Передракові захворювання шийки матки

Передракові захворювання шийки матки або дисплазія - це захворювання, для яких характерна атипія клітин слизової оболонки шийки матки і цервікального каналу.

Передракових стану - це ще не рак, але при певних обставинах і відсутності терапії вони мають великі шанси трансформуватися в рак шийки матки.

[1], [2], [3], [4], [5],

Фактори ризику

ВПЛ є найбільш важливим фактором ризику розвитку передракових станів шийки матки.

Інші, не менш важливі фактори:

• Кілька сексуальних партнерів.
• Куріння.
• Ослаблений імунітет.
• Тривалий прийом оральних контрацептивів.

[6], [7],

Патогенез

У патогенезі цього процесу лежить порушення дозрівання і диференціювання клітин частини пласта багатошарового плоского епітелію, що покриває шийку матки.

Формування дисплазії може здійснюватися за двома напрямками:

1. в процесі плоскоклітинної метаплазії резервних клітин і
2. на тлі порушення фізіологічних перетворень в багатошаровому плоскому епітелії, що протікають під впливом гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи.

При легкій формі дисплазії відзначається проліферація клітин найбільш глибоких шарів плоского епітелію - базального і парабазального; клітини верхній частині пласта є зрілими і диференційованими і зберігають нормальну будову і полярність розташування.

Помірна форма дисплазії характеризується залученням до патологічного процесу нижньої половини епітеліального пласта; атипия клітин при легкій і помірній формах дисплазії не спостерігається.

Об'єднання в категорію CIN III важкої дисплазії або преинвазивного раку визначається подібним клінічним проявом цих процесів і лікувальними підходами. Особливістю цієї форми дисплазії є збереження дозрівання і диференціювання клітин тільки в поверхневому шарі плоского епітелію, а також виражена атипія його клітин (збільшення і гіперхромія ядер).

Макроскопічно дисплазія може мати вигляд ектопії, ектропіону, лейкоплакії.

[8], [9], [10],

Симптоми передракових захворювань шийки матки

У більшості жінок фонові і передракові захворювання шийки матки протікають стерто. Жінки вважають себе практично здоровими і скарг не пред'являють.

До клінічних проявів більш вираженого процесу, підозрілого на злоякісне перетворення, відносять появу рідких Белей, контактних кровотеч, убогих кров'яних виділень до і після менструацій.

[11], [12], [13]

Стадії

За Міжнародною класифікацією виділяють три ступеня передракових станів шийки матки - цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (CIN).

• CIN I - слабка дисплазія;
• CIN II - помірна дисплазія;
• CIN III - тяжка дисплазія і преінвазивного рак.

[14], [15], [16]

Діагностика передракових захворювань шийки матки

Комплексне обстеження хворих фоновими і передраковими процесами шийки матки включає бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження виділень з піхви, цервікального каналу та уретри, кольпоскопію, цитологічне і гістологічне дослідження шийки матки.

[17], [18], [19], [20],

Кольпоскопия

Розширена кольпоскопія є обов'язковим методом комплексного обстеження пацієнток, оскільки багато патологічні процеси шийки матки, в тому числі початкові форми раку, протікають безсимптомно. При кольпоскопії оцінюють:

• колір;
• стан судинного малюнка;
• поверхню і рівень багатошарового плоского епітелію;
• перехідну зону епітелію (цервікального каналу і шийки матки);
• характер і форму залоз;
• реакцію на пробу з розчином оцтової кислоти;
• реакцію на пробу Шиллера.

Проба з оцтовою кислотою (3% розчин) переслідує цілі:

• видалити слиз з поверхні шийки матки;
• викликати короткочасний набряк епітелію і, відповідно, змінити відтінок кольору слизової оболонки;
• викликати спазм незмінених судин.

На тлі блідої набряку слизової оболонки більш чітко ідентифікуються кордону плоского і циліндричного епітелію, рівень циліндричного епітелію, а також різна патологічна трансформація багатошарового плоского епітелію. Більш того, на тлі набряку слизової оболонки незмінені судини спазмуються, в той час як атипові судини, навпаки, стають більш вираженими і виразними.

Проба Шиллера - молекули йоду, взаємодіючи з глікогеном (субстрат зрілого багатошарового плоского епітелію), фарбують незмінену слизову оболонку в темний колір (йод-позитивні зони). Незрілий, ороговілий плоский епітелій, циліндричний і атопічний епітелій, що не містять або мають малу кількість глікогену, що не забарвлюються абсолютно або набувають слабкий відтінок (йод-негативні зони)

[21], [22], [23]

Кольпомикроскопия

Метод є прижиттєвим гістологічним дослідженням шийки матки. Кольпомикроскопия має перевагу перед кольпоскопією, так як результати цього методу можна порівняти з гістологічним дослідженням. У порівнянні з цитологічним дослідженням кольпомікроскопія відрізняється тим, що дозволяє вивчити морфологічну будову не окремих клітин або їх комплексів, а структури тканини без порушення цілісності клітин. Однак через відносну складність методики кольпомікроскопія в повсякденній практиці широко не застосовується.

[24], [25], [26]

Цитологічне дослідження

У нормі в цитологічних препаратах мазків з різних відділів шийки матки визначаються незмінені клітини багатошарового плоского епітелію, а також призматичні клітини, що вистилають шийного каналу. При фонових процесах в мазках виявляються в значній кількості клітини циліндричного епітелію. Для легкої форми дисплазії характерне переважання клітин проміжного шару плоского епітелію з ознаками діскаріоза у вигляді гіпертрофії ядер і незначного порушення ядерно-цитоплазматичного співвідношення; при помірному ступені дисплазії превалюють клітини парабазального шару з ознаками атипії ядер. Важка форма дисплазії відрізняється появою в мазках підвищеної кількості клітин типу базальних і парабазальних з вираженими ознаками діскаріоза, порушенням ядерно-цитоплазматичного співвідношення, збільшенням числа мітозів.

Точність цитологічної діагностики диспластичних змін не перевищує 30%, фонових процесів - 50%. Тому діагностика патологічних станів шийки матки проводиться тільки відповідно до результатів гістологічного дослідження біопсійного матеріалу.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Біопсія

Біопсія є найбільш точним методом діагностики захворювань шийки матки. Біопсію рекомендується проводити у всіх випадках довго не гояться ерозій. Тканина шийки матки при біопсії береться з йод-негативного ділянки.

[35], [36], [37], [38]

Лікування передракових захворювань шийки матки

У лікуванні фонових процесів шийки матки виділяють два методу - медикаментозний і немедикаментозний.

Медикаментозний метод

Метод заснований на загальному або локальному впливі лікарських засобів на патологічно змінений покривний епітелій шийки і матки. Медикаментозна терапія здійснюється у вигляді локальних аплікацій лікарських препаратів (солковагин, ваготил). Препарати представляють собою суміш органічних і неорганічних кислот, що володіють виборчим коагулююча дією на циліндричний епітелій. При проведенні лікування вони наносяться на патологічний осередок, не травмуючи здорові тканини. Лікування безболісне, не викликає побічних реакцій. Рубцевих змін шийки матки після медикаментозного лікування не утворюється, правильно застосований препарат забезпечує повне руйнування патологічного вогнища за рахунок достатньої глибини проникнення.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],

Немедикаментозний метод

Немедикаментозне лікування фонових процесів шийки матки включає:

• лазерне вплив (високо- і низкоинтенсивное);
• криодеструкцию;
• хірургічне втручання.

[46], [47], [48], [49], [50],

Низкоинтенсивная лазеротерапія (інфрачервоне або гелій-неонове випромінювання)

Механізм біологічної дії низькоінтенсивного лазерного випромінювання заснований на взаємодії електричного поля, створюваного лазерним променем, з власними електромагнітними полями клітин і тканин організму. Випромінювання інфрачервоного лазера стимулює активність найважливіших біоенергетичних ензимів - дегідрогеназу і цитохромоксидазу, каталази, а також інших ферментів клітинного метаболізму. Низкоинтенсивний лазер прискорює регенеративні процеси епітеліальних тканин, стимулює кровообіг і кровотворення, а також має протизапальну, аналгетичну і бактерицидний ефект. Методика низкоинтенсивной лазеротерапії полягає в опроміненні ураженої області шийки матки протягом 3-5 хв (10-15 процедур).

Медикаментозну і / або НИЗЬКОІНТЕНСИВНЕ лазерну терапію проводять не більше 3 тижнів.; при відсутності позитивного ефекту показано застосування деструктивних методів лікування. Високоінтенсивне лазерне вплив. Для лікування захворювань шийки матки використовується вуглекислотне (СО ₂ ) випромінювання. Механізм дії СО ₂ лазера заснований на досить сильному поглинанні когерентного випромінювання біологічними тканинами, в результаті якого відбувається швидке нагрівання і руйнування биоткани в зоні впливу лазерного променя. При цьому в початковій стадії лазерного випромінювання спостерігається розкладання биоткани з випаровуванням рідкої і карбонізацією твердих фаз; в подальшому при підвищенні температури карбонизовані каркас биоткани вигорає.

СО ₂ -лазерні вапоризация епітеліального покриву шийки матки безболісна, не викликає струпообразованія і стенозу шийного каналу, некроз тканин при цьому мінімальний, а терміни одужання коротше, ніж при інших методах фізичної деструкції.

[51], [52], [53]

Кріодеструкція

Низькотемпературне вплив має широкий спектр біологічної ефекту - від кріоконсервації до кріодеструкдіі тканин.

Кріокоагуляція здійснюється контактним способом, як холодильний агент використовуються рідкі гази - азот і його закис, фреон, вуглекислота, а також фізичні фактори, що потенціюють кріоеффектов - електромагнітне опромінення, ультразвук, вплив радіоактивними ізотопами. Тривалість кріоапплікаціі визначається характером і поширеністю патологічного процесу і становить в середньому 3-4 хв.

До переваг кріодеструкції слід віднести формування обмеженою зони некрозу з незначними ушкодженнями навколишніх тканин, відсутність склерозування сполучної тканини, безболісність процедури; до недоліків - великі терміни регенерації плоского епітелію, тривала ексудація тканин, неповне їх промороження як в глибину, так і на поверхні, що не забезпечує загибель всіх патологічно змінених клітин і, таким чином, підвищує можливість рецидиву захворювань шийки матки, частота якого після криовоздействия досягає 42%.

Хірургічного лікування підлягають посттравматичні фонові захворювання шийки матки - розриви, ектропіон, рубцева деформація, шеечно-вагінальні свищі. Для цих цілей застосовуються різні типи реконструктивно-пластичних операцій (клиноподібна і конусоподібна ампутація, пластика шийки матки, ушивання шеечно-вагінальних свищів).

При вродженої, або фізіологічної, ектопії здійснюється тільки динамічне спостереження.

[54], [55], [56],