Карбункул нирки

Карбункул нирки – це гнійно-некротичне ураження з утворенням обмеженого інфільтрату в кірковій речовині нирки.

За останні роки значно зросла кількість випадків карбункула нирки.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини карбункула нирки

Карбункул нирки є або формою гнійного пієлонефриту, або виникає в результаті гематогенного проникнення інфекції в кіркову речовину нирки за наявності будь-яких гнійних вогнищ в організмі. Карбункулу нирки часто передують захворювання верхніх дихальних шляхів, гнійничкові ураження шкіри, фурункульоз, карбункул, панарицій, мастит, перитонзилярний абсцес тощо. До моменту ураження нирки пацієнти часто забувають про первинне гнійне вогнище. Зазвичай у процес втягуються здорові нирки. Карбункул може виникнути через порушення відведення сечі через обструкцію сечоводу каменем, рак сечового міхура та уретри, аденома простати, вагітність, стриктура уретри. Рак яєчників та матки.

Існують різні механізми утворення карбункула нирки:

• септичний ембол потрапляє в ниркову артерію, спричиняючи септичний інфаркт нирки та карбункул;
• гілка ниркової артерії може бути не повністю закупорена емболом, але в ній розвивається подальше поширення інфекції;
• Інфекція локалізується в одному місці, звідки поширюється на тканину нирки, викликаючи некроз і нагноєння.

Отже, для утворення карбункула не обов'язковий великий мікробний ембол, що блокує велику ниркову судину. В області, що оточує уражену ділянку, виникає запальний процес з утворенням грануляційного захисного гребеня. Інфільтрат поширюється на область чашечок або ниркової миски. У периренальній клітковині розвивається реактивний набряк, а потім гнійне запалення, часто з утворенням паранефрального абсцесу. Запалення може довго не розплавлятися, внаслідок чого ниркова тканина, омертвіла внаслідок обширного інфаркту з інфільтрацією по колу, насичується гноєм. Розвивається така ж картина, як і при карбункулі шкіри. Саме це дало Ізраїлю (1881) підставу назвати описане ураження карбункулом нирки. Карбункул нирки має різні розміри - від зернятка сочевиці до курячого яйця.

Найпоширенішими збудниками карбункулів нирок є грамнегативна (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) та змішана флора. Після прориву інфікованого вмісту звивистих канальців другого порядку в сполучну тканину нирки починається запалення інтерстиціальної тканини. Процес має виражений вогнищевий характер. У сполучній тканині нирки можна побачити лейкоцитарні інфільтрати та утворення лейкоцитарних «муфт» навколо збірних трубочок. У просвітах канальців та капсулах клубочків визначається велика кількість мікроорганізмів, що свідчить про триваючу агресію. За своєчасної допомоги запальний процес може стихнути. Якщо запалення не лікувати, у внутрішньоорганних артеріях, що проходять через вогнища запалення, виникає запальна інфільтрація стінок, виникає еластофіроз, що викликає тромбоз артеріол з повним припиненням кровотоку. В результаті ділянка нирки, що кровопостачається ураженою артерією, піддається гострій ішемії, аж до інфаркту.

При нормальному перебігу гострого пієлонефриту ішемічна (некротична) ділянка зменшується, і в паренхімі нирки з'являється один з ретрактильних рубців.

Однак можливий і інший перебіг, що призводить безпосередньо до розвитку карбункула нирки. На цьому етапі відбувається суперінфекція ішемічної (некротичної) ділянки нирки. Бактерії, що потрапили в некротичні або різко ішемізовані тканини, отримують сприятливі умови для розмноження.

Початок гнійно-некротичного процесу призводить до утворення конусоподібної (повторює структуру ішемічної зони нирки), відмежованої від навколишньої ниркової тканини ділянки гнійно-некротичного розпаду карбункула.

Значне значення в етіології карбункула надається збудникам некротичного запалення. Проникаючи в різко ішемізовану тканину, протей та синьогнійна паличці викликають її остаточний гнійно-некротичний розпад.

Згідно з літературними даними, карбункул нирки локалізується з правого боку вдвічі частіше (переважно у верхньому сегменті). Запальний процес у 95% пацієнтів розвивається в одній нирці, але може бути і двостороннім. Іноді в одній нирці виявляються множинні карбункули.

У 84% пацієнтів карбункул нирки виникає на тлі різних супутніх захворювань, що послаблюють захисні сили організму (цукровий діабет, ішемічна хвороба серця (ІХС), кардіосклероз, поширений атеросклероз, хронічний холецистопанкреатит, хронічне запалення внутрішніх статевих органів у жінок тощо).

Поєднання карбункула нирки та апостематозного пієлонефриту спостерігається у 38% пацієнтів.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми карбункула нирки

Захворювання може протікати латентно та швидко, з типовими симптомами карбункула нирки. Найбільш постійними симптомами карбункула нирки є озноб, висока температура тіла, нудота, блювання, втома та втрата апетиту. Виражені місцеві симптоми виникають рано: тупий, ниючий біль у поперековій ділянці, болючість при пальпації, позитивний симптом Пастернацького, часто збільшення нирки. Симптоми карбункула нирки залежать від тяжкості запального процесу, його локалізації, стадії захворювання, ускладнень з боку сечовивідних шляхів, функції нирок та наявності супутніх захворювань. Якщо карбункул знаходиться у верхньому сегменті нирки, інфекція може поширюватися по лімфатичних протоках та переходити на плевру.

Подразнення заднього листка парієтальної очеревини супроводжується ознаками, які можуть імітувати клінічну картину гострого живота. Якщо карбункул локалізується у верхньому сегменті нирки, запальний інфільтрат може поширюватися на надниркову залозу, спричиняючи синдром гіпофункції надниркових залоз. Біль, напруга та набряк у поперековій ділянці є пізніми ознаками захворювання. У всіх пацієнтів спостерігається підвищений рівень лейкоцитів (10-20x109/л). У пацієнтів з первинним карбункулом сеча на ранніх стадіях захворювання стерильна. Помірна піурія з'являється пізніше. Типові симптоми карбункула нирки зустрічаються рідко. Стерті та атипові форми карбункула нирки протікають без гіпертермії та болю; без змін гемограми або зі змінами, не характерними для гострих запальних процесів; без змін складу сечі або з атиповими порушеннями; з переважанням симптомів загальних розладів та попередніх захворювань чи станів. У багатьох пацієнтів карбункул нирки протікає під різними масками: серцево-судинних, черевних, шлунково-кишкових, легеневих, нейропсихоморфних, нефро- та гепатопатичних, тромбоемболічних захворювань.

При карбункулі нирки, який протікає за типом серцево-судинних захворювань, на перший план виступають симптоми ураження серцево-судинної системи. Так, при загальній схильності до тахікардії та артеріальної гіпотензії можливе підвищення артеріального тиску та брадикардія. Виражені симптоми гострої міокардіодистрофії та правошлуночкової недостатності.

Спостерігаються вогнищеві порушення кровопостачання міокарда, внутрішньосерцевої провідності, можливі периферичні набряки за циркуляторним типом. Це спостерігається переважно у людей похилого та старечого віку. Зазвичай вони госпіталізуються до терапевтичних або кардіологічних відділень з діагнозом «гостра серцева недостатність», «інфаркт міокарда» тощо. Часто остаточний діагноз встановлюється лише під час розтину.

Пацієнти з «абдомінальними» клінічними проявами скаржаться переважно на гострий дифузний або локалізований біль у животі. Часто спостерігається блювання, виражені перитонеальні симптоми. Часто такі пацієнти спочатку госпіталізуються до загальнохірургічних відділень.

У пацієнтів з шлунково-кишковими проявами захворювання карбункул нирки починається з болю в епігастральній ділянці. Відзначається часта болісна дефекація, що супроводжується нудотою та блюванням. У калі міститься кров та слиз. Таких пацієнтів часто госпіталізують до інфекційних відділень з діагнозом «гостра дизентерія».

При пізній діагностиці та неадекватному лікуванні часто спостерігаються пневмонія, легенева недостатність та набряк легень як наслідок гематогенного токсико-септичного ураження легень. Іноді легеневі симптоми можуть набувати самостійного значення, що зумовлює неправильну діагностику та тактику лікування.

Можливі нейропсихоморфні симптоми. У таких пацієнтів переважають симптоми рухового збудження, делірію, тонічних та клонічних судом, а також симптоми розладів стовбура мозку. Тільки кваліфікований аналіз неврологічних симптомів дозволяє встановити їх вторинний (інтоксикаційний) генез.

Іноді, при слабких місцевих симптомах та без змін у складі сечі, на перший план виступають симптоми тяжкого ураження печінки – гостра жовтяниця, збільшення печінки. Тяжке токсико-септичне ураження печінки спостерігається у літніх та ослаблених пацієнтів з множинними та двосторонніми карбункулами нирок. У них на перший план іноді виступають симптоми гострої ниркової недостатності або гепаторенальної недостатності.

Іноді виникає септична тромбоемболія легеневої артерії або мозку. Зазвичай такі пацієнти помирають. Карбункул нирки виявляється лише під час розтину.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Діагностика карбункула нирки

Діагностика карбункула нирки є складною, оскільки патогномонічних клінічних ознак немає. У більшості випадків діагноз ставиться приблизно на основі гострого, септичного початку захворювання, наявності локального болю, а також даних рентгенографії та ультразвукового дослідження.

Часто пацієнтам спочатку ставлять діагноз бронхопневмонії, пухлини нирки, холециститу, панкреатиту, апендициту, сечокам'яної хвороби, піонефрозу, гострого пієлонефриту. У разі одиничного первинного карбункула нирки сеча нормальна або в ній виявляються зміни, характерні для гострих запальних процесів сечовидільної системи (протеїнурія, лейкоцитурія, бактеріурія, мікрогематурія). У крові відзначаються зміни, характерні для неспецифічного запального процесу - високий лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, гіпохромна анемія, гіпопротеїнемія. Діагноз полегшується повідомленням абсцесу з нирковими мисками та чашечками, оскільки це викликає масивну лейкоцитурію.

Найбільші труднощі спостерігаються в тих випадках, коли абсцес розташований у кірковій речовині нирки та прохідність верхніх сечовивідних шляхів не порушена.

Найбільш об'єктивними методами діагностики вважаються радіонуклідне сканування нирок, ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія.

На загальній рентгенограмі можна виявити збільшення розмірів одного з сегментів нирки, зникнення контуру поперекового м'яза на ураженому боці та тіні сечових каменів. До непрямих ознак належать зменшення дихальної екскурсії діафрагми та іноді випіт у діафрагмальному синусі.

Екскреторна урографія виявляє зниження функції відповідної нирки у 6% пацієнтів. Видно деформацію та звуження ниркової миски, а у деяких пацієнтів – зміщення та стирання контуру чашечок. Іноді на рентгенівському знімку виявляються ознаки, характерні для пухлини нирки. На комп'ютерній томографії карбункул нирки виглядає як ділянка, що дорівнює за щільністю навколишній тканині або має підвищену прозорість. На спіральній комп'ютерній томографії з контрастуванням визначаються ділянки неоднорідної структури, в яких немає скупчення контрастної речовини, оточені обідком підвищеної щільності по периферії. При проведенні ультразвукового дослідження розрізняють такі ознаки карбункула нирки:

• збільшення товщини кортикального шару в зоні утворення карбункула;
• нерівність та випинання контуру нирки в місці утворення карбункула;
• потовщення стінок ниркової миски, кіркової та мозкової речовини;
• знижена екскурсія нирок.

Доплерографічне дослідження виявляє значне збіднення судинного малюнка в осередку ураження або аваскулярну зону навколо карбункула, що формується.

Карбункул нирки необхідно диференціювати від інфекційних процесів. Пухлини паренхіми нирки, нагноєна одинарна кіста нирки, гострий холецистит, піддіафрагмальний абсцес, панкреатит, туберкульоз нирки. У незрозумілих ситуаціях КТ нирки допомагає провести диференціальну діагностику.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лікування карбункула нирки

[ 13 ]

Хірургічне лікування карбункула нирки

Показана екстрена операція. Вона починається з люмботомії, вивільнення та огляду нирки. Хірургічне втручання залежить від характеру патологічних змін, загального стану пацієнта та функції протилежної нирки. У більшості пацієнтів карбункул розкривають та дренують. Ділянку карбункула розсікають хрестоподібним розрізом до появи свіжої крові в глибині рани. У випадках руйнування великої площі нирки або множинних уражень проводять нефректомію.

Інтенсивне антибактеріальне лікування карбункула нирки як самостійний метод може бути рекомендовано лише на початковій стадії захворювання під активним спостереженням уролога.

Розроблено метод комбінованого застосування антибактеріальної терапії з введенням кріопреципітату. Його введення сприяє підвищенню концентрації фібронектину в крові, що, у свою чергу, призводить до відновлення кровотоку в зоні ішемії, проникнення антибактеріальних засобів у вогнище запалення та поступового зворотного розвитку запального процесу в нирці.

Такий метод лікування пацієнтів з карбункулом дозволяє досягти позитивних клінічних результатів у 84,1%. За даними ультразвукового дослідження, кровотік у ділянці карбункула відновлюється та зникають ознаки ішемії нирки.

[ 14 ], [ 15 ]

Профілактика

Карбункулу нирки можна запобігти, якщо своєчасно та адекватно лікувати гострий пієлонефрит та гнійно-запальні процеси різної локалізації. У пацієнтів з поодиноким карбункулом та непорушеною уродинамікою прогноз сприятливий при своєчасному хірургічному втручанні. Після операції пацієнти потребують диспансерного спостереження.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]