Передракові захворювання шийки матки

Передракові захворювання шийки матки або дисплазія – це захворювання, що характеризуються атипією клітин слизової оболонки шийки матки та цервікального каналу.

Передракові стани ще не є раком, але за певних обставин і без лікування вони мають високий ризик трансформуватися в рак шийки матки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Фактори ризику

ВПЛ є найважливішим фактором ризику розвитку передракових станів шийки матки.

Інші не менш важливі фактори:

• Кілька сексуальних партнерів.
• Куріння.
• Ослаблений імунітет.
• Тривале застосування оральних контрацептивів.

[ 6 ], [ 7 ]

Патогенез

Патогенез цього процесу базується на порушенні дозрівання та диференціації клітин у частині шару багатошарового плоского епітелію, що покриває шийку матки.

Формування дисплазії може відбуватися у двох напрямках:

1. у процесі плоскоклітинної метаплазії резервних клітин та
2. на тлі порушення фізіологічних перетворень у багатошаровому плоскому епітелії, що відбуваються під впливом гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи.

При легкій дисплазії спостерігається проліферація клітин у найглибших шарах плоского епітелію – базальному та парабазальному; клітини верхньої частини шару зрілі та диференційовані, зберігаючи нормальну структуру та полярність розташування.

Помірна форма дисплазії характеризується залученням до патологічного процесу нижньої половини епітеліального шару; клітинна атипія не спостерігається при легкій та помірній формах дисплазії.

Класифікація тяжкої дисплазії або преінвазивного раку до категорії CIN III визначається схожим клінічним проявом цих процесів та підходами до лікування. Особливістю цієї форми дисплазії є збереження дозрівання та диференціації клітин лише в поверхневому шарі плоского епітелію, а також виражена атипія його клітин (збільшення та гіперхромія ядер).

Макроскопічно дисплазія може проявлятися як ектопія, ектропіон або лейкоплакія.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми передракових захворювань шийки матки

У більшості жінок фонові та передракові захворювання шийки матки протікають латентно. Жінки вважають себе практично здоровими та не скаржаться.

Клінічні прояви більш вираженого процесу, підозрілого на злоякісну трансформацію, включають появу водянистих білей, контактних кровотеч та мізерних кров'янистих виділень до та після менструації.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Стадії

Згідно з Міжнародною класифікацією, розрізняють три ступені передракових станів шийки матки – цервікальну інтраепітеліальну неоплазію (ЦІН).

• ЦИН I – легка дисплазія;
• ЦИН II – дисплазія середнього ступеня;
• ЦИН III – тяжка дисплазія та преінвазивний рак.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Діагностика передракових захворювань шийки матки

Комплексне обстеження пацієнток з фоновими та передраковими процесами шийки матки включає бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження виділень з піхви, цервікального каналу та уретри, кольпоскопію, цитологічне та гістологічне дослідження шийки матки.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Кольпоскопія

Розширена кольпоскопія є обов'язковим методом комплексного обстеження пацієнток, оскільки багато патологічних процесів шийки матки, включаючи ранні форми раку, протікають безсимптомно. Кольпоскопія оцінює:

• колір;
• стан судинного малюнка;
• поверхня та рівень багатошарового плоского епітелію;
• перехідна зона епітелію (цервікальний канал та шийка матки);
• характер і форма залоз;
• реакція на пробу з розчином оцтової кислоти;
• реакція на пробу Шиллера.

Проба з оцтовою кислотою (3% розчин) має такі цілі:

• видалити слиз з поверхні шийки матки;
• викликати короткочасний набряк епітелію та, відповідно, змінювати колір слизової оболонки;
• викликати спазм незмінених судин.

На фоні блідої набряклої слизової оболонки чіткіше виявляються межі плоского та циліндричного епітелію, рівень циліндричного епітелію, а також різні патологічні трансформації багатошарового плоского епітелію. Більше того, на фоні набряку слизової оболонки відбувається спазм незмінених судин, тоді як атипові судини, навпаки, стають більш вираженими та чіткими.

Проба Шиллера – молекули йоду, взаємодіючи з глікогеном (субстратом зрілого багатошарового плоского епітелію), забарвлюють незмінену слизову оболонку в темний колір (йод-позитивні зони). Незрілий, зроговілий плоский епітелій, циліндричний та атиповий епітелій, що не містить або має невелику кількість глікогену, взагалі не забарвлюються або набувають слабкого відтінку (йод-негативні зони).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Кольпомікроскопія

Метод являє собою прижиттєве гістологічне дослідження шийки матки. Кольпомікроскопія має перевагу над кольпоскопією, оскільки результати цього методу порівнянні з гістологічним дослідженням. Порівняно з цитологічним дослідженням, кольпомікроскопія відрізняється тим, що дозволяє вивчати морфологічну структуру не окремих клітин чи їх комплексів, а структуру тканини без порушення цілісності клітин. Однак, через відносну складність методики, кольпомікроскопія не отримала широкого застосування в повсякденній практиці.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Цитологічне дослідження

У нормі цитологічні препарати мазків з різних ділянок шийки матки містять незмінені клітини багатошарового плоского епітелію, а також призматичні клітини, що вистилають цервікальний канал. При фонових процесах мазки містять значну кількість циліндричних епітеліальних клітин. Легка дисплазія характеризується переважанням клітин проміжного шару плоского епітелію з ознаками дискаріозу у вигляді ядерної гіпертрофії та незначним порушенням ядерно-цитоплазматичного співвідношення; при помірному ступені дисплазії переважають клітини парабазального шару з ознаками ядерної атипії. Важка дисплазія характеризується появою в мазках підвищеної кількості базальних та парабазальних клітин з вираженими ознаками дискаріозу, порушенням ядерно-цитоплазматичного співвідношення та збільшенням кількості мітозів.

Точність цитологічної діагностики диспластичних змін не перевищує 30%, фонових процесів – 50%. Тому діагностика патологічних станів шийки матки проводиться лише відповідно до результатів гістологічного дослідження біопсійного матеріалу.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Біопсія

Біопсія – найточніший метод діагностики захворювань шийки матки. Біопсія рекомендується у всіх випадках тривало не загоюваних ерозій. Тканина шийки матки для біопсії береться з йоднегативної ділянки.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Лікування передракових захворювань шийки матки

У лікуванні фонових процесів шийки матки розрізняють два методи – медикаментозний та немедикаментозний.

Медикаментозний метод

Метод базується на загальному або місцевому впливі лікарських засобів на патологічно змінений покривний епітелій шийки матки та матки. Медикаментозна терапія проводиться у вигляді місцевих аплікацій препаратів (солковагін, ваготил). Препарати являють собою суміш органічних та неорганічних кислот, що мають вибіркову коагуляційну дію на циліндричний епітелій. Під час лікування їх наносять на патологічне вогнище, не пошкоджуючи здорові тканини. Лікування проходить безболісно та не викликає побічних ефектів. Рубцеві зміни на шийці матки після медикаментозного лікування не утворюються; правильно застосований препарат забезпечує повне знищення патологічного вогнища завдяки достатній глибині проникнення.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Немедикаментозний метод

Немедикаментозне лікування фонових процесів шийки матки включає:

• лазерний вплив (високої та низької інтенсивності);
• кріодеструкція;
• хірургічне втручання.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Низькоінтенсивна лазерна терапія (інфрачервоне або гелій-неонове випромінювання)

Механізм біологічної дії низькоінтенсивного лазерного випромінювання базується на взаємодії електричного поля, створюваного лазерним променем, з власними електромагнітними полями клітин і тканин організму. Інфрачервоне лазерне випромінювання стимулює активність найважливіших біоенергетичних ферментів – дегідрогенази та цитохромоксидази, каталази та інших ферментів клітинного метаболізму. Низькоінтенсивний лазер прискорює регенеративні процеси епітеліальних тканин, стимулює кровообіг і кровотворення, а також має протизапальну, знеболювальну та бактерицидну дію. Метод низькоінтенсивної лазерної терапії передбачає опромінення ураженої ділянки шийки матки протягом 3-5 хвилин (10-15 процедур).

Медикаментозна та/або низькоінтенсивна лазерна терапія проводиться не більше 3 тижнів; якщо позитивного ефекту немає, показані деструктивні методи лікування. Високоінтенсивний лазерний вплив. Для лікування захворювань шийки матки використовується вуглекислотне (CO2) випромінювання. Механізм дії CO2 _{лазерабазується} на досить сильному поглинанні когерентного випромінювання біологічними тканинами, що призводить до швидкого нагрівання та руйнування біотканини в зоні впливу лазерного променя. На початковому етапі лазерного випромінювання спостерігається розкладання біотканини з випаровуванням рідини та карбонізацією твердих фаз; згодом, зі збільшенням температури, карбонізований каркас біотканини вигорає.

Вапоризація епітеліального шару шийки матки за допомогою CO2 _{-лазера безболісна, не викликає утворення струпа або стенозу цервікального каналу, некроз тканин мінімальний, а терміни відновлення коротші, ніж при інших методах фізичного руйнування.}

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Кріодеструкція

Вплив низьких температур має широкий спектр біологічних ефектів – від кріоконсервації до кріодеструкції тканин.

Кріокоагуляція проводиться контактним методом, як охолоджувальний агент використовуються рідкі гази - азот та його оксид, фреон, вуглекислий газ, а також фізичні фактори, що потенціюють кріоефект - електромагнітне випромінювання, ультразвук, вплив радіоактивних ізотопів. Тривалість кріоаплікації визначається характером та поширеністю патологічного процесу та становить у середньому 3-4 хвилини.

До переваг кріодеструкції можна віднести формування обмеженої зони некрозу з незначним пошкодженням навколишніх тканин, відсутність склерозу сполучної тканини та безболісність процедури; до недоліків – тривалі періоди регенерації плоского епітелію, тривалу ексудацію тканин, неповне заморожування як в глибину, так і на поверхні, що не забезпечує загибель усіх патологічно змінених клітин і, таким чином, збільшує можливість рецидивів захворювань шийки матки, частота яких після кріотерапії сягає 42%.

Хірургічному лікуванню підлягають посттравматичні фонові захворювання шийки матки – розриви, ектропіон, рубцева деформація, шийково-вагінальні фістули. Для цих цілей використовуються різні види реконструктивних пластичних операцій (клиноподібна та конусна ампутація, пластика шийки матки, ушивання шийково-вагінальних фістул).

У разі вродженої або фізіологічної ектопії проводиться лише динамічне спостереження.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]