, але вони рекомендовані тільки для наукових досліджень. У багатьох лабораторіях, в тому числі і в Росії, використовують самостійно виготовлені системи. Вони можуть визначати розбіжність результатів дослідження сироваток крові на вміст РНК HGV. Створено імуноферментний тест, за допомогою якого можна визначати присутність в сироватці анти-HGV класу IgG до білка Е2. Який представляє, можливо, головну мету для гуморального відповіді. Спроби створення тест-системи для виявлення анти-Е2 класу IgM поки безуспішні. Дослідження показали, що анти-Е2 виявляють, якщо РНК HGV в сироватці крові відсутній. Невелика частота виявлення анти-Е2 встановлена у донорів крові (3-8%), набагато вище ця цифра у донорів плазми (34%). І найбільша частота відзначена у наркоманів (85,2%). Наведені дані вказують на велику частоту спонтанного одужання від цієї інфекції.

Специфічна діагностика HG-вірусної інфекції грунтується на виявленні за допомогою ПЛР в сироватці крові РНК HGV. Використовувані для постановки ПЛР праймери специфічні до 5NCR, NS3 nNS5a областям вірусного генома як до найбільш консервативним. Праймери для постановки ПЦP на HGV виробляються фірмами Abbott (США) і Boerhmger Mannheim (Німеччина). З вітчизняних фірма Amplisens (ЦІІ епідеміології) і ряд інших виробляють праймери для постановки ПОР на HGV.

Інший спосіб діагност ики HGV-інфекції - тест на визначення антитіл до поверхневого глікопротеїну Е2 НGV На основі ІФА створені тест-системи для виявлення анти-Е2 HGV, наприклад тест-система фірми Abbott (США).

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Диференціальна діагностика

Оскільки поки немає переконливих даних про можливу роль HGV в розвитку клінічно значущих форм гепатиту у людини, питання диференціальної діагностики залишаються відкритими, а діагностичне значення виявлення РНК HGV - все ще неясним.

[23], [24]

Лікування гепатиту G

При виявленні гострої фази вірусного гепатиту С слід проводити такі ж лікувальні заходи, як і при гострій HBV і HCV інфекції. У пацієнтів з хронічним гепатитом В і хронічним гепатитом С, інфікованих одночасно і HGV, при проведенні терапії інтерфероном виявлена чутливість збудника до цього препарату і до рибавірину. До закінчення курсу лікування у 17-20% лікувалися інтерфероном РНК HGV в крові не виявляли. Позитивна відповідь була пов'язана з низьким рівнем РНК в сироватці крові до початку терапії. Незважаючи на отримані дані, схема лікування хронічного вірусного гепатиту С не розроблена.