Набряк гортані

Набряк гортані може бути запальним або незапальним.

Перші викликані токсичною інфекцією, другі – різними захворюваннями, що ґрунтуються на алергічних процесах, порушеннях обміну речовин тощо).

[ 1 ], [ 2 ]

Причини набряку гортані

Запальний набряк гортані, або набряковий ларингіт у дорослих, частіше виявляється у передодні гортані, у дітей – у підголосовому просторі. Це захворювання переважно зумовлене токсинами, що виробляються стрептококами, зазвичай воно вражає людей, ослаблених деякими загальними захворюваннями (діабет, уремія, авітаміноз, кахексія різного походження), а також загальною інфекцією (грип, скарлатина тощо).

Набряк виникає в пухкому підслизовому шарі сполучної тканини, яка найбільш розвинена на язиковій поверхні надгортанника, в черпакоподібних складках, в ділянці черпакоподібних хрящів та в підгортанковому просторі. Частина цієї тканини також міститься в складках передодня передодня.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патологічна анатомія

При набряковому ларингіті, спричиненому надгострим перебігом таких захворювань, як грип, бешиха, скарлатина тощо, набряк розвивається швидко та охоплює майже весь підслизовий шар передодня гортані або підголосового простору. Він також може поширюватися по довжині при паратонзилярній флегмоні, запаленні та абсцесі язичного мигдалика та кореня язика, травмі передодня гортані сторонніми тілами. При виразкових формах сифілітичного або туберкульозного ларингіту, променевому ураженні гортані її набряк розвивається повільно.

Набряковий ларингіт характеризується гіперемією слизової оболонки, лейкоцитарною та лімфоцитарною інфільтрацією периваскулярних просторів, масивним просочуванням підслизових клітинних елементів серозним транссудатом. Відзначається підвищена активність слизових залоз гортані. Єдине місце, де не виникає набряк слизової оболонки та підслизового шару, це гортанна поверхня надгортанника та голосові складки. В іншому випадку набряк охоплює черпаково-надгортанникові складки, язикову поверхню гортані. У деяких випадках він може бути одностороннім, симулюючи абсцес гортані. У підгортанному просторі набряк обмежений зверху голосовими складками, знизу - першим або другим кільцем трахеї. Якщо набряк локалізується в ділянці черпакових хрящів, він може бути викликаний артритом крикоартеноїдних суглобів.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми набряку гортані

При набряковому ларингіті, на відміну від гострого катарального ларингіту, загальний стан значно погіршується, температура тіла може досягати 39°C та супроводжуватися ознобом. Розвиток захворювання може бути швидким, майже блискавичним, або розвиватися протягом 2-3 днів, що залежить від вірулентності та токсичності збудника. При локалізації набряку на глотково-гортанному «перехресті» пацієнт відчуває відчуття стороннього тіла та біль під час ковтання та фонації. Сухий нападоподібний кашель посилює біль та сприяє поширенню інфекції на інші відділи гортані та виникненню гнійних ускладнень. Значне посилення болю, що іррадіює у вухо, його сталість, зміна тембру голосу, погіршення загального стану свідчать про виникнення ускладнення у вигляді флегмони гортані. При значному набряку гортані виникають значні порушення голосової функції, аж до афонії. У важких випадках набрякового ларингіту симптоми дихальної недостатності гортані посилюються, аж до необхідності термінової трахеотомії. Виникнення інспіраторної задишки, що проявляється западанням надгруднинної, надключичної та епігастральної ділянок у міжреберний простір під час вдиху, свідчить про посилення стенозу в області голосової щілини або підголоскової порожнини.

При гострому набряковому ларингіті стан загальної гіпоксії розвивається швидко, навіть якщо явища стенозу гортані не так виражені, тоді як при підгострій та хронічній стенотичній формах (туберкульоз, сифіліс, пухлина) гіпоксія виникає лише при дуже вираженому стенозі гортані. Останній факт пояснюється адаптацією організму до поступового звуження дихальної щілини та поступово виникаючої кисневої недостатності.

Діагноз набрякового ларингіту встановлюється на основі анамнезу та скарг пацієнта (раптовий та швидкий початок із наростаючими ознаками утрудненого дихання, відчуття стороннього тіла, болю під час розмови, ковтання та кашлю), наростання загальноклінічних явищ (лихоманка, озноб, загальна слабкість) та даних непрямої та прямої ларингоскопії. Пряму ларингоскопію слід проводити з обережністю, оскільки вона супроводжується погіршенням дихання та може призвести до раптового спазму гортані, що загрожує гострою асфіксією та смертю. Труднощі при ендоскопічному дослідженні можуть виникнути, якщо його проводити під час асфіксичного кризу, при тризмі (стисканні щелеп) тощо. У дорослих можливо оглянути набряклий надгортанник, натискаючи корінь язика вниз; у дітей проводиться пряма ларингоскопія - мікроларингоскопія або відеомікроларингоскопія.

Диференціальну діагностику проводять переважно з незапальним набряком гортані (токсичним, алергічним, уремічним, при токсикозі вагітності), дифтерією, септичним ларинготрахеобронхітом, сторонніми тілами гортані, ларингоспазмом, травматичним набряком гортані (забій, здавлення), нейрогенним стенозом (неврит або травматичне пошкодження поворотних нервів, міопатія), з ураженнями гортані при специфічних інфекційних захворюваннях (сифіліс, туберкульоз), пухлинами, а також з дихальною недостатністю при хворобах серця та астмі.

Дуже важко диференціювати набряковий ларингіт від абсцесу або флегмони гортані, і лише подальше спостереження дозволяє встановити той факт, що вищезазначені ускладнення не виникають. У маленьких дітей диференціальна діагностика є найбільш складною через труднощі фізикального обстеження та багато інших причин стенозу гортані. У цьому випадку пряма діагностика полегшується інформацією, наданою батьками, даними лабораторного обстеження (запальні зміни в крові) та прямою мікроларингоскопією.

[ 14 ], [ 15 ]

Незапальний набряк гортані

Незапальний набряк гортані – це серозне просочування підслизової сполучної тканини, волокна якої виявляються роз'єднаними скупченнями рідкого транссудату (на відміну від запального набряку, коли ексудат з'являється з великою кількістю формених елементів крові, включаючи еритроцити).

Незапальний набряк гортані спостерігається при ряді поширених захворювань, таких як у пацієнтів, які страждають на серцеву декомпенсацію, ниркову недостатність, аліментарну або онкологічну кахексію, алергії, гіпотиреоз, ангіолімфогенні захворювання тощо. Наприклад, деякі захворювання нирок іноді супроводжуються селективним набряком гортані без анасарки.

Застій, що призводить до набряку гортані, може бути наслідком пухлин середостіння, великих аневризм аорти, злоякісних та доброякісних зобів, великих пухлин шиї, що здавлюють великі венозні стовбури, пухлин нижньої частини глотки та багатьох інших.

Загальні набряки свідчать про порушення водно-сольового обміну в організмі в цілому, локалізовані або місцеві виникають в результаті затримки рідини на обмеженій ділянці тіла. У патогенезі загальних набряків беруть участь складні механізми надмірної затримки натрію та води нирками. Особливе значення надається порушенню регуляції сольового та водного обміну гормонами, зокрема при надмірному виробленні вазопресину та альдостерону. До факторів, що сприяють порушенню місцевого водного балансу, належать підвищений гідростатичний тиск у капілярах (наприклад, при серцевій недостатності), підвищена проникність (кахексія, порушення фільтраційної здатності нирок) та порушення лімфотоку.

Набряк іноді охоплює всю гортань, але зазвичай він більш виражений у місцях накопичення пухкої тканини. На відміну від запального набряку гортані, незапальний набряк являє собою злегка гіперемований набряк желеподібного вигляду, що майже повністю згладжує внутрішні контури гортані. Він часто супроводжується загальним набряком та локалізованим набряком інших частин тіла.

При набряку надгортанника або задньої стінки гортані основними симптомами є відчуття стиснення та незручності при ковтанні, відчуття стороннього тіла в горлі, задуха їжею. Дисфагія спостерігається при набряку черпакоподібних хрящів, черпакоподібних складок або надгортанника внаслідок недостатності замикальної функції гортані. Як зазначає Б. М. Млечин (1958), набрякла черпакоподібна складка може настільки виступати в просвіт гортані, що повністю закриває її та викликає стеноз. Якщо набряк розвивається всередині гортані, то виникають утруднення дихання, хрипота голосу, утруднення та незручність фонації зі зміною звичайного тембру голосу, відчуття переповнення в горлі, кашель. Незапальний набряк зазвичай розвивається повільно (за винятком набряку при уремії, який може виникнути протягом 1-2 годин, що спонукає лікарів до проведення екстреної трахеотомії). При повільному розвитку набряку (3-5 днів) пацієнт може адаптуватися до повільно наростаючої гіпоксії, але лише доти, доки стеноз гортані залишається компенсованим. Подальший розвиток набряку може призвести до швидкої гіпоксії.

Діагностика та диференціальна діагностика проводяться за тими ж критеріями, що й при гострому запальному набряку гортані.

Прогноз у більшості випадків (за умови своєчасного лікування) сприятливий.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лікування набряку гортані

Лікування захворювань цієї групи включає патогенетичне та етіологічне – загальне медикаментозне, неспецифічне та специфічне, диференційоване, симптоматичне та профілактичне.

Лікування набряку гортані можна диференціювати за генезом цього набряку – запальний він чи незапальний. Однак часто вкрай важко диференціювати ці види набряку навіть за ендоскопічною картиною, тому з самого початку появи ознак дисфункції гортані та підозри на її набряк вживаються всі заходи для його купірування. Хворому надають напівсидяче або сидяче положення, призначають швидкодіючі сечогінні (фуросемід), антигістамінні, седативні та транквілізуючі (сибазон) препарати, антигіпоксанти та антиоксиданти, гарячі ванни для ніг, гірчичники на литкові м’язи, кисень. Деякі автори рекомендують ковтати шматочки льоду та крижаний пакет на гортань, інші, навпаки, зігріваючі компреси на шию. Необхідно утриматися від обох, оскільки холод, будучи потужним вазоконстриктором, викликаючи спазм судин, перешкоджає розсмоктуванню не тільки запальних інфільтратів, а й незапальних набряків, крім того, охолодження гортані може призвести до активації умовно-патогенної мікробіоти та викликати вторинну запальну реакцію у вигляді катарального запалення та його ускладнень. З іншого боку, зігрівальний компрес та інші теплові процедури викликають не виправдану патогенезом набряку вазодилатацію, зменшення їх проникності, посилення кровотоку, що не може не сприяти наростанню набряку. Інші заходи включають інгаляцію розчину адреналіну 1:10 000, 3% розчину гідрохлориду ефедрину, гідрокортизону. Дієта включає рідку та напіврідку їжу рослинного походження, кімнатної температури, позбавлену спецій, оцту та інших гострих приправ. Обмежити питне вживання. При набряку гортані, спричиненому загальними захворюваннями або інтоксикаціями, поряд із заходами щодо відновлення дихальної функції гортані та медикаментозним антигіпоксичним лікуванням, проводиться адекватне лікування захворювання, яке спровокувало, як фактор ризику, набряк гортані.

При запальному набряку призначається інтенсивна антибактеріальна терапія (пеніцилін, стрептоміцин тощо). Сульфаніламіди призначають з обережністю, оскільки вони можуть негативно впливати на видільну функцію нирок.

Часто гострий запальний та незапальний набряк гортані розвивається дуже швидко, іноді блискавично, що призводить до ризику гострої асфіксії, що вимагає негайної трахеотомії.