Пемфігоїд бульозний

Пемфігоїд бульозний (синоніми: пемфигоид, парапемфігус, старечий пемфигус, старечий герпетиформний дерматит) - аутоімунне захворювання, що розвивається, як правило, в осіб старше 60 років, у тому числі як паранеоплазіі. Може зустрічатися у дітей. Пемфігоїд є доброякісним хронічним захворюванням, клінічна картина якого має велику схожість з вульгарною пухирчатка, а гістологічна - з герпетиформним дерматитом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Причини і патогенез буллезного пемфігоіда

В останні роки дослідженнями доведено, що в патогенезі дерматозу важливу роль відіграють аутоімунні процеси. У хворих бульозним пемфігоїд в сироватці крові і міхурово рідини виявлені LgG-антитіла, lgA-антитіла до базальної мембрані, відкладення IgG, рідше - IgA і СЗ-компонента комплементу в області базальної мембрани як шкіри, так і слизової оболонки. Встановлено, що титр антитіл і циркулюючих імунних комплексів при пемфігоїд корелює з активністю хвороби.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Патоморфологія буллезного пемфігоіда

У нарахування процесу між цитоплазматичними відростками базальних клітин утворюються численні вакуолі, які потім зливаються і утворюють більші субепідермальной бульбашки на тлі різкого набряку дерми. Покришка міхура являє собою незмінений епідерміс, клітини якого розтягнуті, але міжклітинні містки не пошкоджені. Надалі відбувається некроз клітин епідермісу. Pегенерірующій епідерміс, насуваючись з країв міхура, поступово захоплює його дно, в результаті чого міхур стає внутріепідермальних, іноді подроговим. Запальні явища в дермі виражені по-різному. Якщо бульбашки розвинулися на незміненій шкірі, то інфільтрати розташовуються периваскулярно. Якщо ж бульбашки утворюються на тлі запального процесу, інфільтрати в дермі дуже масивні. Склад інфільтрату поліморфний, але в основному переважають лімфоцити з домішкою нейтрофільних і особливо еозинофілів, які можуть перебувати і в вмісті міхура серед ниток фібрину. При иммуноморфологических вивченні інфільтратів MS Nеstеr і співавт. (1987) виявили в осередках уражень велику кількість Т-лімфоцитів. Включаючи Т-хелпери і Т-супресори, макрофаги і внутріепідермальних макрофіт. Подібний склад інфільтрату свідчить про роль клітинних імунних реакцій при утворенні пухирів із залученням до процесу макрофагів, Електронно-мікроскопічне вивчення вогнищ ураження в різних стадіях процесу показало, що в самих ранніх стадіях спостерігаються набряк верхніх відділів дерми, а між базальними клітинами всередині зони базальної мембрани утворення дрібних вакуолей. Пізніше відбувається розширення простору між плазмолеммой базальних клітин і базальної платівкою, яка є підставою міхура. Потім вона частково ущільнюється і руйнується. Відростки базальних клітин контактують з клітинами Иi (фільтрату дерми, еозинофільні гранулоцити проникають в епідерміс і дефануліруют в ньому, В 40% випадків відзначається еозинофільний спонгиоз з наявністю в міхурово рідини хемотаксического фактора. В 50% випадків в зоні базальної мембрани виявляються глобулярні тільця, які гістологічно , ультраструктурно і імунологічно не відрізняються від таких при червоному плоскому лишаї, червоний вовчак, дерматомиозите і інших дерматозах. Методом прямої імунофлюоресценції J. Horiguchi і співавт. (1985) обна ужілі в них імуноглобуліни G і М, С3-компоненти комплементу і фібрин. У походження цих тілець беруть участь деструктивно змінені епітеліоцити покришки міхура.

Диференціація цього захворювання від звичайної пухирчатки неважка навіть при внутріепідермальной локалізації міхурів. Для пухирчатки характерні первинні зміни в епідермісі, де утворюються акантолитические бульбашки, В той час як при пемфігоїд акантоліз відсутня, а зміни в епідермісі є вторинними. Відрізнити бульозний пемфігоїд від хвороб з субепідермальной локалізацією бульбашок дуже важко, часто неможливо. Бульбашки, що розвинулися на невоспалительной основі, можуть не містити зозінофільних гранулоцитів, до тоді їх важко диференціювати від бульбашок при бульозної епідермолізе або пізньої шкірної порфірії. Бульбашки, що виникли на запальної основі, дуже складно відрізняти від бульбашок при доброякісному пемфігоїд слизових оболонок і герпетиформний дерматит. При доброякісному пемфігоїд слизових оболонок на них спостерігається більш інтенсивне висипання бульбашок, ніж при пемфігоїд. На відміну від герпетиформного дерматиту при бульозної пемфігоїд немає папілярних мікроабсцесів, що утворюють в подальшому багатокамерні бульбашки. Від багатоформна ексудативна зрітеми бульозний пемфігоїд відрізняється відсутністю периваскулярно розташованих еозинофільних гранулонітов, що знаходяться поблизу сосочків дерми, мононуклеарного характеру інфільтрату поблизу дермоепідермального з'єднання і ранніх епілермальних змін у вигляді спонгиоза, екзоцитозу і некробіозу. У всіх скрутних випадках необхолімо проведення імунофлюоресцентної діагностики.

Гістогенез буллезного пемфігоіда

Пемфігоїд, як і пухирчатка, відноситься до аутоімунних дерматозів. Антитіла при цьому захворюванні спрямовані проти двох антигенів - BPAg1 і BPAg2. Антиген BPAg1 розташований в місцях кріплення полудесмосом в кератиноцитах базального шару, антиген BPAg2 також знаходиться в області полудесмосом і імовірно утворений колагеном XII типу.

Іммуноелектронно-мікроскопічне вивчення за допомогою Пероксидаза-антіпероксідазного методу показало локалізацію IgG, С3 і С4-компонентів комплементу в lamina lucida базальної мембрани і нижньої поверхні базальних зпітеліоцітов. Крім того, С3-компонент комплементу виявляють по іншу сторону базальної мембрани - в верхніх відділах дерми. У деяких випадках знаходять депозити IgM. Циркулюючі антитіла проти зони базальної мембрани відзначаються в 70-80% випадків, що є патогмонічних для пемфігоіда. Є ряд робіт, що показують динаміку імуно-морфологічних змін шкіри в місцях утворення міхурів. Так, I. Carlo і співавт. (1979). Вивчаючи шкіру поблизу осередку ураження, виявили бета 1 лобулін - протеїн плазми, який регулює біологічну активність С3-компонента комплементу, в зоні базальної мембрани поряд з СЗ-компонентом комплементу виявили імуноглобулін G. Т. Nishikawa і співавт. (1980) знайшли антитіла проти базальних клітин в міжклітинних проміжках.

В гістогенез міхура грають роль також ферменти, що виділяються клітинами інфільтрату. Виявлено, що еозинофіли і макрофаги скупчуються поблизу базальної мембрани, потім мігрують через неї, накопичуються в lamina lucida і проміжках між базальними клітинами і зоною базальної мембрани. Крім того, у відповідь на активацію комплементу відбувається виражена дегрануляції тучних клітин. Ферменти, що виділяються зазначеними клітинами, викликають деградацію тканини і тим самим беруть участь в утворенні міхура.

Гістопатологія

Гістологічно спостерігається відшарування епідермісу від дерми з утворенням субепідермальной міхура. Акантолиза не відзначається. В результаті ранньої регенерації дна міхура і периферичної його частини подепідермальний міхур стає як би внутріепідермальних. Вмістміхура складається з гістіоцитів, лімфоцитів з домішкою еозинофілів.

Дно міхура покрите товстим шаром лейкоцитів і фібрину. Дерма набрякла, дифузно інфільтрована і складається з гістіоцитарних елементів, лімфоцитів, кількість еозинофілів варіює.

Судини розширені, їх ендотелії набряклі. Через відсутність акантолиза клітини Tzanck в мазках-відбитках відсутні. Відзначається розташування IgG і СЗ-компонента комплементу уздовж базальної мембрани.

Симптоми бульозної пемфігоіда

Захворювання зазвичай зустрічається у осіб обох статей старше 60 років, але може спостерігатися в будь-якому віці. Основною клінічною ознакою є наявність напружених міхурів, що виникають на ерітемато-набряковому тлі, рідше на незміненій шкірі і преімушественно локалізуються на животі, кінцівках, в складках шкіри, в 1/3 випадків на слизовій оболонці порожнини рота. Спостерігаються локальні осередки. Симптом Нікольського негативний, клітини Тцанка не виявляють. В окремих випадках можуть спостерігатися поліморфізм висипу, рубцювання, головним чином при доброякісному пемфігоїд слизових ободочек і при локальному рубцюється пемфігоїд. Є спостереження про поєднання рубцующихся змін і поширених бульозних висипань у дітей з відкладенням IgA в дермоепілермальной зоні на тлі низьких титрів IgA антитіл проти базальної мембрани, що трактується як дитячий рубці пемфігоїд з лінійними IgA-депозитами, якщо виключені поєднання цього процесу з іншою патологією. Захворювання починається з появи бульбашок на еритематозних або еритематозно-уртикарних плямах, рідко - на зовні незміненій шкірі. Бульбашки розташовані зазвичай симетрично, рідко відзначається Герпетиформний висипань. Бульбашки величиною від 1 до 3 см мають круглу або напівсферичної форму, наповнені прозорим серозним вмістом, яке потім може перетворюватися в гнійне або геморагічне. За рахунок щільної покришки вони дуже стійкі до травматизації і клінічно подібні з герпетиформним дерматитом. Великі бульбашки іноді бувають не настільки напружені і зовні дуже нагадують такі при звичайній пухирчатці. Одночасно з бульбашками з'являються дрібні і великі уртикарний висипання рожево-червоного або застійно-червоного кольору. Це особливо видно в момент поширення процесу, коли еритематозні явища навколо бульбашок регресують або можуть повністю зникнути. Після розтину бульбашок утворюються злегка мокнучі рожево-червоні ерозії, яких швидко епітелізіруются, іноді навіть на їх поверхні не встигають утворюватися кірки. Збільшення розмірів ерозій, як правило, не спостерігається, але іноді відзначається їх периферичний зростання. Улюбленими місцями локалізації міхурів є складки шкіри, передпліччя, внутрішня поверхня плечей, тулуб, внутрішня поверхня стегон. Ураження слизових оболонок нехарактерно, але утворюються ерозії, на слизовій оболонці порожнини рота або піхви клінічно схожі на ерозії при звичайному пемфигусе.

Суб'єктивно висипання супроводжуються невеликим сверблячкою, рідко - сверблячкою, болем і лихоманкою. При важкому поширеному перебігу, а з також у літніх і виснажених хворих відзначаються втрата апетиту, загальна слабкість, схуднення, а іноді - летальний результат. Захворювання протікає тривало, періоди ремісії чергуються періодами рецидиву.

Перебіг захворювання хронічне, прогноз значно сприятливішими, ніж при пухирчатці.

Диференціальний діагноз

Бульозний пемфигоид слід відрізнити від справжньої пухирчатки, герпетиформного дерматиту Дюринга, багатоформна еритема і ін.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Лікування буллезного пемфігоіда

Проведена терапія залежить від тяжкості перебігу і поширеності процесу. Терапія повинна бути комплексною і індивідуальної. Основне терапевтичний засіб - глюкокортикостероїдні препарати, які призначають з розрахунку 40-80 мг преднізолону на добу з поступовим зниженням. Можливе призначення більш високих доз препарату. Обнадійливі результати спостерігаються при застосуванні імуносупресорів (циклоспорин А) і цитостатиків (метотрексат, азатіоприн, циклофосфамід). Є повідомлення про високу терапевтичної ефективності при поєднанні глюкокортикоїдів з метотрексатом, азатіпріном або плазмафорез. Для підвищення ефективності терапії кортикостероїди призначають одночасно з системними ензимами (флогензім, вобензим). Доза залежить від тяжкості захворювання і в середньому становить 2 таблетки 2-3 рази на день. Зовнішньо застосовують анілінові барвники, креми, мазі, що містять глюкокортикостероїди.