Спадковий сфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара)

Спадковий сфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара) - це гемолітична анемія, в основі якої лежать структурні або функціональні порушення мембранних білків, що протікає з внутрішньоклітинним гемолізом.

Німецький терапевт О. Мінковський (1900) першим дав опис сімейної гемолітичної анемії; М.А. Шоффар (1907), французький терапевт, виявив у хворих зниження резистентності еритроцитів і пов'язане з цим посилення гемолізу.

Захворювання поширене повсюдно, частота народження становить 1: 5 000 в популяції. Передається по аутосомно-домінантним типом; близько 25% випадків спорадичні, обумовлені виникненням нової мутації.

Найчастіше зустрічається у жителів Північної Європи, де поширеність захворювання становить 1 на 5000 населення.

Аутосомно-домінантний тип спадкування зустрічається приблизно в 75% випадків захворювання. У членів сім'ї пацієнта тяжкість анемії і ступінь сфероцитоз може варіювати. У 25% випадків сімейний анамнез відсутній. У частини пацієнтів зміни лабораторних показників мінімальні, що передбачає аутосомно-рецесивний тип спадкування, інші випадки - результат спонтанних мутацій.

Як розвивається хвороба Маньківського-Шоффара?

Пов'язаний зі спадковим дефектом мембрани еритроцитів у вигляді дефіциту певних структурних білків (спектрина, анкирином, актинії). Ці білки служать для підтримки двояковогнутой форми еритроцитів і в той же час дозволяють їм деформуватися при проходженні через вузькі капіляри. Виділяють ізольований парціальний дефіцит спектрина, комбінований дефіцит спектрина і анкирина (30-60% випадків), парціальний дефіцит білка смуги 3 (15-40% випадків), дефіцит білка 4,2 і інших, менш значущих білків. Дефіцит цих білків призводить до дестабілізації ліпідної структури мембрани еритроцитів, порушується робота натрій-калієвого насоса мембрани. Підвищується проникність еритроцита для іонів натрію. Поступаючи в клітку, натрій тягне за собою воду. Набухаючи, еритроцит набуває сферичну форму - найбільш енергетично вигідну. При цьому він зменшується в діаметрі, але збільшується його товщина. Такий еритроцит внаслідок зміненої структури мембрани не здатний до трансформації при проходженні дрібних межсінусоідальних просторів селезінки, де знижена концентрація глюкози і холестерину, що сприяє ще більшому набухання еритроцита. Це проходження супроводжується відривом ліпідних структур. Еритроцит стає все більш дефектним і маленьким. Такий еритроцит сприймається макрофагами селезінки як чужорідний, захоплюється і руйнується. Таким чином, відбувається внутрішньоклітинний гемоліз. Тривалість життя еритроцитів різко скорочується (до 12-14 днів) внаслідок їх сильного зношування, так як потрібно більше енергії для видалення з клітини іонів натрію, в надлишку надходять всередину клітини. Компенсаторно в кістковому мозку посилюється ерітроуоез. Внаслідок гемолізу в крові збільшується кількість непрямого білірубіну, але різкого його наростання не відбувається, так як печінка значно збільшує свою функціональну активність: посилює утворення прямого білірубіну, внаслідок чого наростає його концентрація в жовчі і зміст в жовчних ходах. При цьому часто утворюються білірубінові камені в жовчному міхурі і протоках - розвивається жовчнокам'яна хвороба. Як наслідок може з'явитися механічна жовтяниця: збільшується кількість стеркобилиногена і вміст уробіліну. Після віку 10 років камені жовчного міхура зустрічаються у половини хворих, не підданих спленектомії.

Патогенез спадкового сфероцитоз (хвороби Мінковського-Шоффара)

Симптоми хвороби Мінковського-Шоффара

Тяжкість і різноманітність клінічної картини обумовлені видом структурного білка, відсутнього на мембрані еритроцита (недостатність а-ланцюга спектрина успадковується аутосомно-домінантно і протікає легко, а недостатність бета-ланцюга викликає важке захворювання, успадковане аутосомно-рецесивно). У половині випадків спадковий сфероцитоз проявляється вже в періоді новонародженості, імітуючи картину гемолітичної хвороби новонароджених або затяжний кон'югаціонной гипербилирубинемии. Клінічна картина гемолітичного кризу складається з тріади симптомів: блідості, жовтяниці, спленомегалії. Кризи можуть бути спровоковані інфекційними захворюваннями, прийомом ряду лікарських препаратів, але можуть бути спонтанними. У межкрізовий період хворі не скаржаться, але збільшена селезінка у них пальпується завжди. Чим важче протікає захворювання, тим виразніше виражені певні фендтіпіческіе особливості, а саме: баштовий череп, готичне небо, широке перенісся, великі відстані між зубами. Ці зміни кісткової тканини пов'язані з компенсаторною гіперплазією кісткового мозку (еритроїдного паростка), і, як наслідок, остеопорозом плоских кісток. Залежно від тяжкості спадкового сфероцитоз ступінь вираженості клінічних симптомів може бути різною. Іноді жовтяниця може бути єдиним симптомом, з приводу якого хворий звертається до лікаря. Саме до цих осіб відноситься відомий вислів М.А. Шоффара: «Вони більш жовтяничним, ніж хворі». Поряд з типовими класичними ознаками захворювання зустрічаються форми спадкового сфероцитоз, коли гемолітична анемія може бути настільки добре компенсована, що пацієнт дізнається про захворювання лише при проведенні відповідного обстеження.

Симптоми спадкового сфероцитоз (хвороби Мінковського-Шоффара)

Ускладнення хвороби Мінковського-Шоффара

Найбільш часте ускладнення при спадковому сфероцитозе - розвиток жовчнокам'яної хвороби внаслідок порушення билирубинового обміну. Часто за гемолітичний криз приймають розвиток механічної жовтяниці при жовчнокам'яній хворобі. При наявності каменів в жовчному міхурі показана холецистектомія разом з спленектомія. Виконання тільки холецистектомії недоцільно, так як триває гемоліз рано чи пізно призведе до утворення каменів в жовчних протоках.

Утворення трофічних виразок - досить рідкісне ускладнення, що зустрічається у дітей. Виразки виникають через руйнування еритроцитів, внаслідок чого відбувається тромбування судин, розвивається ішемія.

Дуже рідко виникають так звані арегенераторние, або апластичні, кризи, коли підвищений гемоліз протягом декількох днів не супроводжується посиленим еритропоезу. В результаті цього ретикулоцити зникають з крові, швидко наростає анемія, рівень непрямого білірубіну падає. Зараз провідна етіологічна роль при цьому ускладненні відводиться парвовірусу (В 19).

[1]

Як розпізнати спадковий сфероцитоз?

Діагностика цього захворювання досить проста. Діагноз спадкового сфероцитоз роблять безсумнівним наступні ознаки: жовтяниця, деформація лицьового черепа, збільшена селезінка, сфероцитоз еритроцитів, їх знижена осмотична стійкість, високий ретикулоцитоз. Велику допомогу в постановці правильного діагнозу відіграє ретельний збір анамнезу. Як правило, аналогічні симптоми вдається виявити у одного з батьків хворого, хоча їх вираженість може бути іншою (наприклад, періодична иктеричность склер). У рідкісних випадках батьки абсолютно здорові. Труднощі діагностики часто обумовлені жовчнокам'яну хворобу, зазвичай супроводжує спадковий мікросфероцітоз (через утворення в протоках і жовчному міхурі білірубінові каменів). Властива гемолізу непряма білірубінемія при холелітіазі змінюється прямий - виникає механічна жовтяниця. Хворобливість в області жовчного міхура, деяке збільшення печінки - типові ознаки при спадковому мікросфероцітозе. Нерідко протягом багатьох років хворих помилково розглядають як осіб, які страждають захворюванням жовчовивідних шляхів або печінки. Одна з причин помилкового діагнозу в даному випадку - відсутність відомостей про ретикулоцитах.

Лабораторна діагностика включає ряд досліджень.

Клінічний аналіз крові - визначається нормохромная гіперрегенераторная анемія, микросфероцитоз еритроцитів. У період кризи може бути лейкоцитоз із зсувом вліво. Характерно збільшення ШОЕ.

Біохімічний аналіз - крові відзначають підвищення непрямого білірубіну, сироваткового заліза, ЛДГ.

Обов'язково дослідження осмотичної резистентності еритроцитів в розчинах натрію хлориду різної концентрації. При спадковому сфероцитозе відзначають зниження мінімальної осмотичної резистентності, коли гемоліз найменш стійких еритроцитів починається вже при концентрації натрію хлориду 0,6-0,7% (норма 0,44-0,48%). Максимальна стійкість може бути підвищена (норма 0,28-0,3%). Серед хворих спадковим сфероцитоз зустрічаються лиця, у яких, незважаючи на явні зміни морфології еритроцитів, в звичайних умовах осмотическая стійкість еритроцитів нормальна. У цих випадках необхідно її досліджувати після попередньої добової інкубації еритроцитів.

До морфологічних особливостей еритроцитів при спадковому сфероцитозе відносяться куляста форма (сфероціти), зменшення діаметра (середній діаметр еритроцита <6,4 мкм), збільшення товщини (2,5-3 мкм при нормі 1,9-2,1 мкм) при зазвичай нормальному середньому обсязі еритроцитів. У зв'язку з цим в більшості клітин не видно центрального просвітлення, так як еритроцит з двояковогнутого перетворюється в кулястий.

Вміст гемоглобіну в еритроцитах залишається в межах фізіологічної норми або трохи вище. Кольоровий показник близький до 1,0. Ерітроцітометріческая крива Прайс-Джонса розтягнута, зрушена вліво.

Кістково-мозкова пункція не обов'язкова. Вона проводиться тільки в неясних випадках. У миелограмме має бути компенсаторное роздратування еритроїдного паростка кровотворення.

Для проведення диференціальної діагностики з імунними гемолітичними анеміями необхідно ставити пробу Кумбса. При спадковому сфероцитозе вона негативна.

Остаточно і достовірно підтвердити діагноз спадкового сфероцитоз дозволяє проведення електрофорезу білків мембрани еритроцита в поєднанні з кількісним визначенням білків.

Диференціальний діагноз

Сфероцитоз еритроцитів і інші ознаки гемолізу (жовтяниця, збільшення селезінки, ретикулоцитоз) зустрічаються і при аутоімунних гемолітичних анеміях. Однак на відміну від спадкового микросфероцитоза при останніх не буває змін кісток черепа, ознак спадкового микросфероцитоза у кого-небудь з батьків; при перших клінічних проявах аутоімунного гемолізу ще не відзначається істотного збільшення селезінки, хворобливості в області жовчного міхура, але анизоцитоз і пойкилоцитоз еритроцитів виражені більше, ніж при мікросфероцітозе. У сумнівних випадках необхідно проводити пробу Кумбса, яка буває позитивною (пряма проба) в більшості випадків аутоімунної гемолітичної анемії і негативною при спадковому мікросфероцітозе.

Діагностика спадкового сфероцитоз (хвороби Мінковського-Шоффара)

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Лікування хвороби Мінковського-Шоффара

Лікування в період гемолітичного кризу полягає в проведенні замісної терапії еритроцитарної масою при зниженні гемоглобіну нижче 70 г / л. У ряді випадків потрібне проведення інфузійної терапії з дезінтоксикаційної метою. При високих показниках білірубіну показано лікування альбуміном. У внекрізовий період слід проводити лікування жовчогінними препаратами. У разі важкого перебігу захворювання в поєднанні з затримкою фізичного розвитку, що супроводжується частими кризами, які вимагають постійного проведення замісної терапії, показано проведення спленектомії. Крім цього показанням до спленектомії є розвиток гиперспленизма. Спленектомія не приводить до лікування від даної патології, але після видалення селезінки зникає основний плацдарм для раз-рушення еритроцитів і тривалість їх життя подовжується. Як правило, у дітей з віддаленої селезінкою гемолітичний криз не повторюються. Існують і негативні сторони спленектомії. Видалення селезінки негативно впливає на імунологічну реактивність організму дитини, відбувається зниження фагоцитарної активності лейкоцитів, підвищується сприйнятливість до паразитарним, грибкових і вірусних інфекцій. Є думка, що видалення селезінки призводить до розвитку синдрому гіпоспленізма, який проявляється в зниженні життєвого тонусу, явищах психічної лабільності і зниження працездатності. Потенційними факторами ризику спленектомії є технічні складнощі під час операції у хворих, що мають великі розміри органа, розвиток кровотеч під час та після операції, а також інфекційно-септичні ускладнення. Описані випадки смертельного результату від бактеріальних інфекцій в пізньому післяопераційному періоді у дітей, які перенесли спленектомія у віці до 5 років. Саме тому проведення спленектомії у віці до 5 років не рекомендується. Підготовка до спленектомії включає введення за 2 тижні до операції пневмококової, менінгококової вакцин, призначення глюкокортикоїдів, ВВІГ. Протягом наступних 2 років показано щомісячне введення Біцилін-5. В останні роки широко проводять лапароскопічну спленектомію, яка має значно менше операційних і післяопераційних ускладнень, залишає мінімальний косметичний дефект, дозволяє скоротити час перебування пацієнта в стаціонарі. Альтернативою спленектомії може вважатися ендоваскулярна оклюзія селезінки - введення в селезінкової артерію речовин, що викликають її спазм і в подальшому призводять до розвитку інфаркту селезінки. 2-5% тканини після оклюзії органу зберігають кровопостачання завдяки коллатералям. Це підтримує імунологічну реактивність організму, що важливо для педіатричної практики. Дана операція має мінімальне число ускладнень. За кордоном для зменшення ризику розвитку ускладнень після операції найчастіше використовують проксимальную емболізацію селезінки за кілька днів до спленектомії.

Як лікується спадковий сфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара)?

Результат

При легкому перебігу захворювання, а також при своєчасно проведеній спленектомії вихід сприятливий. Перебіг спадкового сфероцитоз хвилеподібний. Слідом за розвитком кризу поліпшуються клініко-лабораторні показники і настає ремісія, яка може тривати від декількох тижнів до декількох років.