Операція з видалення аневризми головного мозку

Патологічне випинання в стінці мозкової артерії практично неможливо видалити, і в нейрохірургії хірургія аневризми головного мозку означає її хірургічне лікування шляхом перетискання (кліпування) аневризми, її ендоваскулярної емболізації та стентування. [ 1 ]

Показання

Хірургічне втручання показано при артеріальних аневризмах мозкової та внутрішньої сонної артерій у випадках підвищеної деформації артеріальної стінки, посилення неврологічної симптоматики, розриву аневризми або її високого ризику.

Водночас термін хірургічного втручання та його вид визначаються наявністю/відсутністю вазоспазму, набряку головного мозку, гематоми, гідроцефалії та крововиливу в субарахноїдальний простір - субарахноїдального крововиливу, клінічна тяжкість якого та прогностична виживаність пацієнтів оцінюються за шкалою Ханта та Гесса (Hunt&Hess або HH). Максимальна виживаність у пацієнтів з 1-2-3 ступенями тяжкості (70%, 60% та 50% відповідно), тому рівень успішності хірургічного втручання досить високий.

Якщо у пацієнтів спостерігається 4-й ступінь (ступор, неповний параліч або підвищений тонус усіх м'язів - децеребраційна ригідність, а також порушення функції вегетативної нервової системи), виживання оцінюється в 20%. А в коматозному стані (5-й ступінь тяжкості) спостерігається наростаюча гіпоксія тканин мозку, і ймовірність виживання не перевищує 10%. У таких випадках втручання можливе лише після виведення пацієнта зі ступору/коми.

Читайте також - операції при артеріальних аневризмах та артеріовенозних мальформаціях головного мозку

Підготовка

Якщо операція з приводу аневризми головного мозку проводиться в екстреному порядку, підготовка полягає в наступному:

• Цифрова субтрактивна ангіографія головного мозку;
• Ультразвукова транскраніальна доплерографія судин головного мозку;
• Комп'ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку та його кровоносних судин.

Якщо аневризму виявлено до того, як операція стане терміновою, необхідно пройти вищезгадану інструментальну діагностику та здати: аналізи крові (загальний, на тромбоцити та фібриноген, на тромбін та протромбіновий час) та аналіз ліквору.

За кілька днів до процедури слід припинити прийом будь-яких ліків, включаючи аспірин та НПЗЗ (нестероїдні протизапальні препарати); пацієнт не повинен нічого їсти та пити за вісім годин до процедури. Анестезіолог також заздалегідь визначає анестетик.

Техніка Операція з видалення аневризми головного мозку

Методи, що використовуються нейрохірургами, залежать від локалізації, розміру та форми аневризми (мішечка або веретена), також враховуючи тяжкість стану пацієнта, його вік та загальний анамнез.

Хірургічне кліпування аневризми головного мозку є традиційним і вимагає оголення кістки черепа та створення в ній отвору, тобто кістковопластикова краніотомія (трепанація) шкіри голови та відкрита операція на головному мозку з використанням мікрохірургічних методів. Після доступу до ураженої судини шийку аневризми перетискають за допомогою крихітного титанового затискача та ізолюють від артерії, перекриваючи кровотік до неї та запобігаючи таким чином подальшому зростанню або розриву аномального випинання в стінці судини.

Місце трепанації закривають видаленими кістковими та м’якими тканинними клаптями та фіксують швами та пов’язкою.

Внутрішньосудинна або ендоваскулярна хірургія аневризми головного мозку – малоінвазивне розміщення спіралі всередині артерії – є новішим методом лікування аневризм головного мозку; його також називають ендоваскулярною спіралізацією, а зарубіжні фахівці називають його койлінгом. Ця процедура, не порушуючи цілісності черепа, дозволяє блокувати кровотік в аневризму головного мозку та запобігати її розриву. [ 2 ]

Методика полягає у введенні напрямного катетера у стегнову артерію (через прокол шкіри та стінки судини в паховій області) та мікрокатетера, який під контролем рентгенологічної візуалізації просувається вгору, щоб досягти мозкової артерії, де локалізується аневризма. Катетер підводять до ділянки аневризми, і через її отвір вивільняють мікроскопічну спіраль (платинову або з платиновим покриттям), що викликає утворення тромбу та оклюзію аневризми. Тому ця процедура визначається як ендоваскулярна емболізація або ендоваскулярна оклюзія аневризм головного мозку.

Сітчасті металеві стенти використовуються для утримання спіралей всередині аневризми – вони відкриваються балоном або саморозширюються під час стентування ураженої артерії, тобто процедура може бути одноетапною.

Стентування аневризми головного мозку – це ендолюмінальна (внутрішньопросвітна) процедура, техніка якої схожа на ендоваскулярну емболізацію та також виконується під загальним наркозом.

У випадках веретеноподібних аневризм встановлення стента може забезпечити повну оклюзію аневризми та зберегти прохідність основної судини. При великих аневризмах та широких шийках використовуються стенти FD (flow diverter), які відновлюють уражену артерію та блокують кровотік до аневризми завдяки утворенню фіброзного бар'єру.

Ендоваскулярна оклюзія (ендоваскулярна спіралізація) та стентування аневризм головного мозку може виконуватися у два етапи: спочатку встановлюється стент, який протягом 6-12 тижнів приростає до судинної стінки (відбувається процес його ендотелізації), а потім спіраль імплантується всередину судини. [ 3 ]

Протипоказання до проведення

Протипоказаннями до операції при аневризмах церебральних артерій є: гострий період з набряком та прогресуючою гіпоксією головного мозку - ішемічний інсульт; тромбоз церебральної артерії; втрата свідомості (ступор) або коматозний стан пацієнта; період загострення хронічних соматичних захворювань; гострі інфекції; вагітність.

Наслідки після процедури

Операція з видалення аневризми головного мозку може мати такі наслідки та ускладнення, як:

• Синці, гематоми та кровотечі, пов'язані з пошкодженням кровоносних судин;
• Тромбоз та тромбоемболія (з порушенням постачання тканин киснем);
• Церебральний вазоспазм – звуження просвіту мозкових артерій;
• Набряк головного мозку;
• Гідроцефалія;
• Ішемічний інсульт;
• Розвиток інфекції (включаючи кістковий клапоть);
• Судоми;
• Запаморочення, сплутаність свідомості;
• Ураження черепних нервів з розвитком вогнищевих неврологічних симптомів (проблеми з координацією, зором, мовленням, пам'яттю тощо).

Найчастіші наслідки після емболізації аневризми головного мозку пов'язані з перфорацією судини; міграцією стента; ятрогенним (внутрішньопроцедурним) розривом аневризми - стента, спіралі, провідникового катетера або мікрокатетера; тромбоемболією (включаючи тромбоз стента) та ішемічними ускладненнями.

Великі церебральні аневризми (а також гігантські мішкоподібні аневризми з широкою шийкою) іноді можуть рецидивувати після проведення методики ендоваскулярної спіралізації.

Догляд після процедури

Після операції кліпування (яка може тривати від трьох до п'яти годин) пацієнти вперше перебувають у відділенні інтенсивної терапії – з постійним електрофізіологічним моніторингом та відповідною медичною допомогою. Повне відновлення після перелому черепа та операції на відкритому мозку займає в середньому від трьох до шести тижнів, але у випадку кровотечі з аневризми це може зайняти три місяці або більше.

Якщо була проведена ендоваскулярна емболізація аневризми і до операції не було крововиливу в мозок, перебування в лікарні може тривати лише кілька днів; якщо є ускладнення, стаціонарне лікування може бути тривалим.

Після імплантації стента необхідна тривала антиагрегантна терапія: пацієнтам призначають аспірин (200 мг на добу) та інгібітор агрегації тромбоцитів клопідогрель (75 мг на добу) протягом 3 місяців.

Головний біль, що виникає після спіралізації аневризми у половини пацієнтів, зазвичай минає через кілька днів. Однак у випадках розриву аневризм після процедури може виникнути легка нудота та субфебрильна температура, а головний біль може тривати до шести місяців. Для полегшення цього болю приймають парацетомол та інші НПЗЗ.

Скільки триває відновлення та реабілітація після операції з видалення аневризми головного мозку, залежить від пацієнта та ступеня пошкодження мозку, наявності або відсутності розриву аневризми та кровотечі. А тривалість цього періоду варіюється від двох тижнів до кількох місяців. Причому в перші два-три тижні фізичну активність слід максимально обмежити.

Життя після емболізації аневризми головного мозку вимагає низки змін, зокрема: слід кинути палити, дотримуватися збалансованого харчування зі зменшенням споживання жирів та збільшенням частки цільнозернових продуктів, свіжих овочів та фруктів у раціоні. І обов’язково вживати заходів для зниження високого артеріального тиску.