Спайки кишечника

Лікарі вважають кишкові спайки результатом патофізіологічного процесу, що розвивається в черевній порожнині та може протікати як безсимптомно, так і проявлятися низкою ознак.

Сьогодні кишкові спайки після операції (післяопераційні перитонеальні спайки) залишаються серйозною клінічною проблемою як для хірургів, так і для пацієнтів.

Епідеміологія

• кишкові спайки після операцій на органах черевної порожнини (особливо на тонкому та товстому кишечнику) зустрічаються у 80-85% пацієнтів;
• після повторної лапаротомії спайки виникають у 93-96% пацієнтів;
• кишкові спайки після апендициту спостерігаються через рік після апендектомії у 23% прооперованих пацієнтів, а через три роки – у 57%;
• спайки кишечника та матки, а також спайки кишечника та яєчника зустрічаються у 70% випадків хірургічного лікування гінекологічних патологій;
• У 10-20% випадків спайки випадково виявляються у пацієнтів, які не перенесли хірургічне втручання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини спайок кишечника

Термін «спайки» стосується процесу утворення рубцевої тканини між петлями кишечника, а також між окремими ділянками кишечника та внутрішньою оболонкою черевної стінки (очеревиною). Це спайки тонкого кишечника та спайки товстого кишечника.

Також можуть бути уражені інші органи черевної порожнини та тазу: печінка, жовчний міхур, матка (спайки кишечника та матки), фаллопієві труби, яєчники (спайки кишечника та яєчника), сечовий міхур.

Основні причини утворення кишкових спайок після хірургічного втручання, зокрема кишкових спайок після апендициту (апендектомії) та після кесаревого розтину (хірургічного методу розродження), пов'язані з тим, що під час черевних хірургічних втручань методом лапаротомії:

• порушується цілісність тканин очеревини та внутрішніх органів;
• слизові оболонки внутрішніх органів втрачають вологу (доведено, що пересихання тканин під час операції збільшує утворення спайок);
• внутрішні тканини контактують із сторонніми речовинами (інструментами, тампонами, шовними матеріалами тощо);
• кров або згустки крові залишаються на тканинах всередині черевної порожнини.

Значно рідше вони є наслідком закритих травм черевної порожнини та запальних процесів, тобто не пов'язані з операціями на черевній порожнині. Так, хронічні кишкові спайки можуть утворюватися під час тривалих запалень у брижовій частині тонкої кишки (ентерит), сліпій та сигмоподібній кишках товстої кишки, а також під час гінекологічних інфекцій та променевого ураження тканин під час променевої терапії злоякісних пухлин черевної порожнини.

Кишкові спайки у дітей раннього віку можуть виникати через вроджені аномалії будови кишечника: атрезія тонкої кишки, доліхосигма (подовження сигмоподібної кишки), колоптоз (неправильне положення товстої кишки), ембріональні тяжі товстої кишки, інвагінація кишки. Також кишкові спайки у дітей утворюються, як і у дорослих, після абдомінальних операцій у черевній порожнині або малому тазу.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори ризику

Майже кожен, хто переносить лапаротомію, має високий ризик розвитку спайок; а фактори ризику кишкових спайок включають проблеми з фібринолітичною системою організму (функціональною протилежністю системи згортання крові). Проблеми з фібринолізом можна контролювати, досліджуючи рівні інгібітора активатора плазміногену в крові, тканинного активатора плазміногену та продуктів розпаду фібрину в перитонеальній рідині.

За словами хірургів, хронічні спайки кишечника без попереднього хірургічного втручання часто виникають під час запальних процесів на тлі абдомінального ожиріння, тобто надлишку жирової тканини в області великого сальника (складки, розташованої позаду вісцерального шару очеревини та покриває петлі кишечника). Оскільки пухка сполучна тканина сальника особливо схильна до утворення спайок під тиском жирових відкладень в області живота.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенез

Дослідження клітинних та гуморальних механізмів утворення спайок показали, що їх патогенез полягає в порушенні локального балансу між синтезом фібрину та його розпадом (фібринолізом). Під час смугових операцій або запалень відбувається пошкодження мезотеліального шару тканин органів та кровоносних судин, що викликає природну захисну запальну реакцію з одночасною активацією медіаторів запалення, каскаду коагуляції та відкладенням фібрину – нерозчинної основи для утворення кров'яного згустку, на пошкодженій ділянці.

В результаті цього проникність кровоносних судин збільшується, а пошкоджені тканини виділяють серозно-геморагічний ексудат, який підтримує процес загоєння. Він містить лейкоцити, тромбоцити, інтерлейкіни, макрофаги, білок плазми крові фібриноген, гіалуронову кислоту та протеоглікани. За нормальних умов фібрин лізується тканинними активаторами плазміногену, але під час операцій фібринолітична активність знижується, і надлишок фібриногену перетворюється на високоадгезивні матриці фібринового гелю, що покриває тканини. Фібробласти починають рости та скріплювати між собою анатомічно ізольовані структури черевної порожнини, по суті перетворюючись на внутрішні рубці – кишкові спайки у вигляді фіброзних з’єднань.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми спайок кишечника

Які симптоми спайок кишечника? Більшість спайок черевної порожнини залишаються непоміченими, але якщо наявна патологія проявляється, її першими ознаками є відчуття болю.

Слід зазначити, що періодично виникають болі при спайках кишечника локалізуються в черевній порожнині або в малому тазу, залежно від місця утворення фіброзних зв'язків між петлями кишечника та навколишніми анатомічними структурами.

Больові спазми або ниючий біль можуть посилюватися через деякий час після їжі та під час фізичної активності. Як наголошують лікарі, біль від кишкових спайок часто імітує біль при апендициті, ендометріозі або дивертикуліті.

До симптомів спайок кишечника також належать: відчуття дискомфорту в черевній порожнині через підвищене утворення кишкових газів (метеоризм) та внутрішній тиск на черевну стінку (в області пупка або трохи нижче), гучне бурчання в животі та здуття живота.

При спайках кишечника регулярно виникають запори, що пов'язано з утрудненим просуванням кишкового вмісту через порушення перистальтики. Після їжі може виникнути нудота і навіть блювота. Якщо є хронічні спайки кишечника, то, крім перерахованих симптомів, спостерігається втрата ваги.

Незважаючи на поступове підвищення рівня фібриногену у вагітних жінок до кінця терміну, нові кишкові спайки під час вагітності не утворюються. Однак існуючі «внутрішні рубці» можуть дати про себе знати та створити додаткові проблеми: від легкого болю в животі (через 30-45 хвилин після їжі) до інтенсивних тягнучих та колючих болів.

[ 23 ], [ 24 ]

Ускладнення і наслідки

У чому небезпека кишкових спайок? Спайки тонкої кишки в черевній порожнині часто викликають такі негативні наслідки для функціонування травної системи, що єдиним рішенням проблеми може бути повторна операція.

За словами гінекологів, спайки кишечника та матки можуть призвести до вторинної дисменореї, а спайки кишечника та яєчників або петель кишечника з матковими трубами – до неможливості завагітніти.

Наявність кишкових спайок значно ускладнює будь-яке хірургічне втручання в черевній порожнині, збільшуючи ризик кровотечі та перфорації кишечника.

Але найнебезпечнішими ускладненнями фіброзного спайкового процесу в очеревині є кишкова непрохідність зі спайками, на яку припадає понад 40% усіх випадків непрохідності та 60-70% тонкокишечних непрохідностей. Причиною кишкової непрохідності у вагітних жінок у 55% випадків також є спайки кишечника після хірургічного втручання, проведеного до вагітності.

Кишкові спайки можуть згинати, розтягувати та обертати окремі частини кишечника так, що їх просвіт зменшується або повністю блокується. Це спричиняє розвиток кишкової непрохідності, коли вміст шлунково-кишкового тракту – частково або повністю – припиняє рух через відповідні відділи кишечника. Повна кишкова непрохідність – це гострий, небезпечний для життя стан, який потребує негайної медичної допомоги, включаючи хірургічне втручання.

Кишкова непрохідність зі спайками (або кишкова непрохідність) викликає сильний біль і спазми в животі, блювоту, запор і затримку газів у кишечнику, набряк живота; при гострій непрохідності також спостерігаються блідість шкірних покривів, холодний піт, різке падіння артеріального тиску та тахікардія. Місцеве кровопостачання внаслідок перекручування петель кишечника припиняється, що може призвести до некрозу тканин та розвитку перитоніту.

У немовлят з кишковою непрохідністю спостерігаються напади плачу, вони витягують ніжки та все тіло, рідше мочаться, шкіра над тім'ячком втягнута, а блювотні маси зелені.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Діагностика спайок кишечника

Сьогодні лише інструментальна діагностика дозволяє виявити та встановити місце розташування фіброзного спайку очеревини.

При цій патології діагностична лапароскопія вважається найбільш інформативним та об'єктивним методом.

Гастроентерологи також використовують: іригографію (рентгенівський знімок кишечника з введенням барію, може виявити патологічне згинання кишкових петель); колоноскопію (ендоскопічне дослідження прямої кишки); електрогастроентерографію; ультразвукове дослідження (УЗД) та комп'ютерну томографію (КТ) кишечника та органів черевної порожнини.

Ваш лікар може призначити загальний аналіз крові, щоб виключити розвиток запалення.

[ 30 ]

Диференціальна діагностика

Оскільки біль у животі, запор та інші симптоми є неспецифічними, необхідна диференціальна діагностика за допомогою ультразвукового дослідження та комп'ютерної томографії, що дозволяє виключити інші причини непрохідності, такі як пухлини або стриктури кишечника.

Лікування спайок кишечника

Слід одразу зазначити, що в сучасній клінічній практиці, в тому числі зарубіжній, лікування кишкових спайок – з вираженими симптомами та проблемами, які вони викликають – проводиться хірургічним шляхом: медикаментозний метод поки що не може «розірвати» фіброзні волокна, що з’єднують кишкові структури. Особливо, якщо спайки утворилися давно, а нитки фібрину стали щільними та міцними.

Хірургічне лікування при обширних спайках проводиться лапаротомією, тобто досить великим розрізом очеревини, після чого кишкові спайки розсікаються у відкритому операційному полі. Однак існує висока ймовірність (30-40%) виникнення нових спайок після цієї операції.

За наявності поодиноких спайок їх розсічення проводиться лапароскопічно (з введенням спеціального ендоскопічного пристрою в черевну порожнину через невеликі розрізи). І хоча лапароскопічна операція, безумовно, є найкращим варіантом, травма тканин під час розсічення фіброзного тяжі також чревата рецидивом спайкового процесу.

Також практикується малоінвазивне лікування кишкових спайок лазером – при невеликій ділянці фіброзного з’єднання та його чіткій локалізації.

Лікування кишкових спайок без хірургічного втручання

Вітчизняні лікарі лікують спайки кишечника без хірургічного втручання, використовуючи певні препарати, які повинні запобігати перетворенню фібриногену на фібрин або активувати фібринолітичну систему організму.

Найчастіше використовуються такі ліки:

• антикоагулянт гепарин – вводиться одразу після операції в підшкірно-жирову клітковину (5000 МО двічі на день); протипоказаний при кровотечах та підвищеній кровоточивості, проблемах з нирками або печінкою, лейкемії та анемії.
• Кортикостероїд Гідрокортизон (2,5%) вводиться в черевний м’яз або в порожнину після операції (100-500 мг) 4 рази на день; хоча нещодавно перенесені хірургічні втручання вказані серед протипоказань до препарату (за винятком тяжкої артеріальної гіпертензії, нефриту, остеопорозу, виразки шлунка та цукрового діабету). Побічні ефекти Гідрокортизону включають запалення підшлункової залози, зниження імунітету, а також анафілактичний шок та зупинку серця.
• Ферментний препарат Гіалуронідаза (Лідаза), згідно з інструкцією, використовується, коли необхідно усунути контрактуру суглобів, видалити гематоми та пом'якшити рубці на шкірі.
• Урокіназа (фібринолітик), застосовується шляхом внутрішньовенних інфузій при тромбофлебіті, легеневій емболії та інших артеріовенозних тромбоемболіях. Стандартна доза становить 1000-2000 МО/кг/год. Протипоказання включають кровотечу та ризик кровотечі, відкриті рани та нещодавно перенесені операції, що входять до відносних протипоказань.
• Препарат Фібринолізин має ті ж показання та протипоказання, що й Урокіназа, оскільки обидва препарати діють відповідно на систему згортання крові та фібриноліз. Фібринолізин зазвичай вводять під час операції в черевну порожнину (часто в поєднанні з гепарином).

Крім того, при сильному болю використовуються такі знеболювальні засоби від спайок кишечника, як Парацетамол, Спазмалгон, Но-шпа (1-2 таблетки до трьох разів на день). Також призначаються вітаміни, як правило, це токоферол і фолієва кислота.

Традиційно лікування кишкових спайок без хірургічного втручання включає фізіотерапевтичне лікування – у вигляді електрофорезу з різними препаратами, парафінових аплікацій на область живота тощо. Однак доцільність фізіотерапевтичних процедур викликає великі сумніви у багатьох фахівців, оскільки вони не призводять до ліквідації утворених спайок. З цієї ж причини не слід масажувати кишечник при спайках, що виникли задовго до появи симптомів патології.

Традиційна медицина та гомеопатія

Серед альтернативних методів найбільш прийнятним з медичної точки зору є народне лікування за допомогою п'явок, слина яких містить антикоагулянт гірудин.

Звичайно, порада використовувати оливкову олію при спайках товстої кишки також корисна, оскільки ненасичені омега-кислоти цієї олії благотворно впливають на слизові оболонки шлунково-кишкового тракту. Крім того, оливкова олія (яку можна замінити практично будь-якою іншою) запобігає утворенню так званих калових каменів, які значно ускладнюють процес дефекації при спайках товстої кишки.

Але народні цілителі рекомендують використовувати касторову олію зовнішньо – у вигляді теплих компресів на живіт. Кажуть, що ця олія особливо корисна для жінок із спайками кишечника та матки, а також кишечника та яєчників. Отримана з насіння рослини рицина (Ricinus L.), касторова олія містить рицинолеву кислоту, яка легко всмоктується в організм через шкіру, стимулює лімфодренаж і посилює виведення продуктів тканинного обміну.

Як багатофункціональний симптоматичний засіб рекомендується приймати спиртову настоянку кори ялівцю. Для її приготування 50 г сухої кори заливають 150 мл горілки та настоюють протягом 20 днів. Настоянку слід приймати по 25-30 крапель двічі на день (до їди).

Можна спробувати лікування травами, наприклад, для зняття кишкових спазмів використовуйте відвар з квіток ромашки, подрібненого кореня аїру та листя перцевої м’яти (у співвідношенні 2:1:1) – столова ложка суміші на 200 мл води. Приймайте по кілька ковтків тричі на день.

Рекомендується готувати та приймати по півсклянки двічі на день (за півгодини до їди) відвар із квіток лучної червоної конюшини, звіробою, коренів півонії та кори таволги (таволки звичайної або живокістя). Відвари готують з розрахунку одна столова ложка сировини на 250 мл води. Також можна приготувати водний настій сафлору красильного (Carthamus tinctorius).

Гомеопатія може запропонувати такі препарати для лікування кишкових спайок: аконіт чобітний С6 (у гранулах), краплі на основі насіння живокості Staphysagria, арніка гірська (гранули С3, С6), краплі з екстрактом ромашки Bellis perennis. Дозування визначається лікарем-гомеопатом в індивідуальному порядку.

Як використовується гірчиця при кишкових спайках? У складі рідкого гомеопатичного засобу Thiosin Aminum, який виготовляється з олії гірчичного насіння, міститься цілий комплекс біологічно активних речовин, включаючи поліненасичені жирні кислоти, вітаміни A, D, B3, B4, B6, E тощо.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Дієта при спайках кишечника

Проблеми з травленням та дієта при спайках кишечника є однією з найбільших складнощів при цій патології, оскільки в деяких випадках їжа просто не перетравлюється нормально. Тому рекомендується вживати лише помірно теплу м’яку їжу. При цьому їсти потрібно частіше, але невеликими порціями. Переїдання категорично протипоказано!

[ 35 ]

Які продукти не можна вживати при кишкових спайках?

Продукти з високим вмістом клітковини та рослинних волокон слід виключити з раціону, щоб вони не перевантажували кишечник і не збільшували утворення кишкових газів (а разом з ними і болю). Так, споживання хліба скорочується до 150 г на день, свіжі овочі та фрукти можна лише дивитися, а каші при кишкових спайках, особливо в періоди інтенсивного прояву симптомів, доведеться дуже сильно проварити і зробити напіврідкими. Читати далі - Дієта при метеоризмі

Дієтологи вважають небажаними продуктами незбиране молоко, всю жирну, гостру, консервовану та смажену їжу. Слід пити достатньо води (негазованої), дуже корисний свіжий кефір та зелений чай – при спайках товстого кишечника.

Хоча така дієта при спайках кишечника не задовольняє потреби організму в поживних речовинах, вона може зменшити біль у животі, поки триває лікування.

Що можна їсти при спайках кишечника? Рекомендації щодо харчування

Включає супи на нежирному бульйоні та вершкові супи, нежирну рибу та курку (відварені або на пару), яйця некруто та омлети, всі кисломолочні продукти (включаючи сир та сир).

Обмеження та рекомендації щодо продуктів можуть відрізнятися залежно від характеру кишкових ускладнень, тому навіть приблизне меню при кишкових спайках слід складати з урахуванням індивідуальних особливостей кожного пацієнта.

Гімнастика при спайках кишечника

Лікувальна гімнастика при спайках кишечника покликана забезпечити як достатній (але не надмірний) рівень фізичної активності, так і цілеспрямований динамічний вплив на проблемну зону – черевну порожнину.

Найкорисніші вправи при кишкових спайках повинні активувати місцеве кровопостачання тканин кишечника, зміцнювати черевну стінку та підвищувати еластичність внутрішніх м'язових волокон.

Всі вправи слід виконувати повільно, кожну по 8-10 разів, і бажано лежачи на спині на твердій поверхні.

1. Одночасне згинання ніг у колінах з подальшим випрямленням у вихідне положення.
2. Після того, як ноги зігнуті, поклавши обидві руки за голову, піднімаємо лопатки (прес напружений); потім приймаємо вихідне положення (ноги прямі, руки вздовж тіла).
3. Зігнувши коліна, відірвіть поперек і таз від підлоги та затримайтеся в цьому положенні на рахунок 1-2-3 (опора на стопи та лопатки, руки витягнуті вздовж тіла).
4. Одночасне згинання ніг у колінах з подальшим нахилом їх спочатку праворуч, а потім ліворуч (не відриваючи спину та поперек від підлоги).
5. Знаменитий «велосипед» виконується з максимальною амплітудою руху гомілок у напрямку черевної стінки та грудей.
6. По черзі згинайте ноги (відриваючи їх від підлоги) і торкайтеся коліна протилежним ліктем, з легким поворотом корпусу в бік зігнутої в коліні ноги.

Йога при спайках кишечника складається в основному з відомого «дихання животом». Вправу краще виконувати стоячи. Спочатку потрібно покласти праву долоню на область грудей, а ліву долоню на живіт, нижче пупка. Зробіть глибокий вдих через ніс, попередньо наповнивши повітрям нижню частину легень (черевна стінка повинна піднятися та напружитися, і це видно по лівій долоні, яка також піднімається). Дуже важливо, щоб долоня, що лежить на грудях, залишалася нерухомою під час вдиху.

Наповнивши шлунок повітрям до межі, слід дуже повільно видихнути його через ніс і буквально «вичавити» з себе, втягуючи черевну стінку якомога глибше всередину (до спини). Під час такого дихання відбувається природний самомасаж кишкових структур, розташованих безпосередньо за очеревиною. Але така вправа протипоказана при порушеннях серцевого ритму.

Профілактика

Кишкові спайки важко запобігти, але сучасні хірургічні технології дозволяють знизити ризик їх виникнення за допомогою унікальних матеріалів – біорозкладних (не потребують видалення) плівок, що захищають тканини черевної порожнини від перитонеального фіброзного зрощення.

Сьогодні під час операцій, що виконуються лапаротомічним методом (з великими розрізами скальпеля та великою операційною зоною), кишковим спайкам можна запобігти за допомогою адгезивних бар'єрів Hyalobarrier, PrevAdh, Intercoat, Evicel, Surgiwrap, CoSeal, Seprafilm.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Прогноз

Провідні хірурги вважають, що сучасна наука здатна перемогти спайки кишечника після операції, і найближчим часом прогноз для пацієнтів буде тільки сприятливим, і вони не страждатимуть від наслідків та ускладнень спайок кишечника.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]