Пневмококовий менінгіт: симптоми, діагностика, лікування

Крім запалення легень та плеври, середнього вуха та приносових пазух, м'яких тканин та суглобів, пневмококова інфекція може викликати запальний процес у м'яких мозкових оболонках – пневмококовий менінгіт. По МКБ-10 код цього типу бактеріального менінгіту – G00.1. [1]

Епідеміологія

Менінгококова інфекція зустрічається повсюдно, але, за даними World Health Organization, найвища захворюваність на бактеріальний менінгіт (10 випадків на кожну тисячу населення) відзначається в Африці на південь від Сахари – у так званому «поясі менінгіту».

При цьому пневмококовий менінгіт у дітей віком до п'яти років оцінюється у загальносвітових масштабах у 17 випадків на 100 тис.

За оцінками CDC, США щорічно відбувається 150 000 госпіталізацій з приводу пневмококової пневмонії. [2]

А його летальність у деяких регіонах світу перевищує 73%. 

На пневмококовий менінгіт припадає 61% випадків менінгіту в Європі та США. [3]

Причини пневмококового менінгіту

Причини цього різновиду менінгіту - грампозитивні альфа-гемолітичні бактерії Streptococcus pneumoniae декількох серотипів, які називаються  пневмококами . Поряд з менінгококами (Neisseria meningitidis), пневмококи визнані найпоширенішим збудником бактеріальних менінгітів та найчастішою причиною, що викликає бактеріальний, зокрема, пневмококовий менінгіт у дорослих. І до чверті всіх випадків піогенного менінгіту бактеріального походження посідає гнійний пневмококовий менінгіт.

Запалення оболонок головного мозку, викликане п невмококовою інфекцією , може бути наслідком її поширення з верхніх дихальних шляхів, легенів, середнього вуха, параназальних синусів гематогенним шляхом (зі струмом крові). Наявність бактерій у системному кровотоку - пневмококова бактеріємія - призводить до їх потрапляння в ліквор (спинномозкову рідину), а з ним - у м'які  оболонки головного мозку .

Крім того, ушкодження мозкові оболонки можливі при прямому проникненні інфекції в мозок – в результаті ЧМТ з переломом черепа.

Фактори ризику

Поширене безсимптомне назофарингеальне носійство S. Pneumoniae (15% - у дітей віком до 2 років, 49.6% - від двох до 5 років, 35.4% - старше 5 років) вважається серйозною причиною пневмококового запалення церебральних оболонок у дітей. [4]

Також визнаними факторами ризику його розвитку є:

• літній вік;
• ослаблена імунна система (у тому числі при ВІЛ та у людей з віддаленою або нефункціонуючою селезінкою);
• нещодавно перенесені пневмококовий середній отит, пневмонія, фарингіт, тонзиліт, синусит (фронтальний, клиноподібний пазухи, гайморової порожнини, решітчастого лабіринту);
• цукровий діабет;
• ниркова та/або печінкова недостатність;
• зловживання алкоголем. [5], [6]

 

Патогенез

Як передається пневмококовий менінгіт? Передача S. Pneumoniae, що заселяє дихальні шляхи, відбувається в результаті прямого контакту повітряно-краплинним шляхом (при кашлі та чханні). Але сам пневмококовий менінгіт заразним не вважається.

Патогенез ушкодження пневмококами обумовлений їх токсином пневмолізином та антигенами, які дозволяють інфекції захиститися від клітинної імунної системи слизової оболонки носоглотки.

Взаємодія бактеріальних клітин з тканинами людини (насамперед епітелієм слизових дихальних шляхів) забезпечується вуглеводними фосфатсодержащими гетерополімерами клітинної стінки бактерій у вигляді тейхоєвої кислоти.

Після адгезією епітелію слід інвазія кровотоку, й у кров вивільняються прозапальні медіатори – IL-1-β, TNF-α, макрофагів класу MIP та інших.

При цьому вивільнення медіаторів запалення та зв'язування з глікопротеїнами позаклітинного матриксу полегшує проникнення S. Pneumoniae через гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ) у мозок. Крім того, руйнування ГЕБ посилює вплив пневмококів на клітини ендотелію судин та підвищення вироблення їх ферментами хімічно активної форми азоту. Пневмококовий поверхневий протеїн C може пов'язувати рецептори ламініну – адгезивного глікопротеїну базальних мембран ендотеліальних клітин мікросудин головного мозку.

Далі бактерії вільно розмножуються та активують циркулюючі антигенпрезентуючі клітини та нейтрофільні гранулоцити (клітини мікроглії) мозку з підвищенням інтенсивності запального процесу у м'яких церебральних оболонках. Детально про патогенез [7]

Симптоми пневмококового менінгіту

Перші ознаки пневмококового менінгіту виявляються вираженою гіпертермією (з температурою тіла до +39 ° С) і різко виникає головним болем.

Швидко з'являються інші симптоми, зокрема: нудота і блювота, слабкість, підвищена чутливість до світла, скутість м'язів шиї, судоми, прискорене дихання, стан збудження і занепокоєння, порушення свідомості. Можлива  лікворея . У немовлят відзначається випинання зони джерельця та незвичайна поза з вигнутими назад головою та шиєю (опистотонус).

Докладніше у публікації –  Симптоми менінгеального синдрому

Ускладнення і наслідки

Пневмококовий менінгіт може викликати тяжкі наслідки та ускладнення у вигляді: [8]

• субдурального випоту;
• скупчення рідини всередині черепа (гідроцефалії) (16,1%), що призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску і дифузного набряку мозку (28,7%);
• судомного синдрому; (27,6%)
• втрати слуху; (19,7%)
• втрати зору;
• затримки розумового розвитку (що свідчить про зміни в гіпокампі);
• поведінкових та емоційних проблем;
• паралічу.

Запалення, що торкнулося порожнини між м'якою та павутинною оболонками мозку (субарахноїдальний простір) нерідко призводить до розвитку запалення речовини мозку – енцефаліту або запалення мозкових шлуночків – вентрикуліту. [9], [10]

Діагностика пневмококового менінгіту

Крім огляду та фіксації наявної симптоматики, діагностика пневмококового запалення мозкових оболонок потребує лабораторних досліджень.

Необхідні аналізи: ПЛР-аналіз крові,  [11]серологічний аналіз крові - на  антитіла до пневмококу в сироватці крові , а також  загальний аналіз спинномозкової рідини  (ліквору) (підрахунок лейкоцитів (WBC) з диференціюванням, загальний білок), глюкозу крові (або глюкозу церебпін), які використовуються у поєднанні з історією хвороби та епідеміологією для підтвердження можливих діагнозів). [12]

Інструментальна діагностика включає комп'ютерну або магнітно-резонансну томографію головного мозку та енцефалографію. [13], [14]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться, насамперед, з менінгітами грибкової та вірусної етіології, реактивним та паразитарним менінгітом, а також церебральними пухлинами та нейросаркоїдозом.

Лікування пневмококового менінгіту

Лікування менінгіту , викликаного пневмококовою інфекцією, передбачає парентеральне застосування антибіотиків. [15]

Тест на чутливість до антибіотиків показує, які антибіотики будуть найефективнішими при лікуванні бактеріальної інфекції.[16]

Реабілітація після пневмококового менінгіту триває досить довго, і пацієнти, які його перенесли, перебувають на диспансерному обліку у невролога як мінімум протягом 12 місяців. А у разі тяжких ускладнень дається інвалідність.

Профілактика

Ефективним заходом профілактики бактеріального менінгіту даної етіології є  щеплення від пневмококової інфекції  кон'югованими (PCV) та полісахаридними вакцинами (PPV). [17]

CDC рекомендує вакцинуватися всім дітям віком до 2 років і всім дорослим у віці 65 років і старше. [18]

Прогноз

Назвати прогноз даного захворювання сприятливим складно, оскільки, незважаючи на досягнення в галузі медицини, смертність серед пацієнтів з пневмококовим менінгітом вища, ніж серед пацієнтів з менінгококовим менінгітом (30% проти 7%). У 34% епізодів результат був несприятливим. Факторами ризику несприятливого результату були літній вік, наявність отиту або синуситу, відсутність висипки, низький бал за шкалою коми Глазго під час вступу, тахікардія.