Гострий середній отит

Гострий середній отит - гостре запальне захворювання, що характеризується залученням до патологічного процесу слизової оболонки середнього вуха (слуховий труби, барабанної порожнини, печери і повітроносних осередків соскоподібного відростка).

[1]

Епідеміологія

Гострий середній отит відноситься до найбільш частих ускладнень позалікарняних інфекцій верхніх дихальних шляхів у дітей і в даний час займає домінуюче місце в структурі патології дитячого віку. Це обумовлено високою поширеністю гострих респіраторних захворювань, що грають істотну роль в патогенезі гострого середнього отиту і складових до 90% всієї дитячої інфекційної патології. Захворюваність на грип на 100 000 дітей і дітей віком до 1 року становить 2362 випадки, 1-2 років - 4408 і 3-6 років - 5013 випадків. Гостре запалення середнього вуха виникає у 18-20% дітей, хворих на туберкульоз гострої респіраторно-Вірускої інфекцією.

Протягом першого року життя хоча б один епізод гострого середнього отиту діагностують у 62% дітей, а у 17% повторюється до трьох разів. До 3-річного віку гострий середній отит переносять 83%, до 5 років - 91%, а до 7 - 93% дітей.

В Україні гостре запалення середнього вуха щорічно переносять близько 1 млн осіб. Частота гострого середнього отиту серед дитячого населення в європейських країнах сягає 10%, в США це захворювання щорічно реєструється у 15% дитячого населення. Питома вага гострого середнього отиту в структурі захворювань органу слуху становить 30%. Майже у кожного п'ятого (18%) дитини з гострим середнім отитом реєструють важке або ускладнений перебіг захворювання. У 12% хворих розвивається ушкодження нейроепітеліальних клітин спірального органу з подальшою сенсоневральної приглухуватістю і глухотою.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини гострого середнього отиту

Основними етіологічними факторами гострого середнього отиту є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Певну роль у виникненні гострого середнього отиту грає вірусна інфекція. Це, зокрема, підтверджується даними про кореляції показників частоти респіраторних інфекцій та гострого середнього отиту, високою частотою (59%) виявлення вірусів в носоглотці хворих гострим запаленням середнього вуха.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Фактори ризику

Фактори ризику виникнення гострого середнього отиту у дітей:

• наявність в порожнинах середнього вуха міксоідная тканини (у дітей раннього віку);
• широка, пряма, коротка і більш горизонтально розташована слухова труба;
• значна частота гіпертрофії і хронічного запалення глоткової мигдалини;
• незавершеність пневматизации скроневої кістки.

Крім цього, слід враховувати неспроможність імунних механізмів організму дитини, фізіологічні (транзиторні) імунодефіцитні стани новонароджених.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Патогенез

Вплив патогенів (вірусів, бактерій) на слизову оболонку носа і носоглотки при гострих респіраторних захворюваннях ініціює каскад морфо-функціональних зрушень, яким належить ключова роль у розвитку запальних змін в середньому вусі і формуванні клінічних проявів гострого середнього отиту. Послідовний розвиток запальних змін в середньому вусі при гострих респіраторних захворюваннях (найбільш частої причини гострого середнього отиту) пов'язано з шкідливою дією вірусів і бактерій на миготливий епітелій початкових відділів респіраторного тракту і слухової труби. Основну роль у виникненні гострого запалення середнього вуха грають прозапальні медіатори, які контролюють інтенсивність і спрямованість імунних реакцій, а також забезпечують реалізацію найважливіших ефектів запальної реакції (збільшення судинної проникності, посилення секреції слизу, міграцію у вогнище запалення лейкоцитів і їх дегрануляцію і ін.).

Клінічними еквівалентами перерахованих порушень є гіперемія, набряк слизової оболонки носа і носоглотки, порушення фізіологічних шляхів транспорту виділень слизової оболонки, скупчення назофарингеального секрету в області глоткового гирла слухової грубі, формування носоглотковим-тубарного рефлюксу і дисфункції слухової грубі. Закономірним наслідком морфофункціональних зрушень є швидке зниження інтратімпанального тиску і парціального тиску кисню в барабанної порожнини, порушення циркуляції повітря, транссудация рідини з мікроциркуляторного русла, мікробна контамінація порожнин середнього вуха, послідовний розвиток островоспалітельних змін. У цих умовах різко зростає, ймовірно, і, суперінфекції, затяжного перебігу запального процесу і формуванні ускладнень.

[22], [23], [24], [25], [26]

Симптоми гострого середнього отиту

Симптоми гострого середнього отиту характеризуються появою скарг на біль, закладеність і відчуття шуму у вусі, зниження слуху, аутофонія. У новонароджених і дітей першого року життя відзначаються наступні симптоми: занепокоєння, порушення сну, скрикування, прагнення лежати на хворому боці, відмова від їжі, можливо зригування. Температура тіла досягає 38 ° С і вище. Прогресування запального процесу супроводжується посиленням болю, вираженим погіршенням слуху, наростанням симптомів інтоксикації. Спостерігається стійке підвищення температури (до 39-40 ° С), дитина стає апатичним, не реагує на іграшки, відмовляється від їжі, виникає нічний неспокій, крик. На цій стадії розвитку гострого середнього отиту збудження може змінитися адинамией, частішає відрижка, з'являється "безпричинна" блювота, можуть виникати посмикування і короткочасні судоми. Отоскопіческі зміни характеризуються вираженою гіперемією і вибухне барабанної перетинки, зумовленими тиском ексудату.

Внаслідок тиску і протеолітичної активності ексудату відбувається витончення і формується перфорація барабанної перетинки, що супроводжується гноетечением з вуха. При цьому спостерігається зменшення інтенсивності больових відчуттів, поступове зниження температури, зникнення симптомів інтоксикації. Зберігається порушення слуху. Після видалення з зовнішнього слухового проходу гною при отоскопії часто виявляється "пульсуючий рефлекс" - толчкообразное (пульсуюче) надходження гною з барабанної порожнини через невелике перфораційні отвір в барабанної перетинки. Надалі, за сприятливого перебігу запального процесу, відзначається зменшення і зникнення гнійних виділень з вуха, нормалізація загального стану хворого. При отоскопії визначають відсутність ексудату в зовнішньому слуховому проході, залишкові явища гіперемії, ін'єкцію судин барабанної перетинки, невелику перфорацію, яка в більшості випадків самостійно закривається. При сприятливому перебігу захворювання відбувається поступове відновлення слуху.

Нерідко зустрічається атиповий перебіг гострого середнього отиту. При цьому в одних випадках гостре запалення середнього вуха може супроводжуватися відсутністю больового синдрому, вираженої температурної реакції, наявністю каламутній, злегка потовщені з погано обумовленими розпізнавальними орієнтирами барабанної перетинки. І інших - бурхливим підвищенням температури (до 39-40 ° С), різким болем у вусі, яскраво вираженою гіперемією барабанної перетинки, швидким наростанням інтоксикації, появою неврологічної симптоматики (блювоти, позитивних симптомів Керніга, Брудзинського), ознак мастоидита та інших отогенних ускладнень. Незважаючи на сприятливе в більшості випадків перебіг гострого середнього отиту, існує висока ймовірність розвитку отогенних ускладнень. Багато в чому це обумовлено недостатністю імунної відповіді у дітей раннього віку, віковими особливостями будови середнього вуха, патогеіностью і вірулентністю етіологічно значущою мікрофлори.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Стадії

Гострий середній отит відрізняється певною послідовністю розвитку патологічного процесу і симптоматики. З практичної точки зору доцільно розрізняти три стадії типового перебігу гострого середнього отиту.

I стадія катарального запалення

Для даної стадії характерні скарги на біль у вусі, підвищення температури тіла, зниження слуху; при огляді виявляються втягнути і ін'єкція судин (гіперемія) барабанної перетинки. Загальний стан (слабкість, нездужання і ін.) В значній мірі визначається виразністю симптомів гострого респіраторного захворювання.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

II стадія гнійного запалення

• a) неперфоратівном. Пацієнти відзначають наростання болю, нездужання, слабкість, збільшення гіпертермії, виражене зниження слуху. При огляді виявляються випинання, інтенсивна гіперемія барабанної перетинки.
• b) перфоративная. Для даної стадії характерні наявність гнійного ексудату в зовнішньому слуховому проході, «пульсуючий рефлекс», зменшення болю, зниження температури, зменшення вираженості симптомів інтоксикації.

III стадія дозволу процесу

Можливі наслідки:

• одужання (відновлення цілісності барабанної перетинки і слухової функції);
• хронізация процесу;
• формування отогенних ускладнень (мастоїдит, тимпаногенних лабіринтит і ін.).

Діагностика гострого середнього отиту

Діагноз гострого середнього отиту в типових випадках зазвичай не становить труднощів і базується на результатах аналізу скарг, анамнестичних відомостей (біль у вусі, закладеність, відчуття шуму у вусі, зниження слуху). Різкий біль у вусі у дітей раннього віку супроводжується занепокоєнням, гіперкінезами.

Лабораторна діагностика

У периферичної крові визначають лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Інструментальна діагностика

Залежно від стадії гострого середнього отиту при отоскопії може визначатися втягнути і обмеження рухливості барабанної перетинки з ін'єкцією судин (I стадія катарального запалення); виражена гіперемія і вибухне барабанної перетинки, обумовлені тиском ексудату (II а стадія гнійного запалення); «Пульсуючий рефлекс», що представляє собою толчкообразное (пульсуюче) надходження гною з барабанної порожнини через невелике перфораційні отвір в барабанної перетинки в зовнішній слуховий прохід (II б стадія гнійного запалення).

При обстеженні хворих з гострим середнім отитом слід мати на увазі високу ймовірність розвитку у них різних ускладнень. У зв'язку з цим слід звертати увагу на наявність (відсутність) таких ознак, як пастозність шкірних покривів в завушній області, згладжена завушної складки, відкопиленою вушної раковини, наявність припухлості (флуктуації) в завушній області (Антрім, мастоїдит); асиметрія лиця(отогенний неврит лицьового нерва): менінгеальні симптоми (отогенний менінгіт та ін.).

Показання до консультації інших фахівців

Показанням до консультації інших фахівців (невролога, нейрохірурга, офтальмолога та ін.) Є ускладнений перебіг гострого середнього отиту.

Лікування гострого середнього отиту

Цілі лікування гострого середнього отиту: регрес запальних змін в середньому вусі, нормалізація слуху і загального стану хворого, відновлення працездатності.

Показання до госпіталізації

Показанням до госпіталізації є вік хворого до двох років, а також незалежно від віку важке і (або) ускладнений перебіг гострого середнього отиту.

Немедикаментозне лікування

Протизапальну і болезаспокійливу дію на початкових етапах розвитку запального процесу в середньому вусі мають фізіотерапевтичні методи впливу: солюкс, УВЧ, зігріваючий компрес на околоушную область.

Медикаментозне лікування

У першій стадії захворювання показано призначення вушних крапель, що володіють місцевою протизапальною і аналгетичну дію, інтраназальних судинозвужувальних засобів(декенгестантов), що забезпечують відновлення носового дихання і прохідності слухової труби.

Ефективність місцевого застосування антибіотиків у вигляді вушних камінь при гострому середньому отиті вимагає підтвердження. В першу чергу це пов'язано з тим, що при закапуванні розчину антибіотика в зовнішній слуховий прохід його концентрація в порожнинах середнього вуха не досягає терапевтичних значень. Крім того, слід пам'ятати про ризик виникнення ускладнень на внутрішнє вухо при застосуванні крапель, що містять ототоксичні антибіотики.

При наявності запальних змін в порожнині носа доцільні обережні промивання носа 0,9% розчином хлориду натрію, евакуація (аспірація) назального секрету.

Жарознижуючі препарати застосовуються при підвищенні температури до 39º С і вище.

Системна антибактеріальна терапія показана у всіх випадках середньотяжкого і важкого перебігу гострого середнього отиту, а також у дітей у віці до 2 років і у пацієнтів з імунодефіцитними станами. При легкому перебігу [відсутність виражених симптомів інтоксикації, больового синдрому, гіпертермії (до 38 ° С)] від призначення антибіотиків можна утриматися. Однак при відсутності позитивних зрушень у розвитку захворювання протягом доби слід вдатися до антибіотикотерапії. При емпіричної антибіотикотерапії гострого середнього отиту перевагу слід надавати препаратам, спектр дії яких перекриває стійкість найбільш ймовірних збудників захворювання. Крім цього, антибіотик в ефективній концентрації повинен накопичуватися в осередку запалення, володіти бактерицидною дією, відрізнятися безпекою і добре переноситься. Важливо також, щоб пероральні антибіотики мали гарні органолептичними властивостями, були зручні для дозування і прийому.

При емпіричної антибактеріальної терапії гострого середнього отиту препаратом вибору є амоксицилін. Альтернативними препаратами (призначаються при алергії до бета-лактамів) є сучасні макроліди. При відсутності клінічної ефективності протягом 2 діб, а також пацієнтам, які отримували антибіотики протягом останнього місяця, доцільно призначення амоксициліну + клавуланової кислоти, альтернативними препаратами є цефаллоспоріни II-III поколінь.

При легкому і середньотяжкому перебігу показано пероральне застосування антибіотиків. При важкому і ускладненому перебігу процесу антибактеріальну терапію необхідно починати з парентерального введення препарату, а після поліпшення стану хворого (через 3-4 діб) рекомендується переходити на пероральний прийом (так звана ступінчаста антибіотикотерапія).

Тривалість антибактеріальної терапії при неускладненому перебігу становить 7-10 днів. У дітей у віці до 2-х років, а також у хворих з обтяженим анамнезом, важким перебігом захворювання, наявністю отогенних ускладнень терміни застосування антибіотиків можуть бути збільшені до 14 днів і більше.

Обов'язкова оцінка ефективності антибіотикотерапії через 48-72 ч. При відсутності позитивної динаміки протягом гострого середнього отиту необхідна зміна антибіотика.

Важливим компонентом патогенетичної корекції змін слизової оболонки слухової труби і порожнин середнього вуха є обмеження дії прозапальних медіаторів, з цією метою можливе призначення фенспірид.

Хірургічне лікування гострого середнього отиту

При відсутності спонтанної перфорації барабанної перетинки у хворих на гострий гнійний середній отит (гострий середній отит, стадія II а), наростання (збереженні) гіпертермії і ознак інтоксикації показаний парацентез барабанної перетинки.

Зразкові терміни непрацездатності при неускладненому перебігу захворювання становлять 7-10 днів, при наявності ускладнень - до 20 днів і більше.

Подальше ведення

При рецидивуючих гострих середніх отитах показано обстеження носоглотки, з метою оцінки стану глоткової мигдалини, усунення назальной обструкції і вентиляційних розладів слухової труби, пов'язаних з аденоїдні вегетації. Також необхідні консультації алерголога та імунолога.

Інформація для пацієнта повинна містити рекомендації щодо правильного виконання лікувальних призначень і маніпуляцій (застосування вушних крапель, промивання носа) в домашніх умовах, заходи профілактики простудних захворювань.

Профілактика

Первинна профілактика гострого середнього отиту полягає в попередженні гострих респіраторних захворювань. Велике значення має реалізація санітарно-гігієнічних заходів, спрямованих на усунення переохолодження, дотримання правил особистої гігієни, загартовування організму.

Вторинна профілактика являє собою комплекс заходів, спрямованих на попередження загострень наявних хронічних захворювань верхніх дихальних шляхів, відновлення фізіологічних механізмів носового дихання і вентиляційної функції слухової труби. В першу чергу мова йде про хворих з порушеннями внутріносових анатомічних структур, гіпертрофією глоткової мигдалини, хронічної осередкової інфекцією в навколоносових пазухах і піднебінних мигдалинах. Велике значення в цьому плані набуває своєчасна елімінація вогнищ хронічної інфекції (карієс, тонзиліт, синусит), корекції імунної недостатності та інших системних порушень.

Важливу роль відіграє диспансеризація, систематичні медичні огляди, рівень інформованості пацієнтів про причини виникнення і клінічні прояви гострого запалення середнього вуха, можливі ускладнення цього захворювання.

[48], [49], [50], [51]

Прогноз

Прогноз при неускладненому перебігу і адекватному лікуванні гострого середнього отиту сприятливий. При наявності ускладнень, супутніх захворювань прогноз визначається поширеністю процесу, тяжкістю стану хворого, ступенем компенсації супутніх захворювань, а також своєчасністю і адекватністю лікувальних заходів.

[52], [53]