Гідронефроз нирки: огляд інформації

Гідронефроз (від грецьких слів hydor - «вода» і nephros - «нирка») - захворювання нирки, яке характеризується розширенням чашково-мискової системи, прогресуючої гипотрофией ниркової паренхіми з погіршенням всіх основних ниркових функцій в результаті порушення відтоку сечі з балії і чашок нирки і гемоциркуляции в нирковій паренхімі. Гідронефроз, що супроводжується розширенням сечоводу, називають уретерогідронефроз.

Синонім - гідронефротична трансформація.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Гідронефроз - порівняно часте захворювання. У дитячому віці гидронефроз у хлопчиків зустрічається частіше, ніж у дівчаток (співвідношення 5: 2); частіше зліва, ніж справа. Двосторонню обструкцію у дітей відзначають в 15% випадків. У жінок у віці від 20 до 40 років гидронефроз зустрічається в 1,5 рази частіше, ніж у чоловіків, а серед дорослих - в 1% випадків. У віці старше 40 років гидронефроз часто служить симптомом інших захворювань, при цьому прогноз залежить від лікування основного захворювання.

[5], [6], [7], [8]

Причини гідронефрозу

Гідронефроз завжди розвивається внаслідок перешкод відтоку сечі, що локалізуються на будь-якій ділянці сечовивідних шляхів, але найчастіше - в області ЛМС. Нерідко відзначається поєднання причин, що викликають перешкода відтоку сечі. Всі причини гідронефрозу ділять на п'ять груп:

1. перешкоди, що знаходяться в сечівнику і в сечовому міхурі;
2. перешкоди по ходу сечоводу, але поза ним просвіту;
3. перешкоди, викликані відхиленням в положенні і під час сечоводу;
4. перешкоди, які існують в просвіті самого сечоводу або в порожнині балії;
5. зміни в стінках сечоводу або балії, що викликають труднощі для відтоку сечі.

Причини гідронефрозу першої групи - захворювання, що викликають ІВО, а при тривалому існуванні - і порушення відтоку сечі з верхніх сечовивідних шляхів:

• стриктури, камені, пухлини, дивертикули, клапани та сторонні тіла сечовипускального каналу;
• склероз і аденома простати;
• пухлини, камені, дивертикули і чужорідні тіла сечового міхура.

Причиною уретерогідронефрозу може бути навіть фімоз. Нерідко при локалізації перешкоди в сечівнику і сечовому міхурі розвивається двосторонній уретерогідронефроз. До цієї ж групи умовно (є поєднання причин!) Можна віднести уретероцелє, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогенний сечовий міхур. У дітей першого року життя найбільш частою причиною гідронефрозу виступають клапани сечівника.

Причини гідронефрозу другої групи - захворювання, що викликають зовнішнє здавлення сечоводу на будь-якому його рівні:

• хронічний цистит різної етіології (в тому числі інтерстиціальний) з ураженням сечоводо гирл;
• аденома простати при ретротрігональном зростанні (симптом «рибальських» гачків);
• рак і туберкульоз простати зі здавленням усть;
• парапельвікальную кісту нирки;
• пухлинні процеси в малому тазу і заочеревинної клітковині (саркоми, лімфоми, пухлини кишечника і ін.);
• збільшені лімфатичні вузли (метастази раку) і запальні процеси заочеревинного простору (хвороба Ормонда, тазовий липоматоз);
• хвороби кишечника (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт);
• наслідки гінекологічних, хірургічних, урологічних втручань і променевої терапії при новоутвореннях органів малого таза (шийки матки, прямої кишки) і ін.

Так званий додатковий посудину (посудину, що йде до нижнього сегменту нирки). Перехрещуються сечовід в місці виходу його з миски - в ЛМС, вважають однією з найбільш частих причин гідронефрозу. Значення додаткового судини складається в механічному здавленні сечоводу (ЛМС) і у впливі на його нервово-м'язовий апарат.

В результаті запальної реакції навколо додаткового судини і сечоводу утворюються периваскулярні і періуретеральние рубцеві спайки, що створюють фіксовані перегини або здавлюють ЛМС, а в самій стінці сечоводу на місці тиску утворюється рубцева зона з різко звуженим просвітом - странгуляційна борозна. При стриктурах сечоводу їх причиною може бути так зване оваріковарікоцеле. Зміни, викликані додатковим (перехресним) посудиною, - типовий приклад поєднання причин, що викликають перешкода відтоку сечі (2-я і 4-я групи причин гідронефрозу).

Причини гідронефрозу третьої групи - аномалії сечоводів, їх перегини, викривлення, перекручування навколо поздовжньої осі ретрокавальное розташування сечоводу. Ці причини зазвичай ведуть до виникнення одностороннього уретерогідронефрозу.

Причини гідронефрозу четвертої групи - камені, пухлини і чужорідні тіла балії і сечоводу, клапани та «шпори» на слизовій оболонці в області ЛМС. Вроджені і запальні стриктури ЛМС і сечоводу, кістозний Уретеро, дивертикули сечоводу.

Причини гідронефрозу останньої групи пов'язані з функціональними розладами балії і сечоводу, одно- або двосторонньої гіпотонією або атонією сечоводу. До цієї ж групи можна віднести і хворих з нейром'язової дисплазією сечоводу, первинним мегауретером, а також з так званим «високим» відходженням сечоводу від балії, хоча при цих захворюваннях відзначається поєднання причин розвитку гідронефрозу.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Патогенез

Відповідно до сучасного вченню про гідронефрозі, його протягом поділяють на три стадії.

• I стадія - розширення тільки балії (піелоектазія) з незначним порушенням ниркової функції.
• II стадія - розширення не тільки балії, а й чашок (гідрокалікоз) зі зменшенням товщини паренхіми нирки і значним порушенням її функції.
• III стадія - різка атрофія паренхіми нирки, перетворення нирки в тонкостінний мішок.

Не залежно від причини (анатомічна, функціональна, змішана) розвитку обструкції при гідронефрозі, відтік сечі з нирки порушений, при цьому в нирці і ВМП починають розвиватися типові патофізіологічні процеси, що дозволило патофізіології назвати даний стан «обструктивної уропатией». При гідронефрозі процеси секреції і реабсорбції сечі зберігаються, але реабсорбция відстає від секреції, що і обумовлює накопичення сечі в нирковій мисці. Це дає право вважати нирку при гідронефрозі будь-якій стадії функціонуючим органом. Як показують радіоізотопні дослідження, при обструкції на рівні ЛМС ізотопи натрію, йоду і колоїдного золота реабсорбируются з балії нирки в кровоносне русло.

На початковій стадії гидронефротической трансформації при стазе сечі в балії розвивається гіпертрофія мускулатури чашечно-мискової системи. Поступова гіпертрофія спінальної мускулатури чашок призводить до різкого підвищення тиску сечі на сосочок і форнікальний зону в порівнянні з секреторним тиском в сечових канальцях; це створює перешкоду до нормального виділення сечі. Однак, при такому відносній рівновазі нирка функціонує недовго. Робоча гіпертрофія м'язових елементів малих чашок і миски змінюється їх витончення, що порушує відтік сечі з них і призводить до дилатації ниркової балії і чашок з наступною атрофією сосочків і ниркової паренхімі (II стадія).

Один з важливих моментів у виникненні гідронефрозу - затримка введення сечі з функціонально діяльних ділянок нирки, що спостерігається навіть при короткочасному підвищенні внутрилоханочного тиску, коли балія ще не розширена. Високий тиск в нирковій мисці викликається тільки надходить в неї сечею, а й скороченням мускулатури чашок, особливо форнікальний і чашкового сфінктерів. Скорочення цих гіпертрофованих сфінктерів сприяє порушенню цілісності склепінь чашечок, що полегшує зворотне надходження сечі з балії в паренхіму нирки (лоханочно-нирковий рефлюкс).

Вже через 24 годин після обструкції сечоводу розвивається гіпотрофія і атрофія ниркових пірамід внаслідок їх здавлення трансфорнікальним набряком; сосочки поступово стають більш щільними. Через 6-10 днів гіпотрофія і атрофія пірамід досягає значній мірі; сосочки поступово робляться увігнутими. До кінця 2-го тижня зникають форнікс, стінки чашечки в області форнікса стають більш пологими, округлими. Бертініеви колони залишаються незміненими. Коротшають або повільно зникають петлі Генле. Збільшується тиск рідини в нирковій мисці призводить до поступової облітерації пірамід, а також до здавлення бертініевих колон.

Пошкодження ниркових клубочків в цей час ще трохи. Одні клубочки функціонують з високим фільтраційним тиском, інші - з низьким, тому гломерулярний фільтрат, що виділяється частиною паренхіми, де клубочкова фільтрація ще забезпечується високим кров'яним тиском, досягає чашечно-мискової системи. Звідти, внаслідок тубулярного рефлюксу, фільтрат надходить в збірні канальці тієї частини паренхіми, де клубочки ще функціонують, але при зниженому кров'яному тиску. Велика різниця в кров'яному тиску двох таких груп клубочків сприяє зворотної фільтрації сечі в клубочки низького тиску.

У зв'язку зі зникненням форнікс просвіт збірних канальців розширюється, що полегшує надходження сечі з балії в тубулярну систему. Струм сечі не припиняється, а піеловенозний рефлюкс і лімфатична реабсорбция заміщуються гломерулярной зворотного фільтрацією. Внаслідок великої атрофії тубулярного апарату сеча, що циркулює в нирці, ідентична клубочкової фільтрату. Додаткові перемежовуються підвищення внутрішньочеревного тиску поступово приводять до розладу циркуляції в ниркових клубочках і їх руйнування (частіше до 6-8-го тижня від початку обструкції). Надалі, при повній обструкції, відбуваються множинні розриви склепінь чашечок, в результаті чого сеча вільно надходить в ниркові інтерстиціальні простору, в кровоносну і лімфатичну систему.

Підвищений внутріпаренхіматозних тиск порушує кровообіг в мозковій речовині нирки, що призводить до атрофії пірамід. Внаслідок тривалого трансфорнікального набряку атрофія ниркової паренхіми особливо помітна в пірамідах, тоді як в кірковому шарі і бертініевих колонах вона менш виражена. Порушення кровообігу в кортикальних і мозкових капілярах призводить до загального порушення кровообігу в паренхімі, гіпоксії і порушення тканинного обміну, сприяючи тотальної атрофії вже коркового речовини нирки.

Таким чином, для розвитку гідронефрозу характерні дві фази: в першій атрофується мозкова речовина, в другій - коркове.

Судинний апарат нирки в умовах гидронефротической трансформації зазнає значних змін. Як кортикальні, так і інтерлобарние судини при гидронефротической перебудові стають стоншена і подовженими. При цьому спостерігається порушення еластичної мембрани внутрішньонирковий судин, а також проліферація ендотелію.

Продукція сечі і її надходження в ниркову миску, а також деяка реабсорбция гломерулярного фільтрату відбуваються навіть при далеко зайшла гидронефротической трансформації: після зникнення форнікс реабсорбция гломерулярного фільтрату здійснюється шляхом тубуловенозного рефлюксу. Отже, лоханочно-ниркові рефлюкси грають важливу роль в патогенезі гидронефротической трансформації органу.

Ці компенсаторні механізми призводять до зниження тиску в чашечно-мискової системі тим самим сприяючи збереженню ниркової секреції.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Симптоми гідронефрозу

Симптоми гідронефрозу часто відсутні і виявляються лише в разі приєднання інфекції, при травмі нирки або випадково виявляється при пальпації черевної порожнини у вигляді флюктуирующей пухлини. Клініцисти не виділяють окремо симптоми гідронефрозу. Найбільш часті болі в області нирки, різної інтенсивності або постійного ниючого характеру, а на ранніх стадіях болі носять характер нападів ниркової коліки. Хворі часто відзначають зменшення кількості сечі перед нападами, а також під час них і збільшення кількості сечі після стихання нападу.

При далеко зайшов гидронефрозе гострі болі зникають. Температура тіла під час нападів болю при гідронефрозі може підвищуватися в разі приєднання сечової інфекції та пієлонефриту, в результаті піеловенозного рефлюксу. Один із симптомів гідронефрозу - пухлиноподібне утворення, пальпируемое в підребер'ї, а при великому гідронефрозі - виходить за його межі. Гематурія - частий, іноді єдиний симптом гідронефрозу. Вона виникає внаслідок раптового і швидкого зниження внутрилоханочного тиску при короткочасному відновленні відтоку сечі з нирки. Джерелом кровотечі служать вени форнікс.

Асептичний односторонній гідронефроз може протікати латентно, хворі тривалий час вважають себе здоровими, незважаючи на прогресуючий процес. Навіть при далеко зайшов односторонньому гідронефрозі симптомів ниркової недостатності, як правило, не спостерігають, так як протилежна нирка компенсаторно заміщає функцію ураженої.

Двосторонній гідронефроз поступово призводить до прогресування хронічної ниркової недостатності і смерті від уремії. Серед ускладнень гідронефрозу відзначають гострий або хронічний пієлонефрит, утворення вторинних каменів і розриви гідронефротіческую мішка при травмі, при двосторонньому гідронефрозі характерна хронічна ниркова недостатність і нефрогенна артеріальна гіпертензія.

[23], [24], [25], [26], [27]

Форми

Виходячи із сучасних теоретичних уявлень про гідронефрозі, захворювання поділяють на дві форми.

• Первинний, або вроджений, гідронефроз, що розвивається внаслідок якої-небудь аномалії верхніх сечовивідних шляхів.
• Вторинний, або придбаний, гідронефроз як ускладнення якого-небудь захворювання (наприклад, сечокам'яна хвороба, пухлини нирки, балії або сечоводу, пошкодження сечових шляхів).

Гідронефроз може бути одностороннім і двостороннім. Як вроджений, так і набутий гідронефроз може бути асептичним або інфікованим.

[28], [29], [30], [31]

Діагностика гідронефрозу

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Клінічна діагностика гідронефрозу

Гідронефроз нерідко протікає безсимптомно. Найбільш часті симптоми гідронефрозу:

• біль у ділянці нирок;
• пальпируемое утворення в підребер'ї, а при великих розмірах - у відповідній половині живота;
• гематурія;
• гіпертермія;
• дизурія.

Збір анамнезу включає:

• наявність вищевказаних симптомів і час їх появи від моменту огляду
• перенесені операції та інші захворювання органів малого таза, черевної порожнини та органів заочеревинного простору.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Фізикальне обстеження включає:

• пальпацію - виявлення утворення в підребер'ї;
• перкусію - тимпанічний звук при заочеревинному розташуванні утворення, тупий звук при великих розмірах нирки і відтискуванні органів черевної порожнини;
• ректальное або вагінальне дослідження - оцінка стану простати і зовнішніх статевих органів.

Лабораторна діагностика гідронефрозу

При загальному аналізі крові звертають увагу на вміст лейкоцитів формулу білої крові, ШОЕ. Лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво і збільшення ШОЕ свідчать про приєднання інфекції. При двосторонньому гідронефрозі знижений вміст гемоглобіну може свідчити про ниркову недостатність.

При загальному аналізі сечі виявляють лейкоцитурією, канальцеву протеїнурію, гематурію, при двосторонньому ураженні - зниження відносної щільності сечі. При наявності нефростоміческого дренажу аналіз сечі з дренажу дозволяє побічно судити про функції нирки.

Аналіз сечі по Нечипоренко дозволяє судити про активність запального процесу.

Бактеріологічний аналіз сечі з визначенням чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів дозволяє виявити збудника інфекції верхніх сечовивідних шляхів і призначити адекватну антибактеріальну терапію. Лейкоцитурия при багаторазових негативних бактеріологічних аналізах сечі на неспецифічну мікрофлору служить показанням до специфічних досліджень для виключення туберкульозу сечостатевої системи.

При біохімічному аналізі крові необхідно визначити вміст креатиніну і сечовини, а також електролітів: калію і натрію. Підвищення концентрації креатиніну і сечовини часто спостерігається при двосторонньому гідронефрозі.

При підозрі на вторинний гідронефроз лабораторна діагностика включає тести, необхідні для діагностики основного захворювання [аналіз крові на простатспецифічний антиген (ПСА), цитологічне дослідження сечі].

Інструментальна діагностика гідронефрозу

УЗД використовують в якості скринінг-тесту, воно дозволяє оцінити ступінь розширення чашечно-мискової системи, сечоводу, наявність каменів, стан контралатеральной нирки.

Допплеросонографія дозволяє оцінити кровопостачання нирки, виявити наявність або відсутність додаткового або перехресного судини.

Оглядова урографія дозволяє виявити камені причину або ускладнення гідронефрозу.

За допомогою екскреторної урографії оцінюють анатомію і функцію нирок і ВМП, визначають локалізацію обструкції ВМП, встановлюють її протяжність. При виконанні екскреторної урографії на ранніх знімках (7-я і 10-я хв) оцінюють стан контралатеральной нирки і візуалізують чашечно-мискової систему і сечовід. Стан ураженої нирки і ВМП з ипсилатеральной боку оцінюють на відстрочених знімках (годину і більше). Виконання екскреторної урографії закінчують при контрастировании сечоводу нижче рівня обструкції; таким чином, можна визначити протяжність обструкції.

Мікційна цистоуретрографія - метод виявлення міхурово-сечовідного рефлюксу, в 14% випадків поєднується з стриктурою ЛМС або мегауретером.

Спіральна КТ з болюсним контрастним посиленням показана при:

• недостатнійінформативності екскреторної урографії;
• підозрі на пухлини органів черевної порожнини, заочеревинного простору, нирок і ВМП.

На відміну від екскреторної урографії, спіральна КТ дозволяє оцінити не тільки локалізацію і протяжність стриктури, а й стан навколишніх тканин (посудина, ступінь періуретерального фіброзу).

Динамічна нефросцінтіграфія і радіоізотопна ренографія дають в основному інформацію про функції нирок і верхніх сечовивідних шляхів. Виконання цього дослідження необхідно для судження про ступінь порушення функції ураженої нирки, про характер виведення РФП з верхніх сечовивідних шляхів, про стан контралатеральной нирки.

При наявності точного діагнозу гідронефрозу за показаннями застосовують спеціальні методи дослідження.

• Антеградная пієлоуретерографія при наявності нефростоміческого дренажу дозволяє візуалізувати верхні сечовивідні шляхи, встановити локалізацію і протяжність обструкції.
• Ретроградну уретеропієлографії застосовують перед операцією; метод дозволяє встановити протяжність обструкції. Показання для виконання ретроградної уретеропієлографії - відсутність візуалізації сечоводу нижче рівня обструкції при виконанні інших методів дослідження (екскреторної урографії, антеградной пієлоуретерографія, КТ).
• Діапевтіческая уретеропіелоскопія - інвазивне ендоскопічне втручання, що застосовується при відсутності точних даних про стан сечоводу після застосування неінвазивних методів дослідження або першим етапом при виконанні ендоскопічної операції по корекції стриктури верхніх сечовивідних шляхів.
• Ендолюмінальная ультрасонографія дорогий метод дослідження, що вимагає навчання при використанні та інтерпретації одержуваної інформації. Перевага методу - можливість детальної оцінки стану стінки сечоводу і навколишніх тканин.
• Перфузійну піеломанометрію (тест Уитакера) застосовують для диференціальної діагностики між обструктивним і необструктивним розширенням чашково-мискової системи і сечоводу. Для виконання даного методу обстеження необхідна наявність нефростоміческого дренажу, спеціального уродинамического устатковання та електронно-оптичного перетворювача. За дренажу в балію надходить рідина зі швидкістю 10 мл / хв. Проводять вимірювання тиску в балії і в сечовому міхурі, різницю менше 15 мм рт.ст. Вважають нормальною, при різниці більше 22 мм рт.ст. Факт наявності обструкції вважають підтвердженим. При різниці тисків більше 15 мм рт.ст., але менше 22 мм рт.ст. Швидкість перфузії підвищується до 15 мл / хв; різницю більше 18 мм рт.ст. Розглядають як ознаку обструкції.

Для уточнення діагнозу можливе виконання УЗД, екскреторної урографії і динамічної нефросцинтиграфии з діуретиком, що дозволяє підвищити діагностичну цінність даних методів дослідження. Алгоритм діагностики гідронефрозу представлений на рис. 19-1.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика гідронефрозу проводиться між гідронефрозом і різними захворюваннями нирок і органів черевної порожнини в залежності від того, який симптом гідронефрозу переважає в клінічній картині.

При больовому симптомі гидронефроз слід диференціювати від нефролітіазу і нефроптоз. Оглядова урографія або КТ при рентгенонегатівних каменях підтверджує або виключає нефролітіаз. При нефроптоз, на відміну від гідронефрозу, біль виникає при русі і фізичному напруженні і швидко стихає в спокої. Встановити діагноз дозволяє порівняння екскреторних урограм в положенні лежачи і стоячи. Нерідко трапляється поєднання нефроптоз і стриктури ЛМС.

При утворенні, пальпована в заочеревинному просторі, гідронефроз Диференціюють від пухлини, полікістозу і солитарной кісти нирки.

При пухлини нирка малорухливі, щільна, горбиста, на пієлограма характерна деформація балії з сдавленней або «ампутацією» чашок. При поликистозе нирок обидві нирки збільшені, горбисті; відзначаються симптоми ниркової недостатності. Характерна пієлограма: подовжена балія і гіллясті чашечки, витягнуті в вигляді півмісяця. При солитарной кісті нирки характерна цістограмм виявляє здавлення чашково-мискової системи відповідно розташуванню кісти.

Виконання КТ дозволяє уточнити діагноз.

При гематурії і пиурии гидронефроз необхідно диференціювати від пухлини миски, піонефрозу і туберкульозу (в основному рентгенологічними методами).

При виявленні піелокалікоектазіі диференціальну діагностику слід проводити з наступними станами і захворюваннями:

• нецукровий діабет;
• прийомом діуретиків;
• фізіологічної полидипсией і полиурией;
• чашечково »дивертикулами:
• полімегакалікозом;
• екстраренальної балією;
• синдромом Прюн-Беллі;
• парапельвикальной кистой;
• папілярних некрозом;
• вагітністю.

При більшості даних захворювань і станів радіоізотопне дослідження не виявляє порушення функції нирки.

При виявленні уретеропіелокалікоектазіі диференціальну діагностику слід проводити між міхурово-сечовідним рефлюксом (мікційна уретроцистографія), уретероцелє, мегауретером, аномаліями положення сечоводу (ретрокавальний сечовід, ретроіліакальний сечовід). Діагноз "гидронефроз" допомагає встановити екскреторна урографія, антеградная і ретроградна уретеропіелографія, спіральна КТ.

Лікування гідронефрозу

Лікування гідронефрозу ставить перед собою певні цілі:

• Усунення причини, що викликала розвиток гідронефрозу.
• Збереження нирки.
• Зменшення розмірів балії (при необхідності).

Показання до госпіталізації

Хворого госпіталізують при необхідності планового оперативного лікування гідронефрозу. Екстрена госпіталізація показана при ліквідації ускладнень гідронефрозу, таких, як:

• ниркова колька (для полегшення болю і уточнення діагнозу);
• атака пієлонефриту (дренування нирки, антибактеріальна терапія);
• спонтанний розрив гідронефрозу (нефректомія);
• загострення хронічної ниркової недостатності (гемодіаліз).

Немедикаментозне лікування гідронефрозу

Динамічне спостереження використовують при відсутності клінічних проявів захворювання і нормальної функції ипсилатеральной нирки. Якщо у дітей нирка функціонує нормально, щоб уникнути помилки при виборі лікування (при функціональному гідронефрозі, якого варіанту розвитку балії) використовують динамічне спостереження протягом 6-12 міс з подальшим повторним комплексним обстеженням дитини.

Консервативне лікування гідронефрозу не має основного значення і відіграє допоміжну роль при підготовці хворого до оперативного лікування, а також при ліквідації ускладнень гідронефрозу.

Оперативне лікування гідронефрозу

Оперативне лікування гідронефрозу ставить перед собою такі цілі:

• відновлення нормального пасажу сечі з нирки;
• збереження функції нирки;
• профілактика прогресування хронічного пієлонефриту і загибелі ниркової паренхіми.

Рентгено-ендоскопічна і відкрита пластична операція показана на стадії одно- і двостороннього гідронефрозу, коли функція паренхіми в достатній мірі збережена, а причина, яка викликала хворобу, може бути усунена.

Показання до оперативного лікування гідронефрозу:

• часті загострення хронічного пієлонефриту;
• формування «вторинних» каменів;
• зниження функції нирки;
• болю, що призводять до соціальної дезадаптації хворого;
• хронічна ниркова недостатність.

Виконання чрескожной пункційної нефростомії або установка внутрішнього стента в передопераційному періоді показано в наступних ситуаціях:

• загострення хронічного пієлонефриту;
• прогресування хронічної ниркової недостатності при двосторонньому процесі або при гідронефрозі єдиною анатомічної або функціонуючої нирки;
• полегшення болю у хворих з вираженими супутніми захворюваннями;
• термінальні стадії гідронефрозу, коли необхідно вирішити питання про вибір між Нефректомія і органосохраняющей операцією.

Для відновлення прохідності ЛМС використовують такі види операцій при гідронефрозі:

• «Відкриті» реконструктивно-пластичні втручання:
  • різні варіанти уретеропіелоанастомоза з резекцією або без резекції звуженої ділянки;
  • «Клаптеві» пластичні операції;
  • уретерокалоканастомоз;
• ендоурологіческіе (рентгено-ендоскопічні) втручання з використанням перкутанного і трансуретральної доступів;
  • бужирование;
  • балонна дилатація;
  • ендодермія (ендопелотомія, ентореретеротомія);
  • використання балон-катетера «Acucise»;
• лапароскопічні і ретроперітонеоскопіческіе пластичні втручання з використанням трансабдоминального і ретроперитонеального доступів.

Метод вибору при лікуванні гідронефрозу реконструктивно-пластичні операції, спрямовані на відновлення анатомічної і функціональної цілісності сечовивідних шляхів і збереження органу. Ефективність відкритих реконструктивно-пластичних операцій при гідронефрозі становить 95-100%.

Переваги відкритих оперативного лікування гідронефрозу:

• висока частота успішних результатів;
• великий досвід застосування;
• можливість виконання резекції миски в ході операції, контролю за наявністю судин в парауретральной області;
• знайомство більшості урологів з технікою даних операцій.

[44], [45], [46], [47]

До недоліків слід віднести:

• великий обсяг операції;
• наявність великого розрізу (хворобливість, травма м'язів передньої черевної стінки, косметичний дефект);
• тривалі терміни госпіталізації, низьку економічну ефективність;
• застосування Органоуносящіе операцій в разі невдачі (в 5-10% випадків).

При гідронефрозі, обумовленому стриктурою ЛМС, найбільш відомі такі відкриті реконструктивно-пластичні операції.

Операція при гідронефрозі Фенгер, заснована на методиці пілоропластики по Хейнекен-Микуличі, полягає в поздовжньому розтині задньої стінки сечоводу в області стриктури і зшиванні його стінок в поперечному напрямку. Однак навіть використання атравматичногоінструментів швів не виключає подальшої деформації новоутвореного ЛМС. Цей спосіб застосовували тільки в разі гідронефрозу з «низьким» відходженням сечоводу.

При «високому» відходження сечоводу широке поширення довгі роки мала VY-образна пластика по Фолею. Операцію в декількох модифікаціях іноді застосовують і в даний час, особливо при лапароскопическом і ретроперітонеоскопіческом доступі. Метод полягає в створенні широкого воронкоподібного розширення прілоханочного відділу сечоводу. Проводять мобілізацію верхньої третини сечоводу і задньої поверхні розширеної миски. Y-подібним розрізом, який переходить з сечоводу через стриктуру на нижню стінку миски, утворюють трикутний клапоть, звернений вершиною до сечоводу. Потім вершину кута лоханочного клаптя підшивають до нижнього кута розрізу сечоводу. Бічні краї розрізів знову утвореною воронки зшивають вузловим або безперервним швом без прошивання слизової оболонки за допомогою атравматичного голки. Часте ускладнення цього способу пластики некроз верхівки клаптя. Визнання

Серед різних варіантів «клаптевих» пластик ЛМС широке визнання отримала операція Кальп-Де Вірд в модифікації Скардіно-Прінс. Для її виконання необхідна ретельна мобілізація передньої і задньої поверхні миски та сечоводу. Розріз на задній поверхні сечоводу починають від здорових тканин, продовжують через стриктуру на задню стінку миски і далі по її медіального, верхнього і латерального краю до нижньо-латерального кута, викроюючи мул задньої стінки балії напівмісячний клапоть шириною 1-2 см. З підставою у нижнього краю миски. Клаптик відкидають донизу, його краю зшивають з краями сечоводу, завдяки чому формується новий ЛМС широким просвітом. Цю операцію можна застосовувати як при "високому", так і при "низькому" відходження сечоводу.

Всі перераховані вище операції при гідронефрозі, незважаючи на їх певну ефективність, в даний час виконують порівняно рідко, так як всі вони мають значну кількість обмежень і недоліків, головним з яких вважають відсутність резекції звуженої ділянки.

При гідронефрозі, обумовленому стриктурою ЛМС ефективна операція по Андерсону Хайнсу, яка полягає в резекції звуженої ділянки, з накладенням анастомозу «кінець в кінець» між мочеточником і миски, при наявності балії великого обсягу може бути виконана також резекція балії. Така операція отримала широке поширення.

Часто причиною гидронефротической трансформації виступає додатковий судинний пучок до нижнього сегменту нирки. Операція вибору в подібній ситуації резекція звуженої ділянки ЛМС з виконанням амтевазального пиело-пієло- або пиело-уретеро-анастомозу. Змінює співвідношення між посудиною і зоною ЛМС, в результаті чого посудину виявляється позаду соустя і не здавлює його.

Найбільші труднощі представляє лікування гідронефрозу при внутрішньониркової розташованої балії і протяжної стриктуре ЛМС і верхньої третини сечоводу. У подібних ситуаціях може бути використаний уретеро-Калик-анастомоз - операція Нейвірт. Сечовід, відсічені в межах здорових тканин, вшивають в нижню чашечку, фіксуючи його до чашечки внутрішніми швами і до капсулі нирки зовнішніми швами. Недоліки способу: труднощі фіксації сечоводу всередині чашечки і можливе утворення подібності клапана в місці анастомозу. Описані випадки рубцювання нижнього сегмента нирки з рестенозом сечоводу. У зв'язку з цим операцію доповнюють площинний або клиноподібної резекцією паренхіми нижнього сегмента нирки з ретельним виділенням чашечки для анастомозу з мочеточником або виконують операцію, розроблену Н.А. Лопаткіна в 1979 р латеро-латеральний уретеро-пиело-Калик-анастомоз.

Операція при гідронефрозі передбачає ретельну мобілізацію нирки, її судинної ніжки і сечоводу. Далі проводять резекцію медіальної половини нижнього сегмента паренхіми нирки до її воріт, широко розкриваючи нижню чашечку, її шийку і балію нирки і остерігаючись пошкодження магістральних судин. Сечовід розтинають поздовжньо на довжину, відповідну протяжності розкритої балії, шийки і чашечки. Наступним етапом на интубируют дренажі зшивають краю розсіченого сечоводу з відповідними краями розсіченою балії, шийки і чашечки безперервним швом на атравматичного голці з захопленням краю паренхіми нирки. Подібна операція, утворюючи артіфіціальной балію, створює сприятливі умови для збереження уродинаміки, близькою до фізіологічної, і пасажу сечі з нирки, на відміну від операції Нейвірт, після якої евакуація сечі здійснюється при підвищеному гідростатичному тиску в балії.

Уретероліз - виділення сечоводу і ЛМС з спайок, в даний час практично не використовують як самостійну операцію для лікування гідронефрозу, так як усунення зовнішнього перешкоди далеко не завжди ліквідує наслідки його тиску на стінку сечоводу. У зв'язку з тривалою компресією рубцевим тяжем або додатковим посудиною в товщі стінки сечоводу розвиваються склеротичні процеси, що викликають звуження його просвіту. У подібних ситуаціях необхідно поєднувати уретероліз з резекцією звуженої ділянки, особливо якщо після розтину спайки або тяжа на стінці сечоводу чітко видно «сгрангуляціонная борозна». При уретероліз, з якою б метою він не проводився, слід керуватися твердим правилом - дотримуватися обережності, щоб уникнути пошкодження оточуючих сечовід органів, дбайливо ставитися до рубцевих тканин і не пошкоджувати тканину самого сечоводу. Необхідно працювати «в шарі», намагатися максимально використовувати розсічення тканин «гострим шляхом», а не їх розшарування. Доцільна попередня гідропрепаровкі там, де це можливо. Щадні маніпуляції - профілактика рецидиву рубцевого процесу.

У більшості випадків після реконструктивно-пластичних операцій при гідронефрозі виробляють дренування миски і шинування зони ЛМС. Шінірующімі трубку видаляють через 2-3 тижнів після операції. Нефростоміческого дренаж видаляють з балії лише при відновленні вільного відтоку сечі вниз по сечоводу (зазвичай через 3-4 тижні). Відновлення відтоку сечі визначають за допомогою антеградной пієлоуретерографія.

Лапароскопічні і ретроперітонеоскопіческіе операції, що мають аналогічну ефективність, позбавлені недоліків «відкритих» операцій. Основні фактори, що обмежують поширеність даних операцій:

• висока вартість витратних матеріалів;
• технічна складність накладання анастомозу;
• підвищення ризику виникнення анестезіологічних ускладнень при великій тривалості операції.

Протипоказання до виконання даного виду операцій при гідронефрозі:

• оперативні втручання на органах черевної порожнини в анамнезі;
• повторні реконструктивно-пластичні операції на верхніх сечовивідних шляхах.

Операцію при гідронефрозі починають з виконання пневмоперитонеума або ретропневмоперітонеума. За допомогою декількох троакаров, введених в черевну порожнину або забрюшинно (4-5 троакаров, в один з яких вводять ендоскоп, з'єднаний з відеокамерою, а в інші - різні маніпулятори), виробляють виділення нирки, миски та сечоводу тупим і гострим шляхом, виконують резекцію звуженої ділянки (миски) і накладають анастомоз. Для виконання подібних втручань необхідне спеціальне обладнання, а також висока кваліфікація уролога, який володіє навичками виконання як відкритих, так і ендоскопічних втручань.

З розвитком рентгеноендоскопіческой техніки з'явилися і стали розвиватися ендоурологіческіе малоінвазивні методи лікування гідронефрозу: бужування балонна дилатація і ендотомія (ендоскопічне розсічення) стриктур ЛМС і сечоводу з використанням антеградного (перкутанного) і ретроградного (трансуретральної) доступів.

Бужування стриктури полягає в її розширенні послідовною зміною бужей зростаючого калібру по струні-провіднику під рентгено-телевізійних контролем. Баллонную дилатацію технічно виконують так само, як і балонну дилатацію судин: рентгеноконтрастні мітки балона під рентгено-телевізійних контролем встановлюють так. Щоб стриктура перебувала між ними: балон наповнюють розведеним контрастною речовиною, і в міру ліквідації «талії» на балоні супят про розширення звуження. Ендотомію (ендопіелотомію, ендоуретеротомію) виконують «на око» через спеціальний ендоскоп, введений в балію нирки або сечовід; шляхом поздовжнього або косопродольное розсічення стриктури холодним ножем або електродом через всі шари звуження до паранефральной клітковини. При всіх методах рентгеноендоскопіческого лікування стриктур ЛМС і сечоводу здійснюють шинирование (інтубацію) стриктури на термін 4-6 тижнів (наприклад, внутрішній або зовнішній стент, интубируют нефростома). Розроблено спеціальний «ріжучий» балон-катетер ( «Асuсise»), що комбінує принципи балонної дилатації і ендотоміі.

При гідронефрозі, обумовленому стриктурою ЛМС, ефективність рентгено-ендоскопічних втручань, які виконуються з перкутанного і трансуретральної доступу, становить 75-95% при первинних втручаннях і 65-90% при повторних операціях. Ендопіелотомія з перкутанного і трансуретральної доступу з наступним шинуванням зони стриктури протягом 4-6 тижнів - найбільш патогенетично обгрунтований метод рентгено-ендоскопічних втручань. Сприятливі прогностичні критерії ефективності рентгено-ендоскопічного втручання:

• відсутність вказівок на оперативне втручання в анамнезі ( «первинна» стриктура);
• ранні терміни (до 3 міс) виконання операції в разі формування «вторинної» стриктури ВМП;
• протяжність стриктури менше 1 см;
• дилатація ЧЛС до 3 см; про незначний (до 25%) або помірний (26-50%) дефіцит секреції ипсилатеральной нирки;
• відсутність даних, що свідчать про лоханочно-вазальном конфлікті, значний парауретеральний фіброз в зоні звуження.

У разі повної загибелі ипсилатеральной нирки виконують нефректомію (при стриктурах ЛМС) або нефруретеректомія з видаленням сечоводу нижче зони звуження (при стриктурах сечоводу). У разі загибелі нирки в результаті міхурово-сечовідного рефлюксу або мегауретера виконують нефруретеректомія з ендоскопічної резекцією сечового міхура.

Подальше ведення

Через 3-4 тижні після відкритої і 4-6 тижнів після будь-якої ендоскопічної операції при гідронефрозі интубируют дренаж (внутрішній стент) видаляють; виконують УЗД (при дилатації чашково-мискової системи) екскреторну урографію.

Радіоізотопне дослідження виконують раз на рік. Контрольне лабораторне дослідження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі) проводять через місяць після операції, перед видаленням внутрішнього стента і в подальшому раз в 3 місяці протягом першого року після операції.

Через рік після операції при гідронефрозі і при відсутності скарг функцію нирок пацієнта необхідно контролювати раз на рік і виконувати УЗД нирок раз в 6 міс.

Інформація для пацієнта

Пацієнта з діагнозом «гідронефроз» необхідно інформувати про:

• необхідності проведення йому комплексного клініко-лабораторного обстеження, спрямованого на з'ясування причин розвитку гідронефрозу і ступеня зниження функції нирки;
• тому, ефективне чи лікування гідронефрозу;
• необхідність усунення причин, що порушують відтік сечі з нирки;
• можливості розвитку ниркової недостатності при двосторонньому гідронефрозі.

Профілактика

УЗД плоду на 16-ому тижні гестації - ефективний метод скринінгу вродженого гідронефрозу.

Профілактика первинної форми хвороби не розроблена. Вторинний гідронефроз можна запобігти, якщо вовсремя проводити профілактику захворювань, що призводять до його розвитку.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Прогноз

Прогноз щодо одужання при гідронефрозі визначається збереженим пасажем сечі по верхніх сечовивідних шляхах і ступенем зниження функції ипсилатеральной нирки. Прогноз щодо життя при односторонньому гідронефрозі відносно сприятливий. При двосторонньому гідронефрозі прогноз вельми серйозний зважаючи на розвитку хронічної ниркової недостатності внаслідок прогресування атрофії паренхіми обох нирок, пиелонефритическая і нефросклеротіческого процесів.

[55]