Холедохолітіаз: причини, симптоми, діагностика, лікування

Холедохолітіаз є формування або присутність каменів в билиарном тракті. Холедохолітіаз може викликати напади жовчної кольки, жовчну обструкцію, жовчнокам'яної панкреатит або інфекцію біліарного тракту ( холангіт ).

Діагностика холедохолитиаза зазвичай вимагає верифікації за допомогою магнітно-резонансної холангіопанкреатографії або ЕРХПГ. Показана своєчасна ендоскопічна або хірургічна декомпресія.

[1], [2], [3], [4]

Що викликає холедохолітіаз?

Первинні камені (зазвичай пігментні) можуть формуватися в билиарном тракті. Вторинні конкременти (зазвичай холестеринові) утворюються в жовчному міхурі, а потім мігрують в біліарний тракт. Забуті камені, не виявлені при холецистектомії. Рецидивуючі камені утворюються в протоках більш ніж через 3 роки після хірургічного втручання. У розвинених країнах більше ніж 85% каменів холедоха вторинні; у цих пацієнтів діагностували також і холелітіаз. У той же час у 10% пацієнтів жовчнокам'яна симптоми пов'язані з конкрементами холедоха. Після холецистектомії коричневі пігментні камені можуть утворитися через застій жовчі (наприклад, післяопераційні стриктури) і інфекції. Простежується пряма кореляція утворення протоковий пігментних конкрементів зі збільшенням часу після холецистектомії.

Причини біліарної обструкції (крім конкрементів і пухлин):

• Пошкодження проток при хірургічних втручаннях (найбільш часто)
• Рубцювання в результаті хронічного панкреатиту
• Обструкція протоки в результаті зовнішньої компресії кістою загальної жовчної протоки (холедохоцеле) або панкреатичної (рідко) псевдокісту
• Внепеченочная або внутрипеченочная стриктура як результат первинного склерозирующего холангіту
• СНІД-індукована холангіопатія або холангіт; пряма холангиография може демонструвати картину, подібну первинного склерозуючого холангіту або папілярних стенозу; можлива інфекційна етіологія, швидше за все, цитомегаловірусна інфекція, Cryptosporidium або Microsporidia
• Clonorchis sinensis може викликати обструктивну жовтяницю з внутрішньопечінковим запаленням проток, проксимальним стазом, формуванням конкрементів і холангитом (в Південно-Східній Азії)
• Міграція Ascaris lumbricoides в загальний жовчний протік (рідко)

Симптоми холедохолитиаза

Камені біліарного тракту можуть мігрувати в дванадцятипалу кишку безсимптомно. Жовчна колька розвивається в разі порушення їх просування і часткової обструкції. Більш повна обтурація викликає дилатацію холедоха, жовтяницю і, в кінцевому рахунку, розвиток бактеріальної інфекції (холангіту). Камені, що блокують фатер сосочок, можуть викликати жовчнокам'яної панкреатит. У деяких пацієнтів (зазвичай літніх людей) билиарная обструкція камінням може розвиватися без попередньої симптоматики.

Гострий холангіт при обструктивних ушкодженнях біліарного тракту ініціюється мікрофлорою дванадцятипалої кишки. Хоча більшість (85%) випадків є наслідком конкрементів біліарного тракту, обструкція жовчних шляхів може бути викликана пухлинами або іншими причинами. Мікрофлора представлена головним чином грамнегативними мікроорганізмами (наприклад, Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); більш рідко грампозитивними мікроорганізмами (наприклад, Enterococcus) і змішаної анаеробної мікрофлорою (наприклад, Bacteroides Clostridia). Симптоми включають біль в животі, жовтяницю, лихоманку і озноб (тріада Шарко). При пальпації визначаються хворобливість живота, збільшена і хвороблива печінку (нерідко формуються абсцеси). Сплутаність свідомості і гіпотензія є проявами занедбаності процесу, а летальність становить приблизно 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Діагностика холедохолитиаза

Камені холедоха слід підозрювати у пацієнтів з жовтяницею і жовчної колькою. Повинні бути проведені функціональні печінкові тести і інструментапьное обстеження. Діагностичне значення має підвищення рівнів білірубіну, лужної фосфатази, АЛТ і гаммаглутамілтрансферази, характерне для внепеченочной обструкції, особливо у пацієнтів з ознаками гострого холециститу.

УЗ І може верифікувати камені в жовчному міхурі і іноді в загальному жовчному протоці. Холедоха розширений (> 6 мм в діаметрі, якщо жовчний міхур не віддалявся;> 10 мм після холецистектомії). Якщо розширення холедоха відсутня (наприклад, в перший день), то каміння, ймовірно, мігрували. Якщо залишається сумнів, слід виконати більш інформативну магнітно-резонансну холангіопанкреатографію (МРХПГ) для діагностики залишкових конкрементів. ЕРХПГ виконується в разі неінформативності МРХПГ; це дослідження може бути одночасно і лікувальним, і діагностичним. КТ менш інформативна, ніж УЗД.

При підозрі на гострий холангіт повинні також бути виконані загальний аналіз крові і посів культури крові. Характерний лейкоцитоз, а підвищення амінотрансфераз до 1000 МО / л передбачає гострий некроз печінки, головним чином, через мікроабсцедірованія. При виборі антибіотика слід керуватися результатами посіву культури крові.

[10]

Лікування холедохолітіазу

При виявленні біліарної обструкції необхідно виконати ЕРХПГ з видаленням конкрементів і сфінктеротомією. Лапароскопічна холецистектомія, яка не зовсім підходить в разі необхідності виконання інтраопераційноїхолангиографии або в цілому для дослідження загальної жовчної протоки, може бути виконана строго індивідуально після ЕРХПГ і сфинктеротомии. Відкрита холецистектомія з дослідженням загальної жовчної протоки несе за собою більш високу смертність і більш важке післяопераційний перебіг. Для пацієнтів з високим хірургічним ризиком холецистектомії, наприклад для літніх людей, сфинктеротомия є єдиною альтернативою.

Гострий холангіт - захворювання, що вимагає екстреної допомоги, активної комплексної терапії та термінового видалення каменів ендоскопічним або хірургічним шляхом. Антибіотики призначаються, як при гострому холециститі. Більш переважними альтернативними препаратами є іміпенем і ципрофлоксацин; метронідазол призначається дуже важким пацієнтам для впливу на анаеробну інфекцію.