Гострий алкогольний гепатит: причини, симптоми, діагностика, лікування

Алкогольний гепатит виявляється приблизно у 35% пацієнтів із хронічним алкоголізмом. У клінічному плані пропонується розрізняти гострий та хронічний алкогольний гепатит.

Гострий алкогольний гепатит (ААГ) – це гостре дегенеративне та запальне захворювання печінки, спричинене алкогольною інтоксикацією, яке морфологічно характеризується переважно центрипетальним некрозом, запальною реакцією з інфільтрацією портальних полів переважно полінуклеарними лейкоцитами та виявленням алкогольного гіаліну (тілець Маллорі) в гепатоцитах.

Захворювання розвивається переважно у чоловіків, які зловживають алкоголем щонайменше 5 років. Однак при вживанні великої кількості алкоголю гострий алкогольний гепатит може розвинутися дуже швидко (протягом кількох днів після запою, особливо якщо він повторюється кілька разів). До гострого алкогольного гепатиту привертає недостатнє, нездорове харчування, а також генетична схильність до алкоголізму та алкогольної хвороби печінки.

Як правило, алкогольний гепатит починається гостро після попереднього запою, швидко з'являються біль в області печінки, жовтяниця, нудота, блювота.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Гістологічні прояви

Гострий алкогольний гепатит характеризується такими гістологічними проявами:

• перивенулярне центрилобулярне пошкодження гепатоцитів (балонна дистрофія гепатоцитів у вигляді їх набряку зі збільшенням розмірів, просвітленням цитоплазми та каріопікнозом; некроз гепатоцитів переважно в центрі часточок печінки);
• наявність алкогольного гіаліну (тільця Маллорі) в гепатоцитах. Передбачається, що він синтезується гранулярним ендоплазматичним ретикулумом і виявляється центрилобулярно за допомогою спеціального триколірного забарвлення за Маллорі. Алкогольний гіалін відображає тяжкість ураження печінки та має антигенні властивості, включає імунні механізми подальшого прогресування алкогольної хвороби печінки;
• у міру стихання алкогольного гепатиту алкогольний гіалін виявляється рідше;
• запальна інфільтрація сегментоядерними лейкоцитами та, меншою мірою, лімфоцитами часточок печінки (у вогнищах некрозу та навколо гепатоцитів, що містять включення алкогольного гіаліну) та портальних трактів;
• Перицелюлярний фіброз – розвиток фіброзної тканини вздовж синусоїдів та навколо гепатоцитів.

Симптоми гострого алкогольного гепатиту

Розрізняють такі клінічні варіанти гострого алкогольного гепатиту: латентний, жовтяничний, холестатичний, фульмінантний та варіант з тяжкою портальною гіпертензією.

Латентний варіант

Латентний варіант гострого алкогольного гепатиту протікає безсимптомно. Однак багато пацієнтів скаржаться на поганий апетит, незначний біль у печінці, збільшення печінки, помірне підвищення активності амінотрансфераз у сироватці крові, а також можливий розвиток анемії та лейкоцитозу. Для точної діагностики латентного варіанту гострого алкогольного гепатиту необхідні пункційна біопсія печінки та гістологічний аналіз біоптату.

Варіант жовтяниці

Жовтяничний варіант є найпоширенішим варіантом гострого алкогольного гепатиту. Він характеризується такими клінічними та лабораторними симптомами:

• пацієнти скаржаться на сильну загальну слабкість, повну втрату апетиту, досить інтенсивний біль у правому підребер'ї постійного характеру, нудоту, блювоту та значну втрату ваги;
• з'являється сильна жовтяниця, що не супроводжується свербінням шкіри;
• підвищується температура тіла, лихоманка тримається щонайменше два тижні;
• У деяких пацієнтів виявляються спленомегалія та долонна еритема, а в окремих випадках розвивається асцит;
• у важких випадках захворювання можуть з'явитися симптоми печінкової енцефалопатії;
• лабораторні дані: лейкоцитоз зі збільшенням кількості нейтрофільних лейкоцитів та зсувом паличок, збільшення ШОЕ; гіпербілірубінемія з переважанням ескортованої фракції, підвищення активності амінотрансфераз (переважно аспарагінової), лужної фосфатази, γ-глутамілтранспептидази в сироватці крові, зниження вмісту альбумінів та збільшення γ-глобулінів.

Жовтяничний варіант гострого алкогольного гепатиту необхідно диференціювати від гострого вірусного гепатиту.

Холестатичний варіант

Цей варіант гострого алкогольного гепатиту характеризується появою клінічних та лабораторних ознак внутрішньопечінкового холестазу:

• сильний свербіж шкіри;
• жовтяниця;
• темна сеча;
• світлий колір калу (ахолія);
• Вміст білірубіну в крові значно підвищений, головним чином за рахунок кон'югованої фракції, холестерину, тригліцеридів, лужної фосфатази та γ-глутамілтранспептидази; однак підвищення активності амінотрансфераз незначне.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Фульмінантний варіант

Фульмінантний варіант гострого алкогольного гепатиту характеризується важким, швидким, прогресуючим перебігом. Хворих турбує виражена загальна слабкість, повна втрата апетиту, інтенсивний біль у печінці та епігастрії, висока температура тіла, швидко наростаюча жовтяниця, розвиток асциту, печінкова енцефалопатія, ниркова недостатність, можливі геморагічні явища. Лабораторні дані відображають виражений синдром цитолізу гепатоцитів (підвищення сироваткової активності амінотрансфераз, фруктозо-1-фосфат-альбдолази, орнітинкарбамоїлтрансферази), гепатоцелюлярну недостатність (зниження рівня альбуміну крові, подовження протромбінового часу), запалення (значне збільшення ШОЕ, лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво).

Фульмінантний варіант гострого алкогольного гепатиту може закінчитися смертю протягом 2-3 тижнів від початку захворювання. Смерть настає від печінкової або печінково-ниркової недостатності.

Діагностика гострого алкогольного гепатиту

• Загальний аналіз крові: лейкоцитоз (10-30x109/л) зі збільшенням кількості нейтрофілів, зсув паличок, підвищення ШОЕ; у деяких пацієнтів розвивається анемія;
• Біохімічний аналіз крові: підвищення вмісту білірубіну в крові до 150-300 мкмоль/л з переважанням кон'югованої фракції; підвищення активності амінотрансфераз з переважанням аспарагінової, γ-глутамілтансептидази; гіпоальбумінемія; гіпопротромбінемія.

Активність трансаміназ у сироватці крові підвищена, але рідко перевищує 300 МО/л. Дуже висока активність трансаміназ вказує на гепатит, ускладнений прийомом парацетамолу. Співвідношення АСТ/АЛТ перевищує 2/1. Активність лужної фосфатази зазвичай підвищена.

Тяжкість захворювання найкраще визначається рівнем білірубіну в сироватці крові та протромбіновим часом (ПЧ), що визначається після введення вітаміну К. Сироватковий IgA значно підвищений; концентрації IgG та IgM зростають значно менше; IgG знижується зі покращенням стану. Сироватковий альбумін знижений, підвищується зі покращенням стану пацієнта, а рівень холестерину зазвичай підвищений.

Рівень калію в сироватці крові низький, значною мірою через недостатнє споживання білка з їжею, діарею та вторинний гіперальдостеронізм, якщо є затримка рідини. Рівень цинку, зв'язаного з альбуміном у сироватці крові, знижений, що, у свою чергу, зумовлено низькою концентрацією цинку в печінці. Ця ознака не спостерігається у пацієнтів з неалкогольною хворобою печінки. Рівень сечовини та креатиніну в крові підвищений, що відображає тяжкість стану. Ці показники є предикторами розвитку гепаторенального синдрому.

Відповідно до тяжкості алкогольного гепатиту спостерігається збільшення кількості нейтрофілів, зазвичай досягаючи 15–20•10 ⁹ /л.

Функція тромбоцитів знижена навіть за відсутності тромбоцитопенії або алкоголю в крові.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування гострого алкогольного гепатиту

• Припинення вживання алкоголю
• Виявлення провокуючих факторів (інфекції, кровотеча тощо)
• Профілактика розвитку гострого синдрому відміни алкоголю
• Внутрішньом'язове введення вітамінів
• Лікування асциту та енцефалопатії
• Додавання калію та цинку
• Підтримка прийому азотовмісних речовин перорально або ентерально
• Розгляд призначення кортикостероїдів при тяжкому перебігу захворювання з енцефалопатією, але без шлунково-кишкової кровотечі

Слід бути обережним при лікуванні асциту, оскільки існує ризик розвитку функціональної ниркової недостатності.

Результати застосування кортикостероїдів є вкрай суперечливими. У семи клінічних дослідженнях за участю пацієнтів з гострим алкогольним гепатитом легкого та середнього ступеня тяжкості кортикостероїди не впливали на клінічне одужання, біохімічні параметри або прогресування морфологічних змін. Однак, більш сприятливі результати були отримані в рандомізованому багатоцентровому дослідженні. У дослідженні брали участь пацієнти як зі спонтанною печінковою енцефалопатією, так і з дискримінантною функцією більше 32. Через сім днів після госпіталізації пацієнтам призначали метилпреднізолон (30 мг/день) або плацебо; ці дози застосовували протягом 28 днів, а потім поступово знижували протягом 2 тижнів, після чого прийом припиняли. Смертність серед 31 пацієнта, який отримував плацебо, становила 35%, а серед 35 пацієнтів, які приймали преднізолон, вона становила 6% (P = 0,006). Таким чином, преднізолон знижував ранню смертність. Цей препарат, здається, особливо ефективний у пацієнтів з печінковою енцефалопатією. У групі, що отримувала лікування, зниження рівня білірубіну в сироватці крові та зниження ПТ були більшими. Рандомізовані дослідження та метааналіз усіх досліджень підтвердили ефективність кортикостероїдів щодо ранньої виживаності. Ці результати важко узгодити з негативними результатами попередніх 12 досліджень, багато з яких, однак, включали лише невелику кількість пацієнтів. Вони могли бути схильні до помилок I типу (контрольна та кортикостероїдна групи не були порівнянними) або II типу (включення занадто великої кількості пацієнтів, які не мали ризику смерті). Можливо, пацієнти в останніх дослідженнях мали менш тяжкий перебіг захворювання, ніж ті, хто брав участь у попередніх дослідженнях. Кортикостероїди, здається, показані пацієнтам з печінковою енцефалопатією, але без кровотечі, системних інфекцій або ниркової недостатності. Лише приблизно 25% госпіталізованих пацієнтів з алкогольним гепатитом відповідають усім вищезазначеним критеріям для застосування кортикостероїдів.

Мінімальна харчова та енергетична цінність щоденного раціону хворих на алкоголізм

Хімічний склад та енергетична цінність	Кількість	Нотатки
Білки	1 г на 1 кг маси тіла	Яйця, нежирне м'ясо, сир, курка, печінка
Калорії	2000 ккал	Різноманітні продукти, фрукти та овочі
Вітаміни
А	Одна таблетка мультивітамінів	Або одна морква
Група Б		Або дріжджі
З		Або один апельсин
Д		Сонячне світло
Фолати		Повноцінний та різноманітний раціон
К1		Повноцінний та різноманітний раціон

Тестостерон неефективний. Оксандролон (анаболічний стероїд) корисний для пацієнтів із середнім ступенем тяжкості захворювання, але неефективний у пацієнтів із виснаженням та низьким споживанням калорій.

Важкий дефіцит білка сприяє зниженню імунітету та розвитку інфекційних захворювань, посилює гіпоальбумінемію та асцит. У зв'язку з цим очевидна важливість адекватного харчування, особливо в перші кілька днів перебування в лікарні. Більшість пацієнтів можуть отримувати достатню кількість натуральних білків з їжею. Покращення стану пацієнта можна прискорити шляхом використання додаткового харчування у вигляді казеїну, який вводиться за допомогою назодуоденального зонда (1,5 г білка на 1 кг маси тіла). Однак збільшення виживаності таких пацієнтів є лише тенденцією.

Контрольовані дослідження з внутрішньовенним введенням амінокислот дали суперечливі результати. В одному дослідженні щоденне введення 70–85 г амінокислот знизило смертність та покращило рівень білірубіну та альбуміну в сироватці крові; в іншому ефект був короткочасним і помірним. У наступному дослідженні у пацієнтів, які отримували це лікування, спостерігалася підвищена частота сепсису та затримки рідини, хоча рівень білірубіну в сироватці крові знижувався. Не було показано, що добавки з розгалуженим ланцюгом амінокислот впливають на смертність. Пероральне або внутрішньовенне введення амінокислот слід зарезервувати для дуже невеликої кількості пацієнтів з жовтяницею та тяжким недоїданням.

Колхіцин не покращував ранню виживаність у пацієнтів з алкогольним гепатитом.

Пропілтіоурацил. Посилення метаболізму, індуковане алкоголем, посилює гіпоксичне ураження печінки в зоні 3. Пропілтіоурацил послаблює гіпоксичне ураження печінки у тварин з гіперметаболічним станом; препарат використовувався для лікування пацієнтів з алкогольним захворюванням печінки, переважно на стадії цирозу. Контрольоване дослідження підтвердило ефективність препарату, особливо на пізній стадії, у пацієнтів, які продовжували вживати алкоголь у менших кількостях. Однак пропілтіоурацил ніколи не був схвалений для лікування алкогольного захворювання печінки.

Прогноз при гострому алкогольному гепатиті

Прогноз при гострому алкогольному гепатиті залежить від його тяжкості, а також від суворості утримання від алкоголю. Важкі форми гострого алкогольного гепатиту можуть призвести до смерті (летальний результат спостерігається у 10-30% випадків). Рецидиви гострого алкогольного гепатиту на тлі раніше сформованого цирозу печінки призводять до його неухильного прогресування, декомпенсації та розвитку тяжких ускладнень (важка портальна гіпертензія, шлунково-кишкова кровотеча, печінкова та ниркова недостатність).

Гострий алкогольний гепатит характеризується високою частотою його переходу в цироз печінки (у 38% пацієнтів старше 5 років), повне одужання від гострого алкогольного гепатиту спостерігається лише у 10% пацієнтів за умови повного припинення вживання алкоголю, але, на жаль, у деяких пацієнтів утримання не запобігає розвитку цирозу печінки. Ймовірно, у цій ситуації активуються механізми самопрогресування цирозу печінки.

[ 16 ], [ 17 ]