Гонорея у жінок

Гонорея у жінок – це інфекційне захворювання, яке передається переважно статевим шляхом (як природним, так і неприродним). Це захворювання рідко передається побутовим шляхом. Збудником гонореї є гонокок, імунітет до якого практично не вироблений. Гонорея завдає основного удару по сечовидільній системі людини – фаллопієвим трубам, слизовим оболонкам піхви. Анальний контакт – уражається пряма кишка, а точніше її слизова оболонка. Оральний контакт – страждають гортань і горло.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

За даними ВООЗ, захворюваність на гонорею становить близько 200 мільйонів випадків на рік.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини гонореї у жінок

Причини гонореї у жінок – Neisseria gonorrhoeae – грамнегативний диплокок, за формою схожий на кавові зерна, з увігнутою поверхнею, зверненою одна до одної. Гонококи розташовані внутрішньоклітинно в протоплазмі лейкоцитів, зазвичай групами, але іноді можна побачити і позаклітинні гонококи.

Гонорея класифікується як інфекція, що передається статевим шляхом, і у разі виявлення підлягає обов'язковій реєстрації. Збудником гонореї є грамнегативний диплокок Neisseria gonorrhoeae, що належить до родини Neisseriaceae роду Neisseria. Це кок бобоподібної форми з клітинами, розташованими попарно, увігнутими сторонами одна до одної. Коки мають довжину 1,25–1,60 мкм і діаметр 0,7–0,8 мкм.

В даний час перебіг гонорейної інфекції набув ряду особливостей:

• знижується чутливість гонокока до традиційних антибактеріальних засобів;
• безконтрольне використання антибіотиків сприяє появі стійких мікроорганізмів;
• збільшується частота виділення штамів гонококів, що продукують пеніциліназу;
• Спостерігається збільшення випадків змішаних інфекцій, що призводить до збільшення тяжкості перебігу захворювання.

Соціальна значущість гонореї зумовлена високим рівнем захворюваності та швидким розвитком ускладнень, що призводить до збільшення випадків чоловічого та жіночого безпліддя.

Гонорея у жінок найчастіше проявляється уретритом, цервіцитом, рідше проктитом. Нерідко відзначається тривалий рецидивуючий перебіг гонококової інфекції. Безсимптомне інфікування є поширеним – до 10% випадків у чоловіків і до 50% у жінок. В останні роки спостерігається збільшення випадків безсимптомного інфікування. Безсимптомне носійство найчастіше пов'язане з екстрагенітальною локалізацією процесу, наприклад, у прямій кишці або глотці.

[ 10 ]

Фактори ризику

• проституція;
• численні та випадкові статеві стосунки;
• гомосексуальність;
• рідкісне використання бар'єрних методів контрацепції та сперміцидів.

[ 11 ], [ 12 ]

Симптоми гонореї у жінок

Як правило, гонорея у жінок проявляється болісним печінням в області статевих органів, яке з часом посилюється. Причиною є гнійне запалення. Через певний проміжок часу починає виділятися гній. Чим далі, тим інтенсивніше больові відчуття супроводжують цей процес. Зрештою, гній густіє і з жовтої рідини перетворюється на досить густу коричневу масу, яка за своєю консистенцією нагадує желе.

Також, у разі ураження верхньої частини, гонорея у жінок може супроводжуватися дискомфортом внизу живота, а також нудотою. Наслідками є: діарея, блювота, значне підвищення температури тіла (до 39 градусів).

Гонорея у жінок має інкубаційний період, який коливається від кількох днів до тижня. Однак медицині відомі випадки, коли інфікована людина не відчувала жодних симптомів захворювання протягом тривалішого періоду. Такі приклади переважно стосуються слабкої статі; у чоловіків такого майже ніколи не буває. Через такий тривалий інкубаційний період подальше лікування захворювання значно ускладнюється.

При оральних статевих контактах гонорея у жінок може призвести до запальних процесів у ротовій порожнині, а також у гортані. Відчувається свербіж у горлі, який супроводжується підвищеним слиновиділенням. При анальних статевих контактах інфекція проявляється дискомфортом в анальній області, викликаним запаленням прямої кишки. Якщо гонорея у жінок досягає запущеної стадії, це може призвести до втрати репродуктивної функції.

[ 13 ], [ 14 ]

Особливості течії

• млявий, безсимптомний перебіг (пов'язаний зі зниженою функцією дачників; недостатньою дозою сульфаніламідів, що знижують вірулентність гонококів; утворенням L-форм гонококів);
• Інфекція часто протікає як змішана інфекція: гонорея-трихомоніаз, гонорея-хламідіоз, гонорея-мікоплазма, гонорея-кандидоз);
• інфіковано кілька органів (багатофокальне ураження).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Форми

• За тривалістю захворювання – свіжа (до 2 місяців) та хронічна гонорея у жінок (понад 2 місяців).
  • Залежно від тяжкості клінічних проявів інфекції, свіжу гонорею у жінок поділяють на гостру, підгостру та торпідну.
  • Хронічна гонорея у жінок, як правило, має млявий перебіг з періодичними загостреннями.
• Також виділяють латентну гонорею (гонококове носійство), що характеризується відсутністю запальної реакції при наявності збудника на слизовій оболонці.
• Гонорея у жінок може протікати складно та неускладнено.
• Залежно від локалізації патологічного процесу, гонорею поділяють на генітальну та екстрагенітальну.
• Якщо інфекція потрапляє в кров, може розвинутися дисемінована гонококова інфекція.

Розрізняють гонорею нижніх статевих органів (уретрит, парауретрит, бартолініт, вестибуліт, цервіцит, ендоцервіцит) та гонорею верхніх статевих органів, або висхідну гонорею (ендометрит, сальпінгіт, сальпінгоофорит, пельвіоперитоніт). Сальпінгіт є найпоширенішим проявом висхідної гонококової інфекції. Гонококовий сальпінгіт протікає підгостро, млявим шляхом, з незначними симптомами. Хворі скаржаться на такі симптоми гонореї: ниючий біль внизу живота, іноді спазмоподібний, що посилюється при фізичному навантаженні, під час менструації та під час дефекації. Симптоми гонореї у жінок періодично посилюються через вживання алкоголю та після статевого акту.

При гонококовому сальпінгоофориті пацієнтки скаржаться на ниючий біль внизу живота та в крижовій ділянці, який посилюється при напрузі черевної стінки. Іноді температура тіла підвищується до 38-39°C, спостерігається озноб. Порушується ритм, інтенсивність та тривалість менструацій. Внаслідок гонококового сальпінгоофориту може розвинутися непрохідність маткових труб.

Гонорейний пельвіоперитоніт виникає в результаті інфікування очеревини гонококами з черевного отвору маткової труби, з розкритого піосальпінксу, піоваріуму, а також проникнення їх із субсерозної основи маткової труби через лімфатичні судини.

[ 18 ], [ 19 ]

Ускладнення і наслідки

Одним із наслідків гонококової інфекції є первинне або вторинне безпліддя.

Жінки:

• ВЗОМТ;
• позаматкова вагітність;
• Абсцес бартолінової залози;
• пельвіоперитоніт;
• безпліддя.

Чоловіки:

• орхіоепідидиміт;
• баланопостит;
• фімоз;
• парафімоз;
• простатит;
• везикуліт;
• стриктура уретри;
• лімфаденіт;
• безпліддя.

Чоловіки та жінки:

• дисемінована гонококова інфекція: артрит, ендокардит, міокардит, перикардит, менінгіт, синдром Рейтера.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Діагностика гонореї у жінок

Показання до обстеження на гонорею

Чоловіки:

• наявність скарг на гнійні або слизисто-гнійні виділення з уретри, свербіж уретри, симптоми дизурії;
• наявність болю в придатку яєчка;
• наявність болю та виділень з прямої кишки, ознаки проктиту;
• наявність запальних змін у ділянці зовнішнього отвору уретри, парауретральних ходах та шкірі головки статевого члена;
• наявність ознак запалення передміхурової залози. Жінки:
• наявність запальних захворювань сечостатевої системи, слизисто-гнійних виділень з цервікального каналу, симптомів уретриту, аднекситу, проктиту, вульвовагініту, цервіциту, запалення передсердь;
• наявність скарг на появу суб'єктивних розладів у сфері статевих органів (свербіж, печіння під час сечовипускання, біль внизу живота, білі, кров'янисті виділення тощо);
• наявність ерозій шийки матки;
• страждають від безпліддя, звичних викиднів, мають в анамнезі передчасні пологи;
• спрямовані на переривання вагітності.
• Вагітних жінок обстежують тричі:
  • перший огляд проводиться при реєстрації;
  • другий - на 27–30 тижні;
  • третій - на 36–40 тижні.
• Після народження, на 4-5-й день.

Поза зазначеними термінами обстеження вагітних проводиться за показаннями (поява виділень, суб'єктивні скарги тощо):

• у гінекологічних стаціонарах усі жінки, які не були обстежені перед госпіталізацією, перед призначенням антибактеріального лікування;
• у пологових будинках усі породіллі без обмінних карток;
• породіллі з ускладненим післяпологовим періодом, бажано на 5-6-й день після пологів.

Новонароджені – з гнійним кон’юнктивітом та (або) вульвовагінітом. Якщо підтверджена гонококова етіологія кон’юнктивіту та (або) вульвовагініту, обстежують батьків.

Діти (дівчатка) – з симптомами вульвовагініту, вагініту.

Особи:

• ті, хто мав статевий контакт з людиною, хворою на гонорею;
• проходження тестування на інші ІПСШ;
• з діагностованим трихомоніазом, до та після лікування останнього;
• декретовані професії під час обов'язкових попередніх медичних оглядів при вступі на роботу та періодичних медичних оглядів відповідно до затверджених нормативних документів;
• зазнали сексуального насильства.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Лабораторна діагностика гонореї у жінок

Лабораторні діагностичні методи спрямовані на:

• виділення Neisseria gonorrhoeae з клінічного матеріалу;
• виявлення антигенів або нуклеїнової кислоти збудника;
• виявлення грамнегативного внутрішньоклітинного диплокока в мазку з чоловічої уретри.

Методи лабораторної діагностики гонореї

• Мікроскопічний метод спрямований на мікроскопію мазків, забарвлених метиленовим синім та забарвленням за Грамом – основним методом діагностики гонореї. Чутливість та специфічність у симптоматичних чоловіків становлять 95-99% та 97-98% відповідно, у безсимптомних осіб 69% та 86% відповідно. Метод вважається основним та референтним методом діагностики гонореї у чоловіків. При діагностиці гонореї у жінок чутливість методу становить 45-64% для ендоцервікальних зразків та 16% для уретральних.
• Бактеріологічний метод використовується для виділення та ідентифікації нейсерій. У чоловіків – для підтвердження діагнозу. Чутливість у симптоматичних чоловіків становить 94-98%, а у безсимптомних – 84%; специфічність до 100% залежно від підтверджувальних методів. У жінок цей метод вважається основним діагностичним методом. Чутливість методу для ендоцервікальних зразків становить 86-96%, для уретральних – 60-86%; специфічність до 100% залежно від підтверджувальних методів. Його завжди використовують для обстеження дітей та жінок у менопаузі. Основний діагностичний метод при дослідженні екстрагенітальних матеріалів, тоді як чутливість для зразків з горла становить 50-70%, кон'юнктиви – 70-80%, прямої кишки – 70-85%; специфічність до 100%. Використовується для визначення чутливості до антибіотиків.
• Молекулярно-біологічний метод (полімеразна ланцюгова реакція - ПЛР, NASBA в реальному часі) передбачає виявлення ДНК або РНК збудника. Він використовується лише як скринінг з подальшим підтвердженням культуральним методом.
• Імунологічний метод (пряма імунофлуоресценція - ПІФ) передбачає виявлення антигенів патогенів. Він використовується лише як метод скринінгу з подальшим підтвердженням культуральним методом. Його можна використовувати для ідентифікації Neisseria в культурі.
• Серологічні методи (реакція фіксації комплементу, латекс-аглютинація, імунофлуоресценція, імуноблотінг та інші) не дозволяють відрізнити поточну інфекцію від перенесеної в минулому. Тому серологічні реакції не використовуються з метою діагностики гонореї.

Зони для зняття основного матеріалу:

• уретра у підлітків та дорослих чоловіків з виділеннями або без них;
• цервікальний канал шийки матки та уретра у жінок;
• пряма кишка у жінок та гомосексуальних чоловіків;
• ротоглотка, якщо мав місце орогенітальний контакт.
• Інші області:
  • пряма кишка та уретра у жінок, якщо шийка матки була видалена;
  • матеріал з органів малого тазу під час лапароскопії у жінок із ЗЗОМТ;
  • кров та інші рідини під час поширення інфекції (наприклад, гній);
  • синовіальна рідина;
  • аспірат придатка яєчка при епідидиміті;
  • кон'юнктива;
  • перша порція вільно виділеної сечі (10–15 мл) у чоловіків для методу ПЛР.

Скринінг на гонорею у жінок

Обстеженню на гонорею підлягають:

• чоловіки з гнійними або слизисто-гнійними виділеннями з уретри, симптомами дизурії, ознаками запалення придатка яєчка, передміхурової залози;
• жінки зі слизисто-гнійними виділеннями з цервікального каналу, симптомами аднекситу;
• особи, які мали статевий контакт з людиною, хворою на гонорею;
• особи, які проходять тестування на інші ІПСШ;
• новонароджені з гнійним кон'юнктивітом, якщо виявлено гонорейну етіологію кон'юнктивіту, батьків обстежують.

Показання до консультації спеціаліста щодо гонореї – діагностика та лікування гонореї у жінок, гонореї у вагітних, дітей та підлітків проводяться у спеціалізованих шкірно-венерологічних закладах.

Порядок дій лікаря при діагностиці гонореї

1. Інформування пацієнта про діагноз.
2. Надання інформації про поведінку під час лікування.
3. Збір статевого анамнезу.
4. Виявлення та обстеження статевих контактів проводиться залежно від клінічних проявів захворювання та передбачуваного періоду інфікування:
   • при гострих проявах захворювання – від 3 днів до 3 місяців;
   • при торпідному та малосимптомному процесі – 6 місяців.
5. Ідентифікація побутових контактів пацієнта проводиться:
   • серед дівчат, які проживають разом в одному житловому просторі;
   • Якщо у дитини (дівчинки), яка відвідує дошкільний заклад, виявлено гонорею, обстежуються діти (дівчатка) та вихователі групи.
6. Якщо у матері або дитини виявлено гонорею, новонародженого обстежують, беручи матеріал для мікроскопії та посіву з вульви та кон'юнктиви обох очей. Якщо гонорею виявлено у новонародженого, обстежують його батьків.
7. За наявності гонококової інфекції статевих органів, прямої кишки та глотки у дітей у постнатальному періоді необхідно підозрювати сексуальне насильство. Також необхідно обстежити братів і сестер інфікованої дитини. Про факт сексуального насильства необхідно повідомити правоохоронні органи.
8. Епідеміологічні заходи серед контактних осіб (санація епідемічного вогнища) проводяться спільно з районним епідеміологом:
   • обстеження та перевірка контактних осіб;
   • виписка з лабораторних даних;
   • визначення необхідності лікування, його обсягу та періоду спостереження.
9. Якщо контактні особи проживають на інших територіях, до територіального КВУ надсилається наряд-замовлення.
10. Якщо лікування не дає результатів, рекомендується розглянути такі можливі причини:
    • хибнопозитивний результат тесту;
    • недотримання режиму лікування, неадекватна терапія;
    • повторний контакт з нелікованим партнером;
    • зараження від нового партнера;
    • інфікування іншими мікроорганізмами.

Лікування гонореї у жінок

Гонорею у жінок, вагітних, дітей та підлітків лікують у спеціалізованих шкірно-венерологічних закладах.

Пацієнтка повинна перебувати під постійним наглядом та контролем. Гонорею у жінок необхідно лікувати систематично, а також у поєднанні з найсуворішим постільним режимом. А антибактеріальну терапію необхідно призначати відповідно до стадії та складності захворювання.

За відсутності вищезазначених антибіотиків гонорею у жінок лікують за допомогою альтернативних схем: спектиноміцин 2 г внутрішньом'язово одноразово або одноразові схеми лікування цефалоспоринами (цефтизоксим 500 мг внутрішньом'язово одноразово, або цефокситин 2 г внутрішньом'язово одноразово з пробенецидом 1 г перорально).

Навчання пацієнтів

Під час спілкування з пацієнтами лікарі повинні бути терплячими, шанобливими, співчутливими та неупередженими. Ефективні методи спілкування включають використання термінів, зрозумілих для пацієнта, та запевнення пацієнта, що лікування гонореї у жінок буде надано незалежно від платоспроможності пацієнтки, громадянства, імміграційного статусу, мови, якою вона розмовляє, чи способу життя. Навчання пацієнтів має бути зосереджене на впровадженні заходів щодо запобігання інфікуванню статевих партнерів.

Профілактика

Єдиний надійний спосіб запобігти гонореї – це використання партнером презерватива. Найбільш підходящим є латексний презерватив, проте у разі непереносимості латексу можна використовувати поліуретанову мембрану.

Особливо не рекомендується антибактеріальна профілактика після статевого акту, оскільки такий метод може завдати значної шкоди організму. Такий профілактичний метод слід використовувати лише в найкрайніших випадках, коли ймовірність зараження партнера досить висока. Також лікарі не рекомендують приймати велику кількість антибіотиків після кожного сумнівного статевого акту, оскільки такий метод загрожує серйозними порушеннями внутрішньої мікрофлори та подальшими важкими ускладненнями.

Гонорея у жінок – це дуже складний тип захворювання. На даний момент єдиним препаратом у таблетках, який використовується для лікування гонореї, є Цефіксим.

Профілактика гонореї включає ряд заходів, спільних для всіх інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Сучасні профілактичні заходи включають як навчання, так і зміни мотивації та поведінки. Загалом профілактична робота поділяється на первинну та вторинну.

• Первинна профілактика гонореї передбачає впровадження теоретично обґрунтованих втручань, спрямованих на зміну моделей поведінки у групах високого ризику з метою запобігання інфікуванню. Наразі профілактичні заходи, що проводяться в суспільстві, включають переважно медико-санітарну пропаганду сексуального здоров'я та інформування населення на сторінках періодичних видань, у засобах масової інформації, у школах та інших навчальних закладах, а також у медичних закладах. Населення повинно знати особливості ранніх та пізніх клінічних проявів інфекцій, шляхи зараження та методи їх профілактики. Важливо також інформувати про місця придбання засобів індивідуальної профілактики. Крім того, профілактичні програми повинні передбачати відмову від самолікування та непрофесійного лікування у випадках підозри на інфікування.
• Вторинна профілактика гонореї спрямована на осіб, у яких діагностовано інфекції, що передаються статевим шляхом, для зниження ймовірності передачі інфекції партнерам протягом «інфекційного» періоду під час статевого контакту. Вторинна профілактика повинна бути спрямована на зниження ризику повторного зараження серед пацієнтів та тих, хто вже одужав.

Індивідуальну профілактику гонореї може проводити самостійно особа, яка зазнала ризику зараження венеричним захворюванням внаслідок випадкового статевого акту. Вона проводиться за допомогою індивідуальних портативних (кишенькових) профілактичних засобів, відповідно до інструкцій, що до них додаються. До таких засобів належать хлоргексидину біглюконат, цидипол, бензилдиметил-міристоїламіно-пропіламоній тощо. До найважливіших засобів індивідуальної профілактики належить використання презервативів.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Прогноз

Якщо лікування гонореї у жінок недостатнє, можуть розвинутися ускладнення.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]