Енцефалітний менінгіт: причини, симптоми, лікування

Згідно з медичною термінологією, енцефалітичний менінгіт правильніше називати менінгоенцефалітом, оскільки при цьому інфекційному захворюванні запальний процес вражає не лише оболонки мозку, а й його речовину. [ 1 ]

Епідеміологія

Як показує клінічна статистика, у половині випадків етіологічний агент менінгоенцефаліту не виявлено.

Менінгіт та енцефаліт, спричинені лістеріями, зустрічаються у 20% випадків у новонароджених та людей похилого віку, а рівень смертності становить 22%.

Туберкульозний менінгіт та енцефаліт становлять приблизно 6% усіх випадків позалегеневого туберкульозу, але це найважча позалегенева форма захворювання з високим рівнем смертності. [ 2 ]

У випадку краснухи енцефалітичний менінгіт вважається фахівцями неврологічним ускладненням, частота якого не перевищує одного випадку на п'ять тисяч пацієнтів.

Герпесвірусний менінгоенцефаліт становить близько 10% усіх випадків цього захворювання. Щорічна захворюваність на енцефаліт простого герпесу у світі становить приблизно від 2 до 4 випадків на 1 000 000 населення. Лише третина випадків ураження оболонки та тканин мозку є результатом первинної інфекції ВПГ 1 та 2 типів; в решті випадків енцефалітичний менінгіт пов'язаний з активацією латентної інфекції, яка вже присутня в організмі. [ 3 ]

Причини енцефалітного менінгіту

Вірусні, бактеріальні, грибкові та паразитарні інфекції є основними причинами енцефалітичного менінгіту. [ 4 ]

Вірусне запалення оболонок мозку (мозкових оболонок) з одночасним запальним процесом у речовині мозку (головному мозку) може бути спровоковано:

• віруси простого герпесу HSV1 та HSV2 (генітальні); [ 5 ]
• Вірус вітряної віспи (VZV3) – вірус вітряної віспи; [ 6 ]
• Rubella virus (RuV) сімейства Matonaviridae – вірус краснухи; [ 7 ]
• вірус кору (Morbilli virus ); [ 8 ]
• РНК-арбовірус родини Flaviviridae – вірус кліщового енцефаліту (або арбовірус). [ 9 ], [ 10 ]

Бактеріальний менінгоенцефаліт може бути спричинений менінгококами (Neisseria meningitidis), лістеріями (Listeria monocytogenes), бактеріями Mycobacterium tuberculosis (збудником туберкульозу), а також блідою трепонемою (Treponema pallidum), що призводить до розвитку сифілісу. Водночас, поступово розвивається енцефалітичний менінгіт при туберкульозі, по суті, є однією з його позалегеневих форм – туберкульозом нервової системи, а ураження мозку T. pallidum можна визначити як сифілітичний менінгоенцефаліт, менінговаскулярний сифіліс або нейросифіліс. [ 11 ], [ 12 ]

Грибкові інфекції, пов'язані з ураженням мозку, включають природні криптококи (Cryptococcus neoformans) та, в рідкісних випадках, ендемічні грибкові інфекції, такі як Histoplasma capsulatum, які найчастіше викликають легеневий мікоз. Однак, за деякими даними, ураження ЦНС спостерігається у 5-10% випадків дисемінованого гістоплазмозу. [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Паразитичні найпростіші, які можуть інфікувати людину та викликати менінгоенцефаліт, включають:

• прісноводний мешканець Naegleria fowleri - одноклітинна амеба Naegleria f owleri типу Percolozoa;
• Toxoplasma gondii, якою можна заразитися через контакт з їжею або котячими фекаліями, що містять ооцисти цього внутрішньоклітинного паразита.

Фактори ризику

Ключові фактори ризику розвитку менінгоенцефаліту зумовлені проблемами з імунною системою: ослабленням захисних сил організму.

У свою чергу, імунітет знижується при боротьбі з частими інфекціями різної локалізації, за наявності вогнищ хронічної інфекції (наприклад, у середньому вусі, навколоносових пазухах) або прогресуючих новоутворень, одразу після вакцинацій, у зв'язку з протипухлинною та імуносупресивною терапією.

Ризик розвитку такого запалення підвищений у новонароджених та дітей перших років життя, людей похилого віку, вагітних жінок, пацієнтів з ВІЛ, а також у осіб з наявними аутоімунними захворюваннями, тяжкими порушеннями функції органів та діабетом.

Ризик нейросифілісу, як і туберкульозного менінгоенцефаліту, підвищується у випадках, коли захворювання не лікується на ранніх стадіях.

Плавання у прісній воді (в тому числі в аквапарках) підвищує ризик зараження амебою Naegleria f owleri з розвитком протозойного менінгоецефаліту, особливо у дітей.

Патогенез

Відповідаючи на питання, чи заразний енцефалітичний менінгіт, фахівці зазначають, що людина може заразитися вірусами (згаданими раніше) від когось іншого, але сам енцефаліт не передається від людини до людини.

Але менінгококами (Neisseria meningitidis) можна заразитися від хворої людини – у продромальний період менінгоенцефаліту (який триває 4-6 днів). При сифілітичному менінгоенцефаліті пошкодження оболонок і тканин мозку є результатом реактивації трепонеми під час нелікованого сифілісу (який передається статевим шляхом та контактно-побутовим шляхом). Хоча патогенез нейросифілісу до кінця не вивчений, передбачається, що інфекція, поширюючись кров’ю та лімфою, може накопичуватися в тканинах, що прилягають до судин, з подальшим запаленням та облітерацією (звуженням просвіту) судин, що постачають кров до мозку та його оболонок.

Лістеріями можна заразитися через забруднені харчові продукти. Ці бактерії вражають лейкоцити крові та лімфи, і разом з ними, долаючи гематоенцефалічний бар'єр, проникають у мозок. Там вони розмножуються, утворюючи гранульоми, що призводить до вогнищевого некрозу тканин.

Вірусні віріони, контактуючи з клітинами слизових оболонок, прикріплюються до рецепторів на їхній поверхні та – шляхом фагоцитозу, прямого вивільнення геномних нуклеїнових кислот або злиття вірусного капсиду з мембраною клітини-хазяїна – пошкоджують тканини, викликаючи захисну антигенну реакцію у вигляді запалення.

Вірус кліщового енцефаліту передається трансмісійним шляхом: укусами іксодових кліщів. А патогенез полягає в дистрофії нейронів мозку та їх некрозі в результаті проникнення вірусу в загальний кровотік через судинний ендотелій, клітини якого пошкоджуються вірусними цитолітичними ферментами. Потрапивши в спинномозкову рідину, вірус атакує мозкові оболонки та нейроглію.

Криптококи, як і спори гістоплазми, потрапляють в організм з вдихуваним повітрям, а механізм їхньої дії зумовлений пошкодженням фагоцитарних клітин, всередині яких інфекція проходить через гематоенцефалічний бар'єр (мікробіологи називають цей шлях механізмом троянського коня), проникає в кров і спинномозкову рідину, а потім у мозок, де грибки продовжують розмножуватися, утворюючи колонії.

Коли вода, інфікована трофозоїтами Naegleria fowleri, потрапляє в носову порожнину, інфекція затримується на нюховому епітелії, вражаючи його рецептори та проникаючи через черепний нюховий нерв позаду решітчастої пластинки кістки між носовою та черепною порожнинами, а потім у мозкові оболонки та тканини. Амебні трофозоїти поглинають клітини тканин мозку, руйнуючи їх цілим набором своїх ферментів.

Симптоми енцефалітного менінгіту

Залежно від збудника енцефалітичного менінгіту, його перші ознаки з'являються через різний час і виражаються з різною інтенсивністю. Найчастіше це слабкість, загальне нездужання, головний біль та різке підвищення температури (˂ +39°C).

Далі з'являється скутість (ригідність) м'язів шиї, чутливість до яскравого світла, затуманений зір і двоїння в очах, проблеми з мовленням або слухом.

Симптоми кліщового менінгоенцефаліту починаються через один-три тижні після укусу кліща (часто люди просто не помічають цього) і можуть включати головний біль, лихоманку, міалгію та артралгію, нудоту, сплутаність свідомості. Після цього виникають судоми, втрата чутливості або параліч певних ділянок обличчя чи тіла; пацієнти можуть впасти в кому. [ 16 ]

Менінгоенцефаліт, спричинений ВПГ1, також починається з головного болю та лихоманки протягом 5-6 днів, після чого з'являються тремор та судоми, м'язова слабкість, галюцинації та порушення свідомості та поведінки.

Геморагічне запалення оболонок і тканин головного мозку при амебному менінгоенцефаліті розвивається швидко, у більшості випадків з летальним результатом.

За наявності Listeria monocytogenes може розвинутися гнійний енцефалітичний менінгіт із підкірковими абсцесами в таких структурах, як таламус і довгастий мозок.

Енцефалітичний менінгіт у дітей першого року життя проявляється такими симптомами, як лихоманка, млявість, нездатність прокидатися для годування, блювота, спастичність скелетних м'язів тіла, дратівливість та випинання переднього тім'ячка. [ 17 ]

Ускладнення і наслідки

Енцефалітичний менінгіт небезпечний через свої ускладнення та наслідки [ 18 ], до яких належать:

• гідроцефалія, що призводить до внутрішньочерепної гіпертензії;
• пошкодження черепних нервів, що призводить до проблем з мовленням, ковтанням, зором, слухом, координацією рухів, пам'яттю;
• формування внутрішньомозкової кісти;
• судоми різної інтенсивності, включаючи генералізовані;
• вимкнення функцій кори головного мозку з розвитком апалічного синдрому.
• проблеми з пам'яттю, зміни особистості та поведінки, проблеми з мовленням та мовою

У дітей спостерігаються порушення психічного та психологічного розвитку, а при герпесвірусній етіології запалення часто уражаються тканини лобових часток мозку, що викликає зміни поведінки та особистості.

Наслідками сифілітичного менінгоенцефаліту (нейросифілісу) є спинна сухожилля, загальний парез, спастичний та прогресуючий параліч, офтальмологічні розлади та часткова втрата когнітивних здібностей.

Пошкодження нижніх рухових нейронів та спинальний арахноїдит, окрім порушень ходи та когнітивних змін, є серйозними ускладненнями криптококового менінгоенцефаліту.

Через сильний набряк та пошкодження мозку при енцефалітичному менінгіті розвивається кома, докладніше див. – Церебральна кома.

Діагностика енцефалітного менінгіту

Чим раніше буде діагностовано менінгоенцефаліт, тим швидше його можна буде лікувати, що збільшує шанси пацієнта на одужання.

Перш за все, проводиться обстеження, збирається анамнез та виявляються клінічні симптоми. Здаються такі аналізи: загальний аналіз крові, аналіз крові на антитіла (IgM та IgG) до вірусів, на RW; серологічний аналіз сироватки крові; загальний, ПЛР та мікробіологічний аналіз спинномозкової рідини (ліквору) - для визначення типу патогенної інфекції.

Використовуються інструментальна діагностика: нейровізуалізація за допомогою комп'ютерної томографії головного мозку або магнітно-резонансної томографії (МРТ), а також електроенцефалографія (ЕЕГ) для моніторингу електричної активності мозку. [ 19 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика включає вірусний енцефаломієліт, аутоімунний енцефаліт, менінгеальний карциноматоз, васкуліт ЦНС тощо. Важливо також диференціювати вірусний та бактеріальний (або грибковий) менінгоцефаліт.

Лікування енцефалітного менінгіту

Лікування менінгоенцефаліту, як і лікування менінгіту, включає усунення основної причини, полегшення симптомів та підтримку функцій організму. Як правило, запалення оболонок і тканин мозку лікується у відділенні інтенсивної терапії. [ 20 ]

Як лікувати менінгококовий менінгоефаліт, читайте у публікації - Менінгококова інфекція

Детальніше про лікування лістеріозного менінгоенцефаліту антибіотиками читайте у статті - Лістеріоз

У випадках туберкульозної етіології запалення використовується антибіотик Рифампіцин ( Макокс ), а при нейросифілісі – пеніцилін та цефтриаксон (Цефамед, Триаксон).

При енцефалітичному менінгіті вірусної етіології призначають глюкокортикостероїди, наприклад, дексаметазон. А якщо менінгоенцефаліт викликаний вірусами HSV1, HSV2 або Varicella zoster, парентерально вводять противірусний препарат Ацикловір або Ганцикловір.

Криптококовий менінгоенцефаліт лікують так само, як і криптококовий менінгіт: полієновим антибіотиком Амфотерицином B та фунгіцидом Флуцитозином.

Ліпосомальний амфотерицин B також використовується для лікування енцефалітичного менінгіту, спричиненого гістоплазмою; тоді призначається тривале застосування фунгіцидного препарату Ітраконазол (Ітракон, Спорагал) у формі капсул або таблеток кетоконазолу.

Щорічна захворюваність на енцефаліт, спричинений простою герпесною інфекцією, у світі становить приблизно від 2 до 4 випадків на 1 000 000 населення. Лише третина випадків ураження оболонки та тканин мозку є результатом первинної інфекції, спричиненої ВПГ 1 та 2 типів; в решті випадків енцефалітичний менінгіт пов'язаний з активацією вже латентної інфекції в організмі.

Крім того, інтенсивна терапія проводиться за допомогою внутрішньовенних інфузій для підтримки функцій організму та полегшення симптомів.

Профілактика

На щастя, профілактика енцефалітичного менінгіту не обмежується дотриманням правил особистої гігієни та використанням засобів від кліщів, які можуть запобігти інфекційному зараженню. [ 21 ]

Існують ефективні вакцини, тому потрібно зробити щеплення від кліщового енцефаліту, вітряної віспи та менінгококової інфекції.

Прогноз

Не всі випадки енцефалітичного менінгіту мають хороший прогноз: він варіюється залежно від конкретної інфекції, тяжкості захворювання та своєчасності лікування.

У легких випадках та з незначними симптомами або без них пацієнти одужують протягом кількох тижнів, хоча для усунення неврологічних наслідків можуть знадобитися місяці. [ 22 ]

У важких випадках можливі незворотні пошкодження мозку або смерть. Летальний результат у випадках запалення мозкових оболонок і тканин оцінюється приблизно в 10%, у випадках енцефалітичного менінгіту, спричиненого ВПГ, – у 20%, а у випадках ураження мозку амебою Naegleria fowleri – майже в 98%.