Постменопаузальний остеопороз

Постменопаузальний остеопороз – це багатофакторне системне захворювання скелета, що характеризується зменшенням кісткової маси та порушенням мікроархітектури кісткової тканини, що призводить до підвищеної крихкості кісток, і розвивається після природної або хірургічної менопаузи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епідеміологія

Остеопороз посідає 4 місце після серцево-судинних, онкологічних та респіраторних захворювань. Захворюваність на постменопаузальний остеопороз у розвинених країнах становить 25–40%, з перевагою серед білих жінок. Захворюваність на остеопороз у жінок старше 50 років становить 23,6%.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризику

Пацієнткам, у яких в анамнезі виявлені фактори ризику остеопорозу, слід обстежити наявність постменопаузального остеопорозу:

• переломи кісток в анамнезі;
• наявність остеопорозу у близьких родичів;
• старість;
• низька маса тіла (індекс маси тіла менше 20);
• пізня менархе (після 15 років);
• рання менопауза (до 45 років);
• двостороння оофоректомія (особливо у молодому віці);
• тривала (більше 1 року) аменорея або періоди аменореї та/або олігоменореї;
• більше 3 пологів у репродуктивному віці;
• тривала лактація (більше 6 місяців);
• дефіцит вітаміну D;
• знижене споживання кальцію;
• зловживання алкоголем, кавою, куріння;
• надмірна фізична активність;
• малорухливий спосіб життя.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми постменопаузального остеопорозу

Симптоми остеопорозу досить мізерні. Захворювання характеризується болем у хребті, в області тазу та великогомілкової кістки, переломами губчастих кісток (компресійні переломи хребців, переломи дистального відділу променевої кістки, щиколоток, шийки стегнової кістки). У міру прогресування остеопорозу відбувається деформація тіл хребців, посилюється м'язова слабкість, змінюється постава (формується кіфоз грудного відділу хребта), обмежуються рухи в поперековому відділі хребта, зменшується зріст.

Форми

Розрізняють первинний та вторинний остеопороз. Первинний остеопороз розвивається під час менопаузи. Вторинний остеопороз виникає на тлі таких станів:

• ендокринні захворювання (гіпертиреоз, гіпопаратиреоз, гіперкортицизм, діабет, гіпогонадизм);
• хронічна ниркова недостатність;
• захворювання шлунково-кишкового тракту, при яких знижується всмоктування кальцію в кишечнику;
• тривала іммобілізація;
• дефіцит поживних речовин (дефіцит вітаміну D, зниження споживання кальцію);
• надмірне вживання алкоголю, кави, куріння;
• тривале застосування кортикостероїдів, гепарину, протисудомних препаратів.

[ 20 ]

Діагностика постменопаузального остеопорозу

• Для підтвердження діагнозу остеопорозу або остеопенії необхідно визначити мінеральну щільність кісткової тканини (МЩК) за допомогою кісткової денситометрії. Золотим стандартом серед методів кісткової денситометрії є двоенергетична рентгенівська денситометрія.
• Існують також однофотонні денситометри для вимірювання МЩК кисті, дистальних відділів кісток передпліччя та гомілки. Однак слід враховувати, що показники МЩК дистальних відділів кісток у більшості жінок у клімактеричний період мало відрізняються від норми та не завжди відображають вікові метаболічні зміни.
• Ультразвукова денситометрія п'яткової кістки також використовується для діагностики остеопорозу.
• Рентгенологічна діагностика інформативна лише за умови втрати понад 30% кісткової маси.
• Біохімічні маркери резорбції кісткової тканини в сечі:
  • іонізуючий кальцій/креатинін;
  • гідроксипролін/креатинін;
  • структурні компоненти колагену I типу (піридолін та дезоксипіринінолін);
  • кісткова лужна фосфатаза.
• Сироватковий остеокальцин.

[ 21 ], [ 22 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться за наявності:

• ендокринні захворювання (гіпертиреоз, гіпопаратиреоз, гіперкортицизм, діабет, гіпогонадизм);
• хронічна ниркова недостатність;
• захворювання шлунково-кишкового тракту, при яких знижується всмоктування кальцію в кишечнику;
• тривала іммобілізація;
• дефіцит поживних речовин (дефіцит вітаміну D, зниження споживання кальцію);
• надмірне вживання алкоголю, кави, куріння;
• тривале застосування кортикостероїдів, гепарину, протисудомних препаратів.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лікування постменопаузального остеопорозу

Метою лікування постменопаузального остеопорозу є блокування процесів резорбції кісткової тканини та активація процесів ремоделювання (формування) кісткової тканини.

Немедикаментозне лікування постменопаузального остеопорозу

При остеопорозі рекомендується вести активний, здоровий спосіб життя з помірною фізичною активністю. Особливо необхідно уникати різких рухів, падінь та підняття важких предметів.

У раціон слід включити продукти з високим вмістом кальцію (риба, морепродукти, молоко), а також виключити алкоголь, каву та кинути палити.

Медикаментозна терапія остеопорозу в постменопаузі

При постменопаузальному остеопорозі проводиться патогенетична системна замісна гормональна терапія. Також використовуються препарати інших груп.

• Кальцитонін 50 МО підшкірно або внутрішньом'язово через день або 50 МО інтраназально 2 рази на день, курс від 3 тижнів до 3 місяців при мінімальних симптомах остеопорозу або як підтримуюча терапія. У разі тяжкого остеопорозу та переломів хребців рекомендується збільшити дозування до 100 МО на день підшкірно або внутрішньом'язово 1 раз на день протягом 1 тижня, потім 50 МО щодня або через день протягом 2-3 тижнів.
• Бісфосфонати (етидронова кислота) 5–7 мг/кг маси тіла протягом 2 тижнів кожні 3 місяці.
• Алендронова кислота по 1 капсулі один раз на тиждень.
• Карбонат кальцію (1000 мг) у поєднанні з холекальциферолом (800 МО). Препарат показаний як для профілактики остеопорозу та переломів, так і для комплексної терапії остеопорозу в поєднанні з кальцитоніном або бісфосфонатом. Прийом карбонату кальцію з холекальциферолом показаний довічно.
• Тамоксифен або ралоксифен, по 1 таблетці один раз на день не більше 5 років, зазвичай призначають при раку молочної залози та остеопорозі. Препарати не мають антиестрогенної властивості, але мають естрогеноподібну дію на кісткову тканину, в результаті чого збільшується МЩК.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Хірургічне лікування постменопаузального остеопорозу

Не використовувати при цьому захворюванні.

Навчання пацієнтів

Необхідно пояснити пацієнту, що відновити кісткову тканину складніше, ніж зберегти її. Максимальна кісткова маса досягається у віці 20-30 років, і 3 основні захисні фактори: фізична активність, адекватне харчування та нормальний рівень статевих гормонів – є необхідною умовою для її збереження.

Подальше ведення пацієнта

Терапія постменопаузального остеопорозу є довготривалою. Необхідно контролювати МЩК за допомогою кісткової денситометрії один раз на рік.

Для динамічної оцінки ефективності лікування рекомендується визначати маркери формування кісткової тканини:

• остеокальцин сироватки крові;
• ізофермент лужної фосфатази;
• проколагенові пептиди.

Профілактика

Для профілактики остеопорозу рекомендується дотримуватися збалансованого харчування з достатнім вмістом кальцію та відмовитися від шкідливих звичок. Якщо надходження кальцію з їжею недостатнє, рекомендується додатковий прийом препаратів кальцію в поєднанні з вітаміном D3.

Раннє призначення замісної гормональної терапії в перименопаузі або після тотальної овариектомії запобігає постменопаузальному остеопорозу, оскільки ремоделювання кісток залежить від рівня статевих стероїдів (естрогенів, прогестерону, тестостерону, андростендіону, дегідроепіандростерон сульфату) в жіночому організмі.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Прогноз

Сумнівно, оскільки відновити кісткову тканину складніше, ніж зберегти її. Підтримка достатнього рівня статевих гормонів у жінок у період менопаузи та адекватна терапія значно знижують ризик прогресування постменопаузального остеопорозу.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]