Гострий середній отит

Гострий середній отит – це гостре запальне захворювання, що характеризується залученням до патологічного процесу слизової оболонки середнього вуха (слухової труби, барабанної порожнини, печери та повітряних комірок соскоподібного відростка).

[ 1 ]

Епідеміологія

Гострий середній отит є одним із найпоширеніших ускладнень позалікарняних інфекцій верхніх дихальних шляхів у дітей і наразі займає домінуюче місце в структурі дитячої патології. Це пов'язано з високою поширеністю гострих респіраторних захворювань, які відіграють значну роль у патогенезі гострого середнього отиту та складають до 90% усієї дитячої інфекційної патології. Захворюваність на грип на 100 000 дітей віком до 1 року становить 2362 випадки, 1-2 роки - 4408 та 3-6 років - 5013 випадків. Гостре запалення середнього вуха зустрічається у 18-20% дітей, які хворіють на гостру респіраторну вірусну інфекцію.

Протягом першого року життя принаймні один епізод гострого середнього отиту діагностується у 62% дітей, а у 17% він повторюється до трьох разів. До 3 років гострим середнім отитом страждають 83% дітей, до 5 років – 91%, а у 7 – 93% дітей.

В Україні щороку близько 1 мільйона людей страждають на гостре запалення середнього вуха. Захворюваність на гострий середній отит серед дітей у європейських країнах сягає 10%, у США це захворювання щорічно реєструється у 15% дитячого населення. Частка гострого середнього отиту в структурі захворювань органу слуху становить 30%. Майже кожна п'ята (18%) дитина з гострим середнім отитом має важкий або ускладнений перебіг захворювання. У 12% пацієнтів розвивається ураження нейроепітеліальних клітин спірального органу, а потім нейросенсорна приглухуватість та глухота.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини гострого середнього отиту

Основними етіологічними факторами гострого середнього отиту є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Певну роль у виникненні гострого середнього отиту відіграє вірусна інфекція. Це, зокрема, підтверджується даними про кореляцію частоти респіраторних інфекцій та гострого середнього отиту, високою частотою (59%) виявлення вірусів у носоглотці пацієнтів з гострим запаленням середнього вуха.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Фактори ризику

Фактори ризику гострого середнього отиту у дітей:

• наявність міксоїдної тканини в порожнинах середнього вуха (у маленьких дітей);
• широка, пряма, коротка та більш горизонтально розташована слухова труба;
• значна частота гіпертрофії та хронічного запалення глоткової мигдалини;
• неповна пневматизація скроневої кістки.

Крім того, необхідно враховувати збій імунних механізмів дитячого організму та фізіологічні (транзиторні) імунодефіцитні стани новонароджених.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Патогенез

Вплив патогенів (вірусів, бактерій) на слизову оболонку носа та носоглотки при гострих респіраторних захворюваннях ініціює каскад морфофункціональних зрушень, які відіграють ключову роль у розвитку запальних змін середнього вуха та формуванні клінічних проявів гострого середнього отиту. Послідовний розвиток запальних змін середнього вуха при гострих респіраторних захворюваннях (найпоширеніша причина гострого середнього отиту) пов'язаний з шкідливою дією вірусів та бактерій на війчастий епітелій початкових відділів дихальних шляхів та слухової труби. Основну роль у розвитку гострого запалення середнього вуха відіграють прозапальні медіатори, які контролюють інтенсивність та спрямованість імунних реакцій, а також забезпечують реалізацію найважливіших ефектів запальної реакції (підвищення проникності судин, посилення секреції слизу, міграція лейкоцитів до місця запалення та їх дегрануляція тощо).

Клінічними еквівалентами перелічених розладів є гіперемія, набряк слизової оболонки носа та носоглотки, порушення фізіологічних шляхів транспорту секретів слизової оболонки, накопичення носоглоткового секрету в ділянці глоткового отвору слухового проходу, формування назофарингеально-трубного рефлюксу та порушення функції слухового проходу. Природним наслідком морфофункціональних зрушень є швидке зниження внутрішньобарабанного тиску та парціального тиску кисню в барабанній порожнині, порушення циркуляції повітря, транссудація рідини з мікроциркуляторного русла, мікробне забруднення порожнин середнього вуха та послідовний розвиток гострих запальних змін. За цих умов ймовірно різко зростає суперінфекція, затяжний перебіг запального процесу та формування ускладнень.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Симптоми гострого середнього отиту

Симптоми гострого середнього отиту характеризуються появою скарг на біль, закладеність та відчуття шуму у вусі, зниження слуху, аутофонію. У новонароджених та дітей першого року життя спостерігаються такі симптоми: тривога, порушення сну, крики, бажання лягти на хворий бік, відмова від їжі, можливо, зригування. Температура тіла досягає 38 °C і вище. Прогресування запального процесу супроводжується посиленням болю, сильною втратою слуху та наростанням симптомів інтоксикації. Спостерігається стійке підвищення температури (до 39-40 °C), дитина стає апатичною, не реагує на іграшки, відмовляється від їжі, виникають нічний неспокій та крики. На цьому етапі розвитку гострого середнього отиту збудження може змінюватися адинамією, частішають зригування, з'являється «безпричинне» блювання, можуть виникати посмикування та короткочасні судоми. Отоскопічні зміни характеризуються вираженою гіперемією та випинанням барабанної перетинки, що викликано тиском ексудату.

Через тиск та протеолітичну активність ексудату барабанна перетинка стоншується та перфорується, що викликає гнійні виділення з вуха. При цьому інтенсивність болю зменшується, температура поступово знижується, а симптоми інтоксикації зникають. Зберігається втрата слуху. Після видалення гною із зовнішнього слухового проходу отоскопія часто виявляє «пульсуючий рефлекс» – ривковий (пульсуючий) потік гною з барабанної порожнини через невеликий отвір у барабанній перетинці. Пізніше, при сприятливому перебігу запального процесу, відзначається зменшення та зникнення гнійних виділень з вуха, а також нормалізується загальний стан пацієнта. Отоскопія виявляє відсутність ексудату в зовнішньому слуховому проході, залишкову гіперемію, ін'єкцію судин барабанної перетинки та невеликий отвір, який у більшості випадків закривається самостійно. При сприятливому перебігу захворювання слух поступово відновлюється.

Атиповий перебіг гострого середнього отиту не є рідкістю. В одних випадках гостре запалення середнього вуха може супроводжуватися відсутністю больового синдрому, вираженою температурною реакцією, наявністю каламутної, дещо потовщеної барабанної перетинки з погано вираженими ідентифікаційними орієнтирами. А в інших – швидким підвищенням температури (до 39-40°C), сильним болем у вусі, вираженою гіперемією барабанної перетинки, швидким наростанням інтоксикації, появою неврологічної симптоматики (блювання, позитивні симптоми Керніга, Брудзинського), ознак мастоїдиту та інших отогенних ускладнень. Незважаючи на сприятливий перебіг гострого середнього отиту, у більшості випадків існує висока ймовірність розвитку отогенних ускладнень. Це значною мірою пов’язано з недостатністю імунної відповіді у дітей раннього віку, віковими особливостями будови середнього вуха, патогенністю та вірулентністю етіологічно значущої мікрофлори.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Стадії

Гострий середній отит характеризується певною послідовністю розвитку патологічного процесу та симптомів. З практичної точки зору доцільно виділити три стадії типового перебігу гострого середнього отиту.

I стадія катарального запалення

Ця стадія характеризується скаргами на біль у вусі, підвищення температури тіла, зниження слуху; при огляді виявляється втягнення та ін'єкція судин (гіперемія) барабанної перетинки. Загальний стан (слабкість, нездужання тощо) значною мірою визначається тяжкістю симптомів гострого респіраторного захворювання.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

II стадія гнійного запалення

• а) неперфоративний. Пацієнти відзначають посилення болю, нездужання, слабкість, посилення гіпертермії та помітне зниження слуху. При огляді виявляється випинання та інтенсивна гіперемія барабанної перетинки.
• б) перфоративна. Ця стадія характеризується наявністю гнійного ексудату в зовнішньому слуховому проході, «пульсуючим рефлексом», зменшенням болю, зниженням температури та зменшенням вираженості симптомів інтоксикації.

Етап III вирішення процесу

Можливі результати:

• відновлення (відновлення цілісності барабанної перетинки та функції слуху);
• хронізація процесу;
• формування отогенних ускладнень (мастоїдит, тимпаногенний лабіринтит тощо).

Діагностика гострого середнього отиту

Діагноз гострого середнього отиту в типових випадках зазвичай не викликає труднощів і ґрунтується на результатах аналізу скарг, анамнестичних даних (біль у вусі, закладеність, відчуття шуму у вусі, зниження слуху). Різкий біль у вусі у дітей раннього віку супроводжується тривогою, гіперкінезом.

Лабораторна діагностика

У периферичній крові виявляються нейтрофільний лейкоцитоз та підвищення ШОЕ.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Інструментальна діагностика

Залежно від стадії гострого середнього отиту, отоскопія може виявити западання та обмежену рухливість барабанної перетинки з ін'єкцією судин (катаральне запалення I стадії); виражену гіперемію та випинання барабанної перетинки, спричинені тиском ексудату (гнійне запалення IIa стадії); «пульсуючий рефлекс», що являє собою ривковий (пульсуючий) потік гною з барабанної порожнини через невеликий отвір у барабанній перетинці в зовнішній слуховий прохід (гнійне запалення IIb стадії).

Під час обстеження пацієнтів з гострим середнім отитом слід пам'ятати про високу ймовірність розвитку різних ускладнень. У зв'язку з цим слід звертати увагу на наявність (відсутність) таких ознак, як пастозність шкіри в ретроаурикулярній ділянці, гладкість ретроаурикулярної складки, випинання вушної раковини, наявність набряку (флуктуації) в ретроаурикулярній ділянці (гайморит, мастоїдит); асиметрія обличчя (отогенний неврит лицевого нерва); менінгеальні симптоми (отогенний менінгіт тощо).

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Показанням до консультації з іншими спеціалістами (неврологом, нейрохірургом, офтальмологом тощо) є ускладнений перебіг гострого середнього отиту.

Лікування гострого середнього отиту

Цілями лікування гострого середнього отиту є: регресія запальних змін у середньому вусі, нормалізація слуху та загального стану пацієнта, відновлення працездатності.

Показання до госпіталізації

Показаннями до госпіталізації є вік пацієнта до двох років, а також, незалежно від віку, тяжкий та/або ускладнений перебіг гострого середнього отиту.

Немедикаментозне лікування

Фізіотерапевтичні методи впливу мають протизапальну та знеболювальну дію на початкових стадіях розвитку запального процесу в середньому вусі: солюкс, УВЧ, зігрівальний компрес на привушну область.

Лікування медикаментами

На першій стадії захворювання рекомендується призначати вушні краплі з місцевою протизапальною та знеболювальною дією, інтраназальні вазоконстриктори (деконгестанти), що забезпечують відновлення носового дихання та прохідності слухової труби.

Ефективність місцевих антибіотиків у вигляді вушних каменів при гострому середньому отиті потребує підтвердження. Перш за все, це пов'язано з тим, що при закапуванні розчину антибіотика в зовнішній слуховий прохід його концентрація в порожнинах середнього вуха не досягає терапевтичних значень. Крім того, слід пам'ятати про ризик ускладнень у внутрішньому вусі при використанні крапель, що містять ототоксичні антибіотики.

За наявності запальних змін у носовій порожнині доцільно ретельне промивання носа 0,9% розчином натрію хлориду та евакуація (аспірація) носового секрету.

Жарознижуючі препарати використовуються при підвищенні температури до 39ºC і вище.

Системна антибактеріальна терапія показана у всіх випадках гострого середнього отиту середньої та тяжкої форми, а також дітям віком до 2 років та пацієнтам з імунодефіцитними станами. У легких випадках [відсутність виражених симптомів інтоксикації, больового синдрому, гіпертермії (до 38 °C)] антибіотиків можна уникнути. Однак, якщо протягом 24 годин не спостерігається позитивних змін у розвитку захворювання, слід застосовувати антибіотикотерапію. При емпіричній антибіотикотерапії гострого середнього отиту перевагу слід надавати препаратам, спектр дії яких охоплює резистентність найбільш ймовірних збудників. Крім того, антибіотик в ефективній концентрації повинен накопичуватися у вогнищі запалення, мати бактерицидну дію, бути безпечним та добре переноситися. Важливо також, щоб пероральні антибіотики мали добрі органолептичні властивості та були зручними для дозування та введення.

В емпіричній антибактеріальній терапії гострого середнього отиту препаратом вибору є амоксицилін. Альтернативними препаратами (призначаються при алергії на бета-лактами) є сучасні макроліди. За відсутності клінічної ефективності протягом 2 днів, а також пацієнтам, які отримували антибіотики протягом останнього місяця, доцільно призначити амоксицилін + клавуланову кислоту, альтернативними препаратами є цефалоспорини II-III поколінь.

У легких та середньої тяжкості випадків показано пероральний прийом антибіотиків. У важких та ускладнених випадках антибактеріальну терапію слід розпочинати з парентерального введення препарату, а після покращення стану пацієнта (через 3-4 дні) рекомендується перейти на пероральний прийом (так звана ступінчаста антибіотикотерапія).

Тривалість антибактеріальної терапії у неускладнених випадках становить 7-10 днів. У дітей віком до 2 років, а також у пацієнтів зі складним анамнезом, тяжким перебігом захворювання, наявністю отогенних ускладнень тривалість застосування антибіотиків може бути збільшена до 14 днів і більше.

Необхідно оцінити ефективність антибіотикотерапії через 48-72 години. Якщо позитивної динаміки протягом гострого середнього отиту немає, необхідно змінити антибіотик.

Важливим компонентом патогенетичної корекції змін слизової оболонки слухової труби та порожнин середнього вуха є обмеження дії прозапальних медіаторів; з цією метою може бути призначений фенспірид.

Хірургічне лікування гострого середнього отиту

За відсутності спонтанної перфорації барабанної перетинки у пацієнтів з гострим гнійним середнім отитом (гострий середній отит, стадія IIa), наростаючої (персистуючої) гіпертермії та ознак інтоксикації показаний парацентез барабанної перетинки.

Орієнтовні терміни непрацездатності у разі неускладненого перебігу захворювання становлять 7-10 днів, за наявності ускладнень – до 20 днів і більше.

Подальше управління

При рецидивуючому гострому середньому отиті показане обстеження носоглотки для оцінки стану глоткового мигдалика, усунення закладеності носа та порушень вентиляції слухової труби, пов'язаних з аденоїдними вегетаціями. Також необхідні консультації алерголога та імунолога.

Інформація для пацієнта повинна містити рекомендації щодо правильного виконання лікарських призначень та маніпуляцій (використання вушних крапель, промивання носа) вдома, та заходи щодо профілактики застудних захворювань.

Профілактика

Первинна профілактика гострого середнього отиту полягає у запобіганні гострим респіраторним захворюванням. Велике значення має проведення санітарно-гігієнічних заходів, спрямованих на усунення переохолодження, дотримання правил особистої гігієни та загартування організму.

Вторинна профілактика – це комплекс заходів, спрямованих на запобігання загостренням існуючих хронічних захворювань верхніх дихальних шляхів, відновлення фізіологічних механізмів носового дихання та вентиляційної функції слухової труби. Перш за все, йдеться про пацієнтів з порушеннями внутрішньоносових анатомічних структур, гіпертрофією глоткового мигдалика, хронічною вогнищевою інфекцією в навколоносових пазухах та піднебінних мигдаликах. У зв'язку з цим велике значення мають своєчасне усунення вогнищ хронічної інфекції (карієс, тонзиліт, синусит), корекція імунодефіциту та інших системних порушень.

Важливу роль відіграють медичні огляди, систематичні медичні огляди, рівень обізнаності пацієнтів про причини та клінічні прояви гострого середнього отиту, можливі ускладнення цього захворювання.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Прогноз

Прогноз при неускладненому та адекватно лікованому гострому середньому отиті сприятливий. За наявності ускладнень, супутніх захворювань прогноз визначається поширеністю процесу, тяжкістю стану пацієнта, ступенем компенсації супутніх захворювань, а також своєчасністю та адекватністю лікувальних заходів.

[ 52 ], [ 53 ]