Енцефалітний менінгіт: причини, симптоми, лікування

Відповідно до медичної термінології, енцефалітний менінгіт правильно називати менінгоенцефалітом, оскільки при цьому інфекційному захворюванні запальний процес торкається не тільки оболонки головного мозку, але і його речовини . По МКБ-10 код менінгоецефаліту - G04.  [1]

Епідеміологія

Як свідчить клінічна статистика, у половині випадків етіологічний агент менінгоенцефаліту не ідентифікується.

Менінгіт та енцефаліт, зумовлений листеріями, у 20% випадків діагностується у новонароджених та літніх людей, і рівень смертності при ньому становить 22%.

На туберкульозний менінгіт та енцефаліт припадає приблизно 6% всіх випадків позалегкового туберкульозу, але це найважча позалегенева форм даного захворювання з високою часткою летальності.  [2]

При краснусі енцефалітний менінгіт фахівці розглядають як неврологічне ускладнення, частота якого не перевищує одного випадку на п'ять тисяч пацієнтів.

Перед герпесвирусного менінгоенцефаліту припадає близько 10% всіх випадків даного захворювання. Щорічна захворюваність на енцефаліт простого герпесу становить приблизно від 2 до 4 випадків на 1 000 000 населення у всьому світі. Результатом первісного зараження ВПГ типу 1 і 2 є лише третина випадків ушкодження оболонок та тканин мозку, в інших випадках енцефалітний менінгіт пов'язаний з активізацією вже наявної в організмі латентної інфекції. [3]

Причини енцефалітного менінгіту

Вірусна, бактеріальна, грибкова та паразитарна інфекції – основні причини розвитку енцефалітного  менінгіту .  [4]

Вірусне запалення  оболонок головного мозку  (meninges) з одночасним запальним процесом у мозковій речовині (cerebrum materia) може провокуватися:

• вірусами простого герпесу  ВПГ1 та ВПГ2 (генітального);  [5]
• Varicella zoster virus (ВПГ3) -  вірусом вітряної віспи ;  [6]
• Rubella virus (RuV) сімейства Matonaviridae -  вірусом краснухи ;  [7]
• вірусом кору (Morbilli virus );  [8]
• РНК-арбовірус сімейства Flaviviridae -  вірусом кліщового енцефаліту  (або арбовірусного).  [9], [10]

Бактеріальний менінгоенцефаліт може викликатися  менінгококами  (Neisseria meningitidis),  листериями  (Listeria monocytogenes), бактеріями Mycobacterium tuberculosis (збудником туберкульозу), а також призводить до розвитку сифілісу блідою трепонемою (Treponema pallidum). При цьому енцефалітний менінгіт, що поступово розвивається, при туберкульозі, по суті, є однією з його позалегеневих форм – туберкульозом нервової системи, а ушкодження мозку T. Pallidum може визначатися як сифілітичний менінгоенцефаліт, менінговаскулярний сифіліс або нейросифіліс.  [11], [12]

Пов'язану з головного мозку грибкову інфекцію представляють криптококи (Cryptococcus neoformans), ушкодженням що мешкають у природних умовах   , а також, у поодиноких випадках, ендемічна грибкова інфекція –  гістоплазма  (Histoplasma capsulatum), що найчастіше викликає мікоз легень. Однак, за деякими даними, при дисемінованому гістоплазмозі у 5-10% випадків відзначається ЦНС. , ушкодження[13], [14][15]

До паразитуючих найпростіших, здатних інфікувати людину і викликати менінгоенцефаліт, відносять:

• мешканку прісних вод неглерію Фоулера – одноклітинну амебу Naegleria f owleri типу Percolozoa;
• токсоплазму  (Toxoplasma gondii), яку можна підхопити при контакті з харчовими продуктами або котячими фекаліями, що містять ооцисти цього внутрішньоклітинного паразита.

Фактори ризику

Ключові фактори ризику виникнення менінгоенцефаліту зумовлені проблемами з імунною системою: ослабленням захисних сил організму.

У свою чергу, імунітет знижується при боротьбі з частими інфекціями різної локалізації, за наявності вогнищ хронічної інфекції (наприклад, в середньому вусі, параназальних пазухах) або прогресуючих новоутворень, одразу після вакцинацій, у зв'язку з проведенням протиракової та імуносупресивної терапії.

Підвищено ризик розвитку такого запалення у новонароджених та дітей перших років життя, людей похилого віку, вагітних жінок, пацієнтів з ВІЛ, а також при наявних аутоімунних захворюваннях, серйозній функціональній недостатності органів, цукровому діабеті.

Ризик нейросифілісу, як і туберкульозного менінгоенцефаліту, підвищений у випадках відсутності лікування захворювання на початковій стадії.

Купання в прісній воді (у тому числі і в аквапарках) підвищує ризик інвазії амебою Naegleria f owleri з розвитком протозойного менінгоецефаліту, особливо у дітей.

Патогенез

Відповідаючи на запитання, заразний чи ні енцефалітний менінгіт, фахівці вказують на те, що людина може заразитися вірусами (зазначеними раніше) від когось іншого, але сам енцефаліт не передається від людини до людини.

А ось менінгококами (Neisseria meningitidis) можна заразитися від хворого – протягом продромального періоду менінгоенцефаліту (що триває 4-6 діб). При сифілітичному менінгоенцефаліті ушкодження оболонок і тканин мозку – результат реактивації трепонеми при нелікованих сифіліс (яким заражаються статевим та побутовим шляхом). Хоча патогенез нейросифілісу повністю не вивчений, передбачається, що інфекція, що поширюється через кров і лімфу, може накопичуватися в тканинах, що прилягають до судин, з подальшим виникненням запалення та облітерації (звуження просвіту) судин, які забезпечують кров'ю головний мозок та його оболонки.

Заразитися листерія можна через контаміновані харчові продукти. Ці бактерії вражають лейкоцити крові та лімфи, а з ними, долаючи гематоенцефалічний бар'єр, проникають у мозок. Там вони розмножуються, утворюючи гранульоми, що призводить до осередкового некрозу тканин.

Віріони вірусів, контактуючи з клітинами слизових оболонок, прикріплюються до рецепторів на їх поверхні і шляхом фагоцитозу, прямого вивільнення геномних нуклеїнових кислот або злиття капсиду вірусу з мембраною клітини-господаря - вражають тканини, викликають захисну антигенну реакцію у вигляді воспа.

Вірусом кліщового енцефаліту заражаються трансмісивно: при укусах іксодових кліщів. А патогенез криється в дистрофії нейронів мозку та їх некрозі внаслідок проникнення вірусу у загальний кровообіг через ендотелій судин, клітини якого ушкоджуються вірусними цитолітичними ферментами. Потрапивши в цереброспінальну рідину, вірус атакує мозкові оболонки та нейроглію. 

Криптококи, а також суперечки гістоплазми в організм потрапляють з повітрям, що вдихається, і механізм їх дії зумовлений ушкодженням фагоцитарними клітинами, всередині яких інфекція проходить через гематоенцефалічний бар'єр (такий шлях мікробіологи називають механізмом троянського коня), проникає в кров і ліквор, а потім і в мозок, де гриби продовжують розмножуватися, утворюючи колонії.

При попаданні в носову порожнину зараженої трофозоїтами Naegleria fowleri води інфекція затримується на нюховому епітелії, вражаючи його рецептори і проникаючи черепним нюховим нервом за гратчасту пластинку кістки між порожнинами носа і черепа, а далі - в церебральні оболонки і тканини. Амебні трофозоїти поглинають клітини тканин мозку, руйнуючи їх цілим набором ферментів.

Симптоми енцефалітного менінгіту

Залежно від збудника енцефалітного менінгіту його перші ознаки виявляються через різний час і виражені з різною інтенсивністю. Найчастіше це слабкість, загальне нездужання, головний біль та різке підвищення температури (+39°С). 

Далі з'являються скутість (ригідність) шийних м'язів, чутливість до яскравого світла, затуманений зір та двоїння в очах, проблеми з мовленням або слухом.

Симптоми  кліщового менінгоенцефаліту  відзначаються через один-три тижні після укусу кліща (часто люди його просто не помічають) і можуть включати головний біль, лихоманку, міалгію та артралгію, нудоту, сплутаність свідомості. Далі слідують судоми, втрата чутливості або параліч певних ділянок лиця або тіла; хворі можуть впадати у коматозний стан.  [16]

Менінгоенцефаліт, що виникає через ВПГ1, також починається головним болем і лихоманкою протягом 5-6 днів, потім з'являються тремор та судоми, м'язова слабкість, галюцинації, розлади свідомості та поведінки.

Геморагічний запалення церебральних оболонок і тканин при амебному менінгоенцефаліті розвивається стрімко, здебільшого – з летальним результатом.

При ушкодженні Listeria monocytogenes може розвиватися гнійний енцефалітний менінгіт з підкірковими абсцесами в таких структурах, як таламус та довгастий мозок.

Енцефалітний менінгіт у дітей першого року проявляється такими симптомами, як лихоманка, млявість, відсутність пробудження для годування, блювота, спастичність скелетних м'язів тіла, дратівливість, а також вибух великого джерельця.  [17]

Ускладнення і наслідки

Енцефалітний менінгіт небезпечний своїми ускладненнями і наслідки,  [18]до яких належать:

• гідроцефалія , що веде до внутрішньочерепної гіпертензії;
• пошкодження черепних нервів, що призводить до проблем із мовленням, ковтанням, зором, слухом, координацією рухів, пам'яттю;
• утворення внутрішньомозковий кісти;
• судомні напади різної інтенсивності, аж до генералізованих;
• відключення функцій кори головного мозку з розвитком  апелічного синдрому .
• проблеми з пам'яттю, зміни особистості та поведінки, мова та мовні проблеми

У дітей відзначаються розлади розумового та психічного розвитку, а при герпесвірусній етіології запалення часто страждають тканини лобових часток головного мозку, викликаючи поведінкові та особистісні зміни.

Наслідками сифілітичного менінгоенцефаліту (нейросифілісу) є спинна сухотка (Tabes dorsalis), загальний парез, спастичний та прогресивний параліч, офтальмологічні порушення, часткова втрата когнітивних здібностей.

Ушкодження нижніх мотонейронів та спинальний арахноїдит – на додаток до порушень ходи та когнітивних змін – є важкими ускладненнями криптококового менінгоенцефаліту.

Через сильний набряк і пошкодження мозку розвивається кома при енцефалітному менінгіті, докладніше див. -  Мозкова кома .

Діагностика енцефалітного менінгіту

Чим раніше проводиться діагностика менінгоенцефаліту, тим швидше приступають до лікування, підвищуючи шанс пацієнтів на одужання.

Насамперед, проводиться огляд, збирання анамнезу та виявляються клінічні симптоми. Беруться аналізи: загальний аналіз крові, аналіз крові на антитіла (IgM та IgG) до вірусів, на RW; серологічний аналіз сироватки; загальний, ПЛР та  мікробіологічний аналіз спинномозкової рідини  (ліквору) – для визначення типу патогенної інфекції.

Використовується інструментальна діагностика: нейровізуалізація за допомогою  комп'ютерної томографії мозку  або магнітно-резонансної томографії (МРТ), а для моніторингу електричної активності мозку –  електроенцефалографія  (ЕЕГ). [19]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика включає вірусний енцефаломієліт, аутоімунний енцефаліт, менінгеальний карциноматоз, васкуліт ЦНС та ін. Також важливо диференціювати вірусний та бактеріальний (або грибковий) менінгоецефаліт.

Лікування енцефалітного менінгіту

Лікування менігоенцефаліту, як і  лікування менінгіту  включає усунення першопричини, полегшення симптомів та підтримання функцій організму. Зазвичай запалення оболонок та тканин головного мозку лікують у відділенні інтенсивної терапії.  [20]

Як лікується менінгококовий менінгоецефаліт, читайте в публікації -  Менінгококова інфекція

Докладніше про лікування листеріозного менінгоенцефаліту антибіотиками у статті –  Лістеріоз

При туберкульозній етіології запалення застосовують антибіотик Ріфампіцин ( Макокс ), а у випадках нейросифілісу - Пеніцилін і Цефтріаксон (Цефамед, Тріаксон).

При енцефалітному менігіті вірусної етіології вводять глюкокортикостероїди, наприклад,  Дексаметазон . А якщо менінгоенцефаліт викликаний вірусами ВПГ1, ВПГ2 або Varicella zoster, парентерально вводиться противірусне засіб Ацикловір або Ганцикловір.

Криптококовий менінгоенцефаліт лікують так само, як  криптококовий менінгіт : полієновим антибіотиком Амфотерицином В та фунгіцидним засобом Флуцитозином.

Ліпосомальним Амфотерицином B наводиться та лікування енцефалітного менінгіту, спровокованого гістоплазмою; потім призначається тривалий прийом фунгіцидного препарату Ітраконазол (Ітракон, Спорагал) у капсульованій формі або таблеток Кетоконазолу.

Щорічна захворюваність на енцефаліт простого герпесу становить приблизно від 2 до 4 випадків на 1 000 000 населення у всьому світі. Результатом первісного зараження ВПГ типу 1 і 2 є лише третина випадків ушкодження оболонок та тканин мозку, в інших випадках енцефалітний менінгіт пов'язаний з активізацією вже наявної в організмі латентної інфекції.

Крім того, шляхом внутрішньовенних інфузій проводиться інтенсивна терапія для підтримки функцій організму та полегшення симптомом.

Профілактика

Дотриманням правил особистої гігієни та використання репелентів для відлякування кліщів, якими можна запобігти інфекційному зараженню, профілактика енцефалітного менінгіту, на щастя, не обмежується. [21]

Існують ефективні вакцини, тому потрібно робити  щеплення від кліщового енцефаліту , вітряної віспи,  щеплення від менінгококової інфекції .

Прогноз

Не для всіх випадків енцефалітного менінгіту прогноз є сприятливим: він варіюється залежно від конкретної інфекції, тяжкості захворювання та своєчасного початку лікування. 

При легкій формі та слабко вираженій симптоматиці пацієнти одужують через кілька тижнів, хоча для позбавлення від неврологічних наслідків можуть знадобитися місяці. [22]

У тяжких випадках можливі незворотні порушення мозку чи смерть. Летальний результат при запаленні церебральних оболонок і тканин оцінюється приблизно у 10% випадків, при викликаному ВПГ енцефалітному менінгіті – у 20%, а при ушкодженні мозку амебою Naegleria fowleri – майже у 98%.