Спайки кишечника

Медики вважають спайки кишечника результатом патофизиологического процесу, який розвивається в черевній порожнині і може або протікати безсимптомно, або проявляти себе цілу низку ознак.

На сьогоднішній день спайки кишечника після операції (післяопераційні перитонеальні спайки) залишаються серйозною клінічною проблемою як для хірургів, так і для пацієнтів.

Епідеміологія

• спайки кишечника після операції на органах черевної порожнини (особливо на тонкому і товстому кишечнику) утворюються у 80-85% пацієнтів;
• після неодноразової лапаротомії спайки виникають у 93-96% пацієнтів;
• спайки кишечника після апендициту відзначаються через рік після апендектомії у 23% прооперованих хворих, а через три роки - у 57%;
• спайки кишечника і матки, а також спайки кишечника і яєчника виникають в 70% випадків хірургічного лікування гінекологічних патологій;
• в 10-20% випадків спайки випадково виявляються у пацієнтів, що не піддавалися хірургічному втручанню.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини спайок кишечника

Термін «спайки» (в англомовному варіанті - adhesions, тобто адгезія або прилипання) відноситься до процесу утворення рубцевої тканини між петлями кишечника, а також між окремими ділянками кишок і внутрішньою оболонкою черевної стінки (перитонеальний підкладкою). Це спайки тонкого кишечника і спайки товстого кишечника.

Також можуть порушуватися інші абдомінальні органи і органи малого тазу: печінку, жовчний міхур, матка (спайки кишечника і матки), фаллопієві труби, яєчники (спайки кишечника і яєчника), сечовий міхур.

Ключові причини утворення спайок кишечника після операції - включаючи спайки кишечника після апендициту (апендектомії) і після кесаревого розтину (оперативного способу розродження) - пов'язані з тим, що в ході абдомінальних хірургічних втручань шляхом лапаротомії:

• порушується цілісність тканин очеревини і внутрішніх органів;
• слизові оболонки внутрішніх органів втрачають вологу (доведено, що висушування тканин під час операції збільшує утворення спайок);
• внутрішні тканини контактують з чужорідними речовинами (інструментарієм, тампонами, шовними матеріалами та ін.);
• на тканинах всередині черевної порожнини залишаються кров або її згустки.

Набагато рідше вони є наслідком закритих травм черевної порожнини і запальних процесів, тобто, не пов'язані з абдомінальної хірургією. Так, хронічні спайки кишечника можуть утворюватися при тривало протікаючих запаленнях в брижових частини тонкого кишечника (ентерит), сліпий і сигмовидної кишок товстого кишечника, а також при гінекологічних інфекціях і променевому ураженні тканин при радіотерапії злоякісних пухлин в черевній порожнині.

Спайки кишечника у дітей в ранньому віці можуть виникати через вроджених аномалій будови кишечника: атрезії тонкої кишки, доліхосігма (подовження сигмоподібної кишки), колоптозом (неправильного положення ободової кишки), ембріональних тяжів товстої кишки, інвагінації кишечника. Також спайки кишечника у дітей утворюються, як і у дорослих, після порожнинних операцій в області живота або малого таза.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Фактори ризику

Майже у кожного, хто проходить через операцію з лапаротомією, велика ймовірність утворення спайок; а фактори ризику спаєчних процесів в кишечнику полягають в порушеннях фібринолітичної системи організму (функціонально протилежного системі згортання крові). Наявність проблем з фібрінолізісом фахівці можуть відстежити, досліджуючи рівень інгібітора активатора плазміногену в крові, тканинного активатора плазміногену, а також продуктів розпаду фібрину в перитонеальній рідині.

На думку хірургів, хронічні спайки кишечника без попередньої операції частіше виникають при запальних процесах на фоні абдомінального ожиріння, тобто надлишки жирової тканини в зоні великого сальника (складки, розташованої за вісцеральним листком очеревини і закриває петлі кишечника). Тому що пухка сполучна тканина сальника особливо сприйнятлива до утворення спайок під тиском жирових відкладень в області живота.

[13], [14], [15], [16], [17]

Патогенез

Дослідження клітинних і гуморальних механізмів формування спайок показали, що їх патогенез криється в порушенні локального балансу між синтезом фібрину і його розщепленням (фибринолизом). В процесі смугових операцій або запалень відбувається пошкодження мезотеліального шару тканин органів і кровоносних судин, що викликає природну захисну запальну реакцію з одночасною активацією медіаторів запалення, каскаду коагуляції і осадження на пошкодженій ділянці фібрину - нерозчинної основи утворення згустку крові.

В результаті проникність кровоносних судин підвищується, а пошкоджені тканини виділяють підтримує процес загоєння серозно-геморагічний ексудат. Він містить лейкоцити, тромбоцити, інтерлейкіни, макрофаги, білок плазми крові фібриноген, гіалуронову кислоту, протеоглікани. У нормальних умовах фібрин піддається лізису під впливом тканинних активаторів плазміногену, але при операціях фібринолітична активність знижується, і зайвий фібриноген перетворюється в високоадгезивні матриці фибринового гелю, який покриває тканини. Фібробласти починають розростатися і скріплюють між собою анатомічно відокремлені структури черевної порожнини, перетворюючись, по суті, у внутрішні рубці - спайки кишечника у вигляді фіброзних сполук.

[18], [19], [20], [21], [22],

Симптоми спайок кишечника

Які симптоми спайок кишечника? Більшість спайок черевної порожнини залишаються непоміченими, але якщо наявна патологія проявляє себе, то її перші ознаки - це відчуття болю.

Слід зазначити, що періодично виникають болі при спайках кишечника локалізуються в черевній порожнині або в малому тазі - в залежності від місця утворення фіброзних сполук між петлями кишечника і оточуючими анатомічними структурами.

Хворобливі спазми або тягнуть болі можуть набувати більш інтенсивний характер через деякий час після прийняття їжі та при фізичних навантаженнях. Як підкреслюють медики, болі при спайках кишечника часто імітують біль при запаленні апендикса, ендометріозі або дивертикулите.

До симптомів кишкових спайок також відносяться: відчуття дискомфорту в черевній порожнині через підвищений утворення кишкових газів (метеоризму) і внутрішнього тиску на черевну стінку (в пупкової області або трохи нижче), гучне бурчання в животі і його здуття.

Регулярно бувають запори при спайках кишечника, що пов'язано з утрудненим рухом вмісту кишечника через порушення перистальтики. Після їжі може виникнути нудота і навіть блювота. Якщо є хронічні спайки кишечника, то, крім перерахованих симптомів, спостерігається зниження маси тіла.

Незважаючи на поступове підвищення рівня фібриногену у вагітних до кінця терміну, нові спайки кишечника при вагітності не утворюються. Однак наявні «внутрішні рубці» можуть даватися взнаки і створювати додаткові проблеми: від легких больових відчуттів в животі (через 30-45 хвилин після їжі) до інтенсивних тягнуть і колючих болей.

[23], [24]

Ускладнення і наслідки

Чим небезпечні спайки кишечника? Наявні в черевній порожнині спайки тонкого кишечника нерідко викликають такі негативні наслідки для функціонування травної системи, що рішенням проблеми може стати тільки повторна операція.

За даними гінекологів, спайки кишечника і матки здатні привести до вторинної дисменореї, а спайки кишечника і яєчника або кишкових петель з матковими трубами - до неможливості завагітніти.

Наявність спайок кишечника значно ускладнює будь-яке хірургічне втручання в черевній порожнині, підвищуючи ризик кровотечі і перфорації кишечника.

Але найбільш небезпечні ускладнення перитонеальной фіброзної адгезії - це кишкова непрохідність при спайках, на частку якої припадає понад 40% всіх випадків непрохідності і 60-70% дрібних кишкових обтурації. Причиною кишкової непрохідності у вагітних жінок в 55% випадків також є спайки кишечника після операції, перенесеної до настання вагітності.

Спайки кишечника можуть перегинати, розтягувати і повертати окремі частини кишок так, що їх просвіт зменшується або повністю перекривається. Це і обумовлює розвиток кишкової непрохідності, коли вміст шлунково-кишкового тракту - частково або повністю - перестає просуватися через відповідні відділи кишечника. Повна непрохідність кишечника - гостре, що загрожує життю стан, що вимагає негайної медичної допомоги, в тому числі хірургічної.

Кишкова непрохідність при спайках (або обструкція кишечника) викликає сильні болі і спазми в животі, блювоту, запор і затримку кишкових газів, набряк черевної порожнини; при гострій непрохідності також спостерігаються блідість шкіри, холодний піт, різке зниження артеріального тиску і тахікардія. Місцеве кровопостачання внаслідок перекручування петель кишечника зупиняється, що може вилитися в некроз тканин і розвиток перитоніту.

Діти грудного віку при кишкової непрохідності заходяться нападами плачу, витягають ніжки і все тіло, рідше мочаться, шкіра над джерельця втягується, а блювотні маси мають зелений колір.

[25], [26], [27], [28], [29]

Діагностика спайок кишечника

На сьогоднішній день можливість виявити і встановити місце розташування перитонеальной фіброзної адгезії дає тільки інструментальна діагностика.

При даній патології найбільш інформативним і об'єктивним методом вважається діагностична лапароскопія.

Також гастроентеролога застосовується: ирригография (рентген кишечника з введенням барію, може виявити аномальну ангуляції кишкових петель); колоноскопія (ендоскопічне обстеження прямої кишки); електрогастроентерографія; ультразвукове обстеження (УЗД) і комп'ютерна томографія (КТ) кишечника і органів черевної порожнини.

Лікар може призначити загальний аналіз крові, щоб виключити розвиток запалення.

[30]

Диференціальна діагностика

Оскільки і болю в животі, і запори, і інша симптоматика неспецифічна, то необхідна диференціальна діагностика з допомогою УЗД і КТ, яка дозволяє виключити інші причини обструкції, наприклад, пухлини або стриктури кишечнику.

Лікування спайок кишечника

Слід відразу зазначити, що в сучасній клінічній практиці, в тому числі і зарубіжної, лікування спайок кишечника - при виражених симптомах і спричинених ними проблеми - проводиться хірургічним шляхом: медикаментозний метод «розірвати» фіброзні волокна, які поєднали структури кишечника, поки не може. Особливо, якщо спайки утворилися давно, і фібринові тяжі встигли стати щільними і міцними.

Оперативне лікування при великих спайках проводять шляхом лапаротомії, тобто з досить великим розрізом очеревини, після якого на відкритому операційному полі проводиться розсічення спайок кишечника. Однак існує велика ймовірність (30-40%), що після даної операції виникнуть нові спайки.

При наявності одиничних спайок їх розсічення здійснюється лапароскопічним способом (з введення в черевну порожнину спеціального ендоскопічного пристрою через невеликі розрізи). І хоча лапароскопічна хірургія, безумовно, є кращим варіантом, але травмування тканин при розтині фіброзного тяжа теж загрожує рецидивом передаються статевим шляхом.

Також практикується малоінвазивне лікування спайок кишечника лазером - при незначній площі фіброзного з'єднання і його чіткої локалізації.

Лікування спайок кишечника без операції

Вітчизняні медики проводять лікування спайок кишечника без операції за допомогою певних препаратів, які повинні перешкоджати перетворенню фібриногену в фібрин або ж активізувати фибринолитическую систему організму.

Найчастіше використовуються такі ліки:

• антикоагулянт Гепарин - водиться відразу після операції в підшкірну жирову клітковину (по 5000 ОД двічі протягом доби); протипоказаний при кровотечах і підвищеної кровоточивості, проблемах з нирками або печінкою, лейкозі та анемії.
• кортикостероид Гидрокортизон (2,5%) вводиться в черевну м'яз або в порожнину після проведеної операції (по 100-500 мг) 4 рази на добу; хоча в числі протипоказань препарату (крім вираженої артеріальної гіпертензії, нефриту, остеопорозу, виразки шлунка та цукрового діабету) вказані недавні хірургічні втручання. Побічні дії Гідрокортизону включають запалення підшлункової залози, зниження імунітету, а також анафілактичний шок і зупинку серця.
• ферментний препарат Гиалуронидаза (Лидаза), згідно з інструкцією, використовується при необхідності усунути контрактуру суглобів, прибрати гематоми і розм'якшити рубці на шкірі.
• Урокіназа (фібринолітики), застосовується шляхом внутрішньовенних інфузій при тромбофлебіті, легеневої емболії і утворенні інших артеріовенозних тромбів. Стандартна доза - 1000-2000 МО / кг / год. Серед протипоказань значаться кровотечі і ризик їх виникнення, відкриті рани, а в числі відносних протипоказань вказані недавно перенесені операції.
• препарат Фибринолизин має ті ж показання та протипоказання, що й Урокіназа, так як обидва ліки діють, відповідно, на систему згортання крові і фібриноліз. Фибринолизин зазвичай вводять в ході операції в черевну порожнину (часто в поєднанні з гепарином).

Крім того, при сильних болях застосовуються такі знеболюючі при спайках кишечника, як Парацетамол, Спазмалгон, Но-шпа (по 1-2 таблетки до трьох разів на добу). Призначають і вітаміни, як правило, це токоферол і фолієва кислота.

Лікування спайок кишечника без операції, за традицією, включає і фізіотерапевтичне лікування - у вигляді електрофорезу з різними препаратами, аплікацій парафіну на область живота та ін. Однак доцільність фізіопроцедур викликає великі сумніви у багатьох фахівців, оскільки вони не призводять до ліквідації утворилися спайок. З цієї ж причини не варто робити масаж кишечника при спайках, які виникли задовго до прояву симптомів патології.

Народне лікування і гомеопатія

Серед альтернативних способів найприйнятнішим з медичної точки зору є народне лікування з використанням п'явок, чия слина містить антикоагулянт гірудин.

Безумовно корисним є і рада вживати оливкову олію при спайках товстого кишечника, оскільки ненасишенние омега-кислоти даного масла благотворно впливають на слизові оболонки шлунково-кишкового тракту. Крім того, оливкова олія (яке можна замінити практично будь-яким іншим) перешкоджає формуванню так званих калових каменів, значно ускладнюють процес дефекації при спайках товстого кишечника.

А ось касторове масло народні лікарі радять застосовувати зовнішньо - у вигляді теплих компресів на живіт. Стверджують, що це масло особливо добре допомагає жінкам, які мають спайки кишечника і матки, а також спайки кишечника і яєчника. Що отримується з насіння рицини (Ricinus L.) касторове масло містить рицинолевої кислоту, яка легко засвоюється в організм через шкіру, стимулює лімфатичний дренаж і підсилює виведення продуктів тканинного метаболізму.

Як багатофункціонального симптоматичний засіб рекомендується приймати спиртову настоянку кори ялівцю. Для її приготування 50 г сухої кори заливають 150 мл горілки і настоюють протягом 20 днів. Настоянку слід приймати по 25-30 крапель двічі на день (до їжі).

Можна спробувати лікування травами, наприклад, для полегшення спазмів кишечника використовується відвар квіток аптечної ромашки, подрібненого кореня аїру і листя перцевої м'яти (в співвідношенні 2: 1: 1) - столова ложка суміші на 200 мл води. Приймається по кілька ковтків тричі на день.

Рекомендується готувати і приймати по півсклянки двічі на день (за півгодини до їжі) відвар квіток лугового червоної конюшини, трави звіробою, коріння півонії, кори таволги (комірника або живокосту). Відвари готують з розрахунку одна столова ложка сировини на 250 мл води. Так само можна приготувати водний настій сафлору фарбувального (Carthamus tinctorius).

Гомеопатія може запропонувати для лікування спайок кишечника препарати Aconitum napellus С6 (в гранулах), краплі на основі насіння живокосту Staphysagria, Arnica montana (гранули C3, C6), краплі з екстрактом маргаритки Bellis perennis. Дозування визначається лікарем-гомеопатом в індивідуальному порядку.

Як використовується гірчиця при спайках кишечника? У складі рідкого гомеопатичного засобу Thiosin Аminum, яке виробляється з олії насіння гірчиці, що містить цілий комплекс біологічно активних речовин, включаючи поліненасичені жирні кислоти, вітаміни A, D, B3, В4, B6, Е і ін.

[31], [32], [33], [34]

Дієта при спайках кишечника

Травні проблеми і дієта при спайках кишечника є однією з найбільших складнощів при даній патології, адже в деяких випадках їжа просто нормально не засвоюється. Тому рекомендується приймати тільки помірно теплу м'яку їжу. При цьому є треба частіше, але маленькими порціями. Переїдати категорично протипоказано!

[35],

Яку їжу не можна вживати при спайках кишечника?

З раціону слід виключити продукти з високим вмістом клітковини і рослинних волокон, щоб вони не перевантажували кишечник і не посилювали утворення кишкових газів (а разом з тим і болів). Так вживання хліба скорочується до 150 г в день, на свіжі овочі і фрукти можна тільки дивитися, а каші при спайках кишечника, особливо в періоди інтенсивного прояву симптомів, доведеться дуже сильно розварювати і робити їх напіврідкими. Детальніше читайте - Дієта при метеоризмі

До небажаних продуктів лікарі-дієтологи відносять незбиране молоко, все жирне, гостре, консервоване і засмажене. Слід пити достатньо води (негазованої), дуже корисні свіжий кефір і зелений чай - при спайках товстого кишечника.

Хоча така дієта при спайках кишечника не відповідає потребам організм в корисних речовинах, але вона може зменшити болі в животі, поки йде лікування.

Що можна їсти при спайках кишечника? Дієтичні рекомендації

Включають супи на нежирному бульйоні і крем-супи, нежирну рибу і курятину (відварені або приготовані на пару), зварені некруто яйця і омлети, все кисломолочне (включаючи сир і сир).

Обмеження та рекомендації по продуктах можуть варіюватися в залежності від характеру кишкових ускладнень, тому навіть зразкове меню при спайках кишечника слід складати з урахуванням індивідуальних особливостей кожного пацієнта.

Гімнастика при спайках кишечника

Лікувальна гімнастика при спайках кишечника покликана забезпечити як достатній (але не надмірний) рівень фізичної активності, так і цілеспрямоване динамічний вплив на проблемну зону - черевну порожнину.

Найбільш корисні вправи при спайках кишечника повинні активізувати локальне кровопостачання тканин кишечника, зміцнити черевну стінку і підвищити еластичність внутрішніх м'язових волокон.

Слід виконувати всі вправи не поспішаючи, кожне - по 8-10 разів і краще - лежачи на спині на твердій поверхні.

1. Одночасне згинання ніг в колінах з подальшим розпрямлення до вихідного положення.
2. Після того, як ноги були зігнуті, заклавши обидві руки за голову, піднімаємо лопатки (черевний прес при цьому напружується); потім приймається вихідна позиція (ноги прямі, руки вздовж тіла).
3. При зігнутих колінах поперек і таз відриваються від підлоги і утримуються в такому положенні на рахунок 1-2-3 (упор на ступні і лопатки, руки витягнуті уздовж тулуба).
4. Одночасне згинання ніг в колінах з подальшим нахилом їх спочатку вправо, а потім вліво (не відриваючи від підлоги спини та попереку).
5. Знаменитий «велосипед» робиться з максимальною амплітудою гомілок у напрямку до черевній стінці і грудній клітці.
6. Почергове згинання ніг (з відривом від статі) і дотик коліна протилежною ліктем, з легким поворотом корпусу в сторону зігнутою в коліні ноги.

Йога при спайках кишечника полягає, в основному, в відомому всім «диханні животом». Вправа краще виконувати стоячи. Спочатку потрібно покласти праву долоню на область грудної клітини, а ліву - на живіт, нижче пупка. Через ніс робиться глибокий вдих, при цьому спочатку заповнюється повітрям нижня частина легенів (черевна стінка при цьому повинна підніматися і напружуватися, і це видно по лівій долоні, яка теж підводиться). Дуже важливо, щоб лежить на грудях долоню під час вдиху залишалася нерухомою.

Заповнивши живіт повітрям до межі, слід через ніс видихнути його дуже повільно і буквально «видавити» його з себе, підтягуючи черевну стінку якомога глибше всередину (у напрямку до спини). Під час такого дихання відбувається природний самомасаж структур кишечника, розташованих безпосередньо за очеревиною. Але така вправа протипоказано при порушеннях серцевого ритму.

Профілактика

Спайки кишечника запобігти важко, але сучасні хірургічні технології дозволяють скоротити ризик їх виникнення за допомогою унікальних матеріалів - біоразлагающейся (які не потребують видалення) плівок, які захищають тканини черевної порожнини від перитонеальной фіброзної адгезії.

Сьогодні при операціях, що проводяться лапаротоміческім шляхом (при великих розрізах скальпелем і великої операційній зоні), профілактика спайок кишечника може проводитися з використанням адгезійних бар'єрів Hyalobarrier, PrevAdh, Intercoat, Evicel, Surgiwrap, CoSeal, Seprafilm.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Прогноз

Провідні хірурги вважають, що сучасній науці під силу перемогти спайки кишечника після операції, і в недалекому майбутньому прогноз для пацієнтів буде тільки сприятливий, і вони не будуть страждати від наслідків і ускладнень кишкових спайок.

[43], [44], [45]