Гонорея у жінок

Гонорея у жінок - захворювання інфекційного типу, яке передається, в основному, статевим шляхом (як природним, так і неприродним). Побутовим шляхом дане захворювання передається дуже рідко. Збудник гонореї - гонокок, імунітет до якого практично не виробляється. Головний удар гонорея завдає по сечовидільної системи людини - труба матки, слизові вагінальні оболонки. Анальний тип контакту - відбувається ураження прямої кишки, а точніше її слизової оболонки. Оральний тип контакту - страждає гортань і горло.

[1], [2], [3], [4],

Епідеміологія

За даними ВООЗ, захворюваність гонореєю становить близько 200 млн випадків на рік.

[5], [6], [7], [8], [9],

Причини гонореї у жінок

Причини гонореї у жінок - Neisseria gonorrhoeae - грамнегативний диплококк, що має форму кавових зерен, звернених своєю увігнутою поверхнею один до одного. Гонококи розташовуються внутрішньоклітинно в протоплазмі лейкоцитів, зазвичай групами, але іноді можна бачити і позаклітинних гонококів.

Гонорею відносять до інфекції, що передається статевим шляхом, і в разі виявлення підлягає обов'язковій реєстрації. Збудник гонореї - грамнегативний диплококк Neisseria gonorrhoeae, що входить до складу сімейства Neisseriaceae роду Neisseria. Це бобовидной форми кок з розташованими парами клітинами, увігнутими сторонами один до одного. Розміри коків - 1,25-1,60 мкм в довжину і 0,7-0,8 мкм в поперечнику.

В даний час протягом гонорейний інфекції придбало ряд особливостей:

• знижується чутливість гонокока до традиційних антибактеріальних засобів;
• безконтрольне застосування антибіотиків сприяє виникненню стійких мікроорганізмів;
• зростає частота виділення продукують пеніциліназу штамів гонокока;
• почастішали випадки виявлення змішаних інфекцій, що призводить до зростання тяжкості перебігу захворювання.

Соціальна значущість гонореї обумовлена високим рівнем захворюваності, швидким розвитком ускладнень, що призводять до збільшення частоти чоловічого і жіночого безпліддя.

Гонорея у жінок проявляється найчастіше у вигляді уретриту, цервіциту, рідше проктиту. Нерідко спостерігається тривалий рецидивуючий перебіг гонококової інфекції. Безсимптомну інфекцію зустрічають нерідко - у чоловіків до 10% випадків, a у жінок до 50%. В останні роки спостерігають почастішання випадків безсимптомного перебігу інфекції. Безсимптомне носійство найчастіше пов'язано з екстрагенітальною локалізацією процесу, наприклад в прямій кишці або глотці.

[10],

Фактори ризику

• проституція;
• численні і випадкові сексуальні зв'язки;
• гомосексуалізм;
• рідкісне використання бар'єрних методів контрацепції і сперміцидів.

[11], [12]

Симптоми гонореї у жінок

Як правило, гонорея у жінок проявляється посилюється з плином часу болючим печіння в області статевих органів. Причиною служить гнійне запалення. Через певний часовий відрізок гній починає виходити назовні. Чим далі, тим більше сильними больовими відчуттями супроводжується цей процес. В кінцевому підсумку гній загусає і з жовтою рідини перетворюється в досить густу коричневу масу, яка за своєю консистенцією нагадує желе.

Також, в разі ураження верхнього відділу, гонорея у жінок може супроводжуватися дискомфортними відчуттями внизу живота, а також нудотою. Наслідками є: діарея, блювота, значне підвищення температури тіла (до 39 градусів).

Гонорея у жінок має інкубаційний період, який становить від декількох днів до тижня. Однак медицині відомі випадки, коли заражений людина не відчував абсолютно ніяких симптомів захворювання протягом більш тривалого терміну. Подібні приклади, в основному, відносяться до слабкої статі, у чоловіків таке практично не зустрічається. Через подібного подовженого терміну інкубації в значній мірі ускладнюється подальше лікування хвороби.

У разі оральних сексуальних контактів, гонорея у жінок може привести до запальних процесів в порожнині рота, а також в гортані. В горлі відчувається зудить біль, яка супроводжується підвищеним рівнем слиновиділення. У разі ж анальних статевих контактів, інфекція проявляється у вигляді дискомфортного відчуття в ділянці анального отвору, викликаного запаленням прямої кишки. Доведення до занедбаного стану гонорея у жінок загрожує втратою репродуктивної функції.

[13], [14]

Особливості перебігу

• мляве, безсимптомний перебіг (пов'язано зі зниженою функцією дачників; неадекватною дозою сульфаніламідів, які знижують вірулентність гонококів; утворенням L-форм гонококка);
• інфекція часто протікає як змішана - мікст-інфекція: гонорейно-трихомонадная, гонорейно-хламідійна, гонорейно-мікоплазменна, гонорейно-кандидозная);
• інфікується кілька органів (многоочагове ураження).

[15], [16], [17]

Форми

• За тривалістю захворювання - свіжа (до 2 міс) і хронічна гонорея у жінок (понад 2 міс).
  • Залежно від вираженості клінічних проявів інфекції свіжа гонорея гонорея у жінок ділиться на гостру, підгостру і торпидную.
  • Хронічна гонорея гонорея у жінок, як правило, має торпідний перебіг з періодичними загостреннями.
• Також виділяють латентну гонорею (гонококконосітельство), що характеризується відсутністю запальної реакції при наявності збудника на слизовій оболонці.
• Гонорея у жінок може бути ускладненою і неускладненій.
• Залежно від локалізації патологічного процесу гонорею поділяють на генитальную і екстрагенітальної.
• При попаданні інфекції в кровотік можливий розвиток диссеминированной гонококової інфекції.

Виділяють гонорею нижнього відділу статевих органів (уретрит, парауретрит, бартолініт, вестибуль, цервіцит, ендоцервіцит) і гонорею верхнього відділу статевих органів, або висхідну гонорею (ендометрит, сальпінгіт, сальпінгоофорит, пельвіоперитоніт). Сальпінгіт є найбільш частим проявом висхідній гонококової інфекції. Гонококові сальпінгіти протікають підгостро, мляво, з незначними симптомами. Хворі скаржаться на такі симптоми гонореї: ниючі болі внизу живота, іноді переймоподібні, що посилюються при фізичному навантаженні, під час менструації, при дефекації. Гонорея у жінок симптоми періодично загострюються внаслідок вживання алкоголю і після статевих зносин.

При гонококковом сальпингоофорите хворі скаржаться на ниючий біль внизу живота і в області крижів, що підсилюється при напрузі черевної стінки. Іноді підвищується температура тіла до 38-39 ° С, відзначається озноб. Порушуються ритм, інтенсивність і тривалість менструацій. Внаслідок гонококкового сальпінтоофоріта може розвинутися непрохідність маткових труб.

Гонорейний пельвіоперитоніт виникає внаслідок інфікування очеревини гонококками з черевного отвори маткової труби, з розкритих піосальпінксу, піоваріума, а також проникнення їх з подсерозной основи маткової труби по лімфатичних судинах.

[18], [19], [20]

Ускладнення і наслідки

Одним з наслідків гонококової інфекції є первинне або вторинне безпліддя.

Жінки:

• ВЗОМТ;
• ектопічна вагітність;
• абсцес бартолінових залоз;
• пельвиоперитонит;
• безпліддя.

Чоловіки:

• орхоепідідіміт;
• баланопостіт;
• фімоз;
• парафимоз;
• простатит;
• везикуліт;
• стриктура уретри;
• лімфаденіт;
• безпліддя.

Чоловіки та жінки:

• диссеминированная гонококові інфекції: артрит, ендокардит, міокардит, перикардит, менінгіт, синдром Рейтера.

[21], [22], [23], [24],

Діагностика гонореї у жінок

Показання до обстеження на гонорею

Чоловіки:

• наявність скарг на гнійні або слизово-гнійні виділення з уретри, свербіж уретри, симптоми дизурії;
• наявність болю в ділянці придатка яєчка;
• наявність болів і виділень з прямої кишки, ознаки проктиту;
• наявність запальних змін в області зовнішнього отвору уретри, парауретральних ходів, шкіри головки статевого члена;
• наявність ознак запалення передміхурової залози. Жінки:
• наявність запальних захворювань сечостатевої сфери, слизисто-гнійних виділень з цервікального каналу, симптомів уретриту, аднекситу, проктиту, вульвовагініту, цервіциту, ВЗОМТ;
• наявність скарг на що з'явилися суб'єктивні розлади в області статевих органів (свербіж, печіння при сечовипусканні, болі внизу живота, білі, кров'янисті виділення та ін.);
• наявність ерозій шийки матки;
• які страждають безпліддям, звичними викиднями, з передчасними пологами в анамнезі;
• направляються на переривання вагітності.
• Вагітних обстежують тричі:
  • перше обстеження проводять при постановці на облік;
  • друге - при терміні 27-30 тижнів;
  • третє - в 36-40 тижнів.
• Після пологів на 4-5-е добу.

Поза зазначених термінів обстеження вагітних проводять за показаннями (поява виділень, суб'єктивні скарги і т.д.):

• в гінекологічних стаціонарах всі жінки, які не обстежені до госпіталізації, перед призначенням антибактеріального лікування;
• в пологових будинках все породіллі без обмінних карт;
• породіллі з ускладненим перебігом післяпологового періоду, краще на 5-6-й день після пологів.

Новонароджені - з гнійним кон'юнктивітом і (або) вульвовагінітом. При підтвердженні гонококової етіології кон'юнктивіту і (або) вульвовагініту обстежують батьків.

Діти (дівчинки) - з симптомами вульвовагініту, вагініту.

Особи:

• вступали в статевий контакт з хворим гонореєю;
• проходять обстеження на інші ІПСШ;
• з діагностованим трихомоніазом, до і після лікування останнього;
• декретованих професій при проведенні обов'язкових попередніх при влаштуванні на роботу і періодичних медичних оглядів у відповідності до затверджених регламентуючими документами;
• які зазнали сексуального насильства.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Лабораторна діагностика гонореї у жінок

Методи лабораторної діагностики спрямовані на:

• виділення Neisseria gonorrhoeae з клінічного матеріалу;
• виявлення антигенів або нуклеїнової кислоти збудника;
• виявлення грамнегативною внутрішньоклітинного диплококами в мазку з уретри чоловіки.

Методи лабораторної діагностики гонореї

• Мікроскопічний метод спрямований на мікроскопію мазків, забарвлених метиленовим синім і по граму - основний метод діагностики гонореї. Чутливість і специфічність у чоловіків з симптомами 95-99% і 97-98% відповідно, у осіб без симптомів 69% і 86% відповідно. Метод вважають основним і референтним в діагностиці гонореї у чоловіків. При діагностиці гонореї у жінок - чутливість методу 45-64% для ендоцервікальних проб і 16% - для уретральних.
• Бактеріологічний метод застосовують для виділення та ідентифікації Neisseria. У чоловіків - для підтвердження діагнозу. Чутливість у чоловіків з симптомами 94-98%, а у безсимптомних - 84%; специфічність до 100% в залежності від підтверджують методів. У жінок цей метод вважають основним методом діагностики. Чутливість методу для ендоцервікальних проб 86-96%, для уретральних - 60-86%; специфічність до 100% в залежності від підтверджують методів. Обов'язково використовують для обстеження дітей і жінок в менопаузі. Основний метод діагностики при дослідженні екстрагенітальних матеріалів, при цьому чутливість для зразків з глотки 50-70%, кон'юнктиви - 70-80%, прямої кишки - 70-85%; специфічність до 100%. Застосовують для визначення чутливості до антибіотиків.
• Молекулярно-біологічний метод (полімеразна ланцюгова реакція - ПЛР), NASВA в реальному часі) передбачає виявлення ДНК або РНК збудника. Застосовують тільки в якості скринінгу з наступним підтвердженням культуральним методом.
• Імунологічний метод (пряма імунофлуоресценція - ПІФ) передбачає виявлення антигенів збудника. Застосовують тільки в якості скринінгу з наступним підтвердженням культуральним методом. Може бути використаний для ідентифікації Neisseria в культурі.
• Серологічні методи (реакція зв'язування комплементу, латексагглютінаціі, імунофлюоресценції, иммуноблоттинга і інші) не дозволяють відрізнити поточну інфекцію від перенесеної в минулому. Тому з метою діагностики гонореї серологічні реакції не використовують.

Області для взяття основного матеріалу:

• уретра у юнаків і дорослих чоловіків з або без виділень;
• цервікальний канал шийки матки і уретра у жінок;
• пряма кишка у жінок і чоловіків-гомосексуалістів;
• ротоглотки, якщо мав місце орогенітальних контакт.
• Інші області:
  • пряма кишка і уретра у жінок, якщо шийка матки видалена;
  • матеріал з органів малого таза при проведенні лапароскопії у жінок з ВЗОМТ;
  • кров та інші рідини при дисемінації інфекції (наприклад, гній);
  • синовіальна рідина;
  • аспірат з придатка яєчка при епідидиміті;
  • кон'юнктива;
  • перша порція вільно випущеної сечі (10-15 мл) у чоловіків для методу ПЛР.

Скринінг гонореї у жінок

Обстеженню на гонорею підлягають:

• чоловіки з гнійними або слизисто-гнійними виділеннями з уретри, симптомами дизурії, ознаками запалення придатка яєчка, передміхурової залози;
• жінки з слизисто-гнійними виділеннями з цервікального каналу, симптомами аднексита;
• особи, які вступали в статевий контакт з хворим гонореєю;
• особи, які проходять обстеження на інші ІПСШ;
• новонароджені з гнійним кон'юнктивітом, при виявленні гонорейної етіології кон'юнктивіту обстежують батьків.

Показання до консультування фахівця з приводу гонореї - діагностика і лікування гонореї у жінок, гонореї у вагітних, дітей та підлітків проводять в спеціалізованих установах дерматовенерологічного профілю.

Порядок дій лікаря при наявності точного діагнозу гонореї

1. Повідомлення хворому про діагноз.
2. Подання інформації про поведінку під час лікування.
3. Збір статевого анамнезу.
4. Виявлення та обстеження статевих контактів проводять в залежності від клінічних проявів захворювання та запланованої тривалості зараження:
   • при гострих проявах захворювання - від 3 днів до 3 міс;
   • при торпидном і малосимптомном процесі - 6 міс.
5. Виявлення побутових контактів хворого проводять:
   • серед дівчаток, які спільно проживають на одній житлоплощі;
   • в разі виявлення гонореї у дитини (дівчинки), який відвідує дитячий дошкільний заклад, обстежують дітей (дівчаток) і працівників групи.
6. У разі виявлення гонореї у породіллі або породіллі проводять обстеження новонародженого з узяттям матеріалу для мікроскопії та культурального дослідження з вульви і кон'юнктиви обох очей. При виявленні гонореї у новонародженого обстежують його батьків.
7. При наявності гонококової інфекції геніталій, прямої кишки і глотки у дітей в постнатальний період необхідно запідозрити сексуальне насильство. Рідні брати і сестри інфіковану дитину також повинні бути обстежені. Про факт сексуального насильства необхідно доповісти в правоохоронні органи.
8. Проведення епідеміологічних заходів серед контактних осіб (санація епідемічного вогнища) здійснюють спільно з районним епідеміологом:
   • огляд і обстеження контактних осіб;
   • констатація лабораторних даних;
   • вирішення питання про необхідність лікування, його обсяг і терміни спостереження.
9. У разі проживання контактних осіб на інших територіях посилають наряд-талон до територіального КВУ.
10. При відсутності результатів від лікування рекомендують врахувати наступні можливі причини:
    • хибнопозитивний результат дослідження;
    • недотримання режиму лікування, неадекватна терапія;
    • повторний контакт з нелікованим партнером;
    • інфікування від нового партнера;
    • інфікування іншими мікроорганізмами.

Лікування гонореї у жінок

Гонорея у жінок, у вагітних, дітей та підлітків лікується в спеціалізованих установах дерматовенерологічного профілю.

За пацієнтом повинно вестися постійний нагляд і контроль. Лікується гонорея у жінок повинна систематично, а також в поєднанні зі строгим постільним режимом. А антибактеріальна терапія повинна призначатися відповідно до стадії і складністю протікання захворювання.

При відсутності вищевказаних антибіотиків гонорея у жінок лікується, застосовуючи альтернативні схеми: спектиноміцин по 2 г в / м одноразово або одноразові схеми лікування цефалоспоринами (цефтизоксим 500 мг в / м одноразово, або цефокситин по 2 г в / м одноразово з пробенецидом 1 г перорально) .

Навчання пацієнта

У бесіді з пацієнтами лікаря необхідно проявляти терпіння, повагу, співчуття і не висловлювати засудження. Ефективна методика спілкування з хворим включає використання термінів, зрозумілих йому, а також запевнення пацієнта в тому, що лікування гонореї у жінок буде забезпечено незалежно від його платоспроможності, громадянства, імміграційний статус, мови, на якому він говорить, або способу життя. Навчання пацієнтів повинно бути направлено на здійснення заходів з профілактики інфікування статевих партнерів.

Профілактика

Єдино вірним засобом профілактики гонореї бачиться використання партнером презерватива. Найбільш підходящим є латексний запобіжний продукт, однак, в разі непереносимості латексу, можна використовувати поліуретанову мембрану.

Особливо не рекомендується антибактеріальна профілактика після статевого контакту, так як подібний метод може завдати істотної шкоди організму. Подібний профілактичний спосіб варто застосовувати лише в самих крайніх випадках, коли ймовірність інфікованості партнера досить велика. Також лікарі не рекомендують приймати велику кількість антибіотиків після кожного сумнівного статевого контакту, так як подібний метод загрожує серйозними порушеннями внутрішньої мікрофлори і подальшими важкими ускладненнями.

Гонорея у жінок - дуже складний тип захворювання. На даний момент, єдиний препарат в таблетках, який застосовується при лікуванні гонореї - Цефиксим.

Профілактика гонореї включає ряд загальних для всіх інфекцій, що передаються статевим шляхом, заходів.

Сучасні профілактичні заходи включають як навчання, так і зміна мотивацій і поведінки. В цілому профілактичну роботу підрозділяють на первинну і вторинну.

• Первинна профілактика гонореї передбачає здійснення теоретично обґрунтованих втручань, спрямованих на зміну моделей поведінки в популяціях високого ризику для запобігання зараження. В даний час профілактичні заходи, що проводяться в суспільстві, включають в основному медико-санітарну пропаганду сексуального здоров'я та інформування населення на сторінках періодичної преси, в засобах масової інформації, в школах і інших навчальних закладах, а також в лікувальних установах. Населення має знати особливості ранніх і пізніх клінічних проявів інфекцій, шляхи зараження, способи їх профілактики. Важливо інформування про місця придбання засобів індивідуальної профілактики. Крім того, профілактичні програми повинні передбачати відмову від самолікування і непрофесійне лікування у випадках підозри зараження.
• Вторинна профілактика гонореї спрямована на осіб з діагностованими інфекціями, що передаються статевим шляхом для зниження ймовірності передачі інфекції партнерам під час «заразного» періоду при статевому контакті. Вторинна профілактика повинна бути націлена на зниження ризику повторного зараження серед хворих і вже перехворіли осіб.

Індивідуальна профілактика гонореї може бути здійснена самостійно лицем, яку небезпеку зараження венеричним захворюванням в результаті випадкового статевого зв'язку. Її проводять за допомогою індивідуальних портативних (кишенькових) профілактичних засобів, згідно з доданою до них інструкцією. До числа таких засобів відносяться хлоргексидину біглюконат, цидипол, бензілдіметіл-мірістоіламіно-пропіламмоній і ін. До найбільш важливих засобів індивідуальної профілактики відносять використання презервативів.

[31], [32], [33]

Прогноз

Якщо лікування гонореї у жінок неадекватне, можливий розвиток ускладнень.

[34], [35], [36]