Гостре запалення середнього вуха

Гострий середній отит – це гостре запалення слизової оболонки середнього вуха, яке виникає внаслідок проникнення інфекції з носоглотки в барабанну порожнину через слухову трубу. Значно рідше це захворювання виникає при гематогенному поширенні інфекції з віддалених вогнищ та при важких загальних інфекційних захворюваннях у період висипання.

Інфекція також може потрапити в барабанну порожнину із зовнішнього слухового проходу, але лише за умови порушення цілісності барабанної перетинки. Захворювання найчастіше виникає в дитячому та підлітковому віці, однаково часто у чоловіків та жінок. Як правило, при гострому запаленні середнього вуха в патологічний процес залучаються багато клітинних систем середнього вуха, зокрема соскоподібна печера, тому захворювання називається отоантритом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Що викликає гострий середній отит?

Найчастіше гострий середній отит виникає при стрептококовій інфекції (55-65%), пневмококова інфекція стоїть на другому місці (10-18%), стафілококова інфекція зустрічається в 10-15% випадків. Але в переважній більшості випадків захворювання зумовлене асоціацією мікроорганізмів. У деяких випадках захворювання ініціюється грипозною інфекцією з подальшим приєднанням гнійної. Іноді при гострому середньому отиті виділяють зелений стрептокок, дифтерійну паличку, протей тощо. Зі слизовим стрептококом та пневмококом III типу пов'язаний розвиток особливого виду гострого середнього отиту, що характеризується наполегливістю перебігу та значними патологічними змінами в структурах середнього вуха, який називається слизовим отитом.

Розвитку гострого середнього отиту сприяють багато факторів ризику та безпосередніх причин. Серед останніх на першому місці стоять гострі та хронічні захворювання верхніх дихальних шляхів (аденоїдит, тубоотит, риносинусит, хронічний тонзиліт, озена). Різні об'ємні процеси в носоглотці (ангіофіброма, хоанальний поліп, гіперплазія носоглоткових та трубних мигдаликів тощо) можуть сприяти розвитку гострого середнього отиту. Хірургічні втручання в носоглотці, глотці, в порожнині носа та її навколоносових пазухах, задня тампонада носа, катетеризація слухової труби та навіть продування вуха Політцера також можуть сприяти розвитку даного захворювання. Серед поширених інфекцій, що найчастіше ускладнюються гострим середнім отитом, необхідно згадати грип, скарлатину, кір, дифтерію, краснуху, бронхопневмонію. Гострий середній отит часто виникає за наявності сухої перфорації після промивання зовнішнього слухового проходу або купання, прийняття душу, випадкового потрапляння води в барабанну перетинку.

У розвитку захворювання важливу роль відіграють загальний стан організму, зниження імунітету, наявність ексудативного діатезу у дітей, алергія, авітаміноз, діабет, туберкульоз, сифіліс, лейкемія тощо. В останнє десятиліття встановлено, що важливу роль у розвитку гострого середнього отиту відіграє так звана вушна алергія, яка є невід'ємною частиною системної алергізації організму в цілому та верхніх дихальних шляхів зокрема. Нерідко, часто рецидивуючий гострий середній отит спостерігається у дітей з алергією, які страждають на обструктивний бронхіт, ексудативний діатез, алергічний риносинусит.

Серед місцевих факторів, що сприяють розвитку гострого середнього отиту, необхідно відзначити низку особливостей гістологічної будови слизової оболонки середнього вуха та анатомічної будови кісткової тканини соскоподібного відростка. Так, згідно з низкою досліджень, гіперплазія слизової оболонки барабанної порожнини та залишки ембріональної міксоматозної тканини, що залишаються під нею, є субстратом, по якому легко поширюється інфекція. Цей факт був підтверджений у дітей, у яких найчастіше розвивається гострий середній отит, особливо у немовлят, у яких міксоматозна тканина знаходиться в надлишку під слизовою оболонкою середнього вуха. Цей факт також пояснює часту хронізацію гострих запальних захворювань середнього вуха. Що стосується будови соскоподібного відростка, то найчастіше та у більш вираженому ступені гострий середній отит протікає з пневматичним типом будови скроневої кістки.

Запальним захворюванням вуха сприяє також ряд несприятливих умов у робочому середовищі: зміни атмосферного тиску (водолази, льотчики, підводники, кесонні працівники), вогкість, холод, втома тощо.

Патологічна анатомія гострого середнього отиту

На початку захворювання слизова оболонка барабанної порожнини гіперемована, інфільтрована, з розвитком запалення вона сильно потовщується та в ній виникають крововиливи. При цьому в барабанній порожнині накопичується серозно-гнійний ексудат, що випинає барабанну перетинку. Пізніше, на піку клінічних проявів, у власному та слизовому шарах барабанної перетинки з'являються вогнища розм'якшення, а епітелій шкірного шару відторгається. Через тиск ексудату на барабанну перетинку та її розм'якшення відбувається її випинання в різних місцях, залежно від локалізації вогнища запального процесу.

У місці найбільшої зміни структури барабанної перетинки відбувається її перфорація, найчастіше щілиноподібна, яка «видає» себе під час отоскопії наявністю пульсуючого рефлексу. Під час одужання запальні явища в соскоподібному відростку стихають, гіперемія зменшується, ексудат з барабанної порожнини розсмоктується або частково евакуюється через слухову трубу. Проникаючий отвір або закривається рубцем, або трансформується в стійку перфорацію з ущільненим сполучнотканинним краєм. Перфорація, оточена частиною збереженої барабанної перетинки, називається обідковою перфорацією, перфорація, що безпосередньо межує з барабанним кільцем, — крайовою. Випинання барабанної перетинки, перфорація в її розслабленій частині свідчать про те, що запальний процес розвинувся переважно в надбарабанному просторі (гострий епітимпаніт) — форма гострого запалення середнього вуха, найбільш схильна до затяжного клінічного перебігу та хронізації запального процесу.

При значному розвитку грануляцій у барабанній порожнині та утрудненій евакуації з неї ексудату та гнійного вмісту ці тканини проростають у сполучну тканину, що призводить до утворення рубців (тимпаносклероз) та спайок у барабанній порожнині. При такому завершенні запального процесу барабанна перетинка може спаятися з медіальною стінкою барабанної порожнини та повністю втратити рухливість. Організація ексудату призводить до знерухомлення слухових кісточок. Обидва ці фактори суттєво перешкоджають повітряному типу звукопровідності.

Симптоми гострого середнього отиту

Симптоми гострого середнього отиту можуть відрізнятися кількома способами залежно від віку пацієнта.

У новонароджених це захворювання зустрічається вкрай рідко і виникає між 3-м і 4-м тижнем після народження; воно викликається або проникненням навколоплідних вод під час пологів у барабанну порожнину через слухову трубу, або носоглотковою інфекцією, яка проникає в перші дні після народження, наприклад, з материнським молоком, що містить стафілококи.

Результат сприятливий. Одужання настає або в результаті розсмоктування запального ексудату слизової оболонки, або шляхом спонтанного дренування ексудату з барабанної порожнини через петросквамозний шов (sutura petrosquamosa), який у цьому віці не консолідований, у ретроаурикулярну область з утворенням субперіостального абсцесу, розтин та дренування якого призводить до одужання без будь-яких наслідків.

У немовлят віком до 8 місяців виникає отит, що є надзвичайно актуальним для отопедії, являючи собою один з основних патологічних станів у цьому віці.

У підлітковому, юнацькому та дорослому віці розвивається типова клінічна картина, яка описана нижче з деякими особливостями.

У людей похилого віку гострий середній отит виникає рідше та протікає підгостро, симптоми менш виражені, температурна реакція помірна (38-38,5°C) при відносно задовільному загальному стані. Особливістю отоскопічної картини є те, що внаслідок склерозу барабанної перетинки, який виникає у похилому та старечому віці, вона практично не гіперемована при гострому середньому отиті або гіперемія має інсулярний характер відповідно до «топографії» склерозу.

Клінічний перебіг гострого середнього отиту можна розділити на три періоди, що охоплюють в середньому 2-4 тижні. Перший період (від кількох годин до 6-8 днів) характеризується початковими симптомами запалення в середньому вусі, його розвитком, утворенням ексудату та вираженими загальними реактивними явищами. Другий період (близько 2 тижнів) – перфорація барабанної перетинки та гнійні виділення з вуха, поступове зменшення загальних реактивних явищ. Третій період (7-10 днів) – період одужання, що характеризується зменшенням виділень з барабанної порожнини, її потовщенням, ліквідацією запальних явищ у барабанній порожнині, нормалізацією отоскопічної картини та зрощенням країв перфорації або, якщо перфорація була значною, формуванням помітного рубця з подальшою кальцифікацією чи стійкою перфорацією. Однак наразі, через зміни вірулентності мікробіоти, наявність високоефективних антибіотиків та значно вдосконалених методів загального та місцевого лікування, ця періодизація зустрічається рідко. Таким чином, при своєчасному та адекватному лікуванні запалення може бути обмежене першим періодом, після чого настає одужання без будь-яких залишкових явищ.

У першому періоді симптоми захворювання швидко наростають, і з перших годин пацієнти скаржаться на пульсуючий біль у вусі, його закладеність та загальне нездужання. Біль у вусі швидко посилюється та іррадіює до тімені, скроні, зубів. Біль викликаний запаленням нервових закінчень трійчастого нерва, рясно іннервуючих барабанну перетинку та слизову оболонку барабанної порожнини.

Температура тіла підвищується до 38-38,5°C, а у дітей іноді до 40°C і вище. У крові спостерігається значний лейкоцитоз, зникнення еозинофілів, різко підвищена ШОЕ. Ці показники значною мірою відображають тяжкість захворювання, вірулентність інфекції та ступінь її поширення по структурах середнього вуха. Різке підвищення температури тіла не спостерігається лише у ослаблених осіб або якщо на самому початку захворювання сталася перфорація барабанної перетинки і, як наслідок, створилися умови для відтоку гною з барабанної порожнини. Якщо з якоїсь причини перфорація закривається, запальний процес знову загострюється, підвищується температура тіла, посилюється біль у вусі та головний біль. Чим пізніше відбувається перфорація барабанної перетинки з наростаючою клінічною картиною, тим більш руйнівними є наслідки гострого запалення середнього вуха. На початку гострого процесу часто спостерігається своєрідна реактивна «відповідь» соскоподібного відростка, особливо при його пневматичному типі будови. Це пов'язано з тим, що слизова оболонка всіх клітинних елементів середнього вуха і особливо печери та клітин соскоподібного відростка власне бере участь у запальному процесі. Її участь у запальному процесі проявляється набряком та болем при пальпації в області платформи. Зазвичай ця реакція зникає після перфорації барабанної перетинки та початку виділень з вуха. Фактично, визначення «гостре гнійне запалення середнього вуха» є справедливим лише після перфорації барабанної перетинки та появи гнійних виділень з вуха.

У передперфоративному періоді також може спостерігатися подразнення вестибулярного апарату, що проявляється запамороченням, нудотою та блюванням. Однак основні функціональні порушення спостерігаються в органі слуху. У цьому та наступному періоді спостерігається виражена втрата слуху: шепотлива мова не сприймається або сприймається лише на рівні вушної раковини, розмовна мова - на рівні вушної раковини або не далі 0,5 м. Частково така втрата слуху залежить від шуму у вухах, але переважно втрата слуху визначається значним порушенням механізму повітряної провідності. У важких випадках, при виникненні індукованого лабіринтного захворювання (токсичне пошкодження рецепторів равлики), можуть спостерігатися також явища перцептивної приглухуватості (підвищення порогів сприйняття високих частот).

У другому періоді, після перфорації барабанної перетинки, запалення перетинає екватор і в типових випадках починає стихати. Біль стихає, температура тіла швидко знижується, виділення з вуха, спочатку серозно-кров'янисті, стають густими слизисто-гнійними. Спостерігається поступове зниження лейкоцитозу, поява еозинофілів, а в кінці третього періоду ШОЕ наближається до нормальних значень. Виділення з вуха за нормального перебігу захворювання тривають до 7 днів. У третьому періоді виділення з вуха поступово припиняються, краї дрібної перфорації злипаються, і ще через 7-10 днів настає повне одужання та відновлення слуху.

Перфорація середнього розміру може закритися рубцюванням з подальшим просочуванням рубця солями кальцію або стати стійкою з мозолистими краями, розташованими в різних квадрантах барабанної перетинки. В інших випадках утворюються рубці, які спотворюють структури барабанної порожнини, спаюючи барабанну порожнину з медіальною стінкою барабанної порожнини та знерухомлюючи ланцюг слухових кісточок.

У деяких випадках можуть спостерігатися певні відхилення в типовому перебігу гострого середнього отиту. Наприклад, передперфоративний період може тривати кілька днів у міру наростання запального процесу; у цьому випадку спостерігається високе підвищення температури тіла до 39-40°C, різке посилення болю у вусі, нудота, блювання, запаморочення, менінгізм у дітей. Загальний стан різко погіршується. У постперфоративному періоді, незважаючи на перфорацію барабанної перетинки та виділення гною, загальний стан пацієнта не покращується, температура тіла не знижується, а біль у вусі не вщухає, при цьому зберігається пастозність та болючість соскоподібного відростка. Ці явища можуть свідчити про гнійне запалення слизової оболонки комірок соскоподібного відростка, що значно подовжує період одужання. У деяких випадках через перфорацію випадає набрякла слизова оболонка, товщина якої збільшується в десятки разів на піку захворювання, або на внутрішній поверхні барабанної перетинки утворюється грануляційна тканина. Ці утворення перешкоджають виходу вмісту барабанної порожнини та подовжують клінічний перебіг запального процесу і свідчать про його тяжкість та можливість значного руйнування структур барабанної порожнини. Слід також враховувати, що якщо гній з'являється у зовнішньому слуховому проході у великій кількості одразу після очищення вуха, це свідчить про запалення комірчастої системи соскоподібного відростка (мастоїдит).

У минулому, особливо під час епідемій грипу, часто спостерігалися гіпергостра (otitis acutissima) та фульмінантна форми гострого середнього отиту, що характеризувалися раптовим початком та швидким розвитком симптомів запалення з тяжкою загальною інтоксикацією організму, температурою тіла 39-40°C і вище, подразненням мозкових оболонок, судомами, різкими запальними змінами в крові, втратою свідомості, що часто закінчуються смертю. З точки зору патогенезу передбачається, що на тлі загального імунодефіцитного стану високовірулентна інфекція вражає всю тимпано-мастоїдно-лабіринтну систему (панотит), включаючи мозкові оболонки. У наш час такі форми гострого середнього отиту зустрічаються все рідше і лише на тлі тяжкої грипоподібної інфекції або інших захворювань, що погіршують імунітет. Також передбачається, що ці форми виникають у осіб, які раніше перенесли черепно-мозкову травму.

Також існують форми гострого середнього отиту з латентним або підгострим гіпергічним перебігом, які характеризуються поступовим початком, значно ослабленою загальною реакцією, субфебрильною температурою тіла, незначними запальними змінами в крові та невираженими місцевими змінами в барабанній перетинці та барабанній порожнині. Ці форми найчастіше виникають у немовлят з ще нерозвиненими імунобіологічними захисними реакціями або у людей похилого віку, у яких ці реакції згасли. Іноді гіпергічні форми гострого середнього отиту виникають як наслідок інфікування спеціальними видами мікроорганізмів або нераціонального лікування сульфаніламідами та антибіотиками. Ці форми гострого середнього отиту схильні до хронічного перебігу, мають властивість повзучого поширення на всю клітинну систему скроневої кістки з пошкодженням ендосту, кісткової тканини та поширення на порожнину черепа, викликаючи пошкодження оболонок головного мозку.

Локалізація, розмір та форма перфорацій мають певне значення для визначення клінічної картини, напрямку розвитку запального процесу та його наслідків. Таким чином, перфорації, що виникають у передньо-нижньому або задньо-нижньому квадрантах, у більшості випадків свідчать про сприятливий клінічний перебіг гострого запалення середнього вуха. Навіть якщо перфорація стає постійною, а захворювання перейшло в стадію хронічного запалення, останнє вражає лише слизову оболонку, а виділення іноді викликані лише хронічним запаленням середнього отиту.

Локалізація перфорації в розслабленій частині барабанної перетинки з ізольованим запальним процесом, локалізованим в епітимпанічному просторі, свідчить про несприятливу ("злоякісну") форму отиту. При такій локалізації перфорації розглядають дві топографічні форми гострого епітимпаніту - з локалізацією в задньоверхній частині епітимпанічного простору та з локалізацією в передньоверхній частині цього простору. Наявність молоточкоподібного суглоба, зв'язок, БА, патологічно утворених спайок у цій ділянці затримує евакуацію патологічного вмісту та сприяє хронізації запального процесу.

Кожна з вищезазначених форм локалізації запалення в надбарабанному просторі має свої клінічні особливості. Так, при локалізації процесу в задньо-верхній частині надбарабанного простору гіперемія та випинання барабанної перетинки спостерігаються лише у її верхньо-задній частині, тоді як нормальний колір та форма решти барабанної перетинки зберігаються протягом кількох днів. Така локалізація перфорації барабанної перетинки свідчить про серйозність запального процесу, можливість його переходу в хронічну форму та виникнення внутрішньочерепних ускладнень.

У разі локалізації запалення в передньо-верхній частині епітимпанічного простору барабанна перетинка стає гіперемованою та значно випинається ексудатом, створюючи враження хибного поліпа. Перфорація барабанної перетинки відбувається пізно, і виражених суб'єктивних симптомів не виникає. Водночас обмежений простір зумовлює безпосереднє поширення запального процесу на шийку молоточка, його зв'язки та розташований тут суглоб, що також загрожує різними ускладненнями.

Деякі особливості клінічного перебігу гострого середнього отиту також залежать від мікробіоти. Так, переважання золотистого стафілокока надає гнійним виділенням блакитно-золотистого відтінку, що містить велику кількість фібрину. Ускладнення за наявності цього мікроорганізму зустрічаються відносно рідко, але коли вони виникають, то в першу чергу вражають сигмоподібну пазуху.

Особливу увагу слід звернути на отит, спричинений слизовим пневмококом та стрептококом, які називаються «слизовим отитом». За даними Віденської отологічної школи, ця форма гострого запалення середнього вуха найчастіше виникає у дорослих чоловіків та людей похилого віку. Початок захворювання млявий зі стертою симптоматикою, ознаки запалення ВГВ та больовий синдром не виражені, перфорація барабанної перетинки виникає рано, але швидко закупорюється в'язким слизисто-гнійним виділенням. Через це парацентез барабанної перетинки неефективний, більше того, запалення барабанної перетинки посилюється, вона потовщується, стає гіперемованою та набуває м'ясистого вигляду. Втрата слуху при цьому типі отиту більш значна, ніж при інших його формах. Легкий, але постійний біль у вусі та відповідній половині голови, погано піддається знеболювальним, виснажує пацієнта. Глибока пальпація соскоподібного відростка викликає біль, що свідчить про залучення його клітин до запального процесу. Загальний стан страждає мало: субфебрильна температура тіла з незначними періодичними її підвищеннями, яким пацієнт не надає великого значення. Байдужість до навколишнього середовища, апатія, безсоння, відчуття втоми – характерні ознаки загального стану при цій формі гострого запалення середнього вуха. Слизовий отит, спричинений слизовим пневмококом, повільно прогресує протягом тижнів і місяців без перерв, поширюючись у глибокі кісткові відділи соскоподібного відростка. Цей вид мікроорганізму має підвищений тропізм до кісткової тканини, тому його руйнівна дія не зустрічає особливих бар'єрів і може поширюватися за межі скроневої кістки, досягаючи порожнини черепа.

Переважання ентерококів у мікробіоті під час гострого запалення середнього вуха часто викликає важкі форми отиту, чреваті серйозними ускладненнями.

Фузоспірохетальна асоціація викликає важкий виразково-некротичний отит зі значними руйнуваннями в барабанній порожнині та виходом запалення в зовнішній слуховий прохід. Гнійні виділення мають кров'янистий вигляд і гнильний нудотний запах.

Симптоми гострого середнього отиту у новонароджених та немовлят дещо відрізняються від симптомів у дорослих. Найчастіше захворювання протікає непомітно для оточуючих, доки не з'являться виділення з вуха. У деяких випадках дитина неспокійна, прокидається вночі, плаче, крутить голову, тре хворе вухо об подушку, тягнеться до вуха, відмовляється від грудей, оскільки смоктання та ковтання посилює біль у вусі через підвищений тиск у середньому вусі. Зазвичай причиною гострого середнього отиту у немовлят є гострий або хронічний назофарингіт. При вираженій клінічній картині гострого середнього отиту він може супроводжуватися менінгізмом - клінічним синдромом, що розвивається внаслідок подразнення оболонок головного мозку та проявляється головним болем, скутістю потиличних м'язів, симптомами Керніга та Брудзинського, запамороченням та блюванням. У цьому випадку у дитини спостерігається підвищення температури тіла, блідість шкірних покривів, диспепсичні явища, набряк м'яких тканин ретроаурикулярної області.

Часто у немовлят запалення слизової оболонки соскоподібного відростка (у цьому віці соскоподібний відросток та його комірчаста система ще не розвинені) розвивається або як ускладнення гострого середнього отиту, або самостійно на тлі токсичної диспепсії, дизентерії чи якоїсь дитячої інфекції.

Діагностика гострого середнього отиту

У більшості випадків діагностика не становить труднощів і діагноз встановлюється відповідно до описаних вище симптомів та клінічної картини: гострий початок на тлі застуди (гострий риніт, синусит, назофарингіт тощо), біль у вусі, закладеність у ньому та втрата слуху, типова отоскопічна картина барабанної перетинки, наявність перфорації та пульсуючого рефлексу, біль під час глибокої пальпації ділянки соскоподібного відростка (проекція соскоподібної печери), загальні ознаки запального процесу (підвищення температури тіла, слабкість, нездужання, головний біль, запальні явища в клітинному складі крові, підвищення ШОЕ).

Рентгенологічне дослідження у стандартних проекціях або КТ має велике значення у встановленні локалізації та поширеності запального процесу та можливих ускладнень.

Диференціальну діагностику проводять щодо мірингіту (запалення барабанної перетинки як ускладнення гострого зовнішнього отиту), з гострим катаральним середнім отитом, зовнішнім середнім отитом та фурункулом зовнішнього слухового проходу, герпетичним запаленням та загостренням хронічного гнійного середнього отиту.

При мерингіті загальні ознаки запального процесу відсутні, а слух залишається практично на нормальному рівні. При зовнішньому дифузному отиті та фурункулі зовнішнього слухового проходу – різкий біль при натисканні на козелок та під час жування, біль локалізується в області зовнішнього слухового проходу, тоді як при гострому запаленні середнього вуха – в глибині вуха, іррадіюючи до тімені та скронево-потиличної області. При запальних процесах у зовнішньому слуховому проході біль при глибокій пальпації соскоподібного відростка відсутній, виділення з вуха суто гнійні, тоді як при гострому запаленні середнього вуха вони характеризуються як слизисто-гнійні, в'язкі. При гострому запаленні зовнішнього слухового проходу зниження слуху спостерігається лише при повному закритті його просвіту, тоді як при гострому запаленні середнього вуха зниження слуху є постійним симптомом. При герпетичному ураженні барабанної перетинки на ній визначаються везикулярні висипання, при їх розриві з'являються кров'янисті виділення із зовнішнього слухового проходу. Біль локалізується в зовнішньому слуховому проході, має пекучий, постійний характер. У міру поширення вірусної інфекції може спостерігатися тимчасовий параліч лицевого нерва, запаморочення та втрата слуху перцептивного типу. Герпетичні везикули розташовуються не тільки на барабанній перетинці, а й на шкірі зовнішнього слухового проходу та вушної раковини в так званій зоні Рамсея-Ханта, іннервованій сенсорними волокнами ПУН. Висипання також можуть спостерігатися одночасно на слизовій оболонці м’якого піднебіння та глотки, що є важливою диференційно-діагностичною ознакою.

Особливе значення має диференціація між гострим запаленням середнього вуха та загостренням хронічного гнійного середнього отиту, оскільки останній часто може протікати непомітно для пацієнта, а у разі сухої перфорації та задовільного слуху бути абсолютно невідомим для пацієнта. Відмінні ознаки загострення хронічного гнійного середнього отиту описані нижче.

У диференціальній діагностиці поширеного гострого середнього отиту необхідно пам'ятати про так званий алергічний середній отит, який останніми роками зустрічається все частіше. Він характеризується відсутністю температурної реакції та гіперемією барабанної перетинки, алергічним набряком слизової оболонки слухової труби та барабанної порожнини. Барабанна перетинка бліда, набрякла, її контури розмиті. Барабанна порожнина та комірки соскоподібного відростка містять в'язкий слиз, насичений великою кількістю еозинофілів. Ця форма отиту характеризується млявим, тривалим перебігом і виникає у людей, які страждають на загальну алергію, бронхіальну астму, алергічну риносинусопатію; важко піддається лікуванню і лише після зменшення вираженості загального алергічного фону та алергічних проявів в інших органах.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування гострого запалення середнього вуха

Лікування спрямоване на зменшення болю, прискорення розсмоктування запального інфільтрату в порожнинах середнього вуха, його дренування шляхом покращення прохідності слухової труби або створення штучної перфорації барабанної перетинки шляхом парацентезу, а також на відновлення функції слуху та запобігання тимпанічним та внутрішньочерепним ускладненням. Характер лікування залежить від стадії запального процесу та поділяється на загальне та місцеве.

Хворому призначають повний спокій та постільний режим, за показаннями госпіталізують. У передперфоративному періоді призначають антибіотики широкого спектру дії; якщо виникають виділення з вуха, визначають чутливість мікробіоти до антибіотиків та призначають відповідний препарат. За показаннями для стимуляції імунітету призначають імунопротектори тималін. При високій температурі тіла та болю призначають сучасні знеболювальні, жарознижуючі та протизапальні препарати – похідні саліцилової кислоти та інші сполуки. Дієта легка, легкозасвоювана, багата на вітаміни. Місцево застосовують зігріваючі компреси, грілки, солюкс, струми УВЧ, лазерне опромінення області соскоподібного відростка. Якщо тепло посилює біль, призначають холод на ретроаурикулярну ділянку за допомогою спеціального міхура з вирізом для вушної раковини. Короткочасний (20-30 хв) дезінфікуючий та знеболювальний ефект забезпечує 96% етиловий спирт у вигляді теплих крапель у вухо. Я.С. Темкін рекомендує в передперфораційний період закапувати у вухо теплі 5% карбол-гліцеринові краплі по 8-10 крапель 2-3 рази на день. Ці краплі підвищують еластичність барабанної перетинки і тим самим знімають напругу в ній від тиску ексудату всередині. Для посилення знеболювального ефекту додають кокаїну гідрохлорид, дикаїн або якийсь інший знеболювальний засіб для аплікаційної анестезії. Після того, як відбулася перфорація, введення карбол-гліцеринових крапель припиняють, оскільки при з'єднанні з водою карболова кислота, зв'язана гліцерином, переходить у воду і може викликати опік шкіри зовнішнього слухового проходу.

Парацентез барабанної перетинки. Якщо лікування, що застосовувалося в доперфораційний період (за умови його адекватності), не приносить жодного ефекту протягом 24 годин, а барабанна перетинка різко гіперемована, випинається в зовнішній слуховий прохід, а загальний стан пацієнта продовжує погіршуватися, то слід застосувати парацентез - штучну перфорацію барабанної перетинки (вперше застосовану в 1800 році А. Купером для покращення слуху при обструкції слухової труби; в 1862 році її впровадив у практику видатний німецький отолог Г. Шварце для видалення запального ексудату з барабанної порожнини). Ця процедура прискорює одужання, запобігає отогенним ускладненням та пошкодженню звукопровідної системи барабанної порожнини та сприяє збереженню слуху. Тому зі збільшенням тяжкості захворювання не слід займати вичікувальну позицію, оскільки після успішного парацентезу на барабанній перетинці практично не залишається слідів, а після спонтанної перфорації, яка сама по собі може мати значні розміри, на барабанній перетинці залишаються грубі рубці, що впливають на функцію барабанної перетинки.

У немовлят парацентез також не слід відкладати, якщо є відповідні показання, але встановити показання до нього складніше. По-перше, барабанна перетинка у маленьких дітей з гострим середнім отитом іноді мало змінюється, тоді як у барабанній порожнині міститься гній та запальний ексудат; по-друге, коли дитина плаче, виникає фізіологічна гіперемія барабанної перетинки; по-третє, барабанна перетинка може бути покрита десквамуючим епідермісом; і нарешті, по-четверте, гострий середній отит у дитини, яка страждає на загальний токсикоз, може протікати мляво без виражених місцевих змін. Як зазначає Я.С. Тьомкін (1961), за таких обставин, слабкої симптоматики та неможливості перевірки стану слухової функції дитини питання про парацентез дуже важко вирішити, особливо якщо є інші дані, що пояснюють підвищення температури тіла та інші ознаки загального захворювання.

Техніка проведення операції. Процедура дуже болюча, тому перед її проведенням необхідно передбачити використання місцевої анестезії. Для цього за кілька хвилин до операції в зовнішній слуховий прохід вводять краплі наступного складу:

• Вуглеводи 0,5
• Ментолі2.0
• Гідроксид кокаїну 2.0
• Spiriti aethylici rectificati 10.0

Ця процедура не може досягти повного знеболення, тому намагаються провести операцію швидко. Замість аплікаційної анестезії можна провести інфільтраційну анестезію шляхом завушної ін'єкції, вводячи 2% розчин новокаїну невеликими порціями, проводячи голку по поверхні задньої кісткової стінки до барабанної перетинки. Ця процедура вимагає майстерності отоларинголога. При правильному виконанні настає повне знеболення. Також допустимо використання «короткого» загального наркозу. У дітей віком до 2 років парацентез проводиться без будь-якої анестезії.

Парацентез проводиться лише під візуальним контролем у положенні пацієнта сидячи або лежачи з міцно зафіксованою головою. Перед операцією шкіру зовнішнього слухового проходу обробляють етиловим спиртом. Використовуються спеціальні списоподібні голки для парацентезу, кінці яких схожі на двосічний скальпель; така голка не тільки проколює барабанну перетинку, а й розрізає її. Як правило, барабанну перетинку проколюють у її задніх квадрантах, які розташовані на більшій відстані від внутрішньої стінки барабанної порожнини, ніж передні квадранти, або в місці найбільшого випинання барабанної перетинки. Прокол намагаються зробити одночасно через всю товщу барабанної перетинки, починаючи з нижньо-заднього квадранта і продовжуючи розріз до верхньо-заднього квадранта. Через отриманий лінійний розріз під тиском одразу ж виділяється гнійно-кров'яниста рідина. Слід враховувати, що при запаленні слизова оболонка середнього вуха, включаючи ту, що покриває барабанну перетинку, може потовщуватися в десять і більше разів, тому парацентез може бути неповним. Не слід намагатися дістатися до порожнини, оскільки сам розріз прискорить спонтанну перфорацію барабанної перетинки і ефект неповного парацентезу все одно буде досягнутий.

Після парацентезу в зовнішній слуховий прохід вводять суху стерильну турунду та нещільно фіксують біля входу в прохід за допомогою ватного тампона. Зовнішній слуховий прохід очищають кілька разів на день, обробляють борним спиртом або фурациліном. Допускається нефорсоване промивання зовнішнього слухового проходу антисептичними розчинами з подальшим висушуванням його стерильною сухою ватою, після чого вводять лікарські речовини, нахиляючи голову до здорового вуха. Допускається легке «прокачування» в середньому вусі за наявності перфорації краплями, що використовуються для лікування, наприклад, сумішшю розчину антибіотика з гідрокортизоном, шляхом натискання на козелок у зовнішньому слуховому проході або за допомогою балона Політцера з вушною оливою. У постперфораційному періоді також допускається катетеризація слухової труби з введенням суміші розчину відповідного антибіотика та гідрокортизону в барабанну порожнину. Застосування останньої запобігає утворенню грубих рубців та анкілозу суглобів слухових кісточок. У встановленій фазі нагноєння використовують метод «сухого» бинтування стерильним перев'язувальним матеріалом. Для цього до перфорації або розрізу барабанної перетинки підводять суху турунду та виводять її кінець у ладьеподібну ямку, потім на вухо накладають суху ватно-марлеву пов'язку, яку змінюють 3 рази на день. Хворому рекомендується, по можливості, лежати хворим вухом на подушці для покращення відтоку гнійного вмісту з барабанної порожнини. Отоларингологічне лікування з самого початку має супроводжуватися процедурами, спрямованими на санацію носоглотки та слухової труби. Для цього проводяться різні види назальних інстиляцій, зрошення носоглотки антисептиками, судинозвужувальними засобами у формі аерозолю. Лікарські речовини слід вводити в барабанну порожнину через катетер з обережністю та лише після парацентезу або спонтанної перфорації барабанної перетинки, інакше в барабанній порожнині створюється підвищений тиск, внаслідок чого інфекція може поширитися за межі середнього вуха через дегісценції, периневральні та перивазальні простори. Після закриття перфорації або парацентезного розрізу та припинення виділень з вуха протягом 5-7 днів не слід проводити роздування вуха за Політцером або будь-яке інше без особливої потреби, оскільки підвищений тиск у барабанній порожнині може призвести до розбіжності країв перфорації та затримки процесу загоєння. Роздування слухової труби може бути рекомендовано, якщо спостерігається западання барабанної перетинки та скутість у суглобах слухових кісточок, що проявляється втратою слуху. У цьому стані також показаний пневматичний масаж барабанної перетинки, починаючи з низькоінтенсивного пульсуючого тиску в зовнішньому слуховому проході.

Як запобігти гострому середньому отиту?

Профілактичні заходи особливо важливі для дітей, оскільки саме у них спостерігаються часті рецидиви гострого середнього отиту та хронічного запалення, що нерідко призводить до тяжкої втрати слуху та пов'язаних з цим вад розвитку мовлення. Вони включають заходи щодо санації верхніх дихальних шляхів, зміцнення імунної системи, профілактики застуд, відновлення носового дихання, загартовування, усунення шкідливих побутових звичок, мінімізації впливу шкідливих професійних факторів (вологість, охолодження, перепади атмосферного тиску тощо). Як зазначають В.Т. Пальчун та Н.А. Преображенський (1978), раціональне лікування (нехірургічне або хірургічне) гнійного синуситу має велике значення для профілактики гострого середнього отиту. У дитячому віці гострий середній отит часто спричиняється хронічним аденоїдитом та гіпертрофією глоткових мигдаликів, які сприяють розвитку запалення слизової оболонки слухової труби, її закупорці та проникненню інфекції в середнє вухо. Ускладнення гострого середнього отиту. Близькість барабанної порожнини та клітин скроневої кістки до порожнини черепа за певних умов розвитку запального процесу в середньому вусі (імунодефіцит, діабет, захворювання крові, виражена вірулентність та проникнення патогенних мікроорганізмів), ряд анатомічних особливостей (надмірна пневматизація скроневої кістки, дегісценція, особливості судинного ходу тощо) можуть сприяти розвитку низки внутрішньочерепних ускладнень, а також поширенню інфекції в межах скроневої кістки. Перші описані в розділі про ускладнення при хронічному гнійному середньому отиті; у цьому розділі ми зосередимося на гострому мастоїдиті та запаленні кам'янистої піраміди скроневої кістки, а також на деяких формах атипового мастоїдиту.

Прогноз гострого середнього отиту

Найчастішим результатом гострого середнього отиту є повне морфологічне та функціональне одужання, навіть спонтанне, без будь-яких суттєвих терапевтичних чи хірургічних заходів. В інших випадках, навіть при інтенсивному лікуванні, клінічна картина може бути важкою з різними ускладненнями або з переходом запального процесу в хронічну форму. Такий результат можливий при різкому виснаженні організму внаслідок важкого попереднього захворювання, при діабеті, ослабленому імунітеті, в періоди епідемій грипу тощо. Нерідко перфорація барабанної перетинки залишає після себе рубці різного розміру, які в наступний період насичуються солями кальцію та набувають жовтуватого або білого кольору. Припинення виділень з вуха, посилення болю, підвищення температури тіла та відновлення інших ознак гострого середнього отиту свідчать про затримку в барабанній порожнині та клітинній системі середнього вуха гною та ексудату і можуть свідчити про початок якогось ускладнення. Різке підвищення температури тіла, постійні головні болі, гіперлейкоцитоз, значне збільшення ШОЕ, виражена слабкість, апатія, байдужість до навколишнього середовища та власного стану при хорошому дренажі барабанної порожнини свідчать про важку інтоксикацію організму та можливість внутрішньочерепного ускладнення. Цей стан, що виник на тлі позитивної динаміки гострого середнього отиту та продовжує погіршуватися, є прямим показанням до хірургічного лікування з широким розкриттям всієї клітинної системи скроневої кістки, тоді як спрямованість ліквідації тканин, уражених гнійним процесом, вказує на їх патологічну зміну per continuitatem. За відсутності ускладнень, що вже виникли та розвинулися (мастоїдит, апіцит, тромбоз пазух, менінгіт, абсцес скроневої частки мозку тощо), раннє хірургічне втручання при такій клінічній картині запобігає, як і парацентез барабанної перетинки, руйнуванню звукопровідної системи та, за ретельного ставлення до її елементів, дозволяє зберегти слух. У разі виникнення внутрішньочерепних ускладнень, до яких належить тромбофлебіт сигмоподібної та поперечної венозних синусів, прогноз для життя обережний і визначається своєчасністю відповідного хірургічного втручання, ефективністю подальшого лікування та загальним станом організму.

Прогноз щодо функції слуху визначається ступенем зміни барабанної перетинки та ланцюга слухових кісточок. Невеликі крайові перфорації в нижніх відділах барабанної перетинки та обідкові перфорації без порушення звукопровідної здатності ланцюга слухових кісточок практично не змінюють функцію слуху. Перфорації, розташовані в розслабленій частині, та запальний анкілоз молоточково-ковадального суглоба спричиняють кондуктивну приглухуватість різного ступеня. Обширні рубцеві зміни (тимпаносклероз) різко погіршують функцію слуху, і якщо в період піку відзначалися вестибулярні розлади та високочастотний тональний шум у вухах (інтоксикація кохлеарних рецепторів), то в період відновлення кондуктивна приглухуватість часто супроводжується перцептивною приглухуватістю, яка прогресує з роками.