Порушення сну

Сон - особлива генетично детерміноване стан організму теплокровних тварин (тобто ссавців і птахів), що характеризується закономірною послідовною зміною певних поліграфічних картин у вигляді циклів, фаз і стадій. У цьому визначенні слід звернути увагу на 3 опорних пункти: по-перше, наявність сну генетично зумовлено, по-друге, структура сну найбільш досконала у вищих видів тваринного світу і, по-третє, сон повинен бути зафіксований об'єктивно.

Сучасна сомнологія - одне з найбільш динамічно розвиваються напрямків сучасної медицини. Об'єктивне дослідження сну - полісомнографія - бере початок з робіт Н. Berger (1928) по реєстрації ЕЕГ, що дозволило виявити закономірні зміни ЕЕГ уві сні. Наступним етапом становлення сомнологи стало опис в 1953 р Е. Aserinsky і N. Kleitman фази швидкого сну (ФБС). З тих пір мінімальний набір досліджень, абсолютно необхідний для оцінки стадій і фаз сну, складають ЕЕГ, електроокулограмми (ЕОГ) і ЕМГ. Інший найважливіший етап розвитку - створення «біблії» сучасної сомнологи: керівництва A. Rechtchaffen і A. Kales (A manual of standartized terminology, techniques and scoring for sleep stages of human subjects. - Bethesda, Washington DC, US Government Printing office, 1968) , що дозволив в значній мірі уніфікувати і стандартизувати методику розшифровки полісомнограмми.

В даний час в рамках сомнологи активно вивчають такі захворювання і стану: инсомнии, гиперсомнии, синдром апное уві сні і інші порушення дихання уві сні, синдроми неспокійних ніг, періодичних рухів в кінцівках та інші рухові порушення у сні, парасомніі, епілепсію і т.д . Перелік цих напрямків свідчить, що мова йде про дуже поширених проблемах, що мають велике значення для сучасної медицини. Природно, діагностичних можливостей ЕЕГ, ЕМГ, електроокулограмми недостатньо для вивчення такого широкого спектру захворювань. Для цього необхідна реєстрація багатьох інших параметрів, таких як артеріальний тиск, ЧСС, частота дихальних рухів, шкірно-гальванічний рефлекс (КГР), положення тіла і руху кінцівок уві сні, сатурація кисню, дихальні рухи грудної та черевної стінок і ін. Крім того, в ряді випадків важливе значення має відеомоніторинг поведінки людини уві сні. Не дивно, що для аналізу всього спектра полісомнографіческіх даних вже неможливо обійтися без комп'ютерної техніки. Розроблено безліч спеціальних програм для обробки полісомнографії. Головна проблема в цьому напрямку полягає в тому, що ці програми, задовільно справляються з аналізом полісомнограмми у здорових людей, недостатньо ефективні в умовах патології. В значній мірі це пов'язано з недостатньою стандартизацією алгоритмів оцінки стадій і фаз сну у всьому їх різноманітті. Вирішенню цього питання сприяє остання класифікація порушень циклу «сон-неспання» (American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2 ^nd ed .: Diagnostic and coding manual. Westchester, 111 .: American Academy of Sleep Medicine, 2005). Іншим шляхом подолання описаних вище труднощів стало створення єдиного формату для полісомнографіческіх записів - EDF (European Data Format).

Сон людини являє сукупність особливих функціональних станів мозку, що включають чотири стадії повільного сну (ФМС, сон без сновидінь, ортодоксальний сон) і фазу швидкого сну (ФБС, сон зі сновидіннями, парадоксальний сон, сон з швидкими рухами очей). Кожна з перерахованих стадій і фаз має свої специфічні особливості на ЕЕГ, ЕМГ, електро-окулограмма і вегетативні характеристики.

Фізіологічні характеристики фаз і стадій сну

Фаза / стадія	ЕЕГ	Департамент охорони здоров'я	Електроокулограмми
Розслаблене неспання	Альфа- і бета-ритм	Висока амплітуда	СП
I стадія	Редукція альфа-ритму; тета-і дельта-ритми	Зниження амплітуди	Повільні руху очних яблук
II стадія	Сонні веретена, К-комплекси	Зниження амплітуди	Рідкісні повільні рухи очних яблук
III стадія	Дельта-ритм (від 20 до 50% в епосі аналізу)	Низька амплітуда	Рідкісні повільні рухи очних яблук
III стадія	Дельта-ритм високої амплітуди (> 50% епохи аналізу)	Низька амплітуда	Рідкісні повільні рухи очних яблук
FBS	Пилкоподібний 6-ритм, а- і бета-хвилі	Дуже низька амплітуда, фізіологічні міоклонії сну	СП

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причини порушення сну

Фізичні причини порушення сну. Захворювання і стани, що супроводжуються больовим синдромом або почуттям дискомфорту (наприклад, артрит, рак, грижі міжхребцевого диска), а в особливості збільшенням болю при рухах, призводять до нічних пробуджень і поганої якості сну. Лікування спрямоване на основне захворювання і полегшення больового синдрому (наприклад, призначення анальгетиків перед сном).

Психічні причини порушення сну. У 90% страждають депресією відзначаються патологічна денна сонливість і інсомнія, в свою чергу у 60-69% осіб, що страждають хронічною инсомнией, психічні розлади зазвичай проявляються порушенням настрою.

При депресії порушення сну полягають в порушенні засипання і порушення підтримки сну. Іноді при біполярному розладі і сезонному афективному розладі сон не порушується, але пацієнти скаржаться на підвищену денну сонливість.

Якщо депресія супроводжується инсомнией, препаратами вибору слід вважати антидепресанти з вираженим седативним ефектом (наприклад, амітриптилін, доксепин, мітразапіну, нефазодон, тразодон). Ці препарати приймають регулярно в дозах, достатніх для купірування депресії.

Якщо депресія супроводжується патологічної денною сонливістю, слід призначити антидепресанти з активізує дію, такі як буп-ропіон, венлафаксин або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (наприклад, флуоксетин, сертралін).

Синдром недостатнього сну (депривація сну). Хронічне недосипання (за різними соціальними причинами або внаслідок роботи) призводить до того, що пацієнти сплять занадто мало вночі, щоб відчувати себе бадьорими при пробудженні. Цей синдром є, ймовірно, найчастішою причиною патологічної денної сонливості, яка зникає при збільшенні тривалості сну (наприклад, на вихідних або канікулах).

Порушення сну, викликані вживанням ліків. Інсомнія і патологічна денна сонливість можуть розвиватися у відповідь на тривале застосування стимуляторів ЦНС (наприклад, амфетамінів, кофеїну), снодійних (наприклад, бензодіазепінів) і седативних засобів, протисудомних препаратів (наприклад, фенітоїну), оральних контрацептивів, метилдофи, пропранололу, препаратів тиреоїдних гормонів , зловживання алкоголем і після хіміотерапії антиметаболитами. Інсомнія може також розвиватися при скасуванні депрессантов ЦНС (наприклад, барбітуратів, опадів, седативних засобів), трициклічних антидепресантів, інгібіторів моноамінооксидази або наркотиків (наприклад, кокаїну, героїну, марихуани, фенциклидина). Зазвичай призначаються снодійні порушують фазу швидкого сну, що проявляється дратівливістю, апатією, зниженням розумової активності. Різка відміна снодійних та седативних засобів може викликати нервове збудження, тремор і судомні напади. Багато психотропні препарати індукують патологічні руху під час сну.

[9], [10], [11], [12]

Функції сну

Традиційно вважають, що основна функція ФМС - відновна, в тому числі відновлення гомеостазу мозкової тканини. Так, під час дельта-сну виявляють максимальну секрецію соматотропного гормону (СТГ), поповнення кількості клітинних білків і рибонуклеїнових кислот, макроергічних сполук. Разом з тим в останні роки стало ясно, що в стані повільного сну переробка інформації мозком не припиняється, а змінюється - від обробки екстероцептивні імпульсів мозок переходить до аналізу інтероцептивних.

Таким чином, в функцію ФМС входить і оцінка стану внутрішніх органів. Функції ФБС - переробка інформації і створення програми поведінки на майбутнє. Під час ФБС клітини мозку надзвичайно активні, проте інформація від «входів» (органів почуттів) до них не надходить і на «виходи» (м'язову систему) НЕ подається. В цьому і полягає парадоксальний характер цього стану, відбитий в його назві. Мабуть, при цьому інтенсивно переробляється та інформація, яка була отримана під час попереднього неспання і зберігається в пам'яті. Відповідно до гіпотези М. Jouvet, під час ФБС відбувається передача генетичної інформації, яка причетна до організації цілісного поведінки, в оперативну пам'ять, реалізовану на нейрональної рівні. Підтвердженням такого роду інтенсивних психічних процесів є поява в парадоксальному сні сновидінь у людини.

Нейрохимия сну

Поряд з традиційними нейрохимическими факторами, що індукують сон, такими як ГАМК і серотонін (для ФМС), норадреналін, ацетилхолін, глутамінова і аспарагінова кислоти (для ФБС), в якості «сонних агентів» в останні роки згадують мелатонін, дельта-сон-индуцирующий пептид , аденозин, простагландини (простагландин D ₂ ), інтерлейкіни, мурамілпептидів, цитокіни. Підкреслюючи важливість простагландину D ₂, фермент, який бере участь в його утворенні, - простагландин-D-синтазу - називають ключовим ферментом сну. Велике значення має відкрита в кінці XX ст. Нова гипоталамическая система, в якій медіаторами служать орексина (orexin A, В) і гіпокретіна (hypocretin). Нейрони, що містять гіпокретіна, локалізуються тільки в спинному і латеральному гіпоталамусі і проектуються практично в усі відділи мозку, зокрема, до утворень, які беруть участь в регуляції циклу «сон-неспання». Вони мають модулирующим дією по відношенню до норадреналінергіческіх нейронам блакитного місця (locus coeruleus), що активують ефектами, беруть участь в контролі циклу «сон-неспання», харчової поведінки, ендокринних і кардіоваскулярних функцій. Орексин А підвищує локомоторну активність і модулює нейроендокринні функції.

Хронобиология сну

Процес сну описує теорія «двох процесів», запропонована A. Borbely в 1982 р Ця модель розглядає цілодобовий зміни ймовірності настання сну як результат взаємодії 2 процесів: гомеостатического (процес S - sleep) і хронобіологіческого (процес С - circadian). Передумовами виникнення цієї теорії стали результати експериментів, проведених кількома групами вчених. По-перше, в численних дослідах біохіміків і фармакологів, які намагалися виділити або створити «речовина сну», було показано, що схильність до сну майже лінійно залежить від часу попереднього неспання. Незважаючи на те що виділити речовину, яка, накопичуючись в мозку або інших частинах організму, викликає наростання сонливості, а в міру сну нейтралізується (так званий «гипнотоксин»), так і не вдалося, існування цього агента (або комплексу агентів) визнають можливим багато дослідники. На роль цього «природного снодійного» претендують такі субстанції, як вазоактивний інтестинального пептид, -сон-индуцирующий пептид, мурамілцістеін, субстанція Р та ін. По-друге, наростання потреби уві сні супроводжується збільшенням представленості δ-активності на ЕЕГ з настанням сну. Показано, що «інтенсивність сну» (sleep intensity), що визначається за потужністю δ-активності в спектрі ЕЕГ, максимальна на початку сну, а потім зменшується з кожним наступним циклом. Такі зміни, на думку авторів теорії, свідчать про поступове зниження «схильності до сну» в міру реалізації стану сну. По-третє, навіть в умовах достатнього сну або ж, навпаки, повної його відсутності існує цілодобовий чергування рівня неспання, здатності концентрувати увагу і суб'єктивно оцінюваної втоми. Максимальні рівні цих показників, які, за уявленнями авторів, відображають рівень мозкової активації, відзначали в ранковий час, мінімальні - у вечірній. Це свідчило про наявність дії самостійного процесу (процес С), що не залежить від накопичення схильності до сну. A. Borbely припустив, що можливість настання сну (так звані ворота сну) з'являється тоді, коли «схильність до сну» стає досить високою (процес S на підйомі), а рівень мозкової активації демонструє закономірне (вечірнє) зниження (процес С на спаді) . Якщо сон в цей період настає, то починається поступове зниження інтенсивності дії процесу S. Рівень мозкової активації продовжує змінюватися за своїми хронобіоло-гическим законам і, пройшовши точку мінімального значення, починає наростати. Коли ж рівень процесу S досить знизиться (швидше за все, після 6-8 год сну), а рівень мозкової активації досягне досить високих значень, з'являться передумови для природного закінчення сну, коли навіть незначний зовнішній або внутрішній сенсорний стимул зможе розбудити людину. У разі, коли сон у вечірній час не наступає і суб'єкт мине ворота сну, наприклад, в разі експериментальної депривації сну, інтенсивність процесу S продовжує збільшуватися, однак заснути стає складніше через те, що рівень мозкової активації в цей період досить високий. Якщо людина лягає спати в наступну ніч як завжди, то виникає феномен віддачі δ-сну, що відображає підвищену інтенсивність процесу S. В подальшому P. Achermann і A. Borbely (1992) додали в модель «двох процесів» пояснення чергування фази повільного і швидкого сну - модель реципрокного взаємодії цих 2 фаз. Відповідно до неї, наступ ФМС визначається тільки активністю процесу S, а ФБС - взаємодією процесів S і С. Працездатність теорії «двох процесів» була вивчена на моделях порушень сну у хворих з депресією, з її допомогою вдалося пояснити виникнення порушень сну і позитивний ефект депривації сну при цій патології.

[13], [14], [15], [16], [17]

Міжнародна класифікація розладів сну

Міжнародна класифікація розладів сну (2005) включає наступні розділи.

• І. Інсомніі.
• II. Розлади дихання уві сні.
• III. Гіперсомніі центрального походження, не пов'язані з розладом циркадного ритму сну, розладом дихання уві сні або порушеним з інших причин нічним сном.
• IV. Розлади циркадного ритму сну.
• V. Парасомнии.
• VI. Розлади руху уві сні.
• VII. Окремі симптоми, варіанти норми і невирішені питання.
• VIII. Інші розлади сну.

Безсоння

Інсомнія - «повторювані порушення ініціації, тривалості, консолідації або якості сну, трапляються не дивлячись на наявність достатньої кількості часу і умов для сну і проявляються порушеннями денної діяльності різного виду». У цьому визначенні потрібно виділити основні ознаки, а саме:

• стійкий характер порушень сну (вони мають місце протягом кількох ночей);
• можливість розвитку різноманітних типів порушення структури сну;
• наявність достатнього часу для забезпечення сну у людини (так, не можна вважати инсомнией недолік сну у інтенсивно працюючих членів індустріального суспільства);
• виникнення порушень денного функціонування в вигляді зниження уваги, настрою, денної сонливості, вегетативних симптомів і т.д.

Інсомнія (безсоння)

Синдром апное уві сні

Виділено 12 основних клінічних ознак синдрому апное уві сні: сильний хропіння, патологічна рухова активність уві сні, підвищена денна сонливість, гипнагогические галюцинації, енурез, ранкові головні болі, артеріальна гіпертензія, зниження лібідо, зміна особистості, зниження інтелекту. Для того щоб припустити наявність сонних апное, достатня наявність тріади: сильний хропіння уві сні, інсомніческіе прояви з частими епізодами пробуджень, денна сонливість.

Синдром апное уві сні

Нарколепсія

В останні роки в якості основного патогенетичного механізму нарколепсії розглядають гіпотезу про зниження активності системи до орексина / гіпокретіну. Показано, що нарколепсія у собак пов'язана з порушеннями в генах, відповідальних за формування рецепторів до орексина / гіпокретіну II типу. Показано, що в лікворі хворих нарколепсією знижений вміст орексина.

Клінічні прояви нарколепсії включають: напади денних засипання; катаплексіческіе напади; гипнагогические (при засипанні) і, рідше, гіпнопомпіческіе (при пробудженні) галюцинації; катаплексію засинання і пробудження ( «сонний параліч»); порушення нічного сну.

Нарколепсія

Синдром неспокійних ніг і синдром періодичних рухів кінцівками

Рухові розлади у сні численні, але найчастіше їх розглядають в рамках синдрому неспокійних ніг і синдрому періодичних рухів кінцівками. Причини виникнення цих синдромів різноманітні: поліневропатії, ревматоїдний артрит (> 30%), паркінсонізм, депресія, вагітність (11%), анемія, уремія (15-20%), зловживання кофеїном. Застосування препаратів (нейролептики, антидепресанти, бензодіазепіни, дофаміноміметікам) або скасування деяких з них (бензодіазепіни, барбітурати) можуть призводити до розвитку синдрому неспокійних ніг і синдрому періодичних рухів кінцівками.

Синдром неспокійних ніг і синдром періодичних рухів кінцівками мають багато схожих рис (типові поєднання больового синдрому та мимовільних рухів, рухові феномени, найбільш яскраво проявляються в період сну) і часто поєднуються один з одним.

Синдром неспокійних ніг і синдром періодичних рухів кінцівками

Розлади руху, пов'язані зі сном

Крім синдрому неспокійних ніг і синдрому періодичних рухів кінцівками до цієї групи відносять нічні крамп, бруксизм, ритмічні рухові розлади і ін.

Ритмічні рухові розлади (sleep related rhythmic movement disorder) - група стереотипних повторюваних рухів голови, тулуба і кінцівок. Найчастіше їх спостерігають у чоловіків. Виділяють кілька форм ритмічних рухових розладів.

Розлади руху, пов'язані зі сном

Парасомнии

Парасомнии - різні епізодичні події, що виникають уві сні. Вони численні, різноманітні за своїми клінічними проявами і можуть бути виражені в різних стадіях і фазах сну, а також на етапах переходу від неспання до сну і навпаки. Парасомнии можуть викликати инсомнию або сонливість, психосоціальний стрес, нанесення шкоди собі та оточуючим. У ряді випадків парасомніі є «маскою» неврологічного, психіатричного або соматичного захворювання.

У класифікації 2005 р виділяють наступні групи парасомніі: розлади пробудження (з ФМС); парасомніі, зазвичай асоційовані з ФБС; інші парасомніі.

Парасомнии

Сон і інші захворювання

У 75% випадків інсульти розвиваються в денний час, інші 25% припадають на період нічного сну. Частота суб'єктивних порушень сну при інсультах становить 45-75%, а частота об'єктивних порушень досягає 100%, причому вони можуть проявлятися у формі появи або посилення инсомнии, синдрому апное уві сні, інверсії циклу сну. Зміни структури сну в гострому періоді інсульту мають важливе прогностичне значення, носять неспецифічний характер, що полягає в зменшенні тривалості глибоких стадій і збільшенні поверхневих стадій і неспання. Має місце паралельний зменшення якісних показників. У певних клінічних станах (вкрай важкий стан або найгостріша стадія хвороби) в структурі сну можуть спостерігатися специфічні феномени, які практично не виникають при інших патологічних станах. Ці феномени в ряді випадків свідчать про несприятливий прогноз. Так, виявлення відсутності глибоких стадій сну, надзвичайно високих активаційних, сегментарних показників, а також грубої асиметрії (односторонні сонні веретена, К-комплекси та ін.) Діяльності мозку свідчить про несприятливий прогноз.

Сон і інші захворювання