Гостре запалення середнього вуха

Гостре запалення середнього вуха - гостре запалення слизової оболонки середнього вуха, що виникає в результаті проникнення в барабанну порожнину інфекції з носоглотки через слухову трубу. Значно рідше це захворювання виникає при поширенні інфекції гематогенним шляхом з віддалених осередків і при важких загальних інфекційних захворюваннях в період висипання.

У барабанної порожнини інфекція може потрапити також і з зовнішнього слухового проходу, але лише при порушенні цілості барабанної перетинки. Захворювання частіше виникає в дитячому та юнацькому віці, однаково часто у осіб чоловічої і жіночої статі. Як правило, при гострому запаленні середнього вуха в патологічний процес втягуються багато ніздрюваті системи середнього вуха, в тому числі і печера соскоподібного відростка, тому захворювання називають отоантритів.

[1], [2], [3], [4], [5],

Що викликає гостре запалення середнього вуха?

Найбільш часто гостре запалення середнього вуха виникає при інфікуванні стрептококом (55-65%), на другому місці стоїть пневмокок (10-18%), інфікування стафілококом відбувається в 10-15% випадків. Але в переважній більшості випадків захворювання зобов'язане асоціації мікроорганізмів. У деяких випадках захворювання ініціюється грипозної інфекцією з подальшим приєднанням гноеродной. Іноді при гострому запаленні середнього вуха виділяють зеленящий стрептокок, дифтерійну паличку, Proteus і ін. З слизових стрептококом і пневмококом типу III пов'язують розвиток особливого роду гострого запалення середнього вуха, що відрізняється завзятістю течії і значними патолого змінами структур середнього вуха, що отримав назву мукозно отиту.

Виникненню гострого запалення середнього вуха сприяє безліч факторів ризику і безпосередніх причин. Серед останніх на першому місці знаходяться гострі і хронічні захворювання верхніх дихальних шляхів (аденоідіти, тубоотіти, ріносінусіти, хронічний тонзиліт, нежить. Сприяти виникненню гострого запалення середнього вуха можуть різні об'ємні процеси в носоглотці (ангіофіброма, хоанальний поліп, гіперплазія носоглоточной і трубних мигдаликів і ін .). Сприяти виникненню даного захворювання можуть і оперативні втручання в носоглотці, глотці, в порожнині носа і його придаткових пазухах, задня тампонада але са, катетеризація слухової труби і навіть продування вух по Політцеру. Із загальних інфекцій, найбільш часто ускладнюються гострим запаленням середнього вуха, слід вказати на грип, скарлатину, кір, дифтерію, краснуху, бронхопневмонию. Нерідко гостре запалення середнього вуха виникає при наявності сухої перфорації після промивання зовнішнього слухового проходу або купання, прийому душу, випадкового попадання води в барабанної порожнини.

У виникненні захворювання важливу роль відіграє загальний стан організму, зниження імунітету, наявність у дітей ексудативного діатезу, алергія, авітаміноз, діабет, туберкульоз. Сифіліс, лейкемія і ін. В останнє десятиліття було встановлено, що важливу роль у виникненні гострого запалення середнього вуха грає так звана вушна алергія, що є складовою частиною системної алергії організму в цілому і верхніх дихальних шляхів - зокрема. Нерідко часто рецидивуючий гостре запалення середнього вуха спостерігаються у дітей-алергіків, які страждають обструктивними бронхітами, ексудативним діатезом, алергічними риносинуситом.

З місцевих факторів, що сприяють виникненню гострого запалення середнього вуха, слід зазначити ряд особливостей гістологічної будови слизової оболонки середнього вуха і анатомічної будови кісткової тканини соскоподібного відростка. Так, за даними ряду досліджень, гіперплазія слизової оболонки барабанної порожнини і зберігаються під нею залишки ембріональної миксоматозной тканини є тим субстратом, за яким з легкістю поширюється інфекція. Цей факт був верифікований у дітей, найбільш часто хворіють гострим запаленням середнього вуха, особливо у немовлят, у яких міксоматозна тканину в надлишку знаходиться під слизовою оболонкою середнього вуха. Цей факт пояснює також часту хронизацию гострих запальних захворювань середнього вуха. Що стосується структури соскоподібного відростка, то найчастіше і в більш вираженому ступені гострого запалення середнього вуха виникає при пневматичному типі будови скроневої кістки.

Сприяють запальних захворювань вуха і ряд несприятливих умов виробничого середовища: перепади атмосферного тиску (водолази, льотчики, підводники, працівники кессонов), вогкість, охолодження, стомлення і т. П.

Патологічна анатомія гострого запалення середнього вуха

На початку захворювання слизова оболонка барабанної порожнини гіперемована, інфільтрована, з розвитком запалення вона сильно потовщується і в ній виникають крововиливи. Одночасно в барабанну порожнину накопичується серозний і гнійний ексудат, вип'ячує барабанну перетинку. Надалі, на висоті клінічних проявів, у власному і слизовому шарах барабанної перетинки виникають вогнища розм'якшення, а епітелій шкірястого шару відторгається. Внаслідок тиску ексудату на барабанній перетинці та її розм'якшення він випинається в різних місцях, в залежності від локалізації центру запального процесу.

У місці найбільшого зміни структури барабанної перетинки виникає її перфорація, найчастіше щелевидная, яка при отоскопії «видає» себе наявністю пульсуючого рефлексу. При одужанні запальні явища в соскоподібного відростка йдуть на спад, гіперемія зменшується, ексудат з барабанної порожнини розсмоктується або частково евакуюється через слухову трубу. Проривної отвір або закривається рубцем, або перетвориться в стійку перфорацію з ущільненим сполучнотканинним краєм. Перфорація, оточена частиною збереженої барабанної перетинки, називається ободковой, перфорація, безпосередньо межує з барабанним кільцем, отримала назви крайової. Випинання барабанної перетинки, перфорація в її розслабленої частини свідчать про те, що запальний процес розвивався в основному в надбарабанном просторі (гострий епітимпаніт), - форма гострого запалення середнього вуха, найбільш схильна до затяжного клінічним перебігом і хронізації запального процесу.

При значному розвитку в барабанної порожнини грануляцій та скрутній евакуації з неї ексудату та гною ці тканини проростають сполучною тканиною, в результаті чого в барабанну порожнину утворюються рубці (тимпаносклероз) і спайки. При такому завершенні запального процесу барабанна перетинка може припаюватися до медіальної стінці барабанної порожнини і повністю втрачати рухливість. Організація ексудату призводить до знерухомлення слухових кісточок. І те й інше в значній мірі перешкоджає повітряному типу звукопроведенія.

Симптоми гострого запалення середнього вуха

Симптоми гострого запалення середнього вуха в залежності від віку хворого можуть відрізнятися рядом особливостей.

У новонароджених це захворювання зустрічається виключно рідко і виникає в період з 3-го по 4-й тиждень після народження; обумовлено або проникненням навколоплідних вод під час пологів в барабанну порожнину через слухову трубу, або носоглоточной інфекцією, яка проникла в перші дні після пологів, наприклад з молоком матері, що містить стафілококи.

Результат сприятливий. Одужання настає або в результаті резорбції запального ексудату слизової оболонки, або шляхом спонтанного дренування ексудату з барабанної порожнини через неконсолідований в цьому віці каменисто-лускатий шов (sutura petrosquamosa) в завушні область з утворенням субпериостального абсцесу, розтин і дренування якого призводить до одужання без будь або наслідків.

У немовляти до 8 міс виникають отити, надзвичайно актуальні для отопедіатріі, що складають одне з основних патологічних станів в цьому віці.

У підлітковому, юнацькому віці і у дорослих розвивається типова клінічна картина, яка з деякими особливостями описана нижче.

У людей похилого віку гостре запалення середнього вуха виникає рідше і протікає підгостро, симптоми менш виражені, температурна реакція помірна (38-38,5 ° С) при відносно задовільному загальному стані. Особливістю отоскопической картини є те, що в результаті склерозування барабанної перетинки, що настає в похилому і старечому віці, вона при гострому запаленні середнього вуха практично не гіперемована або гіперемія носить острівцевий характер в відповідності з «топографією» склерозу.

Клінічний перебіг гострого запалення середнього вуха можна розділити на три періоди, що охоплюють в середньому 2-4 тижні. Перший період (від кількох годин до 6-8 днів) характеризується початковими явищами запалення в середньому вусі, його розвитком, утворенням ексудату, вираженими загальними реактивними явищами. Другий період (близько 2 тижнів) - прорив барабанної перетинки і генетично з вуха, поступове зменшення загальних реактивних явищ. Третій період (7-10 днів) - період одужання, характеризується зменшенням виділень з барабанної порожнини, їх загустіння, ліквідацією запальних явищ в барабанну порожнину, нормалізацією отоскопической картини і зрощенням країв перфорації або, якщо прорив було значним, утворенням помітного рубця з подальшою його кальцинацією або стійкої перфорації. Однак в даний час у зв'язку зі змінами вірулентності мікробіоти, наявністю високоефективних антибіотиків і значно вдосконалених методів загального та місцевого лікування ця періодизація зустрічається рідко. Так, при своєчасному і адекватному лікуванні запалення може обмежитися першим періодом з подальшим одужанням без будь-яких залишкових явищ.

У першому періоді симптоми захворювання наростають стрімко, і вже з перших годин хворі скаржаться на пульсуючі болі в вусі, його закладеність і загальне нездужання. Біль у вусі швидко наростає і іррадіює в тім'я, скроню, зуби. Біль обумовлена запаленням нервових закінчень трійчастого нерва, рясно иннервирующего барабанну перетинку і слизової оболонки барабанної порожнини.

Температура тіла підвищується до 38-38,5 ° С, а у дітей іноді до 40 ° С і вище. У крові відзначається значний лейкоцитоз, зникнення еозинофілів, різко підвищена ШОЕ. Ці показники відображають в значній мірі тяжкість захворювання, вірулентність інфекції і ступінь її поширення по структурам середнього вуха. Різкого підвищення температури тіла не відмічається лише в ослаблених осіб або якщо на самому початку захворювання сталося прорив барабанної перетинки і в результаті цього створилися умови для відтоку гною з барабанної порожнини. Якщо з яких-небудь причин сталося закриття перфорації, то запальний процес знову загострюється, наростає температура тіла, посилюються болі в вусі і головний біль. Чим пізніше настає перфорація барабанної перетинки при наростаючій клінічній картині, тим більш руйнівні наслідки гострого запалення середнього вуха. На початку гострого процесу часто спостерігається своєрідний реактивний «відгук» соскоподібного відростка, особливо при пневматичному його типі будови. Це обумовлено тим, що в запальному процесі фактично бере участь слизової оболонки всіх клітинних елементів середнього вуха і особливо печери і осередків соскоподібного відростка. Його участь в запальному процесі проявляється припухлістю і болючістю при пальпації в області майданчика. Зазвичай ця реакція зникає після прориву барабанної перетинки і початку виділень з вуха. Фактично визначення «гостре гнійне запалення середнього вуха» є правомочним тільки після прориву барабанної перетинки і появи гнійних виділень з вуха.

У доперфоратівном періоді можуть спостерігатися і явища роздратування вестібуллярного апарату, які проявляються запамороченням, нудотою і блювотою. Однак основні функціональні порушення спостерігаються з боку органу слуху. У цьому і наступному періоді має місце виражена приглухуватість: шопітна мова не сприймається або сприймається тільки у раковини, розмовна мова - у раковини або не далі 0,5 м. Частково таке зниження слуху залежить від вушного шуму, проте в основному туговухість визначається значним порушенням механізму повітряного звукопроведенія. У важких випадках при виникненні індукованого лабірінтоза (токсичного ураження рецепторів равлики) можуть спостерігатися і явища перцептивної приглухуватості (підвищення порогів сприйняття високих частот).

У другому періоді, після прориву барабанної перетинки, запалення як би переходить екватор і в типових випадках починає йти на спад. Біль стихає, температура тіла швидко знижується, виділення з вуха, спочатку серозно-кров'янисті, стають густими слизисто-гнійними. Спостерігається поступове зниження лейкоцитозу, поява еозинофілів, а в кінці третього періоду ШОЕ наближається до нормальних показників. Виділення з вуха при звичайному перебігу захворювання тривають до 7 днів. У третьому періоді виділення з вуха поступово припиняються, краю невелике перфорації злипаються, і ще через 7-10 днів настає повне одужання і відновлення слуху.

Перфорація середнього розміру може закриватися за допомогою рубцювання з подальшим просоченням рубця солями кальцію або ставати стійкою з каллезних краями, перебуваючи в різних квадрантах барабанної перетинки. В інших випадках утворюються спотворюють структури барабанної порожнини рубці, які припаюють барабанної порожнину до медіальної стінці барабанної порожнини і паралізують ланцюг слухових кісточок.

У деяких випадках в типовому перебігу гострого запалення середнього вуха можуть спостерігатися певні відхилення. Наприклад, доперфоратівіий період при наростанні запального процесу може затягуватися на декілька днів; в цьому випадку відзначається високий підйом температури тіла до 39-40 ° С, різке посилення болю у вусі, нудота, блювота, запаморочення, у дітей - явища менингизма. Різко погіршується загальний стан. У постперфоратівном періоді, незважаючи на прорив барабанної перетинки і виділення гною, загальний стан хворого не поліпшується, температура тіла не знижується і болю у вусі не вщухають, при цьому зберігається набряклість і болючість соскоподібного відростка. Ці явища можуть свідчити про гнійному запаленні слизової оболонки осередків соскоподібного відростка, що значно подовжує період реконвалесценції. У деяких випадках через перфорацію пролабирует набрякла слизова оболонка, товщина якої в розпал хвороби збільшується в десятки разів, або грануляційна тканина, що утворилася на внутрішній поверхні барабанної перетинки. Ці утворення перешкоджає виділенню вмісту барабанної порожнини і подовжують клінічний перебіг запального процесу і вказують на його тяжкість і можливість виникнення значних руйнувань структур барабанної порожнини. Слід мати на увазі й ту обставину, що якщо гній з'являється в зовнішньому слуховому проході у великій кількості відразу після туалету вуха, то це свідчить про запалення комірчастої системи соскоподібного відростка (мастоїдит).

У колишні часи, особливо в періоди епідемій грипу, нерідко спостерігалися надгострий (otitis acutissima) і блискавичні форми гострого запалення середнього вуха, що характеризуються раптовим початком і бурхливим розвитком симптомів запалення з важкої загальною інтоксикацією організму, температурою тіла 39-40 ° С і вище, явищами роздратування мозкових оболонок, судомами, різкими запальними змінами в крові, втратою свідомості, нерідко закінчуються смертю. З точки зору патогенезу, передбачається, що на тлі загального імунодефіцитного стану високовірулентні інфекція вражає всю тимпано-мастоидите-лабіринтову систему (panotitis), в тому числі і мозкові оболонки. У наш час такі форми гострого запалення середнього вуха зустрічаються все рідше і рідше і лише на тлі важкої грипозної інфекції або інших захворювань, що порушують імунітет. Передбачається також, що ці форми зустрічаються у осіб, які перенесли раніше ЧМТ.

Існують також форми гострого запалення середнього вуха з латентним або підгострим гіпергіческой плином, які характеризуються поступовим початком, значно ослабленою загальної реакцією, субфебрильна показниками температури тіла, невеликими запальними змінами в крові і невираженими місцевими змінами барабанної перетинки і барабанної порожнини. Ці форми найчастіше виникають у немовлят з ще нерозвиненими імунобіологічними захисними реакціями або у людей похилого віку, у яких ці реакції зів'яли. Іноді гіпергіческой форми гострого запалення середнього вуха виникають як наслідок інфікування особливими видами мікроорганізмів або нераціонального лікування із застосуванням сульфаніламідів і антибіотиків. Ці форми гострого запалення середнього вуха мають тенденцію до хронізації, мають властивість повзучого поширення на всю порожнисту систему скроневої кістки з ураженням ендоста, кісткової тканини і поширенням в порожнину черепа, викликаючи ураження оболонок головного мозку.

Певне значення для визначення клінічної картини, напрямки розвитку запального процесу і його наслідків мають локалізація, розміри і форма перфораций. Так, перфорації, що виникають в передньонижні або задненіжнем квадрантах, свідчать в більшості випадків про сприятливому клінічному перебігу гострого запалення середнього вуха. Навіть якщо перфорація стає постійною і захворювання перейшло в стадію хронічного запалення, останнім захоплює лише слизову оболонку, а виділення іноді обумовлені лише хронічним запаленням СЛТ.

Локалізація перфорації в розслабленій частині барабанної перетинки при ізольованому запальному процесі, що локалізується в надбарабанном просторі, свідчить про несприятливу ( «злоякісної») формі отиту. При такій локалізації перфорації розглядають дві топографічні форми гострого епітімпаніта - з локалізацією в задньоверхніх відділі надбарабанного простору і з локалізацією в передневерхнем відділі цього простору. Наявність в цій області молоточконаковаленного зчленування, зв'язок, бас, патологічно виникли спайок затримує евакуацію патологічного вмісту і сприяє хронізації запального процесу.

Кожна із зазначених форм локалізації запалення в надбарабанном просторі має свої клінічні особливості. Так, при локалізації процесу в задньоверхніх відділі надбарабанного простору відзначаються гіперемія і випинання барабанної перетинки лише в верхнезадней її відділі, тоді як нормальний колір і форма решти барабанної перетинки протягом декількох днів зберігаються. Дана локалізація перфорації барабанної перетинки вказує на серйозність запального процесу, можливість його переходу в хронічну форму і виникнення внутрішньочерепних ускладнень.

При запаленні, локалізованому в передневерхнем відділі надбарабанного простору, барабанна перетинка стає гиперемированной і значно випинається ексудатом, створюючи враження помилкового поліпа. Прорив барабанної перетинки виникає пізно, при цьому будь-яких виражених суб'єктивних симптомів не виникає. Разом з тим обмеженість простору обумовлює безпосереднє поширення запального процесу на розташовані тут шийку молоточка, його зв'язки і суглоб, що також загрожує різними ускладненнями.

Деякі особливості клінічного перебігу гострого запалення середнього вуха залежать також і від мікробіоти. Так, переважання золотистого стафілокока надає гнійним виділенням блакитно-золотистий відтінок, в достатку що містить фібрин. Ускладнення при наявності цього мікроорганізму відносно рідкі, але при їх виникненні вони стосуються насамперед сигмовидної синуса.

Особливої уваги потребують отити, викликані слизовими пневмококком і стрептококом, які отримали назву «слизові отити». За даними віденської отіатріческой школи, ця форма гострого запалення середнього вуха найчастіше виникає у дорослих чоловіків і людей похилого віку. Початок захворювання мляве зі стертими симптомами, ознаки запалення БПЕ і больовий синдром не виражені, перфорація барабанної перетинки виникає рано, але швидко закупорюється грузлими слизисто-гнійними виділеннями. Через це і парацентез барабанної перетинки малоефективний, більш того, загострюється запалення барабанної перетинки, вона потовщується, гиперемиро і набуває м'ясистий вигляд. Втрата слуху при цьому виді отиту більш значна, ніж при інших його формах. Несильний, але постійний біль у вусі і відповідної половині голови, погано піддається дії анальгетиків, виснажує хворого. Глибока пальпація соскоподібного відростка викликає біль, що свідчить про залучення в запальний процес його осередків. Загальний стан страждає мало: субфебрильна температура тіла з незначними интермиттирующую підйомами її, яким хворий не надає особливого значення. Байдужість до навколишнього, апатія, безсоння, відчуття втоми є характерними ознаками загального стану при даній формі гострого запалення середнього вуха. Мукозних отит, викликаний слизовим пневмококком, повільно прогресує протягом тижнів і місяців без перерв, поширюючись в глибокі кісткові відділи соскоподібного області. Цей вид мікроорганізму має підвищений тропізм до кісткової тканини, тому його руйнівний дія не зустрічає особливих перешкод і може поширюватися за межі скроневої кістки, досягаючи порожнини черепа.

Переважання в мікробіоти при гострому запаленні середнього вуха ентерококка обумовлює нерідко важкі форми отиту, чреваті серйозними ускладненнями.

Фузоспірохетозная асоціація викликає важкі виразково-некротичні отити зі значними руйнуваннями в барабанної порожнини і виходом запалення в зовнішньому слуховому проході. Гнійні виділення мають кров'янистий вид і гнильний нудотний запах.

Симптоми гострого запалення середнього вуха у новонароджених і грудних дітей дещо відрізняється від такої у дорослих. Найчастіше захворювання протікає непомітно для оточуючих, аж до появи виділень з вуха. У деяких випадках дитина неспокійна, прокидається вночі, плаче, крутить головою, тре хворе вухо об подушку, тягнеться рукою до вуха, відмовляється від грудей, оскільки при ссанні і ковтанні біль у вусі посилюється через підвищення тиску в середньому вусі. Зазвичай причиною гострого запалення середнього вуха у грудних дітей є гострий або хронічний ринофарингіт. При вираженій клінічній картині гострого запалення середнього вуха може супроводжуватися менінгізмом - клінічним синдромом, що розвивається внаслідок подразнення оболонок головного мозку і виявляється головним болем, ригідністю потиличних м'язів, симптомами Керніга і Брудзинського, запамороченням і блювотою. При цьому у дитини відзначаються підвищення температури тіла, блідість шкіри, диспепсичні явища, припухлість м'яких тканин завушній області.

Нерідко у грудних дітей розвивається або як ускладнення гострого запалення середнього вуха, або самостійно на тлі токсичної диспепсії, дизентерії або будь-якої дитячої інфекції запалення слизової оболонки печери соскоподібного відростка (в цьому віці соскоподібного відросток і його ячеистая система ще не розвинулися).

Діагностика гострого запалення середнього вуха

Діагностика в більшості випадків утруднень не викликає, і встановлюють діагноз відповідно до описаних вище симптомами і клінічною картиною: гострий початок на тлі простудного захворювання (гострого нежитю, синуситу, назофарингіту і ін.), Біль у вусі, закладеність в ньому і зниження слуху, типова картина отоскопії барабанної перетинки, наявність перфорації та пульсуючого рефлексу, болючість при глибокій пальпації майданчика соскоподібного відростка (проекції печери соскоподібного відростка), загальні ознаки запального ін процесу (підвищення температури тіла, слабкість, нездужання, головний біль, запальні явища в клітинному складі крові, підвищена ШОЕ).

Велике значення у встановленні локалізації та поширеності запального процесу і можливих ускладнень має рентгенологічне дослідження в стандартних проекціях або КТ.

Диференціальну діагностику проводять щодо мірінгіта (запалення барабанної перетинки як ускладнення гострого зовнішнього отиту), з гострим катаральним середнім отитом, зовнішнім середній отит і фурункулом зовнішнього слухового проходу, герпетическим запаленням і загостренням хронічного гнійного середнього отиту.

При Мерінга відсутні загальні явища запального процесу і слух зберігається на практично нормальному рівні. При зовнішньому дифузному отиті і фурункули зовнішнього слухового проходу - різка болючість при натисканні на козелок і під час жування, біль локалізується в області зовнішнього слухового проходу, в той час як при гострому запаленні середнього вуха - в глибині вуха, іррадіює в тім'я і в височно- потиличну область. При запальних процесах в зовнішньому слуховому проході відсутня болючість при глибокій пальпації соскоподібного відростка, виділення з вуха носять чисто гнійний характер, в той час як при гострому запаленні середнього вуха вони характеризуються як слизистоогнійні, тягучі. При гострому запаленні зовнішнього слухового проходу зниження слуху спостерігається лише при повному закритті його просвіту, в той час як при гострому запаленні середнього вуха туговухість є постійною ознакою. При герпетическом ураженні барабанної перетинки на ній визначаються висипання везикул, при розриві яких з'являються кров'янисті виділення з зовнішнього слухового проходу. Біль локалізована в зовнішньому слуховому проході, носить пекучий постійний характер. При поширенні вірусної інфекції може спостерігатися тимчасовий параліч лицьового нерва, запаморочення, зниження слуху по перцептивному типу. Герпетические везикули розташовуються не тільки на барабанній перетинці, але і на шкірі зовнішнього слухового проходу і вушної раковини в так званій зоні Рамзая Ханта, иннервируемой чутливими волокнами ПУН. Одночасно можуть спостерігатися і висипання і на слизовій оболонці м'якого піднебіння і глотки, що є важливим диференційно-діагностичною ознакою.

Особливе значення має диференціація між гострим запаленням середнього вуха і загостренням хронічного гнійного середнього отиту, оскільки нерідко останній може протікати непомітно для хворого, а при сухій перфорації і задовільному слуху - зовсім бути невідомим хворому. Відмінні ознаки загострення хронічного гнійного середнього отиту викладені нижче.

При диференціальної діагностики банального гострого запалення середнього вуха слід мати на увазі все частіше і частіше зустрічається в останні роки так званий алергічний середній отит, що відрізняється відсутністю температурної реакції і гіперемії барабанної перетинки, алергійним набряком слизової оболонки слухової труби і барабанної порожнини. Барабанна перетинка бліда, набрякла, контури її змащені. У барабанної порожнини і осередках соскоподібного відростка міститься в'язка слиз, насичена великою кількістю еозинофілів. Ця форма отиту характеризується млявим тривалим перебігом і зустрічається у осіб, які страждають загальною алергією, бронхіальною астмою, алергічною риносинусопатії; лікуванню піддається насилу і тільки після зниження вираженості загального алергічного фону і алергічних проявів в інших органах.

[6], [7], [8]

Лікування гострого запалення середнього вуха

Лікування спрямоване на зменшення болю, прискорення розсмоктування запального інфільтрату в порожнинах середнього вуха, на його дренування за допомогою поліпшення прохідності слухової труби або шляхом створення штучної перфорації барабанної перетинки шляхом її парацентеза, а також на відновлення слухової функції і попередження тимпанальной і внутрішньочерепних ускладнень. Характер лікування залежить від стадії запального процесу і підрозділяється на загальне та місцеве.

Хворому пропонують повний спокій і постільний режим, за показаннями госпіталізують. У доперфоратівном періоді призначають антибіотики широкого спектру дії, при появі виділень з вуха визначають чутливість мікробіоти до антибіотиків і призначають відповідний препарат. За свідченнями для стимуляції імунітету призначають імунопротектор тімалінового ряду. При високій температурі тіла і болях - сучасні аналгезивну, жарознижуючі і протизапальні засоби - похідні саліцилової кислоти та інших сполук. Дієта легка, добре засвоюваних, багата вітамінами. Місцеве застосовують зігріваючі компреси, грілки, солюкс, струми УВЧ, лазерне опромінення області соскоподібного відростка. Якщо тепло підсилює біль, то призначають холод на завушні область за допомогою спеціального міхура, має вирізку для вушної раковини. Короткочасне (на 20-30 хв) дезінфікуючий і болезаспокійливу дію надає 96% етиловий спирт у вигляді теплих крапель у вухо. Я.С.Темкін рекомендує в доперфоратівном періоді впускати в вухо теплі 5% карбол-гліцеринові краплі по 8-10 крапель 2-3 рази на день. Ці краплі підвищують еластичність барабанної перетинки і тим самим знімають напругу в ній від тиску зсередини ексудату. Для посилення знеболюючого дії додають кокаїну гідрохлорид, дикаин або будь-якої іншої анальгетик для аплікаційної анестезії. Після виникнення перфорації введення карбол-гліцеринових крапель припиняють, оскільки при з'єднанні з водою пов'язана гліцерином карболова кислота переходить в воду і може викликати опік шкіри зовнішнього слухового проходу.

Парацентез барабанної перетинки. Якщо протягом доби в доперфоратівном періоді застосовується лікування (за умови його повноцінності) ефекту не приносить, при цьому барабанна перетинка різко гіперемована, вибухає в зовнішній слуховий прохід, а загальний стан хворого продовжує погіршуватися, то слід вдатися до парацентезу - штучного прободению барабанної перетинки ( вперше застосований в 1800 р A.Cooper для поліпшення слуху при непрохідності слухової труби; в 1862 р було введено видатним німецьким отіатрії H.Schwartze в практику для видалення запального ексудату з бару банної порожнини). Ця процедура прискорює одужання, запобігає Отогенні ускладнення і пошкодження звукопроводящей системи барабанної порожнини і сприяє збереженню слуху. Тому при наростаючій тяжкості захворювання не слід займати вичікувальну позицію, так як після успішного парацентеза на барабанній перетинці не залишається практично ніяких слідів, а після спонтанної перфорації, яка сама по собі може мати значні розміри, на барабанній перетинці залишаються грубі рубці, що впливають на функцію барабанної перетинки.

У грудних дітей при відповідних показаннях також не слід зволікати з Парацентез, однак свідчення у них встановити складніше. По-перше, барабанна перетинка у маленьких дітей при гострому запаленні середнього вуха іноді змінюється мало, в той час як в барабанної порожнини міститься гній і запальнийексудат; по-друге, коли дитина кричить, у нього виникає фізіологічна гіперемія барабанної перетинки; по-третє, барабанна перетинка може бути закрита дескваміруется епідермісом і, нарешті, по-четверте, гостре запалення середнього вуха у дитини, що страждає загальним токсикозом, може протікати мляво без виражених місцевих змін. Як відзначав Я.С. Тьомкін (1961), при таких обставинах, бідної симптоматиці і неможливості у дитини перевірити стан слухової функції питання про парацентез вирішити досить складно, особливо якщо є інші дані для пояснення підвищення температури тіла і інших ознак загального захворювання.

Техніка операції. Процедура досить болюча, тому перед її проведенням слід обмежити здійснення права місцевого знеболювання. Для цього за кілька хвилин до операції в зовнішньому слуховому проході впускають краплі наступного складу:

• Карболова кислота 0,5
• Ментолі2,0
• Соковитистий кокаїн 2,0
• Відновлені ефірні спирти 10.0

Цією процедурою повної анестезії досягти не можна, тому операцію намагаються проводити швидко. Замість аплікаційної анестезії можна провести інфільтраційну анестезію завушним вколо, впорскуючи 2% розчин новокаїну малими порціями, проводячи голку по поверхні задньої кісткової стінки до барабанного кільця. Для цієї процедури потрібно навик хірурга-отіатрії. При правильному виконанні настає повне знеболювання. Припустимо також застосування «короткого» загального знеболювання. Дітям у віці менше 2 років парацентез виробляють без будь-якої анестезії.

Парацентез виробляють тільки під контролем зору в положенні хворого сидячи або лежачи при жорсткій фіксації його голови. Перед операцією шкіру зовнішнього слухового проходу обробляють етиловим спиртом. Використовують спеціальні списоподібні парацентезной голки, кінці яких подібні обоюдогострому скальпелю; така голка не тільки проколює барабанну перетинку, а й розрізає її. Як правило, прокол барабанної перетинки виробляють в задніх її квадрантах, які розташовані на більшій відстані від внутрішньої стінки барабанної порожнини, ніж передні квадранти, або в місці найбільшого випинання барабанної перетинки. Прокол намагаються провести одномоментно через всю товщу барабанної перетинки, починаючи з ніжнезаднего квадранта і продовжуючи розріз до верхнезадней квадранту. Через що виходить при цьому лінійний розріз негайно під тиском виділяється гнійно-кров'яниста рідина. Слід мати на увазі, що при запаленні слизової оболонки середнього вуха, в тому числі і покриває барабанну перетинку, вона може потовщуватись в десять разів і більше, тому парацентез може виявитися неповним, Намагатися досягти порожнини не слід, так як сам розріз прискорить спонтанне прорив барабанної перетинки і ефект від неповного парацентеза буде все ж досягнуть.

Після парацентезу в зовнішньому слуховому проході вкладають суху стерильну турунду і фіксують її пухко біля входу в прохід грудочкою вати. Кілька разів в день проводять туалет зовнішнього слухового проходу, обробляють його борним спиртом або фурациліном. Допускається нефорсірованних промивання зовнішнього слухового проходу антисептичними розчинами з подальшим просушуванням його за допомогою стерильної сухої вати, після цього вводять лікарські речовини при нахилі голови в бік здорового вуха. Допускається легка «накачування» в середньому вусі при наявності перфорації застосовуються для лікування крапель, наприклад суміші розчину антибіотика з гідрокортизоном, шляхом продавлювання козелка в зовнішньому слуховому проході або за допомогою балона Политцера з вушної оливою. У постперфоратівном періоді допустима також катетеризація слухової труби з введенням в барабанну порожнину суміші розчину відповідного антибіотика і гідрокортизону. Застосування останнього запобігає утворенню грубих рубців і анкилозирования суглобів слухових кісточок. При сталій фазі гноетечения застосовують методику «сухого» бинтування стерильним перев'язочним матеріалом. Для цього до перфорації або розрізу барабанної перетинки підводять суху турунду і виводять її кінець в ладьевидную ямку, потім на вухо накладають суху ватно-марлеву пов'язку, яку змінюють 3 рази на добу. Хворому рекомендують по можливості лежати хворим вухом до подушки для поліпшення відтоку з барабанної порожнини гнійного вмісту. Отіатріческой лікування з самого початку має супроводжуватися проведенням процедур, спрямованих на санацію носоглотки і слухової труби. Для цього проводять різного роду носові інсталяції, зрошення носоглотки антисептиками, судинозвужувальними речовинами в аерозольному вигляді. Вводити лікарські речовини в барабанну порожнину через катетер слід обережно і тільки після парацентезу або спонтанного перфорування барабанної перетинки, в іншому випадку в барабанну порожнину створюється підвищений тиск, в результаті чого інфекція може поширитися за межі середнього вуха по дегісценціі, періневральним і перівазальним просторів. Після закриття перфорації або парацентезной розрізу і припинення виділень з вуха протягом 5-7 днів без особливої потреби не слід проводити продування вуха по Політцеру або будь-яким іншим способом, оскільки підвищення тиску в барабанну порожнину може привести до розбіжності країв перфорації і затягування процесу одужання . Продування слухової труби може бути рекомендовано, якщо є втягнути барабанної перетинки і тугоподвижность в суглобах слухових кісточок, які проявляються приглухуватістю. При цьому стані показаний також і пневмомассаж барабанної перетинки починаючи з малої інтенсивності пульсуючого тиску в зовнішньому слуховому проході.

Як запобігти гостре запалення середнього вуха?

Заходи профілактики мають особливу важливість у дітей, оскільки саме у них виникають часті рецидиви гострого запалення середнього вуха і хронізації запального процесу, що нерідко призводять до вираженої приглухуватості і пов'язаним з цим недоліків в розвитку мови. Вони включають в себе заходи по санації верхніх дихальних шляхів, зміцнення імунітету, запобігання простудних захворювань, відновлення носового дихання, загартовування, виключення шкідливих побутових звичок, а також мінімізацію впливу шкідливих професійних факторів (вологість, охолодження, перепади барометричного тиску і ін.). Як відзначають В.Т. Пальчун і Н.А. Преображенський (1978), велике значення для профілактики гострого запалення середнього вуха має раціональне лікування (неоперативне або хірургічне) гнійних синуитов. У дитячому віці досить часто причиною гострого запалення середнього вуха є хронічний аденоїдит і гіпертрофія глоткових мигдалин, які сприяють виникненню запалення слизової оболонки слухової труби, її обтурації і проникненню інфекції в середньому вусі. Ускладнення гострого запалення середнього вуха. Близькість барабанної порожнини і осередків скроневої кістки до порожнини черепа при певних умовах розвитку запального процесу в середньому вусі (імунодефіцитний стан, діабет, захворювання крові, виражені вірулентність і пенетрантность патогенних мікроорганізмів), ряд анатомічних особливостей (надмірна пневматизація скроневої кістки, дегісценціі, особливості перебігу судин та ін.) можуть сприяти виникненню ряду внутрішньочерепних ускладнень, а також поширенню інфекції в межах скроневої кістки. Перші викладені в розділі про ускладнення при хронічному гнійному запаленні середнього вуха; в даному розділі ми зупинимося на гострому мастоидите і запаленні піраміди скроневої кістки, а також на деяких формах атипового мастоідіта.

Прогноз гострого запалення середнього вуха

Найбільш частим результатом гострого запалення середнього вуха є повне морфолого-функціональний одужання, навіть спонтанне, без будь-яких істотних терапевтичних або хірургічних заходів. В інших випадках, навіть при інтенсивному лікуванні, клінічна картина може протікати важко з різними ускладненнями або з переходом запального процесу в хронічну форму. Такий результат можливий при різкому виснаженні організму важкої попередньої хворобою, при діабеті, ослабленні імунітету, в періоди епідемії грипу та ін. Нерідко прорив барабанної перетинки залишає після себе рубці різної величини, які в наступному періоді просочуються солями кальцію і набувають жовтуватий або білий колір. Припинення виділень з вуха, посилення болю, підвищення температури тіла і відновлення інших ознак гострого запалення середнього вуха свідчать про затримку в барабанної порожнини і комірчастої системі середнього вуха гною і ексудату і можуть свідчити про початок будь-якого ускладнення. Різкий підйом температури тіла, постійні головні болі, гіперлейкоцитоз, значне підвищення ШОЕ, різка слабкість, апатія, байдужість до оточення і до свого стану при хорошому дренуванні барабанної порожнини свідчать про вираженої інтоксикації організму і можливості виникнення внутрішньочерепного ускладнення. Це стан, який виник на тлі позитивної динаміки гострого запалення середнього вуха і триваюче погіршуватися, є прямим показанням до хірургічного лікування з широким розкриттям всієї клітинної системи скроневої кістки, при цьому напрямок елімінації уражених гнійним процесом тканин вказує на патологічний їх зміна per continuitatem. При відсутності вже виникли і розвинулися ускладнень (мастоїдит, Апіція, синус-тромбоз, менінгіт, абсцес скроневої частки головного мозку та ін.) Раннє хірургічне втручання при такій клінічній картині запобігає, як і парацентез барабанної перетинки, руйнування системи звукопроведенія і при дбайливому ставленні до її елементів дозволяє зберегти слух. При виникненні внутрішньочерепних ускладнень, до яких слід віднести і тромбофлебіт сигмовидного і поперечного венозних синусів, прогноз щодо життя обережний і визначається своєчасністю відповідного хірургічного втручання, ефективністю подальшого лікування і загальним станом організму.

Прогноз щодо слухової функції визначається ступенем альтерації барабанної перетинки і ланцюга слухових кісточок. Невеликі крайові в нижніх відділах барабанної перетинки і ободковие перфорації без порушення звукопроводящей здатності ланцюга слухових кісточок практично не змінюють слухову функцію. Перфорації, розташовані в розслабленій частині, і запальне анкилозирование молоточком-наковаленного зчленування обумовлюють туговухість по кондуктивної типу різних ступенів. Великі рубцеві зміни (тимпаносклероз) різко погіршують слухову функцію, і якщо в період розпалу відзначалися вестибулярні порушення, високочастотний тональний вушний шум (інтоксикація рецепторів равлики), то в періоді реконвалесценції до кондуктивної приглухуватості приєднується в багатьох випадках прогресуюча з роками перцептивная туговухість.