Пневмококовий менінгіт: симптоми, діагностика, лікування

Окрім запалення легень та плеври, середнього вуха та навколоносових пазух, м’яких тканин та суглобів, пневмококова інфекція може спричинити запальний процес у м’яких мозкових оболонках – пневмококовий менінгіт. Згідно з МКХ-10, код цього типу бактеріального менінгіту – G00.1. [ 1 ]

Епідеміологія

Менінгококова інфекція зустрічається повсюдно, але, за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, найвища захворюваність на бактеріальний менінгіт (10 випадків на тисячу осіб) спостерігається в країнах Африки на південь від Сахари, так званому «поясі менінгіту».

Водночас, пневмококовий менінгіт у дітей віком до п'яти років у світі оцінюється в 17 випадків на 100 тисяч.

За оцінками CDC, у Сполучених Штатах щороку відбувається 150 000 госпіталізацій з приводу пневмококової пневмонії.[ 2 ]

А рівень смертності в деяких регіонах світу перевищує 73%.

Пневмококовий менінгіт становить 61% випадків менінгіту в Європі та Сполучених Штатах. [ 3 ]

Причини пневмококового менінгіту

Причинами цього типу менінгіту є грампозитивні альфа-гемолітичні бактерії Streptococcus pneumoniae кількох серотипів, які називаються пневмококами. Поряд з менінгококами (Neisseria meningitidis), пневмококи визнані найпоширенішим збудником бактеріального менінгіту та найчастішою причиною бактеріального, зокрема, пневмококового менінгіту у дорослих. Причому до чверті всіх випадків гнійного менінгіту бактеріального походження припадає на гнійний пневмококовий менінгіт.

Запалення оболонок головного мозку, спричинене пневмококовою інфекцією, може бути наслідком її поширення з верхніх дихальних шляхів, легень, середнього вуха, навколоносових пазух гематогенним шляхом (з кровотоком). Наявність бактерій у системному кровотоці – пневмококова бактеріємія – призводить до їх потрапляння в спинномозкову рідину (ліквор), а разом з нею – у м’які оболонки головного мозку.

Крім того, пошкодження мозкових оболонок можливе при безпосередньому проникненні інфекції в мозок – в результаті ЧМТ з переломом черепа.

Фактори ризику

Широко поширене безсимптомне носоглоткове носійство S. pneumoniae (15% у дітей віком до 2 років, 49,6% у дітей віком від 2 до 5 років, 35,4% у дітей старше 5 років) вважається серйозною передумовою пневмококового запалення оболонок головного мозку у дітей. [ 4 ]

Також визнаними факторами ризику його розвитку є:

• старість;
• ослаблена імунна система (включаючи ВІЛ та людей з видаленою або нефункціонуючою селезінкою);
• нещодавно перенесений пневмококовий середній отит, пневмонію, фарингіт, тонзиліт, синусит (лобовий, клиноподібної пазухи, верхньощелепної пазухи, гратчастого лабіринту);
• цукровий діабет;
• ниркова та/або печінкова недостатність;
• зловживання алкоголем. [ 5 ], [ 6 ]

Патогенез

Як передається пневмококовий менінгіт? Передача S. pneumoniae, що мешкає в дихальних шляхах, відбувається в результаті прямого контакту через повітряно-крапельний шлях (під час кашлю та чхання). Але сам пневмококовий менінгіт не вважається заразним.

Патогенез пневмококової інфекції зумовлений їх токсином пневмолізином та антигенами, які дозволяють інфекції захищатися від клітинної імунної системи слизової оболонки носоглотки.

Взаємодію бактеріальних клітин з тканинами людини (перш за все епітелієм слизових оболонок дихальних шляхів) забезпечують вуглевод-фосфатвмісні гетерополімери клітинної стінки бактерій у формі тейхоєвої кислоти.

Після епітеліальної адгезії відбувається проникнення в кровотік, і в кров вивільняються прозапальні медіатори – IL-1-β, TNF-α, макрофаги класу MIP тощо.

У цьому випадку вивільнення медіаторів запалення та зв'язування з глікопротеїнами позаклітинного матриксу сприяє проникненню S. pneumoniae через гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ) у мозок. Крім того, руйнування ГЕБ посилює вплив пневмококів на ендотеліальні клітини судин та збільшує продукцію хімічно активних форм азоту їхніми ферментами. Поверхневий білок С пневмокока може зв'язуватися з рецепторами ламініну, адгезивного глікопротеїну базальних мембран ендотеліальних клітин мікросудин мозку.

Потім бактерії вільно розмножуються та активують циркулюючі антигенпрезентуючи клітини та нейтрофільні гранулоцити (мікрогліальні клітини) мозку, збільшуючи інтенсивність запального процесу в м’яких оболонках мозку. Детальніше про патогенез [ 7 ]

Симптоми пневмококового менінгіту

Перші ознаки пневмококового менінгіту проявляються сильною гіпертермією (з температурою тіла до +39°C) та раптовим головним болем.

Швидко з'являються інші симптоми, зокрема: нудота та блювота, слабкість, підвищена чутливість до світла, скутість м'язів шиї, судоми, прискорене дихання, збудження та тривога, а також порушення свідомості. Можливе витікання спинномозкової рідини. У немовлят відзначається випинання тім'ячка та незвичайна постава з головою та шиєю, загнутими назад (опістотонус).

Детальніше читайте у публікації – Симптоми менінгеального синдрому

Ускладнення і наслідки

Пневмококовий менінгіт може спричинити тяжкі наслідки та ускладнення у вигляді: [ 8 ]

• субдуральний випіт;
• накопичення рідини всередині черепа (гідроцефалія) (16,1%), що призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску та дифузного набряку головного мозку (28,7%);
• судомний синдром; (27,6%)
• втрата слуху; (19,7%)
• втрата зору;
• розумова відсталість (що свідчить про зміни в гіпокампі);
• поведінкові та емоційні проблеми;
• параліч.

Запалення, що вражає порожнину між м’якою та павутинною оболонками мозку (субарахноїдальний простір), часто призводить до розвитку запалення тканини мозку – енцефаліту або запалення шлуночків мозку – вентрикуліту. [ 9 ], [ 10 ]

Діагностика пневмококового менінгіту

Окрім огляду та реєстрації наявних симптомів, діагностика пневмококового запалення мозкових оболонок вимагає лабораторних досліджень.

Необхідні такі аналізи: ПЛР-аналіз крові, [ 11 ] серологічний аналіз крові – на наявність антитіл до пневмокока в сироватці крові, а також загальний аналіз спинномозкової рідини (ліквору) (кількість лейкоцитів (WBC) з диференціацією, загальний білок), рівень глюкози в крові (або глюкоза ліквору), які використовуються в поєднанні з історією хвороби та епідеміологією для підтвердження можливих діагнозів). [ 12 ]

Інструментальна діагностика включає комп'ютерну томографію або магнітно-резонансну томографію головного мозку та енцефалографію. [ 13 ], [ 14 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять, перш за все, з менінгітом грибкової та вірусної етіології, реактивним та паразитарним менінгітом, а також пухлинами головного мозку та нейросаркоїдозом.

Лікування пневмококового менінгіту

Лікування менінгіту, спричиненого пневмококовою інфекцією, передбачає парентеральне введення антибіотиків. [ 15 ]

Тестування на чутливість до антибіотиків показує, які антибіотики будуть найефективнішими в лікуванні бактеріальної інфекції.[ 16 ]

Реабілітація після пневмококового менінгіту триває досить довго, і пацієнти, які його перенесли, перебувають на обліку у невролога не менше 12 місяців. А у разі тяжких ускладнень надається інвалідність.

Профілактика

Ефективним заходом профілактики бактеріального менінгіту цієї етіології є вакцинація проти пневмококової інфекції кон'югованою (ПКВ) та полісахаридною вакцинами (ППВ). [ 17 ]

Центри контролю та профілактики захворювань (CDC) рекомендує вакцинацію всіх дітей віком до 2 років та всіх дорослих віком від 65 років.[ 18 ]

Прогноз

Прогноз цього захворювання важко назвати сприятливим, оскільки, незважаючи на досягнення медицини, смертність серед пацієнтів з пневмококовим менінгітом вища, ніж серед пацієнтів з менінгококовим менінгітом (30% проти 7%). У 34% епізодів результат був несприятливим. Факторами ризику несприятливого результату були старший вік, наявність отиту або синуситу, відсутність висипу, низький бал за шкалою коми Глазго при госпіталізації, тахікардія.